定点医疗机构医保科管理制度汇编.doc
2024年定点医疗机构医保管理制度（2篇）
2024年定点医疗机构医保管理制度摘要：本文对2024年定点医疗机构医保管理制度进行了详细的阐述。
首先从医保管理的背景出发，分析了目前医保管理存在的问题。
然后，介绍了2024年定点医疗机构医保管理制度的主要内容，包括定点机构的资质要求、医保费用管理、医疗服务质量评价等方面。
最后，对医保管理制度的实施过程进行了思考，并提出了相关的建议。
关键词：定点医疗机构；医保管理；制度一、引言医保管理是一项重要的社会管理工作，关系到广大人民群众的健康和利益。
目前，我国医保管理在改革中取得了一定的进展，但仍然存在着不少问题。
为了进一步完善医保管理制度，提高医保服务的效率和质量，2024年将实施新的定点医疗机构医保管理制度。
二、问题分析1.医保管理存在的问题当前，医保管理存在着一些问题。
首先，定点医疗机构的选择不够科学合理，往往存在着一些无法提供高质量医疗服务的机构被列为定点机构的情况。
其次，医保费用管理不够规范，存在着费用虚高、报销难等问题。
此外，医疗服务质量评价体系不完善，无法对医疗机构的服务质量进行科学评价。
2.制定新的医保管理制度的必要性为了解决医保管理中存在的问题，制定新的医保管理制度势在必行。
新的医保管理制度应该从定点机构的选择、医保费用管理、医疗服务质量评价等方面着手，打造一个更加科学、规范、公正的医保管理体系，提高医保服务的效率和质量，保障人民群众的权益和健康。
三、2024年定点医疗机构医保管理制度的内容1.定点机构的资质要求2024年定点医疗机构医保管理制度应该明确定点机构的资质要求。
定点机构应该具备一定的规模和专业能力，具备良好的医疗设备和条件，并能够提供高质量的医疗服务。
同时，定点机构应该定期进行资质审核和评价，对不符合要求的机构及时撤销其定点资格。
2.医保费用管理2024年定点医疗机构医保管理制度应该加强对医保费用的管理。
一方面，通过建立完善的费用管理制度，规范医保费用的报销和支付流程，严格控制费用的发生和增长。
定点医疗机构医保科管理制度
定点医疗机构医保科管理制度应县和谐医院医保科管理制度目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理1．建立医院医保管理小组，由副院长郭有功任组长，不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室，并配备徐永胜、赵振丽、冯秀清任专职人员，具体负责本院医疗保险工作。
3．贯彻落实省、市、县职工干部、城镇居民、农村合作医疗有关医保的政策、规定。
4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报县医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5．出院带药严格按规定执行。
（三）药房管理制度1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
（四）财务管理制度1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按照医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2．配备专人负责与医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3．新增医疗项目及时以书面形式向上级有关部门和医保中心上报。
定点医疗机构医保科管理制度
定点医疗机构医保科管理制度目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5．出院带药严格按规定执行。
（三）药房管理制度1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
（四）财务管理制度1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
定点医疗机构医保科管理制度
定点医疗机构医保科管理制度一、概述为规范定点医疗机构医保科的管理，提升服务质量，保障医保基金的安全和合法权益，订立本管理制度。
二、机构设置定点医疗机构医保科应当设置专门的管理人员，以保障医保基金的安全和合法权益。
三、医疗费用结算管理定点医疗机构医保科应当加强医疗费用的政策宣扬，加强医保政策的解释说明，引导医护人员遵守医保政策，加强医生、护士等人员的责任心和法律意识。
对医疗费用结算的管理，应当依照规定，建立完善的医保费用核算制度和服务模式，并严格落实医疗费用核算、保险结算等各种流程。
医保科应当负责保障医保基金的财务安全和权益。
在医疗费用结算中，应当遵守以下原则：1.合理用药医生在开具药品处方时，应当依据患者身体情形和其它病情届，选择合适的药品，并且依照剂量和用药时间进行合理的调整。
2.合理收费定点医疗机构在收取医疗费用时，应当依照医保政策和相关标准进行收费。
3.严格执行自负比例医保参保者在使用医疗服务时，应当严格执行医保自负比例政策。
4.加强费用监管定点医疗机构应当加强对医疗服务的费用监管，发觉费用违规行为，适时矫正。
四、医保信息管理定点医疗机构医保科应当建立医保信息管理制度，落实医保信息流程的追踪、监控，保障医保信息的安全和合法。
在医保信息管理中，应当遵守以下原则：1.明确权限应当明确管理人员的权限，并严格依照权限执行医保信息管理。
2.保密原则医保信息应当严格遵守保密原则，不得泄露医保参保者的个人信息。
3.信息精准性医保信息应当精准无误，适时更新。
定点医疗机构医保科应当遵守上述原则，并适时修订、完善本管理制度，确保医保基金的安全和合法权益。
医院医保科内规章制度
医院医保科内规章制度第一章总则第一条为加强医院医保科管理，保障医院医保工作的正常运行，根据国家相关法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院医保科所有工作人员，包括科长、医保专员、医保办事员等。
第三条医院医保科的主要任务是负责医院医保政策的实施、医保资金的管理和医保费用的审核等工作。
第四条医院医保科严格按照国家相关法律法规和医院规章制度开展工作，做到公开、公正、公平。
第五条医院医保科的工作人员应严守职业操守，忠于职守，严格遵守国家相关法律法规和医院规章制度。
第六条医院医保科应加强与其他科室的沟通合作，协调解决医保工作中的问题，共同提高医保工作效率。
第七条医院医保科每年应制定工作计划和年度目标，定期对工作进展情况进行评估和总结。
第八条医院领导应加强对医院医保科的管理和监督，确保医保工作的顺利进行。
第二章工作职责第九条医院医保科的工作职责包括：（一）负责医院医保政策的制定和实施；（二）负责医院医保费用的审核和结算；（三）负责医院医保资金的管理和监督；（四）负责医院医保相关数据的统计和分析；（五）负责医保工作人员的培训和考核；（六）协助医院其他科室开展医保工作。
第十条医院医保科的工作人员应严格按照工作职责履行职责，做到尽职尽责，忠诚履行职务。
第三章工作制度第十一条医院医保科应建立健全的工作制度，包括：（一）医院医保政策执行细则；（二）医院医保费用审核办法；（三）医院医保资金管理规定；（四）医院医保数据统计分析方法；（五）医院医保培训考核制度；（六）其他相关工作制度。
第十二条医院医保科应建立健全的档案管理制度，保障医保工作的质量和效率。
第十三条医院医保科应加强信息化建设，提高工作效率，确保医保工作的顺利进行。
第十四条医院医保科应定期对医保工作进行评估和总结，及时发现问题并及时解决。
第四章工作要求第十五条医院医保科的工作人员应具备医保相关法律法规知识和业务技能，做到熟练操作。
第十六条医院医保科的工作人员应具有良好的沟通能力和团队协作精神，做到与他人和谐相处。
定点科工作制度
定点医疗机构医保科工作制度一、总则第一条为了加强定点医疗机构医保科的管理，提高医疗服务质量，确保医保资金的安全合理使用，根据《医疗机构管理条例》、《医疗保险条例》等法律法规，制定本制度。
第二条定点医疗机构医保科是指在医疗机构中设立的专门负责医疗保险工作的部门，其主要职责是组织实施医疗保险政策，管理医疗保险基金，提供医疗保险服务。
第三条定点医疗机构医保科应建立健全内部管理制度，明确工作职责，加强医疗服务质量管理，提高医疗服务水平，保障医保资金的安全合理使用。
二、组织管理第四条定点医疗机构应设立医保管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，定期研究医保工作，解决医保工作中的重大问题。
第五条定点医疗机构应设立医保科，配备专职管理人员，具体负责医保工作。
医保科应根据医疗机构规模和医疗保险业务需要，合理配置工作人员。
第六条医保科主要负责以下工作：（一）贯彻执行医疗保险政策法规，制定医保工作流程和操作规范；（二）负责医疗保险基金的申报、审核、结算工作；（三）负责医疗保险患者的医疗服务管理，包括入院、出院、转科、转院的审核和登记；（四）负责医疗保险费用报销的审核和结算；（五）负责医疗保险基金的监督和检查，确保基金的安全合理使用；（六）负责医疗保险的宣传和解释工作，提供咨询服务；（七）完成上级交办的其他医保工作。
三、医疗服务管理第七条定点医疗机构应严格执行医疗保险政策，保障医疗保险患者的基本医疗需求。
第八条定点医疗机构应合理进行检查、治疗和用药，避免不必要的医疗资源浪费。
第九条定点医疗机构应合理使用医疗保险基金，防止基金流失。
第十条定点医疗机构应建立健全医疗保险费用结算制度，确保医疗保险费用的合理使用。
四、基金管理第十一条定点医疗机构应严格执行医疗保险基金管理制度，确保基金的安全、完整和合理使用。
第十二条定点医疗机构应建立健全医疗保险基金申报、审核、结算和监督制度，防止基金流失和滥用。
第十三条定点医疗机构应定期对医疗保险基金进行审计，发现问题及时整改。
医保科工作日常管理制度
一、总则为加强医保科的管理，规范医保科工作人员的日常行为，提高工作效率，确保医保工作的顺利进行，特制定本制度。
二、组织架构1.医保科设主任一名，负责医保科全面工作。
2.医保科下设若干科室，包括：审核科、结算科、咨询科、培训科等。
3.各科室负责人根据主任的安排，负责本科室日常工作。
三、工作职责1.审核科（1）负责审核医保政策、医保待遇等相关文件。
（2）负责审核参保人员的医保报销材料。
（3）负责审核定点医疗机构的服务质量。
2.结算科（1）负责参保人员的医保费用结算。
（2）负责医保基金的管理和使用。
（3）负责医保数据的统计和分析。
3.咨询科（1）负责解答参保人员关于医保政策的疑问。
（2）负责解答定点医疗机构关于医保工作的疑问。
（3）负责收集参保人员和定点医疗机构对医保工作的意见和建议。
4.培训科（1）负责组织医保政策、医保待遇等相关培训。
（2）负责提高医保工作人员的业务水平。
（3）负责宣传医保政策，提高公众对医保的认识。
四、工作制度1.工作纪律（1）医保科工作人员应遵守国家法律法规，严格执行医保政策。
（2）医保科工作人员应保持良好的工作作风，树立良好的职业道德。
（3）医保科工作人员应按时完成工作任务，不得无故拖延。
2.工作流程（1）审核科：接到参保人员报销材料后，应在规定时间内完成审核工作。
（2）结算科：接到审核科审核通过的报销材料后，应在规定时间内完成结算工作。
（3）咨询科：接到参保人员或定点医疗机构的咨询后，应在规定时间内给予解答。
（4）培训科：根据工作需要，定期组织培训，提高医保工作人员的业务水平。
3.信息管理（1）医保科应建立健全医保信息管理系统，确保信息准确、完整。
（2）医保科工作人员应严格遵守保密制度，不得泄露医保信息。
4.档案管理（1）医保科应建立健全医保档案管理制度，确保档案的完整、安全。
（2）医保科工作人员应按规定及时归档、整理医保材料。
五、监督检查1.医保科应定期对工作人员的工作进行监督检查，确保各项工作制度得到落实。
医保定点门诊规章制度
医保定点门诊规章制度一、总则为规范医保定点门诊的管理，保障医疗服务的质量和效益，提高医保基金的使用效率，依据相关法律法规，制订本规章制度。
二、医保定点门诊的管理1. 医保定点门诊是指经医保局审批，与医疗保障机构签订协议，为医保参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。
2. 医保定点门诊应当遵守国家有关医疗卫生法律法规和规章制度，按照医保局的规定执行，保证医疗服务的质量和效益。
3. 医保定点门诊应当建立健全医疗质量管理体系，定期进行医疗服务质量评估，不断提升医疗服务水平。
4. 医保定点门诊应当建立健全医院感染管理制度，确保医疗服务环境清洁卫生，预防医院感染的发生。
5. 医保定点门诊应当建立完善的医疗费用管理制度，合理确定医疗服务价格，防止虚假报销和超标收费。
6. 医保定点门诊应当建立病案管理制度，做好病历记录和管理，确保医疗行为合理合法，有据可查。
7. 医保定点门诊应当开展健康教育工作，提高医保参保人员的健康意识和健康素养，预防疾病的发生和传播。
三、医保定点门诊的服务内容1. 医保定点门诊应当向医保参保人员提供基本医疗服务，包括初步诊断、治疗和护理等。
2. 医保定点门诊应当根据医保规定合理开展医学检查、化验、影像等医技服务，确保医疗服务的准确性和科学性。
3. 医保定点门诊应当提供基本药品和医疗器械，确保医保参保人员的用药安全和合理，杜绝贪污腐败现象。
4. 医保定点门诊应当定期组织专家会诊和学术交流活动，提高医生的专业水平和医疗技术。
5. 医保定点门诊应当积极开展慢性病管理服务，提供慢性病患者的健康指导和管理。
四、医保定点门诊的服务流程1. 医保定点门诊应当建立预约挂号制度，减少患者排队等待时间，提高就诊效率。
2. 医保定点门诊应当建立绿色通道，优先安排急救和危重病人就诊，确保医疗救治的及时性和有效性。
3. 医保定点门诊应当建立医患沟通平台，加强医生与患者之间的沟通和交流，促进医患关系的和谐和稳定。
4. 医保定点门诊应当加强医疗服务信息化建设，保护医疗信息的安全和隐私，便于医疗服务的管理和监督。
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定点医疗机构医保科管理制度汇编1
定点医疗机构医保科管理制度
目录
1、医疗保险管理制度
2、医保工作制度及管理措施
3、医保工作定期总结分析制度
4、医保工作信息反馈制度
一、医疗保险管理制度
（一）机构管理
1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度
1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住
院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5．出院带药严格按规定执行。
（三）药房管理制度
1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
（四）财务管理制度
1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。
（五）信息管理制度
1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。
2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由
医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。
3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行。
二、医院医保工作制度及管理措施
（一）、医保工作制度
1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居
民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。
不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。
3.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
5.定期（每月）报送各项医疗保险费用执行情况报表。
6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。
7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。
（二）、基本医疗保险管理措施
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。
4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。
6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.
8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
（三）基本医疗保险就医管理措施
1、基本医疗保险门诊就医管理措施
（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。
（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。
（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。
（5）坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就
开处方等违规行为。
（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
（7）对门诊持《慢性病卡》的病人，严格按慢性病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。
（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。
2、基本医疗保险住院管理措施
（1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应开具《入院通知单》，住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金。
（2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《医保证》、身份证相符。
（3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
（4）、住院期间《医疗证》必须交医院管理，
（5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。
（6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
（7）、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。
（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住。