病历书写模板.doc
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病历模板
主诉患者感受最主要的原因及其持续时间,包括症状或体征(导致第一诊断,小于20字,尽可能写出特征)
现病史:不能早于主诉时间,按时间顺序写。包括:1、起病情况及患病时间,2、主要症状特点, 3、病因及诱因, 4.病情发展, 5.伴随症状(有鉴别意义的阴性材料),6、诊
治过程, 7、发病以来的一般情况(精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重:尚佳、
如常、无明显改变)。
既往史: 1、既往健康情况(既往体健/ 体质中等)。2、曾患疾病(某时间因某症状就诊某医院,诊断为 "某病 ",经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要一两个))。3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。4、否认“高血压病、
糖尿病、心脏病”等病史。 5、无食物药物过敏史。 6、无外伤手术及输血史。 7、预防接
种史不详。
系统回顾:(除现病外其他各系统是否发生目前尚未存在或已痊愈的疾病,主要情况记
录在现病史和既往史中)
呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
循环系统:无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥,
高血压史。
消化系统:无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕
血、黑便、黄疸史。
泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、
阴部瘙痒,阴部溃烂史。
造血系统:无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋巴结肿大、骨骼
疼痛史。
代谢及内分泌系统:无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦躁、
多尿、水肿、肥胖史。
肌肉与骨关节系统:无关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。
神经系统:无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、感觉异常、抽搐、瘫痪
史。
精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史: 1、出生并生长于原籍,否认到过疫区,疫水接触史,生活条件一般,文化
程度 XX,2从事 XX职业,否认毒物、放射性物质接触史, 3、生活规律,否认烟酒嗜
好(用量、年限),4、否认性病及冶游史。
个人史
1.出生地及经历地(特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁徙年月)。
2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。
3.过去及目前职业及其工作情况(包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务),有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。
小儿
个人史:出生史:系GXPX,足月顺产,于 XX医院新法接生,出生体重,出生后
马上哭,否认产伤、新生儿窒息等病史。
喂养史:母乳喂养,6个月开始添加辅食,12个月断奶,现普食,无偏食及
异食癖。
生长发育史: 2个月抬头, 6个月会做, 6个月出第一颗牙, 1岁会走,
岁会说话,升高体重发育正常,现成绩尚佳,语言流利。预防接种史:按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质、百日破、麻疹及乙脑等
疫苗,无不良反应。
月经史:初潮年龄,行经天数, LMP XXXX年X月 X日(或绝经天数)。经量中,色暗红,
婚育史:无血块,无滴经史。月经周期天,白带量不多,无异味。
X岁结婚,爱人现年 X岁,关系和睦,(G1P1,足一早一流一存)育有X子 X 女,母子体健。
家族史:父母已故,死因不详,有X兄 X妹, -体健。 1、否认家族中有相同疾病。
否认有家族有肺结核、肝炎等传染病。3、否认家族中有糖尿病、血友病等遗传性或
家族性疾病(否认相同疾病及结核、心脏病等病史)。
体格检查
体温:℃脉搏:次/分呼吸:次/分血压:mmHg
一般情况:神志清楚,发育正常,营养良好,无病容,表情自如,自主体位,步态
2、
正常,查体合作,对答切题。
皮肤黏膜:色泽、温度、湿度、及正常。无黄染,无皮疹、脱屑、皮下出血、皮下
结节、水肿、无肝掌、蜘蛛痣、无溃疡和糜烂,无瘢痕,毛发和正常。
淋巴结:耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅:头正常均匀、头部无疤痕。
眼:眉毛无脱落、无眼睑无水肿、眼球无凸出、睑结膜未见出血点、巩膜无黄染、角膜,瞳孔等大等圆直径3-4mm,对光反射,及调节与辐辏反射消失。
耳:耳廓正常、外耳分泌物,乳突无压痛,听力佳。
鼻:外形正常、鼻腔通畅、中隔无偏曲、无流涕、鼻窦区无压痛。
口腔:唇红、黏膜无溃疡、无苍白血点,(无koplik斑),腮腺导管口无脓性分泌物、舌红苔白、伸舌居中、牙列整齐、无龋齿、义齿,
扁桃体无肿大、声音无嘶哑。
颈部:无抵抗、颈静脉无怒张、劲动脉搏动正常,(肝颈静脉回流征阴性),甲状腺无肿大、气管居中。
胸部:胸廓对称无畸形。乳房正常对称,无硬节,(男)无男乳女化。(女)胸式呼吸为主,呼吸节律规整。
肺脏 :
视诊:呼吸频率12-20 次/ 分,节律规整,两侧呼吸运动对称肋间隙正常。触
诊:两侧胸膜扩张度均等,两侧语音震颤无明显增强或减弱,无胸膜摩擦感。叩
诊:呈清音,平静呼吸时两肺下界位于锁骨中线第 6 肋间,腋中线第8 肋间,肩胛下角线第10 肋间,肺下界移动度月6-8cm。
听诊:呼吸音清晰、节律规整、无异常呼吸音、无干罗音、湿罗音,语音共振无明
显增强或减弱、无胸膜摩擦音。心脏
视诊:心前区无隆起、心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内,搏动直径约触诊:心尖部无抬举性博动、有无震颤或摩擦感、心尖搏动同上。
叩诊:心脏相对浊音界如下,心界不大
右 cm肋间
2-3Ⅱ
2-3Ⅲ
Ⅳ
ⅤXcm。
左 cm 2-3
5-6 7-9
左锁骨中线距离前正中线8-10
听诊:心率60-100 次/ 分,心律齐,无额外心音,P2>A2(A2>P2)。各瓣听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。
桡动脉:脉率X 次 / 分,节律整齐,无奇脉或动脉短绌、水冲脉,搏动有力,血管壁弹
性正常。
周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音。
腹部
视诊:无膨隆、(男)腹式呼吸为主,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕、胃肠活动波及肿物隆起
触诊:腹壁柔软或紧张,有无压痛、反跳痛、无振水音及夜波震颤肝、脾和肾未触及。
(肝于右锁骨中线上肋下 2cm 、剑突下 2cm 可触及,质软。边锐、无压痛、表面光滑;胆
囊未触及胆囊区无压痛, murphy sign 阴性;右肾下极触及,无压痛及包块;膀胱未触及,
于右下腹颗触及一包块:大小、质地、表面光滑、边界、压痛活动度)
叩诊:轻度浊音,胃泡鼓音区(Traube 区)存在,肝浊音界存在,肝上界在右锁骨中线
第 5 肋间,双肾区无叩痛,无移动性浊音。
听诊:肠鸣音 4-5 次/ 分,脐周未闻及无血管杂音。
肛门直肠:肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未触及肿物,无狭窄及压痛。
外生殖器:阴毛分布正常,外阴发育正常。
脊柱及四肢:脊柱弯曲正常、无畸形、活动度正常,无压痛、叩痛。四肢无畸形、杵状指趾、
静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,运动正常,无红肿及压痛,关节活动部受限。神
经反射:腹壁反射存在,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、桡反射、膝腱反射、跟腱反射
正常。未引出Hoffman 征、 Babinski 征、 Oppenheim 征( Gorden 征、 Chaddock
征)
Kerning 征、 Brudzinski 征。
专科情况
实验室及其他检查
摘要
患者XXX,男,X岁,职业。以,,,为主诉入院。简要现病史两三行。既往患,,,XX 时间,在某院予某处理,效果如何。个人史、家族史无特殊。体检:生命征平稳,胸廓无畸形,肺部未见异常;心律齐,心界不大,心各瓣膜区无杂音,腹平软,未触及肿物,其他未见异
常。专科情况:主要写阳性体征。辅助检查:写有诊断意义的项目。
初步诊断: 1、 XX