山东省医疗文书书写规范 ppt课件
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【优秀资料】医疗文书书写规范PPT
特病殊历检 书查写、规• 特范1殊1治、疗同诊意书断证明、病假证明、须向患者或家属 体温、—脉—搏•门、诊交呼病吸历待、血的压、病神志情等有及关生有命体关征。注意事项均应记录在 血10压、：辅m助m检•H查病g。报告历在检上查结。果出（具后知24小情时内同归入意病历书。最好留院方）。
就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。
• 8、复诊病历记录： 书写内容包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、 治疗处理意见和医师签名等 。
• 9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、 取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
• 10、辅助检查报告在检查结果出具后24小时内归入病历 。
知情并不等于同意，同意必须以知情为前提。 因抢救急危患者未能及时书写病历：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 。
• 因此，在具体的医疗活动中，认真落实患者的知情同意 权，已成为医疗机构及医务人员的法定责任和义务 。
病历书写规范 ——门诊病历
• 5、门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月、民 族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等 项目。
• 6、门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单 位或住址、药物过敏史等项目。
• 7、初诊病历记录 ：书写内容包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅 助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》中明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、 医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询” 。
病历书写规范 ——急诊病历
• 书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几 点：
• 就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。
就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。
• 8、复诊病历记录： 书写内容包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、 治疗处理意见和医师签名等 。
• 9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、 取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
• 10、辅助检查报告在检查结果出具后24小时内归入病历 。
知情并不等于同意，同意必须以知情为前提。 因抢救急危患者未能及时书写病历：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 。
• 因此，在具体的医疗活动中，认真落实患者的知情同意 权，已成为医疗机构及医务人员的法定责任和义务 。
病历书写规范 ——门诊病历
• 5、门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月、民 族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等 项目。
• 6、门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单 位或住址、药物过敏史等项目。
• 7、初诊病历记录 ：书写内容包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅 助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》中明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、 医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询” 。
病历书写规范 ——急诊病历
• 书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几 点：
• 就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。
医疗文书书写规范-PPT课件
14
➢ 手术同意书：术前由经治医师向患者告 知拟施手术的相关状况，患者签名、医 师签名等。
➢ 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊 检查特殊治疗前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相关状况，由患 者签署同意检查、治疗的医学文件。内 容包括特殊检查和特殊治疗工程名称、 目的、可能消失的并发症及风险、患者 签名、医师签名等。
签名并注明修改日期。
25
〔四〕药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中 文名称的可以使用标准的英文名称书写；医疗机构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名 称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标 准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵 医嘱”、“自用”等模糊不清字句。
褪色的笔。
23
处方的组成及格式
1. 处方前记：处方抬头处印有医院名称，费别、科别、病历号〔住院或 门诊号〕、姓名、性别、年龄、临床诊断、住址等。
2. 处方头：“ ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写，“取”。
3. 处方正文：
4.
〔1〕药名、规格、剂量和剂量单位。
5.
〔2〕配制法：药物的调配方法和要求的剂型。
➢ 手术记录：由手术医师在24小时内完成。 内容包括一般工程、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方式、手术经过、术中消 失的状况及处理等。
13
➢ 手术护理记录：巡回护士对手术患者 术中护理状况及所用器械、敷料的 记 录。在手术完毕后即时完成。
➢ 术后首次病程记录：参与手术医师在 术后准时完成。内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后处理措施、术后应 当特殊留意观看的事项等。
医疗文书书写标准
➢ 手术同意书：术前由经治医师向患者告 知拟施手术的相关状况，患者签名、医 师签名等。
➢ 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊 检查特殊治疗前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相关状况，由患 者签署同意检查、治疗的医学文件。内 容包括特殊检查和特殊治疗工程名称、 目的、可能消失的并发症及风险、患者 签名、医师签名等。
签名并注明修改日期。
25
〔四〕药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中 文名称的可以使用标准的英文名称书写；医疗机构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名 称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标 准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵 医嘱”、“自用”等模糊不清字句。
褪色的笔。
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处方的组成及格式
1. 处方前记：处方抬头处印有医院名称，费别、科别、病历号〔住院或 门诊号〕、姓名、性别、年龄、临床诊断、住址等。
2. 处方头：“ ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写，“取”。
3. 处方正文：
4.
〔1〕药名、规格、剂量和剂量单位。
5.
〔2〕配制法：药物的调配方法和要求的剂型。
➢ 手术记录：由手术医师在24小时内完成。 内容包括一般工程、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方式、手术经过、术中消 失的状况及处理等。
13
➢ 手术护理记录：巡回护士对手术患者 术中护理状况及所用器械、敷料的 记 录。在手术完毕后即时完成。
➢ 术后首次病程记录：参与手术医师在 术后准时完成。内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后处理措施、术后应 当特殊留意观看的事项等。
医疗文书书写标准
医疗文书书写规范最新版本52页PPT
医疗文书书写规范最新版本
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上Hale Waihona Puke ——叔本华谢谢！52
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上Hale Waihona Puke ——叔本华谢谢！52
医疗文书书写规范精选PPT
4、门诊病历：包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
师的会诊或转接等内容。 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 ————病历书写基本要求
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
• 8、复诊病历记录： 书写内容包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、 治疗处理意见和医师签名等 。
• 9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、 取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
• 10、辅助检查报告在检查结果出具后24小时内归入病历 。
• 11、诊断证明、病假证明、须向患者或家属 • 交待的病情及有关注意事项均应记录在 • 病历上。（知情同意书最好留院方）。 • 12、抢救危重患者时，应当书写抢救记录 • （同住院病历）
• 增加：特殊检查（治疗）同意书
• 手术护理记录单
• 护理记录
• 化验单、医学影像检查资料等等。
病历书写规范 ————病历书写基本要求
1、原则： 客观 真实 准确 及时 完整 2、文字：
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 血压：mmHg。
知情同意书
• 《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》 中明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员 应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患 者，及时解答其咨询” 。
• 因此，在具体的医疗活动中，认真落实患者的知情同意 权，已成为医疗机构及医务人员的法定责任和义务 。
师的会诊或转接等内容。 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 ————病历书写基本要求
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
• 8、复诊病历记录： 书写内容包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、 治疗处理意见和医师签名等 。
• 9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、 取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
• 10、辅助检查报告在检查结果出具后24小时内归入病历 。
• 11、诊断证明、病假证明、须向患者或家属 • 交待的病情及有关注意事项均应记录在 • 病历上。（知情同意书最好留院方）。 • 12、抢救危重患者时，应当书写抢救记录 • （同住院病历）
• 增加：特殊检查（治疗）同意书
• 手术护理记录单
• 护理记录
• 化验单、医学影像检查资料等等。
病历书写规范 ————病历书写基本要求
1、原则： 客观 真实 准确 及时 完整 2、文字：
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 血压：mmHg。
知情同意书
• 《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》 中明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员 应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患 者，及时解答其咨询” 。
• 因此，在具体的医疗活动中，认真落实患者的知情同意 权，已成为医疗机构及医务人员的法定责任和义务 。
山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求培训课件
15．转入记录由转入科室医师于患者转入后 24小时内完成。
16．阶段小结应该每月记录一次。交（接） 班记录、转科记录可代替阶段小结。
山东省中医病历书写基本规范医疗文书
24
书写要求
第一章 病历书写基本要求-病历书写的时限要求
17．记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记 录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。
病历直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、 教学、科研提供基础资料，也为医院管理、政府决策提供重要医疗 信息。
病历是临床教学实例教材，是临床科研研究资料，是医院管理基础 信息资源，是卫生统计的资料，是医疗保险支付费用基本依据。
病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴定、行为能力鉴定的依据。在发 生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、判定法律责任的必备证据。
11．各种辅助检查报告单要按规定填写完整， 不得空项。在收到患者的化验单（检验报 告）、医学影像检查资料等检查结果后24小 时内归入病历。
山东省中医病历书写基本规范医疗文书
18
书写要求
第一章 病历书写基本要求
12．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全 民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者 因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢 救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的 情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签 字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签 署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者 患者近亲属无法签署同意书的，由患者的代理人或 者关系人签署同意书。
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16．阶段小结应该每月记录一次。交（接） 班记录、转科记录可代替阶段小结。
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书写要求
第一章 病历书写基本要求-病历书写的时限要求
17．记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记 录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。
病历直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、 教学、科研提供基础资料，也为医院管理、政府决策提供重要医疗 信息。
病历是临床教学实例教材，是临床科研研究资料，是医院管理基础 信息资源，是卫生统计的资料，是医疗保险支付费用基本依据。
病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴定、行为能力鉴定的依据。在发 生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、判定法律责任的必备证据。
11．各种辅助检查报告单要按规定填写完整， 不得空项。在收到患者的化验单（检验报 告）、医学影像检查资料等检查结果后24小 时内归入病历。
山东省中医病历书写基本规范医疗文书
18
书写要求
第一章 病历书写基本要求
12．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全 民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者 因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢 救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的 情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签 字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签 署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者 患者近亲属无法签署同意书的，由患者的代理人或 者关系人签署同意书。
山东省中医病历书写基本规范医疗文书
最新[精]版山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求理解ppt课件
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❖ 8．病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医 诊断，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治 疗应当遵循辨证论治的原则。
第一章 病历书写基本要求-基本要求
❖ 9．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时， 急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡 时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
❖ 10．病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历 号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页 标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第 1、2......页等（灵活掌握执行）。
第一章 病历书写基本要求-基本要求
❖ 11．各种辅助检查报告单要按规定填写完整， 不得空项。在收到患者的化验单（检验报 告）、医学影像检查资料等检查结果后24小 时内归入病历。
❖ 4．病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使 用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第一章 病历书写基本要求-基本要求
❖ 5．病历书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注 明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
❖ 6．上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。
第一章 病历书写基本要求-基本要求
❖ 7．病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习 医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过 本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进 修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际 情况认定后书写病历。
第一章 病历书写基本要求-基本要求
❖ 12．知情同意书：
患者本人；
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；
第一章 病历书写基本要求-基本要求
❖ 9．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时， 急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡 时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
❖ 10．病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历 号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页 标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第 1、2......页等（灵活掌握执行）。
第一章 病历书写基本要求-基本要求
❖ 11．各种辅助检查报告单要按规定填写完整， 不得空项。在收到患者的化验单（检验报 告）、医学影像检查资料等检查结果后24小 时内归入病历。
❖ 4．病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使 用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第一章 病历书写基本要求-基本要求
❖ 5．病历书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注 明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
❖ 6．上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。
第一章 病历书写基本要求-基本要求
❖ 7．病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习 医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过 本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进 修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际 情况认定后书写病历。
第一章 病历书写基本要求-基本要求
❖ 12．知情同意书：
患者本人；
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；
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• 3.完整。 • （1）记录内容应体现患者病情变化和治疗
护理的动态变化过程。 • （2）记录内容应反映护理程序的全过程，
体现护理问题的解决思路和过程。
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二、不同护理文书书写要求
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（一）体温单 处，请联系网站或本人删除。
• 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及 其他情况，内容包括患者姓名、科室、入 院日期、住院病历号（或病案号）、手术 后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便 次数、出入液量、体重、住院周数等，有 条件的医院亦可将疼痛评估结果记入体温 单。主要由护士填写，住院期间体温单排 列在病历最前面。
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• 2.客观、真实。 • （1）记录内容应描述患者的客观信息，护
理人员通过观察、交谈、体格检查获得的 信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪 造。 • （2）记录内容应反映患者接受的真实照护， 包括健康教育和心理护理。
• 4.规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范。 • （1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容
书写，记录人应为所记录内容的执行人。 • （2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书
写护理文书的责任，实习护士、试用期护士、进 修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审 阅、修改、确认并共同签名，形式如下：老师/学 生。 • （3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/ 签字笔书写，不应使用铅笔或可涂擦笔。
山东省医疗文书书写规范共150页PPT
只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
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◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 )
◆部门规章 ● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 ) 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) ●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定 案科病历管理规定 ……….
●第十八条 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或 者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸 检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经 死者近亲属同意并签字。
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第二十三条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级
●
以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业
活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；
第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐 私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料， 造成患者损害的，应当承担侵权责任。
第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规 范实施不必要的检查。
PPT课件
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三、《医疗事故处理条例》
▪ 医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医 疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法 规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失 造成患者人身损害的事故。
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●第二十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当 包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、 疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原 件； （二）…..；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病 历资料原件(四)….(五) ……
在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医 疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。
（九）……….
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二、 中华人民共和国侵权责任法
第七章 医疗损害责任
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说 明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方 案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当 向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。
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第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不 能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者 授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推 定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规 范的规定；
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
第一部分 与病历相关的法律法规、部门规章
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◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
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一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
● 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签 署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按 照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销 毁医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别 不相符的医学证明文件。
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第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门 规定的要求，书写并妥善保管病历资料。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注 明。
第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病 历资料。
第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院 志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像 检查资料、特殊检查同意书、 手术同意书、手术及麻 醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部 门规定的其他病历资料。
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
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第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填 写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记 录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机 构应当提供。
医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，
导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。
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● 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记 录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意 见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启 封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
（三）造成医疗责任事故的；
（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有
关出生、死亡等证明文件的；
（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；
（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；
（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的
（八）泄露患者隐私，造成严重后果的
《山东省病历书写基本规范》
(医疗部分)
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1ห้องสมุดไป่ตู้
主要内容
▪ 与病历相关法律法规、部门规章 ▪ 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》（医
疗）
▪ 病历管理与评价标准
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
◆部门规章 ● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 ) 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) ●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定 案科病历管理规定 ……….
●第十八条 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或 者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸 检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经 死者近亲属同意并签字。
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第二十三条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级
●
以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业
活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；
第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐 私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料， 造成患者损害的，应当承担侵权责任。
第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规 范实施不必要的检查。
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三、《医疗事故处理条例》
▪ 医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医 疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法 规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失 造成患者人身损害的事故。
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●第二十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当 包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、 疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原 件； （二）…..；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病 历资料原件(四)….(五) ……
在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医 疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。
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二、 中华人民共和国侵权责任法
第七章 医疗损害责任
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说 明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方 案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当 向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。
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第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不 能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者 授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推 定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规 范的规定；
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
第一部分 与病历相关的法律法规、部门规章
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◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
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一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
● 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签 署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按 照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销 毁医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别 不相符的医学证明文件。
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第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门 规定的要求，书写并妥善保管病历资料。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注 明。
第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病 历资料。
第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院 志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像 检查资料、特殊检查同意书、 手术同意书、手术及麻 醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部 门规定的其他病历资料。
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
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第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填 写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记 录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机 构应当提供。
医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，
导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。
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● 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记 录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意 见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启 封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
（三）造成医疗责任事故的；
（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有
关出生、死亡等证明文件的；
（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；
（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；
（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的
（八）泄露患者隐私，造成严重后果的
《山东省病历书写基本规范》
(医疗部分)
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1ห้องสมุดไป่ตู้
主要内容
▪ 与病历相关法律法规、部门规章 ▪ 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》（医
疗）
▪ 病历管理与评价标准
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• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭