病历书写及时性的持续改进-马文峰精品PPT课件
合集下载
病历的书写基本规范培训讲座PPT课件
3
实验室检查及影像学检查不全
未提及关键的检查项目或结果，导致诊断依据不 足。
问题二：表述不准确或模糊
症状描述不准确
01
如疼痛的性质、部位、持续时间等描述不清，影响医生对病情
的判断。
体征表述模糊
02
如未明确描述肿物的大小、形态、质地等，导致诊断困难。
使用不规范的医学术语
03
使用非专业术语或缩写，导致病历信息传达不准确。
对病历资料进行妥善保管，避免遗失 或被他人查阅。
隐去敏感信息
在书写病历时隐去患者的姓名、住址、 电话号码等敏感信息，以保护患者隐 私。
04 常见病历书写问题及解决 方案
问题一：内容不完整或遗漏
1 2
遗漏重要病史信息
如既往史、家族史、过敏史等，导致医生对病情 判断不准确。
缺少必要的体格检查
如未记录心肺听诊、腹部触诊等，影响诊断依据 的全面性。
病历的书写基本规范培训讲座ppt 课件
contents
目录
• 病历书写概述 • 病历书写基本内容 • 病历书写技巧与注意事项 • 常见病历书写问题及解决方案 • 病历书写质量评估与改进 • 总结与展望
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
各种检查结果应明确记录， 包括数值、单位、正常参 考值等，以便医生进行对 比分析。
逻辑严谨，条理清晰
按照时间顺序记录
按照患者就诊时间顺序进 行记录，确保病历的连贯 性和完整性。
分段书写不同内容
病历书写基本规范PPT模板PPT课件
体、字号等。
结构清晰、层次分明
02
病历内容应按照规定的结构和层次进行书写，确保各部分内容
清晰、有序。
标准化和规范化
03
尽可能采用标准化的术语、缩写和符号，以提高病历的规范性
和可读性。
03 病历书写基本格式
门诊病历格式及内容
01
02
03
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、 职业、联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持 续时间。
02 病历书写基本要求
内容真实、准确、完整
真实记录患者病情
确保病历内容真实反映了患者的病情、 诊断和治疗过程。
准确描述医疗行为
完整呈现诊疗信息
病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史 、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅 助检查、诊断、治疗及预后等完整信息。
对医疗行为的描述应准确无误，避免 使用模糊、不确定的词汇。
文字通顺、表述清楚
1 2
使用规范医学术语
书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用口 语化、非专业的表达。
语句通顺、表述清晰
确保病历中的语句通顺，表述清晰，易于理解。
3
避免歧义和误解
注意避免使用可能引起歧义或误解的词汇和表述 方式。
格式规范、结构清晰
遵循统一格式
01
病历书写应遵循统一的格式和规范，如纸张大小、页边距、字
内容要完整
按照病历书写要求，逐项填写 ，确保信息完整。
诊断要准确
进行充分的鉴别诊断，确保诊 断准确无误。
技巧分享
分享书写技巧，如怎样描述症 状、如何整理思路等。
如何避免常见错误
加强学习
学习病历书写规范，了解常见错误类型及原 因。
病历书写规范解读PPT课件
书写不规范
总结词
病历书写不规范，影响病历的可读性 和可信度。
详细描述
医生在书写病历时，应遵循一定的格 式和规范，如字体清晰、标点符号正 确、段落分明等。书写不规范可能使 病历显得混乱无序，降低其他医生对 病历的信任度。04病历书源自质量的提升方法加强培训和学习
定期组织病历书写规范培训， 确保医生熟悉和掌握病历书写 规范要求。
THANKS
感谢观看
病历书写规范解读
• 引言 • 病历书写规范概述 • 常见病历书写问题解析 • 病历书写质量的提升方法 • 病历书写规范的实际应用 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
01
病历是医疗过程中的重要记录， 用于记录患者的病史、诊断、治 疗和病情变化。
02
病历书写规范是为了确保病历的 准确性和完整性，提高医疗质量 和安全性。
规范的病历书写有助于医生快速获取患者 信息，减少重复询问和检查，提高医疗服 务效率。
促进医患沟通
病历作为法律证据
规范的病历书写有助于医生与患者及其家 属进行有效的沟通，明确病情和治疗方案 ，减少误解和纠纷。
规范的病历书写能够作为法律证据，保护 医患双方的权益，避免医疗纠纷。
未来发展的方向和展望
电子病历的推广与应用 随着信息技术的发展，电子病历 将成为未来病历书写的主要形式， 能够实现病历信息的快速、准确、 安全传输和存储。
在临床研究中的应用
病例收集
病历是临床研究的重要数据来源， 为科研提供丰富的病例样本和数 据。
疾病分析
通过对大量病历的分析，有助于深 入了解疾病的发病机制、流行病学 特征等。
治疗效果评估
病历中记录的治疗过程和效果，为 临床研究提供治疗效果的评估依据。
病历书写基本规范培训讲座课件ppt精品模板分享(带动画)
病历书写与法律法规的关系
病历书写是医疗 纠纷处理的重要 依据
病历书写是医疗 质量评估的重要 指标
病历书写是医生 诊断和治疗的重 要参考
病历书写是患者 了解病情的重要 途径
病历书写的基本规
03
范
病历书写的格式规范
页面设置：纸张大小、页边距、 字体、字号等
病历结构：封面、目录、正文 等
正文格式：病史记录、诊断分 析、医嘱等
YOUR LOGO
20XX.XX.XX
病历书写基本规范培训讲座课 件ppt
汇报人：
目 录
01 单 击 添 加 目 录 项 标 题 02 病 历 书 写 的 重 要 性 03 病 历 书 写 的 基 本 规 范 04 病 历 书 写 的 内 容 要 点 05 病 历 书 写 的 常 见 错 误 与 防 范 06 病 历 书 写 与 医 疗 质 量 控 制
添加 标题
加强法律法规宣传教育：加强对医护人 员的法律法规宣传教育，提高医护人员 的法律意识和法律素养，减少因法律意 识不足导致的医疗纠纷。
YOUR LOGO患沟通：建立良好的医患关系， 提高患者对医生的信任度和满意度，减 少因沟通不畅导致的医疗纠纷。
添加 标题
添加 标题
完善医疗质量监控体系：通过加强医疗 质量控制和评估，及时发现并纠正医疗 过程中的问题，提高医疗质量和安全水 平。
建立医疗纠纷处理机制：建立完善的医 疗纠纷处理机制，包括投诉渠道、调解 程序、仲裁机构等，确保医疗纠纷得到 及时、公正、合理的解决。
诊断结论：包括诊断名称、诊断 依据、诊断结果等信息
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
检查报告：包括检查日期、检查 项目、检查结果等信息
病历书写规范培训讲座PPT课件
01
总结词
遵循医学术语规范
03
总结词
尊重患者隐私
05
02
详细描述
病历书写应使用简洁明了的语言，避免使用 过于专业或晦涩难懂的词汇，确保准确表达 患者病情和医生的诊断意见。
04
详细描述Байду номын сангаас
病历书写应遵循医学术语规范，准确 使用医学术语描述患者病情和医生的 诊断意见，提高病历的医学专业性。
06
详细描述
病历书写过程中应尊重患者隐私，避免泄露患 者个人信息和敏感数据，保护患者的隐私权益。
总结词
内容完整、准确无误
详细描述
病历书写应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史 、家族史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保内 容完整、准确无误。
总结词
逻辑严密、条理清晰
详细描述
病历书写应遵循逻辑顺序，条理清晰，层次分明，便于 医生快速了解患者病情，提高诊疗效率。
病历书写语言规范
总结词
语言简洁、表达准确
06
培训总结与展望
培训收获与体会
01
掌握了病历书写的基本 规范和要求，了解了病 历在医疗流程中的重要 性。
02
03
学习了如何准确、清晰 地记录患者病情和诊疗 过程，提高了病历质量。
了解了不同科室和专业 的病历书写特点和方法， 增强了跨学科的沟通与 合作能力。
04
培训过程中得到了专业 讲师的指导和帮助，加 深了对病历书写的认识 和实践能力。
案例二：准确表述病情的病历
总结词
准确描述，无歧义
详细描述
该病历在描述病情时使用了准确、专 业的医学术语，没有使用模糊或含糊 不清的措辞，保证了信息的准确性和 可靠性，避免了可能产生的歧义。
医嘱处方持续质量改进PDCAppt课件
晨间早交班、读片会
早查房
高年资医生开立医嘱嘱
主班护士核对医嘱并打印变动医嘱
交由开立医嘱医生检查医嘱并核对
未发现医嘱遗漏
发现医嘱遗漏
交由同组医生核对
补充增加医嘱
未发现明显医嘱遗漏后主班护士提交 病区责任护士执行
交由同组医生核对 医嘱
优点：1.晨间读片会交班增
进病情熟悉程度。2.医嘱开 立流程规范，建立查漏机制， 降低医嘱不规范率。3.增进 治疗过程医生满意度。
流 程
2.建立一定奖罚机 制。
嘱查漏，确认有无遗漏。 2.对错开漏开医嘱造成病人治疗延误、病 人投诉的给予一次处罚200元。
3.无查漏环节。
医 1.电子病历系统不 1.加强对电子病历系统熟悉程度，必要时 30
28
18 16
92
3
嘱 熟悉
信息科培训。
系 统
2.医嘱系统无专科 医嘱模板
2.建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专 科疾病规范用药。
由于是第一次品管圈活动，前期查检结果过于简单，导致无法与后期查检结果形成有效对 比；圈员对各种品管工具运用不熟悉，措施不够多样化，导致无法达到预期目标。
精选ppt
精选ppt
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
收集数据时能根据实际情况提出改进 未考虑带教不严的事实 意见
圈员预定目标与院方一致
检查自我期望与能力，向更高的目标挑战
能运用各种QC手法进行解析
仍有大量否定批驳对方意见的现象
圈员能用最经济有效的方式从各个方 所选取的对策仍然存在超出自己能力范围的情况 面研拟对策
实施对策时能确实掌握实施要点，面 没有逐项实施对策，无法区分到底哪项实施对策有
病历书写规范细则PPT课件
01
医生解释
医生向患者详细解释知情同意书的 内容，确保患者充分理解。
患者签署
患者在充分理解并同意的基础上签 署知情同意书。
03
02
患者提问
患者针对知情同意书的内容向医生 提问，医生耐心解答。
医生签字
医生在确认患者签署后，也需在知 情同意书上签字。
04
注意事项和误区提示
注意语言表述
医生在解释知情同意书时，应使用通俗易懂的语言，避 免使用专业术语导致患者误解。
避免口头承诺
医生应避免对患者做出口头承诺，所有承诺均应体现在 知情同意书中。
ABCD
尊重患者选择
医生应尊重患者的选择权，不得强迫或诱导患者签署知 情同意书。
误区提示
提醒患者不要将知情同意书视为治疗保证书，治疗结果 受多种因素影响。
监管措施和法律责任
监管措施
医院应定期对知情同意书的签署 流程进行监管，确保流程的规范
辅助医生快速记录患者信息、解 放双手、提高工作效率
自然语言处理技术
自动提取病历关键信息、辅助医 生进行诊断和治疗决策
行业发展趋势预测
病历书写规范化程度将不 断提高
人工智能等新技术将在病 历书写中发挥更大作用
பைடு நூலகம்
电子病历将逐步取代纸质 病历
病历数据共享和隐私保护 将成为关注重点
不断提升自身专业素养
学习掌握最新的病历书写规 范和标准
术后密切观察
加强术后护理，密切观察病情 变化，及时发现并处理并发症 。
处理策略部署
感染处理
发生感染后，应积极抗感染治疗，必要时行 细菌培养及药敏试验。
器官功能损伤处理
发生器官功能损伤后，应积极保护器官功能， 必要时行替代治疗。
医生解释
医生向患者详细解释知情同意书的 内容，确保患者充分理解。
患者签署
患者在充分理解并同意的基础上签 署知情同意书。
03
02
患者提问
患者针对知情同意书的内容向医生 提问，医生耐心解答。
医生签字
医生在确认患者签署后，也需在知 情同意书上签字。
04
注意事项和误区提示
注意语言表述
医生在解释知情同意书时，应使用通俗易懂的语言，避 免使用专业术语导致患者误解。
避免口头承诺
医生应避免对患者做出口头承诺，所有承诺均应体现在 知情同意书中。
ABCD
尊重患者选择
医生应尊重患者的选择权，不得强迫或诱导患者签署知 情同意书。
误区提示
提醒患者不要将知情同意书视为治疗保证书，治疗结果 受多种因素影响。
监管措施和法律责任
监管措施
医院应定期对知情同意书的签署 流程进行监管，确保流程的规范
辅助医生快速记录患者信息、解 放双手、提高工作效率
自然语言处理技术
自动提取病历关键信息、辅助医 生进行诊断和治疗决策
行业发展趋势预测
病历书写规范化程度将不 断提高
人工智能等新技术将在病 历书写中发挥更大作用
பைடு நூலகம்
电子病历将逐步取代纸质 病历
病历数据共享和隐私保护 将成为关注重点
不断提升自身专业素养
学习掌握最新的病历书写规 范和标准
术后密切观察
加强术后护理，密切观察病情 变化，及时发现并处理并发症 。
处理策略部署
感染处理
发生感染后，应积极抗感染治疗，必要时行 细菌培养及药敏试验。
器官功能损伤处理
发生器官功能损伤后，应积极保护器官功能， 必要时行替代治疗。
病历书写及时性的持续改进ppt课件
4、质控科下科室进行督查。（持续）5、公布统计的超时记录。（3个月）6、制定惩戒措施，进行惩戒。（持续）
“P”阶段——计划阶段
拟定改进计划：1、7月1日-7月14日对医师进行新系统应用知识的强化培训，一课两讲、课件在示教室随时学习。2、7月8日-7月24日信息科、质控科联合到科室巡回检查、个别指导。
（八）“C”阶段——检查监督阶段
检查计划执行进程检查问题改进情况检查运行病历
（九）“A”阶段——总结提高阶段
通过一个PDCA,病历书写的及时性得到了明显改进。
下一步解决病历的内涵质量的持续改进。
谢谢！
84.00%
新系统管理制度不健全
6
8.96%
93.00%
新系统某些功能待开发
3
4.48%
97.00%
主要原因
新系统原因人的原因 1、病人太多2、医师个人原因不熟悉新系统不熟悉制度惰性安全意识不强
（五）“S”阶段——针对要因选择改进方案
拟定并选择改进方案，根据分析临床医师人的因素、新系统的因素、职能部门管理的因素为要因，制定如下持续改进方案：1、对医师进行新系统应用知识的强化培训。（1-2周时间）2、信息科人员下科室个别辅导。（1-2周时间）3、质控科进行电子病历管理知识培训。（1周）
精讲病历书写及时性的
持续改进（PDCA)
质量管理七工具
质量管理的常用方法与工具
两大类质量管理
PDCA /RCA --事后FMEA /HVA --前瞻
医院风险管理趋势
事前防范
事后防范
对个别操作人员的惩戒
整个服务系统的改进
降低风险的不确定性
用确定的方法和手段
PDCA –案例
严重影响质量的问题。根据二八原理。问题解决后质量有明显改善。
病历质量管理持续改进.ppt
精选文档
5
五、D-DO-实施方案
精选文档
6
构造化专科检查模版
精选文档
7
完善谈话告知模板
依据?中华人民共和国侵权责任法?的 具体要求，将全院“手术、特殊检查 及特殊治疗〞相关的谈话告知模板参 加“替代医疗方案〞模块
精选文档
ห้องสมุดไป่ตู้
8
病历书写时限监控
精选文档
9
组织培训
精选文档
10
召开会议
精选文档
11
病历质量管理持续改进
精选文档
1
一、P-PLAN-现状分析
➢ 病历书写及时性较差，存在“伪完成〞现象；局部入院记录的专科检 查描述过于简单，手术谈话告知缺少替代医疗方案 。
➢ 科室病历质控职能薄弱，持续改进落实不到位。 ➢ 超扣问题较为突出；优秀病历过于简单，缺乏内涵质量。
精选文档
2
二、P – plan – 原因分析
般。 ➢ 归档病历甲级率明显提升，问题集中度下降，改进效果良好。
精选文档
17
电子病历书写及时率
精选文档
18
病历模板统一
模板统一
精选文档
19
病区病历质量考核完成情况
精选文档
20
甲级病案率
精选文档
21
精选文档
22
优秀病历抽查情况
精选文档
23
七、A – action –固化流程
核心： 抽查与重点检 查相结合，查 找问题，落实 整改。
3
方法
环境
三、P – plan——设立目标
专职质控人员2
目标：
多管齐下 立体监控 逐步提高
医务部
专职质控 人员1
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2014/12/18
3
2014/12/21
甘特图
发现问题 成立组织 原因分析 制定计划 完善系统 系统培训 检查监督 总结提高
2014/6/30 2014/7/20 2014/8/9 2014/8/29 2014/9/18 2014/10/8 2014/10/28 2014/11/17 2014/12/7
利用甘特图绘制计划表
开始日期
持续时间
结束日期
2014/6/30
3
2014/7/2
2014/7/3
3
2014/7/6
2014/7/3
7
2014/7/10
2014/7/11
7
2014/7/18
2014/7/12
144
2014/12/21
2014/7/19
14
2014/8/2
2014/7/19
144
2014/12/21
超时原因汇总 可能原因 病人太多 记不制度规定 不熟悉新系统 超时违规无成本 信息科人员不能及时排除系统故障 新系统管理制度不健全 职能部门检查力度不够 新系统不稳定 新系统某些功能待开发
得票 9 6 9 9 9 6 7 9 3
“U”阶段——问题的根本原因分析
1.根据“头脑风暴”讨论的结果绘制鱼骨图，如图：
100.00% 97.00%
93.00%
60
90.00%
84.00%
80.00%
50
75.00%
70.00%
65.00%
40
60.00%
53.73%
30 40.30%
50.00% 40.00%
20 26.87%
10
13.43%
30.00% 20.00% 10.00%
0
0.00%
主要原因
新系统原因 人的原因
3、7、8、9连续公布入院记录、 首次病程记录的详细超时统计。
加强检查、监督、提醒。
4、制定超时的详细处罚措施。以 规定最迟提交时间为计量单位， 每单位时间扣绩效分1分，实行 “四舍五入”统计方法。
5、信息科不断完善系统功能。
执行进度
利用甘特图绘制计划表
发现问题 成立组织 原因分析 制定计划 完善系统 系统培训 检查监督 总结提高
检查计划执行进程 检查问题改进情况 检查运行病历
（九）“A”阶段——总结提高阶段
通过一个PDCA,病历 书写的及时性得到 了明显改进。
下一步解决病历的内涵质 量的持续改进。
提问与解答环节
Questions And Answers
谢谢聆听
·学习就是为了达到一定目的而努力去干, 是为一个目标去 战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折
7
记不制度规定
6
新系统管理制度不健全
6
新系统某些功能待开发
3
占比 13.43% 13.43% 13.43% 13.43% 13.43% 10.45% 8.96% 8.96% 4.48%
累计百分比 13.43% 26.9% 40.30% 53.73% 65.00% 75.00% 84.00% 93.00% 97.00%
病历书写及时性持续改进 CQI小组
职务
姓名
年龄
组长
刘荣华
59岁
组员
马文峰
康飚
曹海清 李忠僖 郭安华 龙江 刘居庄
51岁
46岁
39岁 41岁 30岁 30岁 27岁
职称/职务 主任医师
副主任医师
副主任医师 副主任医师 副主任源自师 主治医师 主治医师 主治医师分工
拟定主题、计划； 把握现况；制度培 训；对策实施与检 讨；标 准 化；资 料整理和发布
1、病人太多 2、医师个人原因
不熟悉新系统 不熟悉制度 惰性 安全意识不强
（五）“S”阶段——针对要因选择改进方案
拟定并选择改进方案，根据分析临床医师人 的因素、新系统的因素、职能部门管理的因 素为要因，制定如下持续改进方案：
1、对医师进行新系统应用知识的强化培 训。（1-2周时间）
问题解决后质量有明显改 善。
病历书写及时性的 持 续改进
“F”阶段——发现问题阶段
现状病历书写不及时情况比 较多。 病历结构质量难以保证。 内涵质量更无从谈起。 一旦出现纠纷十分被动。
“O”阶段——成立CQI小组
刘荣华主任医师 马文峰副主任医师 康 飚副主任医师 曹海清副主任医师 李忠僖副主任医师 郭安华主治医师 龙 江主治医师 刘居庄主治医师
2、信息科人员下科室个别辅导。（1-2周时 间）
3、质控科进行电子病历管理知识培训。（1 周）
4、质控科下科室进行督查。（持 续）
5、公布统计的超时记录。（3个 月）
6、制定惩戒措施，进行惩戒。（持 续）
“P”阶段——计划阶段
拟定改进计划： 1、7月1日-7月14日对医师进行新系
统应用知识的强化培训，一课两讲、 课件在示教室随时学习。 2、7月8日-7月24日信息科、质控科 联合到科室巡回检查、个别指导。
拟定主题、计划； 设定目标；拟定对 策；效果确认；检 讨改进
拟定主题；拟定对 策；对策实施与检 讨；效果确认
拟定主题；对策实 施与检讨
拟定主题；资料整 理和发布
把握现况
对策实施与检讨
把握现况；资料整 理和发布
“C”阶段——查找数据充分了解现状及存
在的问题。
现状病历书写不及时情况比 较多，以6月份为例，全院出 院人数：2814人次，超时情 况：入院记录：304次，占 11%，首次病程记录605次， 占21%。
“D”阶段——实施阶段
2014-6-30明确选题 7月3日-7月6日CQI小组成立 7月3日-7月10日小组成立的同时进行原因
分析 7月11日-7月18日制定计划 7月12日---不断完善系统 7月18日---8月2日新系统应用实操培训 --------
（八）“C”阶段——检查监督阶段
机
新系统不稳定
人
信息科人员不能及时排除系统故障 不熟悉新系统
病人太多 记不制度规定
新系统某些功能待开发
安全意识不强
职能部门检查力度不够
书 写 超
时
料
新系统管理制度不健全
超时违规无成本
法
超时原因汇总
可能原因
得票
病人太多
9
不熟悉新系统
9
信息科人员不能及时排除系统故障 9
超时违规无成本
9
新系统不稳定
9
职能部门检查力度不够
精讲病历书写及时性的 持续改进（PDCA)
质控科--
质量管理七工具
质量管理的常用方法与工具
两大类质量管理
PDCA /RCA --事后 FMEA /HVA --前瞻
医院风险管理趋势
事后防范
事前防范
对个别操作人员的惩戒
整个服务系统的改进
用确定的方法和手段
降低风险的不确定性
PDCA –案例
严重影响质量的问题。 根据二八原理。