推荐-糖尿病与冠心病苏海芳 精品

糖尿病
与
冠心病
中山大学附属博济医院 心内科 苏海芳
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糖尿病（DM）是一种全身代谢紊乱
性疾病，和冠心病（CHD）关系密切，备
受关注，糖尿病防治策略从降糖 治疗变为全面防治心血管危险因 素 ，否则冠心病发生率高，病变 重，进展快，死亡率高。
流行病学现状
1. 糖尿病和冠心病关系：
一些大规模多中心随机双盲对照临 床研究和大系列荟萃分析结果表明：
抗凝，控制血糖，对症、
支持疗法等
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糖尿病心肌病
微小血管变化，心肌细胞肥大， 心肌纤维化 有充血性HF及限制性心肌病特征 舒张功能性HF为主，后为混合性HF 中、小血管或微小管病变
（＋）率高 控制血糖、降压，保护心肌 、抗心衰等
糖尿病性心肌病诊断
1. 有明确的DM史或标准
（1）糖尿病：空腹血糖（FPG）7.0mmol/L(126mg/dL)
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2. DM伴肥胖
（1）肥胖和DM之间关系一直未弄清楚： 可能胰岛素抵抗物质（Resistin）和瘦素 (Leptin)有关？ （2）肥胖增加机体耗氧量， 激活交感N和RAS，致心脏 结构/功能广泛改变，致血管 重塑引起AS。
3. DM伴高血压
（1）DM合并高血压至少1/3；并肾损害高血 压患病率70~80％。
或者OGTT（葡萄糖耐量试验）
2h血糖或随机血糖
11.1mmol/L （ 200mg/dL）
（2）空腹血糖损害（IFG）
FPG6.1mmol/L（110mg/dL）且<7.0mmol/L（<126mg/dL）
2h的PG<7.8mmol/L（<140mg/dL）
（3）糖耐量减退（IGT）
FPG<7.0mmol/L（<126mg/dL）
2.5倍。女性明显高于男性。
流行病学现状
4.年龄与病程：
DM合并CHD发生率随年龄增长，病程延长而增高。
（1）国内普查，非糖尿病者40岁以前，CHD发生率极低。 （2）黄凤兰材料：DM合并CHD者：
<40岁， 发生率5.56％ 40~49岁 发生率14.24％ 50~59岁 发生率21.21％ 60~69岁 发生率40.63％
2、DM合并CHD者冠脉造影特点：
（1）病变范围弥漫：累及多支血管或一支血管多次受 累；病变程度严重；病变类型多样；
（2）PCI或其他介入治疗机会易丧失，术后再现窄发生 率高。
（3）易伴CHD多种危险因素：肥胖、高脂血症、高血 压等。
3、年龄大、病程长
鉴别诊断
糖尿病心脏病包括四个主要情况： DM并CA疾病； 糖尿病自主神经性心脏病； 糖尿病心肌病； 糖尿病心脏毛细血管病变。 但主要是糖尿病合并CHD与糖尿病心肌病鉴别
（1）血脂紊乱 （2）高血糖和胰岛素抵抗 （3）合并其他CHD多危险因素：包括肥
胖、高血压等 （4）血管内皮功能不全 （5）血管平滑肌功能不全 （6）高凝状态，血栓倾向，血小板功能
受损
DM合并CHD发病机理研究进展快，简单综 述如下： 1.血脂紊乱 DM脂质代谢紊乱十分常见， 尤以TG和LDL、HDL为 突出。
胰岛素抵抗引起脂质代谢紊乱，并直接诱导平滑肌细胞 增生、动脉壁内膜和中层增殖。
临床特点
1、DM合并CHD者临床表现有三大特点：多重性、非典 型性、无痛性：
（1）心律失常发生率高且较为严重， 原因： DM致代谢紊乱； 儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及
游离脂肪升高； 心肌营养障碍。 （2）心力衰竭增多、程重严重， 原因： 冠脉广泛血管病变，致广泛性灶性缺血、坏死、纤
90岁 发生率62.5% 病程：小于5年，发生率17.14％，5~10年者36.36％，大于10年者45％。
流行病学现状
（3）DM与CHD诊断时间：
1/2 DM 诊断于 CHD 之前，1/4 DM 诊断于 CHD 之后，1/4是DM与CHD同时诊断，但 CHD 的严重程度影响不显著。
发病机制：
高血糖与大血管（CA等）关系尚未十分明确，但 有几点已经明确：
• DM患者患心血管病的危险是无DM病
者的2～4倍。
• 无MI史的 DM患者，未来发生MI的危
险超过40%。
• CHD患者合并高血糖（包括DM前期和
DM患者）的高达2/3。
流行病学现状
•无心肌梗死史的糖尿病患者，在未来8～10年发
生心肌梗死的危险为20％，与已患心肌梗死的 患者再发心肌梗死的危险相等 。
（见表）
DM合并CHD与糖尿病心肌病鉴别
项目
DM合并CHD
病理特征
大CA粥样硬化病变心肌 缺血坏死
临床表现
心绞痛、心肌梗死、心律
失常、心力衰竭
HF 实验室检查
左心室收缩功能性HF
CAG：
大血管多支，多位，多远 端粥样硬化病变或大及中
小血管联合病变
高频ECG ： （＋）率低
心率变异性：
治疗
再通(药物或PTCA支架等)
• 2001年NCEP ATPIII明确
将糖尿病提升为冠心病的
糖尿病
冠心病
等危症。
流行病学现状
2. DM并发CHD发生率：
国外：42－45％ 国内：25.5-38％
3. 男女比例：
我国DM合并CHD男女发生率分别为 16.0％、33.8％。其DM合并CHD发生率 同性别非DM的CHD患者分别增高1.4倍、
（2）DM伴高血压可致血管内皮功能障碍和 管腔弹性减退，糖基化蛋白积聚血管壁致多种 细胞因子释放，RAS激活，No减少，内皮素 （ET－1），使血管舒张能力，增殖能力 致AS。
4. 高血糖和和胰岛素抵抗 （1）高血糖
慢性高血糖产生细胞基质增生、细胞毒性损伤和血管功 能障碍，引起血管病变和炎症反应。 （2）胰岛素抵抗
（1）2型DM大血管病危险因素复杂，除高血糖 外，尚有非DM者的AS、CHD的传统危险因素
（如高血压、吸烟等）； （2）2型DM的AS发生年龄较非DM者大大提前； （3）2型DM大血管病在糖尿前期空腹血糖升高
以前已出现（UKPDS表明，新诊断2型DM 已50％有血管并发症）。
多数人认为，DM易患CHD可能：
维化； 糖蛋白沉着、钙化，使心肌收缩力与顺应性明显减低， O。
临床特点
1、DM合并CHD者临床表现有三大特点：多重性、非典 型性、无痛性：
（3）心绞痛不典型或不明显，易发生无痛性心肌梗死， 原因： 心脏痛觉传入神经受损； CA处于低氧状态、无足够
代谢产物释放 （4）MI累及范围大、合并症多，再梗率高、死亡率高。