护理文书书写——体温单
护理文书书写质量检查标准
护理文书书写质量检查标准一、体温单：1、姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后产后天数、页码填写正确、完整。
2、绘图点线清晰，绘图时用红、蓝铅笔或专用工具、书写时用碳素墨水。
3、在40~42℃之间的相应栏内填写；入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。
在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。
当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
如体温在40~42℃之间时，入院时间提前一格。
4、新入院、手术后、体温≧37.5℃，三日内每天记录四次体温，正常体温每天绘制1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录。
二、医嘱单：1、姓名、科别、病室、床号、住院病历号、日期、时间、页码填写正确、完整。
2、重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线，皮试结果按要求书写，医嘱作废时按要求书写。
3、字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改，签名正规。
4、护士不得开医嘱及更改医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名。
三、住院首次护理评估单：1、姓名、性别、科别、床号、住院病历号、联系方式填写正确、完整，签名正规。
2、各“□”填写准确，首次评估记录在4小时内完成。
资料收集属实，字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改。
3、所有病历均有住院患者住院首次护理评估单。
四、护理记录单：1、正确选择记录单：①告病重、病危者；②病情发生变化，需要监护者；③需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。
2、规范填写，日期、时间完整、准确、规范、无错别字，字迹清晰，应用医学术语。
采用碳素墨水或蓝黑墨水书写，签名正规。
按要求改错，签时间和签名。
3、生命体征观察记录及时、准确，不得修改。
4、入量的记录只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24小时于次日7时画双线总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内。
5、各项病情观察及空格栏根据各科情况和病情需求正确填写相关内容，按填写要求记录，避免随意简化产生歧义。
护理文书书写规范
护理记录单填写说明
三、填写内容 （一）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入 测得数值，不需要填写数据单位。 （二）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内 填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内 填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接 在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单 位。
6、跌倒风险评估
（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏 内描写具体的疾病名称。 （2）其他：对以上评估未涉及内容的补充， 如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风 病史等。
7、疼痛评估
（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛 程度评分。 （2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻 微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分： 比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9 分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂； 10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状 或被动体位。)
住院期间放在护理病历夹内，出院后装 订并由科室保存3个月。
8、其他：
指在“住院患者首次护理评估单”中未被列 入，但与患者身体情况及疾病相关的内容， 如：张三、急救“120”护送入院不能自己 叙述病情者应在此栏目内注明具体情况
护理记录单填写说明
一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、 床号、住院病历号、入院日期、诊断。
长期医嘱及临时医嘱单填写说明
5、临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、 临时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护 士填写执行时间并签全名。 6、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上， 应视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医 嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下一 页填写医嘱。 7、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、 输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历， 但应由医疗机构保存2年。
护理文件书写.ppt
事例
• 4：一肾功能不全患者，医嘱记24 h 尿量，而我们的记录中出现“约”多 少毫升，或多少毫升“左右”的内容 。在所抽查的病历中形式上字迹潦草 、跨行书写、明星式的签名时有发生 涂改、刀刮现象也屡见不鲜，个别记 录皮试过敏药物的名称不按要求用红 笔书写。
事例
• 5：如一位创伤性休克病人死亡后，责任护 士没有在抢救结束后6小时据实补记；如病 历中记录2pm病人恶心呕吐胃内容物4次， 予以苯海拉明止吐，护理记录无病情观察 处理措施及效果评价。
对策
• 1：规范ICU护士的护理行为 • 2：加强法制教育，规范护理记录 • 3: 加强护士书写能力 • 4：加强护理文件质量监控
结论
• 临床护理工作中，通过查找、分析潜 在性的医疗护理缺陷，是防止医疗纠 纷的重要措施。护长应努力培养个人 的全面素质，加强护士法律意识及护 理文件书写质量，在自我保护的同时 要维护病人权益，针对ICU的特殊护 理工作，积极采取防范措施，减少医 疗纠纷。
(一)交班内容
1 : 出院、转出、死亡病人 出院者 2 : 新入院及转入病人 3 : 危重病人 4 : 手术病人 5 : 产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时
间、会阴切口及恶露情况。 6 : 老年、小儿和生活不能自理的病人
•
•
(二)交班顺序
根据下列顺序，按床号先后顺序 交接报告。先交离开病室的病人 ( 出 院、转出、死亡 ) ，再交进入病室的 病人 ( 入院、转入 ) ，最后交本班重 点病人 ( 手术、分娩、危重及有异常 情况的病人 ) 。
蓝钢笔写，24小时用红钢笔写。
三：特别护理记录单
重危、抢救、大手术后、特 殊治疗和需严密观察病情者，须 作好护理观察记录。以便及时了 解和全面掌握病人情况，观察治 疗或抢救后的效果。
护理文书书写—体温单.docx
护理文书（一）体温1.楣用黑、碳素墨水笔填写各目。
如有床、科，在原床或原科名称的右上角写清楚床∕科的名称。
2.住院日数患者住院日期，用黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
从入院第一天起依次填写。
在每一的第一日填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始填写月或年，写。
3.“手后日数” 手 ( 分娩 ) 后的日数，用色墨水笔填写。
手 ( 分娩 ) 当日日；手 ( 分娩 ) 后的次日手后第一日，填写“ 1”，依次填写至“ 14”日止。
若后日期已填好，而在 14 天内又行二次手，将第 1 次手天数作分母，第 2 次手天数作分子填写，第三次手以此推，每次手填 14 日止。
例如：1、（ 2）／2、 1 ／3 、 2 ／4⋯⋯ 12/14 、13、14。
4.“体温／脉搏”（1）在“ 40℃～ 42℃”之用色墨水笔在相内向格填写入院、入、分娩、出院、死亡。
除手、假不写具体外，其余均按 24 小制，精确到“分”，要与医一致，用中文写，入由入科室填写。
（2）“体温”的将每次得的体温，以笔制。
① 口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直温度以○表示，相两次温度用相。
②高采取降温措施30 分后体温，得的体温制在降温前体温的同一格内，若降温后体温下降，以“○”表示，并用虚与降温前体温相，下一次体温与降温前的体温相；体温无化在降温前温度外画“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以“○”表示，并用色虚与降温前的体温相，下一次体温与上升的体温相。
如患者高多次采取降温措施后仍持不降，或高病人体温＞ 42℃，或新入患者体温＞ 40℃，受体温空的限制，需将体温化在理中，其前后已制于体温的体温不相。
③体温不升，在 35℃ 画叉“×” ( 或点“●”、圈“○” ) 并与相温度相，在其叉下方画箭“↓”，度不超两个小格。
④体温若突然上升（≥ 1.5 ℃）或下降（≥ 2℃）与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“ V”(Verified ，核实)。
2023年护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)
X X X医院2023年医院护理质量提升检查表文件编制 编制日期 年月日文件接收部门 □总经理 □管 代 □行政部 □品质部 □物流部 □财务部 □业务部 □文件审核 审核日期 年月日文件批准 批准日期 年月日文件编号 受控状态 接收人员 发布日期 2023 年 01 月13日 ☑受控 □非受控 发放编号护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单) 年 月 日 科室 检查人项目 内容及要求 分值 检查方法 检查情况 扣分基本原则 1护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。
(4分)2护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。
实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理文书，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。
(4分)3病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
(4分)4眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。
(4分)5各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。
(4分)20分现场查阅眉栏 1用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目。
(2分)2填写“日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日(如:2010-2-21)，其余6天只填写日；如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日如(2011-1-1)或月、日（3-1）。
(3分)3填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。
(2分)4填写“手术(分娩)后日期”栏时，用红色钢笔填，以手术(分娩)次日为第一天，依次填写至第14天。
若在第14天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。
(3分) 10分现场查阅。
护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)
3.物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度用红“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连。（3分）
3.尿量：
⑴记前一日24小时的尿液总量，从入院第2天开始填写，每天记录1次；（2分）
⑵小便符号：导尿以“c”表示；小便失禁以“*”表示。例如：“1500/c”表示导尿患者排尿量。（2分）
4.出入量：记前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（4分）
5.体重：以kg为单位填入。一般新入院患者应记录体重（入院时因病情不能测量体重时，用“卧床”表示），住院患者每周测量体重一次，并记录；病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。（2分）
30分
现场查阅
标准分：100分
得分：
18分
现场查阅
脉搏
心率
绘制
1.脉搏、心率符合：脉率用红点“●”表示，心率以红圈“○”表示。（1分）
2.将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应的时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次的脉率或心率间可不连线。（2分）
3.脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。（2分）
⑵如果医嘱开具的血压监测＜3次/天，则将监测的血压值记录于体温单的相应栏内；如果血压监测＞3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。（3分）
8.“空格”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊用药、腹围、药物过敏试验、管道引流量、基础代谢率等。（3分）
电子体温单的书写要求ppt
2 无；或卧床无法自行活动者（0分）
1 未使用此类药物；或卧床无法自行活动者（0分）
1 有（0分） 1 能听劝告或需求帮助（0分）
单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底疾病、复视（1分） 有活动功能障碍；需他人、辅助器协助（1分） 躁动不安、沮丧（1分） 如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁（1分） ≥65周岁（1分） 白天过半时间卧床，躯体活动不受限制（1分）；白天过半时间卧 床，躯体活动轻度受限制（2分）；白天过半时间卧床，躯体活动 严重受限制（3分）； 头晕（1分）；眩晕，头晕伴眩晕（2分）
体温单的绘制
• 一、眉栏：用蓝钢笔填写
• 二、40~42℃之间：用红钢笔填写
•
（以上为电子体温单自动生成）
体温单的绘制
三、体温、脉搏、疼痛、呼吸、血压、血氧饱和度
① 每次测得的体温、脉率数值、疼痛评分在相应的坐标点 上标出，以直线与前次连接，形成曲线图形。
②每次测得的呼吸频率数值、血压、血氧饱和度填入体温 单相应位置。
• 大便次数出现红星代表该病人近三天无大便记录或者大便总次数为0 。
新病人（入院两天内及转科）每日两次, 连测2天 06:00，14:00
术后病人测量体温每日三次，连测3天 06:00，14:00，18:00
体温高于37.5℃以上病人测量体温每日三
次，
06:00，14:00，18:00，体温正常后
（小于37.5)测量体温每日二次，连测2天，14:00，18：
00
体温高于38.0℃以上病人测量体温每日四
次，
06:00， 10：00，14:00，18:00，
体温正常后（小于37.5)测量体温每日二次，连测2天，
14:00，18：00
护理文书书写——体温单
护理文书〔一〕体温楣用黑、碳素墨水笔填写各目。
若有床、科，在原床或原科名称的右上角写清楚床∕科的名称。
住院日数患者住院日期，用黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
从住院第一天起挨次填写。
在每一的第一日填写年、月、日，其他六天只写日，如在六天中间碰到新的月份或年度开始填写月或年，写。
“手后日数〞手(临盆)后的日数，用色墨水笔填写。
手(临盆)当天日；手(临盆)后的第二天手后第一日，填写“1〞，挨次填写至“14〞日止。
假定后日期已填好，而在14天内又行二次手，将第1次手天数作分母，第2次手天数作分子填写，第三次手以此推，每次手填14日止。
比如：、〔2〕／2、1／3、2／4⋯⋯12/14、13、14。
“体温／脉搏〞〔1〕在“40℃～42℃〞之用色墨水笔在相内向格填写住院、入、临盆、出院、死亡。
除手、假不写详细外，其他均按24小制，精准到“分〞，要与医一致，用中文写，入由入科室填写。
〔2〕“体温〞的将每次得的体温，以笔制。
①口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直温度以○表示，相两次温度用相。
②高采纳降温举措30分后体温，得的体温制在降温前体温的同一格内，假定降温后体温降落，以“○〞表示，并用虚与降温前体温相，下一次体温与降温前的体温相；体温无化在降温前温度外画“○〞表示；假定降温后体温不降反而上涨，以“○〞表示，并用色虚与降温前的体温相，下一次体温与上涨的体温相。
如患者高频频采纳降温举措后仍持不降，或高病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温空的限制，需将体温化在理中，其前后已制于体温的体温不相。
③体温不升，在35℃画叉“×〞(或点“●〞、圈“○〞)并与相温度相，在其叉下方画箭“↓〞，度不超两个小格。
④体温假定忽然上涨〔≥℃〕或降落〔≥2℃〕与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“V〞(Verified ，核实)。
⑤人工冬眠〔冬眠降温、亚低温治疗〕，在35℃线处用蓝笔画一“↓〞表示，长度不超出2小格，并与相邻的体温相连。
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护理文书
（一）体温单
1. 楣栏用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。
如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。
2. 住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
从入院第一天起依次填写。
在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。
3. “手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色墨水笔填写。
手术(分娩)当日为术日；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。
例如：1 、（2）／2、 1／3 、 2／4……12/14、13、14。
4.“体温／脉搏”栏
（1）在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。
除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。
（2）“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。
①口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，相邻两次温度用蓝线相连。
②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝“○”表示，并用蓝色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。
如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。
③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”(或蓝点“●”、蓝圈“○”)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。
④体温若突然上升（≥1.5℃）或下降（≥2℃）与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“V”(Verified，核实)。
⑤人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗），在35℃线处用蓝笔划一“↓”表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。
同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。
⑥测体温时若因检查等情况患者不在，回来后要及时补测，并绘于体温单上，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写请假单。
如若患者拒绝测体温、擅自离院，需记录在护理记录单上，在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔纵向填写“请假、外出、拒测”等字样。
其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前后体温不相连，即曲线在该时间格内间断。
⑦新入院病人及手术后3天内连续测量体温3天，测满3次/日并正常后改为1次/日，或按医嘱、专科护理常规处理，如手术、病危（病重）、感染性疾病等患者。
若体温在37.2℃～38.5℃之间者测量体温3次/日，体温＞38.5℃者测量体温4次/日，连续3天体温正常后改为1次/日。
体温＞39℃的高热病人测量体温6次/日，直至体温持续正常3d后改为1次/日。
手术病人术前日晚8am和术日晨8am要测量体温。
5．“脉搏或心率”的记录将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。
①脉搏符号：以红点“●”表示，心率用红“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。
②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。
③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。
与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。
如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。
④使用心脏起博器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
6.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
7.“呼吸”栏
（1）在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。
相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。
第1次呼吸应当记录在上方。
（2）应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，在“呼吸”项的相应时间纵列内上下错开，不写次数。
8.“大便次数”栏
（1）新入院及住院患者记录大便次数应于当日下午4pm测量体温时询问，记录病人24小时内大便次数，以阿拉伯数字表示。
（2）无大便记“0”；人工肛门以“☆”表示；大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。
例如：“3／E”表示灌肠后大便3次；“12／E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4／2E” 表示灌肠2次后大便4次。
中药保留灌肠后排便不用“E”表示。
9.“血压”栏
（1）填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。
（2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。
手术前后应在相应栏内填写1次。
一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。
如医嘱要求血压测量日3次或以上，可记录在护理记录单上或单纯血压监测记录单上随病历归档。
（3）如为下肢血压应当标注于“血压（mmHg）”栏目外侧方。
10.“体重”栏
“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。
新入院时测量一次，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“轮椅”或“平车”；常规每周测量一次并记录。
病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字样。
11. 皮试结果栏
记录患者在院进行过敏试验药物的名称，皮试结果阴性则在药物名称后用“（-）”填写；皮试结果阳性则在药物名称后用“（+）”填写，并于体温单背面填写，“+”用红墨水笔填写；已知的过敏药物填只需填写于体温单背面。
12.“特殊治疗”栏
记录患者的特殊治疗，如胸腔闭式引流量、胃肠减压引流量、创腔引流量等。
13.“总入量、总出量、引流量、尿量”记录
（1）记录患者前一日24小时的总入量／出量/引流量/尿量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。
如不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13；如满24小时则不需写时间。
（2）总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。
引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。
（3）导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。
长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20。
14. 空格栏为机动栏,如记录痰量、引流量、腰围值等。
15．页码按顺序逐页填写阿拉伯数字。
16．体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。
17. 护理记录与体温单数字必须相符。