定点医疗机构医保管理制度
医保定点医疗机构管理规章制度
七、责任与处罚
7.1医保定点医疗机构应明确各级管理人员和医务人员的职责，建立健全责任追究制度。
7.2医保定点医疗机构及其医务人员违反医保政策、医疗服务规范和本制度的，应依法承担相应的法律责任。
7.3医保定点医疗机构应建立违规行为举报制度，对查实的违规行为，应严肃处理，并按规定向相关部门报告。
九、宣传教育与培训
9.1医保定点医疗机构应加强医保政策的宣传教育，提高医务人员和参保人员的政策知晓率。
9.2医保定点医疗机构应定期组织医务人员参加医保政策、医疗服务规范、医疗新技术等方面的培训，提高医疗服务能力。
9.3医保定点医疗机构应通过多种渠道，加强对参保人员的健康教育和就医指导，提高其健康素养和合理就医意识。
3.3医保定点医疗机构应加强内部审计，防范和打击欺诈骗保行为。
3.4医保定点医疗机构应建立健全医疗救助制度，为困难参保人员提供医疗救助服务。
四、医疗服务质量与安全
4.1医保定点医疗机构应加强医疗质量管理，建立医疗质量控制和改进体系。
4.2医保定点医疗机构应建立健全医疗安全管理制度，防范和处理医疗事故。
17.1医保定点医疗机构应加强环境管理，确保医疗环境的清洁、舒适、安全，为患者提供良好的就医环境。
17.2医保定点医疗机构应建立健全后勤保障制度，确保医疗设备、设施的正常运行，满足医疗服务需求。
17.3医保定点医疗机构应加强食堂、作效率。
十八、科研与教育培训
1.4医保定点医疗机构应建立健全内部管理制度，包括但不限于诊疗服务、药品管理、医疗费用结算、医疗事故处理等方面。
二、医疗服务管理
2.1医保定点医疗机构应遵循因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参保人员提供高效、优质、安全的医疗服务。
定点医疗机构医保管理制度范文（三篇）
定点医疗机构医保管理制度范文标题：定点医疗机构医保管理制度摘要：定点医疗机构医保管理制度是指对定点医疗机构在医保服务中的角色、职责以及相应的管理办法进行界定和规范的一套制度体系。
该制度旨在保障医保参保人员的权益，提高医保管理效率，优化医保服务质量。
本文将从定点医疗机构的选择与评审、合同管理、医保费用管理以及服务质量监督等方面，阐述定点医疗机构医保管理制度的相关内容，并对其进行分析和改进建议。
关键词：定点医疗机构；医保管理；选择与评审；合同管理；医保费用管理；服务质量监督一、引言定点医疗机构是医保参保人员能够享受医疗保障的重要渠道之一，对于保障医保参保人员的健康权益，提高医保管理效率，优化医保服务质量具有重要意义。
定点医疗机构医保管理制度的建立和完善是保障医保参保人员权益的重要举措，也是医保管理工作的关键环节。
本文将从定点医疗机构的选择与评审、合同管理、医保费用管理以及服务质量监督等方面，探讨定点医疗机构医保管理制度的相关内容，并提出改进建议。
二、定点医疗机构的选择与评审1. 选择原则定点医疗机构的选择应遵循公平、公正、公开的原则，确保参保人员的选择权和就医权。
2.评审程序定点医疗机构的评审应通过科学、客观的评估方法，综合考虑机构的医疗技术实力、服务能力、设备设施、医师资质等方面的情况进行评定。
三、合同管理1.合同签订定点医疗机构与医保部门应签订合同，明确双方的权益和责任，确保医保参保人员的权益得到有效保障。
2.合同内容合同内容应包括医保服务范围、费用结算方式、合作期限、服务质量要求等，明确双方的义务和责任。
四、医保费用管理1.费用支付医保部门应及时、准确地支付定点医疗机构的医保费用，确保医保参保人员享受到及时、优质的医疗服务。
2.费用监管医保部门应加强对定点医疗机构医保费用的监管，建立科学的费用核查机制，严禁虚假报销和超范围报销行为。
五、服务质量监督1.监督机制医保部门应建立定点医疗机构服务质量监督机制，定期对定点医疗机构进行评估和监督，确保医保参保人员得到高质量的医疗服务。
2024年定点医疗机构医保管理制度范文（二篇）
2024年定点医疗机构医保管理制度范文紫阳县新型农村合作医疗定点医疗机构职责1. 本机构须接受卫生局及新型农村合作医疗管理委员会办公室的双重监管，并严格遵守其制定的规章制度。
2. 应设立合作医疗经办中心，由一名院长专门负责此项工作，并指派专职人员负责审核及报销住院参合人员的医药费用。
3. 保障参合人员权益，确保为其提供及时且有效的诊疗服务。
4. 严格遵循诊疗原则，坚持合理用药，并遵循基本用药目录。
5. 严格执行国家规定的各项收费标准，严格控制过度开药、无谓检查及不合理收费现象。
6. 严格审核住院参合人员的相关证件，严禁身份冒用及顶替行为。
7. 对参合人员的住院医药费用进行逐日汇总，并由专人管理，独立建账。
8. 医院内部管理应与合作医疗制度相衔接，并提供真实准确的原始数据，以杜绝违规行为。
9. 患者出院时，合作医疗专职人员应根据政策规定及时核算个人自付金额及统筹基金应报销数额，并先行垫付资金支付给患者。
10. 定点医院应指定专人定期与合作医疗管理中心进行垫付补偿金的结算工作。
11. 负责按月公示在本院住院参合农民享受合作医疗基金补偿的情况，公示位置需显著。
12. 持续加强职工的职业道德教育及技术培训，提升服务功能和质量。
13. 监督并指导参合人员的就医流程，主动接受合作医疗监督委员会的监督。
14. 为住院参合人员建立正式病历，并确保书写符合相关要求。
紫阳县新型农村合作医疗定点医疗机构窗口工作人员守则一、合作医疗窗口工作人员应服从领导，接受分配，勤奋工作，敬业爱岗。
二、工作中应认真负责，细致严谨，确保合作医疗证、表簿卡册的填写清晰、准确、平衡，避免遗漏。
家庭帐户应实现日清月结，大病统筹应实现月结，并及时核销。
三、应秉持公平、公正、公开的原则开展工作。
严格执行合作医疗基本药品目录和服务标准，杜绝分解收费、乱收费及不严格执行国家物价政策的行为。
四、严格执行诊疗规范，不允许推诿病人或随意转诊，不允许为冒名就医者提供便利。
定点医疗机构医保管理制度范本（3篇）
定点医疗机构医保管理制度范本一、目的和依据本医保管理制度的目的是规范定点医疗机构在医保业务中的管理和操作，保障医保资金的合理使用和医疗服务的质量，提高医保管理工作的效率和透明度。
本医保管理制度依据《医疗保险法》、《医疗保险管理办法》等相关法规和政策，根据定点医疗机构的实际情况和需要制定，供机构内部参考和执行。
二、医保管理的基本原则1. 公平原则：对符合医保政策规定的参保人员给予公平待遇，公开透明地开展医保管理工作。
2. 先行支付原则：参保人员就医时，应先由医保基金支付医疗费用，再由个人支付个人负担部分。
3. 经济合理原则：对医保基金的使用应控制在合理范围内，合理调整医疗服务价格和报销比例。
4. 精细管理原则：加强定点医疗机构医保管理，细化操作流程，提高管理水平和效率。
5. 质量控制原则：定点医疗机构应提供符合医疗服务质量要求的医疗服务，遵守相关规范和指南。
三、定点医疗机构的医保管理职责与义务1. 参与医保业务：定点医疗机构应积极参与医保业务，按照规定的程序和要求提供医疗服务，并按照政策规定向医保基金进行结算。
2. 参与医保政策制定：定点医疗机构应参与医保政策的制定和调整，为政策的制定提供相关数据和建议。
3. 审核和监控医疗费用：定点医疗机构应对参保人员的医疗费用进行审核和监控，防止虚报、重复报销等违规行为的发生。
4. 提供医疗服务质量保证：定点医疗机构应提供医疗服务质量的保证，遵守相关的技术规范和操作规程，保证医疗服务质量，不得提供虚假诊疗。
5. 配合医保监督的宣传教育工作：定点医疗机构应积极配合医保监督的宣传教育工作，加强对参保人员的医保政策宣传和教育，提高参保人员对医保政策的理解和遵守程度。
四、定点医疗机构的入选和退出机制1. 入选机制：定点医疗机构的入选应符合相关法规和政策的规定，经过申请、审核、评估等程序，由相关部门进行审核和确定。
2. 退出机制：定点医疗机构如果存在医疗服务质量问题、违规操作或其他严重违法行为，有关部门有权利将其列入黑名单并取消其定点资格。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度一、医保管理制度的目标和原则1.目标：建立完善的医保管理制度，使医保资源合理配置，提高社会医保保障水平，保障参保人员享有合理的医疗费用报销权益。
2.原则：（1）公平公正：医保按照一定的规则和标准，对参保人员进行公平、公正的医疗费用报销。
（2）规范管理：对医疗机构进行管理和监督，确保医疗服务质量和安全。
（3）效率经济：通过优化医保管理流程、控制医疗费用，提高医保管理效率和经济性。
二、医保管理制度的内容1.医保服务内容：明确医疗机构提供的医保服务项目、服务范围和标准，包括基本医疗保险、大病保险等。
2.医疗费用控制：设定医疗费用可报销范围和限额，并对医疗机构的收费行为进行监督和管理，防止过度消费。
3.医疗质量管理：建立医疗机构评价体系，对医疗机构的医疗质量、服务态度等进行考核和监督，定期进行评估和公示。
4.医保支付方式：规定医疗机构和参保人员的报销流程和支付方式，包括报销比例、自付比例、报销时间等。
5.欺诈行为预防：设立欺诈行为监测和预防机制，对医疗机构和参保人员的欺诈行为进行审核和惩罚。
6.医保信息管理：建立统一的医保信息平台，实现跨地区、跨医疗机构的医保信息共享和数据管理。
三、医保管理制度的实施1.定点医疗机构的选择：根据区域和服务能力，确定一定数量和类型的医疗机构作为定点医疗机构，并每年进行评估和筛选。
2.签订协议：医疗机构与卫生健康部门签订协议，明确双方的权利和义务，约定医疗机构的服务范围、医疗费用等事项。
3.监督管理：卫生健康部门对定点医疗机构进行监督和管理，包括医疗服务质量、医疗费用等方面的监督，并根据评估结果进行奖惩。
4.信息化建设：建立医保信息管理系统，实现医保信息的联网共享和管理，提高医保服务效率和服务质量。
5.参保人员权益保护：加强对参保人员权益的保护，建立投诉和申诉机制，并及时处理参保人员的相关问题和矛盾。
四、医保管理制度的意义和影响1.资源优化配置：通过定点医疗机构管理制度，可以合理配置医保资源，提高医保资金的使用效率。
医保定点医疗机构管理制度
医保定点医疗机构管理制度第一章总则第一条目的和基本原则本规章制度的目的是规范医保定点医疗机构的管理，保障医疗服务的质量和安全，提高医保基金的使用效益。
依据国家相关法律法规和医保政策，订立本规章制度，确保医疗机构合规运营，依法参加医保定点管理。
第二条适用范围本规章制度适用于医保定点医疗机构，包含综合医院、专科医院、诊所、社区卫生服务中心等各类机构和部门。
第三条主管部门和监督机构国家卫生健康委员会负责订立医保定点医疗机构的管理政策，并引导、协调、监督各级卫生健康行政部门和医保经办机构的工作。
第四条医院管理责任医院管理负责人是医保定点医疗机构的法定代表人，对医院的日常管理和医保定点管理负有全面的责任，是医保定点管理的第一责任人。
第二章入选程序和条件第五条入选程序医保定点医疗机构须依照政府的要求，经过评审、审核、备案等程序才略入选医保定点机构。
各级卫生健康行政部门和医保经办机构负责对入选机构进行审查和检查，确保机构符合相关要求。
第六条入选条件医保定点医疗机构入选须符合以下条件： 1. 具备相应的医疗技术和设备条件； 2. 医务人员具备相应的执业资格和技术水平； 3. 符合卫生健康行政部门和医保经办机构要求的管理体制和管理本领； 4. 具备临床质量管理、医疗安全管理和医疗纠纷处理等方面的本领。
第七条入选准入和退出机制1.医保定点医疗机构在入选后，应按要求完成相应的准入手续，并按规定参加医保定点管理。
2.医保定点医疗机构不得违规操作，否则将被取消医保定点资格。
第三章服务内容和管理要求第八条服务内容医保定点医疗机构应供应包含门诊、住院、急诊等医疗服务，并按规定执行医保支出和结算等相关工作。
第九条服务质量与安全1.医保定点医疗机构应确保供应的医疗服务质量符合国家相关标准和规范。
2.医疗机构应建立健全医疗质量管理制度，定期开展医疗质量评价和医疗安全检查，及时矫正不合格行为和事故。
3.医疗机构应配备相应的安全设备和人员，确保医疗服务过程中的安全和稳定。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度背景医保是我国社会保险体系中的紧要构成部分，对维护公民健康、提高医疗服务质量起侧紧要作用。
为保障医保资金的有效使用，保障患者权益，加强对定点医疗机构的管理，国家订立和完善了医保管理制度。
本文紧要介绍定点医疗机构医保管理制度的相关内容，希望对相关人士了解医保管理制度有所帮忙。
定点医疗机构的定义定点医疗机构是指社会保险经办机构与医疗机构签订合同，将符合条件的医疗机构纳入医保定点服务范围，规定其供应限定的医疗服务内容及收费标准，并商定医疗服务合理费用范围的一种服务形式。
定点医疗机构的管理制度1. 定点医疗机构的认证定点医疗机构在参加医保服务前，需要进行认证，认证的基本条件包括：•具有合法的执业资质；•具有相应的医疗服务设备和条件；•有稳定的医疗服务质量及管理水平；•具有良好的诚信度，未曾涉及医疗事故或医疗纠纷。
认证通过的定点医疗机构可被纳入医保定点服务范围。
2. 定点医疗机构的医保服务内容定点医疗机构的医保服务内容，需符合医保目录及其规定的服务范围、服务要求及服务标准，不得违反国家有关法律法规。
同时，医保目录常常会进行调整，因此，定点医疗机构应适时了解、把握、执行医疗服务目录的调整。
3. 定点医疗机构的医保费用结算定点医疗机构供应医疗服务后，需向社会保险经办机构提出医保费用报销申请。
社会保险经办机构会依据规定的医保支出标准、限额标准进行结算，定点医疗机构须在规定的时间内收回自费部分的费用，并将收费情况适时文化、规范地与患者沟通。
4. 定点医疗机构的医保监督检查为了确保医保资金的合理使用、定点机构的规范运行，社会保险经办机构会对定点医疗机构进行不定期的监督检查和评估。
同时，在患者的投诉和举报中，监督检查也是必不可少的环节。
定点医疗机构应严格遵守相关医保管理规定，不得存在违规行为。
总结本文紧要介绍了定点医疗机构医保管理制度的相关内容，包括定点医疗机构的认证、医保服务内容、医保费用结算和医保监督检查等方面。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度第一章总则为加强企业定点医疗机构的医保管理，保障员工的健康权益，规范医保费用报销流程，提高医疗服务质量，特订立本制度。
第二章定点医疗机构评定与管理第一节定点医疗机构评定1.企业将定期评估医疗市场情况，确定合适的定点医疗机构范围，并订立评定标准。
2.定点医疗机构的评定应严格依照企业规定的标准进行，包含医疗设施设备、医生资质、服务质量等方面。
3.企业将与定点医疗机构签订合作协议，明确双方权责。
第二节定点医疗机构管理1.定点医疗机构应依照合作协议规定的服务标准供应医疗服务。
2.定点医疗机构应建立健全医疗质量管理制度，定期开展医疗质量评估和整改工作。
3.定点医疗机构应供应详实、准确的病历等医疗资料，确保医保费用的合理性和真实性。
4.定点医疗机构应及时反馈医疗服务质量问题和员工看法，并采取相应措施改进。
第三章医疗费用报销管理第一节报销条件与范围1.企业员工及其合法受扶养人员是医保报销的合法参保人员，享受企业供应的医保待遇。
2.医保报销范围包含医疗费、药品费、手术费、床位费等符合规定的费用。
第二节报销申请流程1.员工在就诊后应及时向定点医疗机构索取发票、病历等相关费用凭证。
2.员工填写医疗费用报销申请表，并准备齐全相关费用凭证。
3.员工将医疗费用报销申请表及费用凭证提交给企业人力资源部门进行审核。
4.人力资源部门对申请料子进行审核，并在规定时间内出具审核看法。
5.审核通过后，人力资源部门将相关料子上报医保管理机构进行最终审核和报销。
第三节报销限制与核销1.医保报销依照企业和国家相关规定执行，不准超标准报销或虚假报销。
2.医保报销不包含因个人饮食、生活习惯等因素引起的疾病和事件的费用。
3.被保险人应及时核销报销款项，将报销款项用于支出实际医疗费用。
第四章医疗服务质量监督管理第一节医疗服务质量监督机构1.企业应设立医疗服务质量监督管理机构，负责监督定点医疗机构的服务质量。
2.医疗服务质量监督管理机构由具备相关专业背景和本领的人员构成。
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（7）对门诊持《慢性病卡》的病人，严格按慢性病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。
（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
定点医疗机构医保管理制度
1、医疗保险管理制度
2、医保工作制度及管理措施
3、医保工作定期总结分析制度
4、医保工作信息反馈制度
一、医疗保险管理制度
（一）机构管理
1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度
1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5．出院带药严格按规定执行。
2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。
4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。
3.坚持数据备份制。
6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。
7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。
（二）、基本医疗保险管理措施
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
（三）药房管理制度
1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
（四）财务管理制度
1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
二、医院医保工作制度及管理措施
（一）、医保工作制度
1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。
（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。
2、基本医疗保险住院管理措施
（1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应开具《入院通知单》，住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金。
（2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《医保证》、身份证相符。
2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。
（五）信息管理制度
1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。
2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。
3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行。
（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。
（5）坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。
6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.
8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
（三）基本医疗保险就医管理措施
1、基本医疗保险门诊就医管理措施
（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。
（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。