肠外瘘的治疗对策共78页文档
肠外瘘瘘口局部治疗的一个实用方法介绍(附11例报告)
定治疗作 用 ， 同时术后恢 复快 ， 痛苦小 。
３ ． ２ 注意事项
异 位 妊娠行 腹 腔镜 手术 要 掌握 手
端不 予缝 合 。部分 病例 病 灶 注射 Ｍ Ｔ Ｘ。对伞 端 妊
娠未 破裂者 １ ３例 ， 行 伞 端 取 胎 并 行 宫 颈加 压 推 注 美 蓝 白伞端 溢 出 。
天 医药 ， ２ ０ １ ０， ２ １ （ ６ ） ： ９ ４ １ ． 收 稿 日期 ： ２ ０ １ ２ — １ １ ． ３ ０
肠 外瘘 瘘 口局 部 治疗 的一 个 实 用 方 法 介绍（ 附 １ １例 报 告 ）
田新 ， 石 书伟 ， 李俊 ， 周卫 东 ， 华科 雷
焦 作 市 人 民 医 院胰 腺 外 科 ， 河南 焦作 ４ ５ ４ １ ０ ０
参 考 文 献
【 １ ］ 曹泽毅 ．中华 妇产科 学 【 Ｍ］ ． ２版 ．北京人 民卫生 出版社 ， 郎 景 和 ．腹 腔 镜 在 异 位 妊 娠 诊 治 中 的应 用 ［ Ｊ ］ ． 中 国实 用 妇 科 与 产 科杂 志 ， ２ ０ ０ ０， １ ６ （ ４ ） ： ２ ０ ４ － ２ ０ ５ ．
关键词 ： 肠外瘘 ； 局部治疗 ； 方 法
中 图分 类 号 ： Ｒ ６ ５ ７ ． １ 文献标识码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ６ ７ ２ — ３ ４ ２ ２ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ５ — ０ １ ４ １ — ０ ２
因腹部 胃肠 道 手术 、 腹部外伤 、 腹 腔 器 官 严 重
医药 论 坛 杂 志
２ ０ １ ３年 ５月 第 ３ ４卷第 ５期
Ｊ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｆ ｏ ｒ ｕ ｍ Ｖ ｏ １ ． ３ ４ Ｎ ｏ ． ５ Ｍａ ｙ ２ ０ １ ３
十二指肠外瘘的治疗方法有哪些？
十二指肠外瘘的治疗方法有哪些？(一)治疗十二指肠外瘘的治疗原则是：①尽快控制腹腔内感染，有效引流，防止残余脓肿形成;②纠正脱水，补充电解质，维护机体内环境稳定;③按不同阶段选择最佳补充营养途径;④注意瘘口处理，使之成为能被控制的瘘，促进自愈;⑤注意对重要脏器的监测并维护其功能;⑥对未能自愈的十二指肠瘘，选择有利时机施行手术治疗。
1.阶段性治疗方案十二指肠外瘘总的治疗原则就是阶段性治疗，并在每个阶段促进十二指肠外瘘的治愈;在经过现有方法的尝试后，仍无法自行愈合，而腹腔粘连亦近松解时，一般是在肠外瘘发生后的6周～3个月后，在营养状态改善和腹腔感染控制后可考虑行择期确定性手术，即十二指肠残端瘘的切除手术、十二指肠侧瘘修补术或胃十二指肠、十二指肠空肠吻合术。
值得一提的是，肠外瘘的治疗特点是各种方法的综合治疗与阶段性治疗，不能指望一种方法或一种药物就能完全治愈肠瘘。
应根据十二指肠外瘘所处的不同阶段及发生的并发症，选择以下治疗方法，不断调整治疗方案，不可拘泥于一种治疗手段。
2.瘘口局部的处理瘘口局部处理的好坏可以直接或间接影响治疗的效果。
良好的瘘口局部处理可获得减轻瘘周围皮肤糜烂、疼痛;减少周围组织的侵蚀、出血等并发症;有利于控制感染;减少肠液的流失，利于维持内稳态平衡以及营养供给的效果。
而在日常的处理工作中，常未重视这一点，仍按日常的方法来处理，既付出了很大的护理力量，又不能取得良好的效果。
常用的瘘口局部处理方法有：(1)双套管负压引流：这是最基本的瘘口处理方法，能及时将溢出的肠液引流到体外，在不存在影响自愈的因素情况下，60%～70%的管状瘘经有效引流后可以愈合。
如能在不同阶段及时使用生长抑素和生长激素还可进一步提高十二指肠外瘘的自愈率并缩短其自愈时间。
(2)水压、管堵、黏合胶堵：经负压引流后瘘管形成，可继续使用双套管负压引流，直至瘘管愈合或等待手术。
在有些病例，为让病人起床活动，减少护理工作量，恢复口服饮食，可采用水压、管堵、黏合胶堵等外堵的方法。
肠瘘病因诊断与治疗
05
肠瘘的预防与护理
肠瘘的预防策略与措施
预防策略
• 规范手术操作减少手术损伤，提高手术成功率 • 积极治疗感染控制感染，降低肠瘘发生风险 • 重视肠道疾病治疗及时治疗肠道疾病，如炎症性肠病、 肠道肿瘤等
预防措施
• 健康教育提高患者对肠瘘的认识，增强预防意识 • 合理饮食避免刺激性食物，保持肠道健康 • 定期检查定期进行肠道检查，及时发现并治疗肠道疾病
体征
• 腹部包块肠瘘部位可触及腹部包块 • 腹腔积液肠瘘导致腹腔积液 • 感染灶如皮肤红肿、脓肿等
肠瘘的影像学诊断方法
消化道造影通过口服造影剂，观察肠瘘部位及周围情况
• 优点简单、无创、经济 • 缺点准确性受造影剂浓度、肠道功能等因素影响
CT检查通过腹部CT，观察肠瘘部位及周围情况
• 优点准确性高，可观察肠瘘与周围器官的关系 • 缺点辐射、费用较高
肠瘘患者的心理干预与康复
心理干预
• 心理疏导关心患者心理状况，给予心理疏导 • 心理支持提供心理支持，帮助患者树立信心 • 心理治疗如认知行为疗法等，改善患者心理状况
康复
• 康复训练进行适当康复训练，提高生活质量 • 生活方式调整合理安排饮食，避免刺激性食物，保持良好的生活习惯 • 社会支持寻求社会支持，如家庭、朋友等，帮助患者度过难关
肠瘘患者的护理与营养支持
护理
• 病情观察密切观察患者病情变化，如腹痛、腹泻、发热等 • 皮肤护理保持皮肤清洁，预防感染 • 营养护理合理安排饮食，保证营养摄入 • 心理护理关心患者心理状况，给予心理支持
营养支持
• 补充蛋白质根据患者营养状况，补充适量的蛋白质 • 补充维生素补充维生素，如维生素B、C等 • 补充矿物质补充矿物质，如钙、铁等
肠外瘘的治疗对策治疗
somatostatin treatment
Somatostatin can inhibit the secretion of gastric acid and gastric juice, reduce the stimulation of digestive tract ulcer, and promote ulcer healing.
加强临床试验和药物研究，以发现更有效的治疗药物 和方案，提高治疗效果和患者的生存质量。
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病因和病理生理
病因
肠外瘘的病因多样，包括手术并发症、创伤、炎症、肿瘤等。其中，手术并 发症是最常见的病因。
病理生理
肠外瘘发生后，肠内容物进入腹腔或胸腔，导致腹腔或胸腔感染、脓毒症等 。同时，肠液对周围组织的刺激可引起炎症反应，进一步加重病情。
诊断与评估
诊断
根据患者病史、体格检查和影像学检查，可对肠外瘘做出初步诊断。确诊需要结 合内窥镜和造影等检查手段。
Parenteral nutrition can provide the necessary nutrition support for patients, avoid the stimulation of food on the ulcer, and promote ulcer healing.
It should be based on the specific situation of patients to determine whether parenteral nutrition is suitable, and it should be carried out under the guidance of doctors.
肠瘘最有效的治疗方法,得了肠瘘该怎么办
肠瘘最有效的治疗方法，得了肠瘘该怎么办肠瘘最有效的西医治疗方法一、治疗1.治疗原则肠瘘的治疗目的是设法闭合瘘管，恢复肠管的连续性，纠正肠液外溢所致的各种病理生理改变。
20世纪70年代以前，治疗肠瘘的首选方法是紧急手术修补肠瘘，当时公认的原则是“愈是高位的瘘，愈要尽早手术”。
但是，由于对肠瘘的病理生理学了解不够，将肠瘘的处理原则等同于十二指肠溃疡穿孔、外伤性肠穿孔等，希望能一次修补成功，而事实上由于腹腔内感染严重，肠襻组织不健康且愈合不良，早期手术失败率高达80%。
20世纪70年代初期，随着TPN的临床应用，肠瘘病人的营养障碍问题可得到解决，加上各种抗生素的应用，对肠瘘感染的有效控制，肠瘘的治疗策略出现了根本性的转变，以采用各种非手术治疗促进肠瘘的自行愈合为主，而确定性手术治疗是最后的选择措施。
TPN不仅可以改善患者营养不良，而且可减少肠液分泌量50%～70%，有利于肠瘘的愈合。
20世纪80年代后期，生长抑素应用于肠瘘的治疗，使肠液的分泌再减少50%～70%，24 h空腹肠液流出量由2000ml左右减少至200ml左右。
20世纪90年代以后，重组人生长激素应用于临床，可促进蛋白质合成与组织修复，使肠瘘非手术治疗的治愈率进一步提高。
目前，肠瘘的基本治疗原则是：根据肠瘘的不同类型和病理生理情况，采取有效的营养支持、抗感染、减少肠液分泌、封堵瘘管、维持内环境稳定、促进瘘管愈合以及选择性手术治疗等综合措施，以提高早期治愈率。
一些研究正在探索在有效的营养支持和抗感染前提下，通过生长抑素和生长激素的适当联合应用，对肠外瘘病人实施早期确定性手术，提高早期手术修补肠瘘的成功率和早期治愈率，并缩短疗程。
2.治疗措施(1)纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：水电解质和酸碱平衡紊乱是高流量肠瘘的严重并发症，也是肠瘘早期死亡的主要原因。
其病因包括消化液的大量丢失;严重腹腔感染所致的高分解代谢：胰岛素拮抗，糖利用障碍，出现高血糖;难以纠正的酸中毒;以及在肠瘘的治疗过程中，不恰当的营养支持和液体补充等。
肠外瘘的治疗对策
肠外瘘的确定性手术治疗
虽然管状瘘的自愈率大大提高，但确 定性手术治疗仍然是治疗肠外瘘一系列措 施中的重要手段和最后选择。 肠瘘的确定性手术相对较复杂，创伤 较大，在严重的腹腔或全身感染、低蛋白 、内环境紊乱等条件下实施任何确定性治 疗类手术都将难以获得成功。在控制感染 、营养支持条件下，才能保证了确定性治 疗类手术的成功。
给予热卡125.4~146.3kj/kg.d（30~35kcal /kg.d ），葡萄糖和10%~20%脂肪乳剂 提供（糖脂比3比1）。 氮0.25g/kg.d，由7%或10% 氨基酸溶液 提供。
特异性营养因子 小肠粘膜、骨骼肌和免疫系统需 谷胺酰胺。 在标准TPN基础上按照1.5~2.5ml /kg.d的剂量添加200g/L谷胺酰胺强化 治疗，混合液中的最大浓度不超过 35g/L，连续使用时间不超过3周。
由于腹腔内感染严重，肠袢组 织不健康而愈合不良，早期手术失 败率高达80% 。
20世纪70年代以后，肠外瘘的治 疗策略出现了一个完全相反的转变。 随着治疗方法的进步，控制感染、补 给营养，给予使瘘量减少及促进组织 愈合的制剂的使用，瘘（管状瘘）的 自愈率大大提高，肠外瘘的治疗策略 是争取肠外瘘的自行愈合，确定性手 术治疗成为治疗的最后选择。
特殊病因肠外瘘的治疗 近年来，在肠外瘘的收治中，Crohn 病、放射性损伤及重症急性胰腺炎所致 的肠外瘘有所增加，且因这些瘘的原发 病有其特殊性，治疗困难，有待进一步 改进。
Crohn病肠瘘 Crohn病、溃疡性结肠炎都可以伴发 肠瘘，尤以前者为多。 术前改善营养状态，术后预防瘘的复 发是治疗Crohn病肠瘘的重点。近年来， 应用环孢素，硫唑嘌呤，雷公藤作围手术 期处理，取得了良好效果。肠外瘘治疗配 合其他治疗防止复发是今后研究的重点。
肠外瘘的治疗常规
肠外瘘的诊疗常规肠外瘘是腹部外科常见的一种严重并发症。
发生在手术后者约80%，其次是外伤，炎症性肠病如克隆氏病，肠结核等约为20%，病死率约26%左右。
目前肠外瘘的治疗策略已由早期手术转变为非手术或择期手术。
一 . 肠外瘘的原因：先天性畸形;手术误伤;损伤;肿瘤;炎症均可导致肠瘘。
二 . 病理生理：肠外瘘可造成水电解质失衡; 酸碱紊乱; 循环障碍 ;感染及营养不良。
三肠外瘘的临床症状可分两个阶段：第一阶段是创伤, 手术后短期内或炎性肠病发生穿孔的早期，肠液外溢入肠腔，尚未溢出腹腔外，有弥漫性或局限性腹膜炎的症状，表现为高热，腹胀，腹部压痛,肌紧张，肠鸣音减弱或消失，甚至腹腔内有积液的现象，或原有置的腹腔引流管中出现肠液。
第二阶段的症状将随肠液的流出量与腹腔内感染的程度,处理是否适当而有明显的差异，轻者仅有少量肠液从瘘管流出，重症可导致严重的内稳态失衡，重度营养不良，腹腔内感染，脓肿以及多系统器官功能障碍,概括起来可有下列五方面的症状:1. 瘘口局部的症状：腹壁瘘口周围的皮肤被肠液浸蚀造成糜烂致有剧烈的疼痛和红肿。
2 . 内稳态失衡：大量肠液丢失，可致失水及低钠低钾血症易有酸碱失衡及紊乱。
3 . 营养缺乏：初期营养不良不明显，但在腹腔感染较重，不能进食的时间较长后,可迅速出现营养不良，主要表现内脏蛋白质降低，体重减轻，皮下脂肪与肢体肌肉明显减少。
4 感染：肠外瘘发生后如未能及时引流或腹腔虽经引流但不能彻底，可出现腹腔内残留脓肿。
感染严重时，可继发全身性感染-脓血症，或多器官功能障碍（MOD）甚至衰竭（MOF）。
当前感染是致肠外瘘死亡的主要原因，可占死亡病人的80%-90%。
5、多系统器官功能障碍（MOD）：引起MOD主要是感染。
肠外瘘易有ARDS，黄疸等器官功能障碍的症状，应激性溃疡，胃肠道粘膜糜烂出血患者不少见，在最终死亡的病人中表现有MOD者占80%。
四、诊断：当有肠液从引流物或创口中流出时，肠瘘的诊断易于成立。
肠外瘘治疗对策
• 肠内优点：廉价、造作简单、稳定肠道菌群、肠道营养， 稳定内稳态等.
唇状瘘堵漏
断端瘘肠液回输
EN方法
• 方法：瘘后2-3天，病情稳定，感染控制，局部引流通 畅，TPN---PN+EN。
• 原则：能利用EN,尽量EN;能全用EN,全用EN;利用每一寸 有功能的小肠。
其他辅助药物
• 生长抑素(ss) • 生长激素
• MODS
诊断：
症状：
体征：
影像检查：
早期治疗
70年代前，首选的治 疗是紧急修补（“越 是高位瘘，越要早期 补”）。
补后瘘，瘘再补，补 再瘘，周而复始--短肠 综合征恶性营养不 良—MODS。
失败率80%
当代治疗
70年代后策略转变 控制感染 充分引流 纠正内稳态失衡 加强瘘口管理
确定性手术
• 管状瘘—部分可自愈。 • 未自愈管状瘘+唇状瘘—确定性手术 • 时间：瘘稳定后>3月。 • 方式：单纯修补、肠切除吻合术、瘘旷置术、带蒂肠浆 肌层片覆盖修补术、Roux-en-y修补术等。
病例
术中示意图
手术方式示意图
恢复后
肠瘘依然是外科医生的噩梦！
谢谢！
部位
• 小肠瘘51.7% • 十二指肠瘘22% • 结直肠瘘24.6% • 胃瘘1.7%
性质
• 单个瘘与多发瘘 • 管状瘘与唇状瘘 • 高流量与低流量瘘（500ml） • 高位与低位瘘（100cm）
管状瘘
唇状瘘
病理生理
• 水、电解质、酸碱平衡紊乱。
• 营养不良（原因，tnf 等）。•感染。肠外瘘的外科治疗
• 肠外瘘是一种严重并发症，多发生于手术后，也可由先 天畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起。
肠外瘘的治疗对策治疗
疾病类型与表现
类型
肠外瘘可分为高位瘘和低位瘘，其中高位瘘指瘘口位于腹腔内，低位瘘指瘘 口位于腹腔外。
表现
肠外瘘的主要表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状，严重时可出现 感染、出血、休克等。
诊断与鉴别诊断
诊断
肠外瘘的诊断主要依赖于临床表现、影像学检查（如X线、CT等）和腹腔穿刺等 检查手段。
鉴别诊断
术前护理
1 2
预防感染
严格执行无菌操作，防止交叉感染，对瘘口周 围皮肤进行消毒清洁，预防局部感染。
纠正营养不良
给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，必要 时采用肠内或肠外营养支持。
3
控制血糖和血压
对合并糖尿病和高血压的患者，应积极控制血 糖和血压，以减少手术风险。
术中护理
体位
患者取侧卧位，利于呼吸和静 脉回流。
other treatment methods
总结词
其他治疗方法
总结词
辅助治疗措施
详细描述
除了保守和手术治疗，还可以采用 其他辅助治疗方法如生物材料封堵 、内镜治疗等，以增强治疗效果。
详细描述
其他治疗方法还包括中医中药治疗 、药物治疗等，可改善患者制体重
保持适当的体重，避免肥胖。
预防措施与注意事项
预防原发病
积极治疗原发病，避免出现肠外瘘 。
注意饮食
保持良好的饮食习惯，避免过度进 食，避免辛辣、刺激性食物。
定期检查
定期进行体检和肠镜检查，及时发 现并处理问题。
控制情绪
保持良好的情绪状态，避免因情绪 波动而引起肠道功能紊乱。
05
病例分享与讨论
监测生命体征
密切监测患者心率、血压、呼吸 等生命体征，以及血氧饱和度和 尿量等。
肠外瘘治疗的对策课件
• 2.早期充分引流，严格控制感染： • 当发现有肠外瘘时，要及时地将漏出的肠 液引流至体外，控制感染。及时行剖腹探 查术，清除腹腔内的肠液及分泌物，必要 时行腹腔造口术。 • 抗生素不能代替引流 • 引流不能代替合理的抗生素使用 • （复苏、抗感染药物的合理使用、脏器功 能支持、免疫营养）
感染源控制具体原则 尽早介入的原则 损伤控制的原则 控制、去除感染源
• 第二阶段（10--30天） • 肠瘘病人经第一阶段及时与合理的处理后， 有少数病人的瘘在短期内不再有肠液漏出 ，创面逐渐愈合，病人进入康复阶段；有 些病人的瘘虽未愈合，但已被控制，肠液 漏出肠腔后即能引流至体外，感染已被控 制，营养状况得到维持，内稳在稳定，器 官功能正常。
• 如肠瘘发生后未能及时处理或处理得不合 适，则病人将进入病理生理改变更为严重 的阶段，主要是由于肠液滞留在腹腔内导 致腹膜炎或腹腔脓肿，继而有腹腔内出血、 胃肠道出血，以致多器官功能障碍直至发 生衰竭。 • 多数死亡病人于这一阶段死亡。故在这一 阶段，肠外瘘病人出现分流至两极的现象： 一部分进入康复期，另一部分则进入危重 阶段。对后一类病人而言，这一阶段是治 疗的关键，如能得到有力的治疗，中止病 情的进展，则预后可望逆转。
• 这一阶段的处理要点是： • 对那些已稳定的病人 • ①寻找瘘口不愈合的原因，②设法由肠外 营养改为肠内营养支持，③进行确定性手 术前的准备工作，部分病人已可施行确定 性手术。 • 对那些病情仍未稳定的病人 • ①继续寻找感染灶，设法引流;②加强营养 支持；③治疗那些己有功能障碍的器官与 维护那些尚未出现功能障碍的器官。
• 第四阶段（3个月以后） • 至肠瘘发生后3个月以上时，近半数病人经过及时、 合理的治疗后，瘘巳愈合，康复出院。还有半数 的病人因早期处理不当，或存在着影响愈合的因 素，瘘不能自愈而需进行确定性手术，故第4 阶 段实际是肠瘘确定性手术的围于术期，肠外瘘确 定性手术的围手术期一般都在4-6周或更长一些。 • 这一阶段的处理要点是： • 围于术期处理，绝大多数病人在围于术期尚需进 行肠外营养3-4周，或治疗腹（以距Treitz韧带远侧100cm为界）
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近年来有学者重新提出早期确定性
手术是肠瘘治疗的新尝试。随着治疗方 法的进步，控制感染、补给营养，给予 促进组织愈合的制剂如生长激素，有可 能在瘘发生后的早期（距瘘诊断14天以 内）腹腔内尚未因感染而形成严重的炎 症、粘连，进行手术操作。
选择条件 （1）瘘发生后两周以内； （2）除腹腔感染外无其他严重并发症； （3）无严重营养不良； （4）确定性手术不复杂。
用法
一般在TPN治疗3～30天后，开始应用生长抑素 somatostatin（14肽），或者生长抑素类似物 sandostatin（8肽）。 somatostatin6 mg/d（250微克/天），经微量泵 24 h持续均匀静脉输注； sandostatin 100 μg，肌内注射，每8 h 1次。 儿童用药为成人的 1/5～1/10。 一般使用2～3 周。
腹腔脓肿的引流
B超或CT引导穿刺腹腔内液体以及脓 肿置管引流； 扩大原引流口置入双套负吸管或三腔 管持续冲洗引流； 无法控制腹腔感染，或切口已裂开， 剖腹探查冲洗置三腔管引流； 腹腔广泛脓肿同时严重腹壁感染，行 腹腔造口术。
与导管有关的全身性感染 ----导管脓毒症
由于肠道菌群易位，肠外瘘患者导 管脓毒症发生率高达6%~10%。
特殊病因肠外瘘的治疗
近年来，在肠外瘘的收治中，Crohn 病、放射性损伤及重症急性胰腺炎所致 的肠外瘘有所增加，且因这些瘘的原发 病有其特殊性，治疗困难，有待进一步 改进。
Байду номын сангаас
Crohn病肠瘘
Crohn病、溃疡性结肠炎都可以伴发 肠瘘，尤以前者为多。
术前改善营养状态，术后预防瘘的复 发是治疗Crohn病肠瘘的重点。近年来， 应用环孢素，硫唑嘌呤，雷公藤作围手术 期处理，取得了良好效果。肠外瘘治疗配 合其他治疗防止复发是今后研究的重点。
病例二
女性72岁，2019年因直肠癌行 Dixon术，术后一周即发现阴道里有粪 汁流出，遂行横结肠造瘘术，此后至
今近6年内，先后6次手术，包括改良 Bsacon术、直肠阴道瘘修补术、全子 宫加双侧附件切除术，其中行直肠阴
道瘘修补术4次，但术后仍有粪汁从阴 道内流出，即告直肠阴道瘘修补失败。
肠外瘘的治疗对策
瑞金医院普外科 张浩波
肠外瘘是一种严重并发症， 80% 发生于术后，也可由先天性畸 形、创伤、炎症、肿瘤等引起 。
在20世纪70年代以前病死率在 50%~60% ，至今仍在15%~20%。
国内黎介寿报道1971年1月~2000 年12月收治肠外瘘患者1168例。
原有疾病主要是：肠梗阻、腹部 外伤、胃肠道肿瘤、胃肠良性疾病， 含慢性炎症肠病、胆道疾病，胰腺疾 病。
堵瘘方法（外堵 内堵） 基本条件： 1、瘘以下肠襻通畅； 2、瘘已成为被控制的瘘， 无急性炎症 和感染现象； 3、外堵之前行瘘管造影。
符合外堵的管状瘘的条件：瘘管长度大 于3cm，管径小于1cm，瘘管较直，管 周围无残腔。
黏合剂等高分子化合物外堵
纤维蛋白胶外堵
管堵：一定直径的聚乙烯管，前端 制成半圆行管。
致瘘原因
肠外瘘主要发生在手术后（72.6%）， 其中吻合口破裂占第一位（44.7%），腹部 外伤（未经处理或遗漏）（10.6%），急性 胰腺炎（5.7%），炎性肠病（5.3%）与放 射性损伤（3.1%）有增多趋势。
瘘的部位
小肠瘘（51.7%）：低位瘘（30%）多 于高位瘘（21.7）
十二指肠瘘（22.0%）：侧瘘（14.0%） 多于端瘘（8.0%）
先控制感染与应用TPN后再应用 生长抑素（SS），在应用生长抑素的 基础上，再加生长激素（GH），瘘 的自愈率较单纯用生长抑素者为高。
rhGH的用法
在肠液流出明显减少至<100ml/d时 停用生长抑素（SS），改用rhGH， 剂量为8~12IU/d（0.16IU/ kg.d ）， 持续到瘘口愈合后3~5。一般使用 1~2周。
采取腹腔内大量盐水冲洗。术后 加强监测、腹腔引流，并给予营养及 生长激素，术后48至72小时待感染应 急所致急性相反应已过，使用重组人 生长激素(rhGH)0.16U/kg.d，以保证肠 吻合口或缝合口愈合。
26例进行早期确定性手术，都获得痊 愈。这一尝试如再经进一步探索、研究 或有可能使早期确定性手术成为某些肠 瘘的首选治疗方法，从而缩短了治疗时 间，提高了治愈率，降低了医疗费用。
应用TPN能抑制消化腺的分泌，使 胃液的分泌量减少50~70%。联合应用生 长抑素，以达到进一步抑制消化液分泌 的作用，可使消化液分泌量减少90%。 且能减慢胃肠道通过时间，促进水和电 解质在肠内的吸收，减少外溢量，减轻 腹腔污染。
黎介寿等报道应用SS加TPN治疗 肠外瘘57 例，自愈率为68.42%，较单 用TPN提高20%。
感染、内稳态失衡、营 养不良是肠外瘘病人的3大主 要病理生理改变。
感染的控制及脓肿的引 流
目前感染仍是肠外瘘患者治疗失 败及患者死亡的主要原因。控制感染 也是治疗肠瘘最重要的措施，由局部 充分引流及全身抗生素的运用两部分 组成。
感染可来自肠液溢漏至腹 腔形成腹腔脓肿、腹膜炎。
及时、合理的引流是控制 感染的重要措施。
手术方式包括： 1、肠切除吻合术（肠瘘部肠管锲形 切除缝合术） 2、肠瘘旷置术 3、带蒂肠浆肌片覆盖修补术 4、空肠十二指肠Roux-en-Y吻合术
近年来，采用对瘘口周围局限性 剥离，瘘口全层间断缝合或对合，再 用带蒂浆肌层覆盖瘘口关闭处，即肠 蒂浆肌层覆盖修补术。此术式常用于 粘连严重，固定的十二指肠、直肠、 空回肠甚至结肠的修补，术后及少出 现吻合口再瘘。
在1970年以前，肠外瘘发生后的 首选治疗是紧急手术修补肠瘘，其所 以要采取早期行确定性手术的策略， 是由于对术后肠外瘘的病理生理改变 不够了解。
由于腹腔内感染严重，肠袢组 织不健康而愈合不良，早期手术失 败率高达80% 。
20世纪70年代以后，肠外瘘的治 疗策略出现了一个完全相反的转变。 随着治疗方法的进步，控制感染、补 给营养，给予使瘘量减少及促进组织 愈合的制剂的使用，瘘（管状瘘）的 自愈率大大提高，肠外瘘的治疗策略 是争取肠外瘘的自行愈合，确定性手 术治疗成为治疗的最后选择。
水压法：水压为9.8kPa，每24小时 1000毫升等渗盐水持续滴入。
肠外瘘的确定性手术治疗
虽然管状瘘的自愈率大大提高，但确 定性手术治疗仍然是治疗肠外瘘一系列措 施中的重要手段和最后选择。
肠瘘的确定性手术相对较复杂，创伤 较大，在严重的腹腔或全身感染、低蛋白 、内环境紊乱等条件下实施任何确定性治 疗类手术都将难以获得成功。在控制感染 、营养支持条件下，才能保证了确定性治 疗类手术的成功。
重症急性胰腺炎伴发肠瘘
重症胰腺炎有较高的肠瘘发生率， 文献报告高24%。其中以结肠瘘为多 ，其次为空肠瘘与十二指肠瘘，常有 结肠瘘与小肠瘘并存。肠瘘发生后， 增加了感染与治疗的困难性。
近来认为应从整体来考虑治疗，肠 瘘的处理着重于引流，结肠瘘可先行近 端结肠外置造口，减少对胰腺部位的污 染。部分十二指肠或空肠瘘可自行愈合 ，如瘘不能自愈时，瘘的确定性手术应 在胰腺炎治愈3个月后施行， 以待腹腔 内炎症、粘连有受手术的条件。
给予热卡125.4~146.3kj/kg.d（30~35kcal /kg.d ），葡萄糖和10%~20%脂肪乳剂 提供（糖脂比3比1）。 氮0.25g/kg.d，由7%或10% 氨基酸溶液 提供。
特异性营养因子
小肠粘膜、骨骼肌和免疫系统需 谷胺酰胺。
在标准TPN基础上按照1.5~2.5ml /kg.d的剂量添加200g/L谷胺酰胺强化 治疗，混合液中的最大浓度不超过 35g/L，连续使用时间不超过3周。
有下列情况时，应考虑施行确定性 手术治疗：瘘在30~40d未愈合，可能不 愈合的瘘等，如粘膜外翻，大于肠周径 1/3的瘘；不能自愈的瘘，如远端肠梗阻 、异物、肿瘤、未缓解的炎症性肠病、 放射性肠炎、局部感染或瘘管上皮化等 ，有两个以上的多发肠瘘。
确定性手术治疗一般在经过以上非手 术治疗约6~8周进行。
术中沿瘘管分离粘连，探查发现距回 盲部10cm处回肠有一2×1cm瘘口，直肠 上端后壁有一2×2cm的瘘口，粘膜外翻， 呈唇状。分离瘘口周围粘连及疤痕组织， 将回肠瘘口肠段约15cm从肠管中离断， 保留其系膜血管，剪开对系膜肠壁，展平 后修整成一带蒂小肠全层肠瓣约2×3cm， 覆盖并缝合固定于直肠后壁的瘘口，修补 直肠瘘，端端吻合小肠，恢复小肠连续性。
结肠直肠瘘（24.6%），胃瘘（1.7%）
瘘的性质
单个瘘（942例，80.6%） 多于多发瘘 （ 226例，19. 4%） 管状瘘（608例，52%） 与唇状瘘（560 例，48%）的例数相近。 高流量（>500ml/d）878例 多于低流量 350例。 高位瘘（十二指肠与距十二指肠100cm 内的空肠）（43.7%）。
生长激素（growth hormone）的使用
生长激素（GH）是体内主要的促进蛋 白质合成的激素近年大量的动物和临床 实验表明，生长激素可以减少创伤感染 后肌肉分解，减少尿氮排出，改善感染 患者的氮平衡，显著促进肝细胞白蛋白 合成。
动物实验显示，生长激素能使 血浆和肉芽组织中羟脯氨酸量显著 增多，肉芽组织中纤维母细胞增多， 提示组织的胶原增多，愈合能力增 强，亦可促进肠粘膜的生长。
唇状瘘经简单处理转化为管状 瘘，唇状瘘有的是腹壁创面的深处 肠瘘部肠粘膜外翻与肉芽组织粘着， 有的是肠粘膜与腹壁创面皮肤边缘 愈着，但瘘口直径均不超过2cm，经 牵拉或稍加剥离使粘膜边缘对拢， 上有肉芽组织覆盖，经GH治疗即可 由愈合的可能。
肠外瘘的局部处理
引流、外堵、内堵和瘘口四周 皮肤的处理。
病例一 男性37岁，入院前一月因车祸致
腹部外伤（方向盘挤压腹部），外院 非手术治疗一周后因腹痛加剧行剖腹 探查术，术中发现回肠穿孔，行穿孔 肠段切除肠吻合术，术后时有腹痛及 发热。术后三周，腹部切口下端流出 粪便，同时肛门排便量减少，即来本 院治疗。