复杂感染性心内膜炎病例讨论
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2017年(感染心内膜炎)临床药师沙龙病例讨论
查体：查 体：T：36.6℃ P：76次/分 R：20次/分 BP：
110/70mmHg，神清，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，叩诊 左房扩大，二尖瓣听诊区可闻及收缩期病理性杂音，周围血 管症阴性。腹部无明显异常，双下肢无水肿。 影像检查： 2016.10.30心脏彩超示：1、风湿性心脏病：二尖瓣狭窄 （轻度）并关闭不全（中度）；左房扩大。 2016.12.31磁共振平扫+血管：右侧顶叶小灶脑梗塞（急 性期），右侧海马及左侧小脑半球小灶脑梗塞（亚急性期），
1月3日-1月7日
1月3日患者出现房颤，心律不齐，应用胺碘酮转复窦 律后口服维持治疗，期间仍为房颤率。 患者仍有胸闷，电解质正常，反复发热37-38℃，1月6 日血常规WBC 16.03*10^9/L↑，N%79.80%↑，病情稍有 缓解，考虑前期高热与细菌大量杀灭释放内毒素相关， 继续抗菌治疗，同时呋塞米+螺内酯减轻心脏负荷。 1月6日 P:103次/分， BP:118/70mmHg，右下 肢酸痛，考虑长期卧床、发热反复引起，停用他汀类药 物，同时加用美托洛尔 25mg bid 治疗。
Lac>15.0mmol/L,SO297%
考虑为代谢性酸中毒，给予静滴5%碳酸氢钠250ml纠酸， 转ICU进一步治疗
1.12-1.22入ICU治疗
1月12日
1.12 05:00突然出现意识丧失，呼之不应,心电监护 示波室颤，予电除颤，转为窦性心律，患者出现呕吐不 适，心率110次/分,BP:170/80mmHg ,予胺碘酮 持续泵入，5:15 SPO2：97%，患者意识、自主呼吸恢 复，抢救成功。 1.12 6:55急查电解质K 3.0mmol/L↓ 1.12 12:59复查电解质：K 3.6mmol/L 血糖：6:00空腹 6.0mmol/L；7:40 14.8mmol/L15:00 ；9.2mmol/L 18:11血气分析:PH7.16,PCO2：mmHg, PO2113mmHg, K5.6mmol/L,
一例感染性心内膜炎患者药物治疗病例分析
一例感染性心内膜炎患者 药物治疗的病例分析
2015.01.29
内容提要
一、病史摘要 二、诊疗经过 三、分析讨论
2
一、病史摘要
患者，男，57岁， BMI 22.86kg/m2 。 主诉：间断发热20余天。
3
现病史
患者于20余天前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒战，体温 最高达38℃，伴干咳，伴流清涕，无胸痛、胸闷、心悸，无 咯血，无活动耐力下降，无夜间阵发性呼吸困难，自服“感 冒清热颗粒”后上述症状好转。
5
生命体征和辅助检查
体温(T)36.7 ℃，脉搏(P)76 次/分，呼吸(R)18 次/分，血压(BP) 130/70mmHg。
血常规：白细胞 11.76×109/L，中性粒细胞百分 比76.9%；
血清钾3.36mmol/l；C反应蛋白18.68mg/L；动态 红细胞沉降率17mm/hr；降钙素原(PCT)0.30ng/ml。
入院第4天
主诉：无特殊不适 查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律
72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部超声:1、肝多发囊肿2、胆囊息肉样病变。 治疗药物：治疗同前。
10
入院第5天
主诉：无发热。 血培养：阴性。 治疗药物：哌拉西林他唑巴坦钠、华法林、氯
华法林 氯化钾缓释片 阿莫西林克拉维酸钾
3mg
2014.10.10-2014.10.16
0.5g，早午晚餐后 服用
早、晚各一次
2014.10.10-2014.10.16 出院带药
13
三、分析讨论
（肺炎、感染性心内膜炎）
14
肺炎的治疗 、
患者主因“间断发热20余天”入院，因伴干咳、流清涕、 听诊双肺呼吸音粗，结合实验室检查考虑为疑似肺炎，予 哌拉西林他唑巴坦钠（4.5g，q8h）抗感染治疗。
2015.01.29
内容提要
一、病史摘要 二、诊疗经过 三、分析讨论
2
一、病史摘要
患者，男，57岁， BMI 22.86kg/m2 。 主诉：间断发热20余天。
3
现病史
患者于20余天前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒战，体温 最高达38℃，伴干咳，伴流清涕，无胸痛、胸闷、心悸，无 咯血，无活动耐力下降，无夜间阵发性呼吸困难，自服“感 冒清热颗粒”后上述症状好转。
5
生命体征和辅助检查
体温(T)36.7 ℃，脉搏(P)76 次/分，呼吸(R)18 次/分，血压(BP) 130/70mmHg。
血常规：白细胞 11.76×109/L，中性粒细胞百分 比76.9%；
血清钾3.36mmol/l；C反应蛋白18.68mg/L；动态 红细胞沉降率17mm/hr；降钙素原(PCT)0.30ng/ml。
入院第4天
主诉：无特殊不适 查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律
72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部超声:1、肝多发囊肿2、胆囊息肉样病变。 治疗药物：治疗同前。
10
入院第5天
主诉：无发热。 血培养：阴性。 治疗药物：哌拉西林他唑巴坦钠、华法林、氯
华法林 氯化钾缓释片 阿莫西林克拉维酸钾
3mg
2014.10.10-2014.10.16
0.5g，早午晚餐后 服用
早、晚各一次
2014.10.10-2014.10.16 出院带药
13
三、分析讨论
（肺炎、感染性心内膜炎）
14
肺炎的治疗 、
患者主因“间断发热20余天”入院，因伴干咳、流清涕、 听诊双肺呼吸音粗，结合实验室检查考虑为疑似肺炎，予 哌拉西林他唑巴坦钠（4.5g，q8h）抗感染治疗。
一例感染性心内膜炎患者的病例分析
一例感染性心内膜炎患者的病例分析感染性心内膜炎（Infective Endocarditis，IE）是指细菌、真菌或病毒侵入心脏内膜并引起心内膜及附属结构的炎症反应，临床上常表现为非特异性发热、心脏杂音、皮肤出血点及梗死等症状。
下面将针对一位感染性心内膜炎患者的病例进行分析。
患者是一位65岁的男性，既往有2型糖尿病和高血压病病史。
患者主诉发热、乏力和气短已有两周，并伴有胸闷、咳嗽和关节痛。
体格检查发现他有心脏杂音，心率快速且不规则，全身可见散在的紫癜和脾大。
实验室检查显示白细胞计数升高，CRP和血沉升高，血糖升高，尿液改变，胆固醇升高。
心电图显示心律不齐。
血培养和心脏超声检查是确诊感染性心内膜炎的重要依据。
根据患者的病史和症状，我们可以初步怀疑该病例是感染性心内膜炎。
进一步检查结果印证了我们的怀疑。
糖尿病和高血压是患者的潜在危险因素，可能增加感染性心内膜炎的风险。
此外，患者出现了伴随的皮肤出血点和脾大，这提示可能存在其他并发症，如感染性动脉炎或脾梗死。
治疗方面，本例患者应予以积极抗感染治疗，包括静脉抗生素治疗。
由于患者合并糖尿病和高血压病，抗生素的选择应考虑到药物耐药性和药物相互作用。
对于此种情况，常规用药方案可包括高效静脉广谱β-内酰胺类抗生素，如头孢菌素类或青霉素类制剂，辅以庆大霉素或万古霉素等。
抗生素治疗的疗程一般为至少6周，需要个体化调整。
在治疗过程中，抗凝治疗也是需要考虑的。
针对高危患者，如具有大块栓子、心肌梗死患者，应在抗感染治疗基础上给予足够的抗凝或者抗血小板治疗，以预防或减轻血栓并发症。
但对于低危患者，抗凝治疗可能会增加出血的风险。
手术干预对于一些情况下的感染性心内膜炎患者是必要的，如存在严重的心脏功能障碍、心瓣膜破裂、心尖-主动脉瓣环周围脓肿、大块栓子或不易处理的感染灶等。
手术干预的目的是清除感染灶和修复心脏结构。
在手术前，要进行充分的评估和准备，包括心脏超声检查、影像学评估以及围手术期抗生素治疗等。
4杜巍一例感染性心内膜炎患者的病例分析
病情简介
白某，女性，55岁，155cm,52.5kg 2014-11-13 右侧肢体活动不灵， 同时伴有感觉障碍。 持续不缓解。近三个月， 患者双手右指肚有红色 痛性结节。呈游走性。 发热、周身无力3月余，走路不稳20天 。 外院血液科就诊，不除外骨髓增生异常综合 征，体温仍波动在38-38.5℃，伴有盗汗、食 欲不振，体重下降，发热时伴有寒战。
、抗“O”实验测定未见明显异常，血沉、C-反应蛋白等感染指标较前升高。
药物作用 抗炎治疗
药物 哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针 +0.9%氯化钠注射液100ml
用法用量 4.5g q8h 静脉输液
2014-11-23 D10
病情变化： 患者近日体温基本正常，使用哌拉西林/他唑巴坦后血象有所好转。但左足背新发红 肿，患者述与前两个月病程进展过程中症状相仿，伴疼痛，不敢用力。查体见局部红肿 ，明显压痛，足背动脉搏动良好。右手虎口区域皮下囊性结节缩小，仍有压痛，距前明 显缓解。周身无其他异常体征。 药物作用 抗炎治疗 药物 哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针 +0.9%氯化钠注射液 100ml 万古霉素 +0.9%氯化钠注射液 250ml 增强免疫 匹多莫德口服液 用法用量 4.5g q8h 静脉输液
2014-11-14 D2
血清钾化验回报 3.37mmol/L ↓ （3.5-5.3）给予氯化钾缓释片。
氯化钾缓释片
补钾和补氯化钾是一回事吗？ 饭后服用，对片剂出现胃肠道不良反应者，可改用口服溶液， 氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在 稀释于冷开水或饮料中内服。 临床用于补钾。 应吞服，不可嚼碎。 但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用。 患者既往存在二尖瓣脱垂并中度狭窄，目前出现低钾血症，因 轻度缺钾，血清钾 3.0-3.5mmol/l, 需补钾 100mmol（3.9g） = 钾离子对心脏电生理影响较大，提醒在补钾的同时，注意密切监 氯化钾 8g。 测患者心功能（血钾、镁、钠、钙、心电图、尿量等）。 需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分 3-4 天补足，所以临 床上有补钾 3,6,9 的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3g。
感染性心内膜炎病例讨论
P-R间期延长或出现 房室传导阻滞等心律 失常。
影像学检查
超声心动图
可发现心内膜赘生物，判 断瓣膜损害程度和心脏功 能。
X线胸片
可观察心脏大小和形态， 判断是否存在心衰。
磁共振成像
对赘生物及瓣周损害的显 示效果较好。
诊断结果
根据患者症状、体征及实验室检查结 果，可确诊为感染性心内膜炎。
需排除其他原因引起的心内膜炎，如 风湿性心内膜炎、类风湿性心内膜炎 等。
03
CATALOGUE
病例诊断过程
实验室检查
血常规检查
白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，提示感染存在。
血培养
阳性结果可确诊感染性心内膜炎，并可指导抗生素治疗。
免疫学检查
如风湿因子、抗核抗体等，有助于排除其他风湿性疾病。
心电图检查
心电图可出现非特异 性ST-T改变，但无特 异性。
心内膜炎累及心肌时 ，可出现心肌梗死图 形。
查，确诊或排除。
个体化治疗方案
02
根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，以达到最佳的
治疗效果。
长期随访
03
对于感染性心内膜炎患者，应进行长期随访，观察治疗效果和
可能的复发情况。
THANKS
感谢观看
初始治疗
选择何种抗生素进行治疗，以及治疗过程中需要注 意的事项。
手术治疗的指征和效果
对于部分患者，可能需要手术治疗，手术的时机和 效果如何。
并发症的预防和处理
如何预防和处理感染性心内膜炎可能引发的并发症 ，如心脏瓣膜损伤、心力衰竭等。
对未来病例的启示
提高诊断意识
01
对于临床表现疑似感染性心内膜炎的患者，应尽早进行相关检
发热待查——感染性心内膜炎
维普资讯
医学杂志 ２ ０ ０ ７年 ３月第 ４卷第 ２ 期一 Ｉｔ ｍｅ ｄＣｉＣ ｒ ｄ Ｍａｃ， ０ ７ ｏ． Ｎ ． ｎ Ｅ ｒ ａ ｒ ａｅ Ｊ ｇｎ ｔ Ｍｅ ， ｒｈ ２０ １ ， ｏ２ Ｖ ４
・
１８ ・ ７ ５
・
病例讨论 ・
常， Ｖ Ｆ７ ％。关节腔 Ｂ超 ： Ｌ Ｅ １ 右侧 关节 腔少量 积液 。
年 ６月 １ ８日收入 我 院急诊 病房 。 者于人 院前 ２周 患
腹部 Ｂ超 （０６ ： 稍 大 ， 侧髂 前稍 大淋 巴结 。胸 ２／）脾 右
片 ： 侧少量 胸腔 积液 。初 步诊断 ： 双 发热待 查 。
性 病容 ，面色 晦 暗。全身 浅表 淋 巴结未触 及 ，肝 掌 （ ） 双下 肢胫前 皮肤 可见 皮肤 色素 沉着 。左 臀部 可 ＋， 见 ２ ３ｃ ｘ ｍ 的褥疮 ， 脓 性分 泌 物 。颈静 脉 无充 盈 。 有 双肺呼 吸音清 。 闻及 明显干 湿哕 音 。心界不 大 ， 未 心 率 １２次， ｎ， 齐 ， 瓣膜 区未 闻及杂 音 。 软 ， １ ｍｉ 律 各 腹 无
Ｃ Ｐ ｌ．０ｍ ／ｌ Ｒ １ ｇｄ 明显升 高 。 次血 培养仅 １ 阳性 。 ２ 多 次 ２次骨 髓涂 片为纯 红再 障 。 系毒性 变 。 髓培养 阴 粒 骨
性 。肿 瘤指标 Ｃ Ａ、 Ａ１５ Ｃ ９ 、 Ｆ 、 Ｓ 、 Ｔ Ｅ Ｃ ２ 、 Ａ１９ Ａ Ｐ Ｎ Ｅ Ｌ Ａ、
Ｐ Ａ均未见 异 常 。血 叶酸 、 生素 Ｂ２ Ｓ 维 。无异 常 。铁 三 项 均减 低 ， 铁蛋 白明显 升 高 为 ２０ ０ｎ／￣ （０ ４ ０ ０ ｇｎ ２ — ０ ｎ／ ）网织红 细胞 计数 ２２ ％。血涂 片 找疟 原虫 阴 ｇｎ ， ￣ ． ４ 性 。 身淋 巴结 Ｂ超 （ ８ ）全 身浅表 淋 巴结 轻度 肿 全 ２／ ： ７ 大。 多次查胸 片 ： 双侧少 量胸 腔积液 。 胸部 Ｃ （ ８ ） Ｔ ２／ ６ 两侧 胸腔积 液 、 心包增 厚 、 气肿 。 关节 Ｃ （／） 肺 膝 Ｔ ４７ ： 双 膝关 节 退变 ， 侧关 节 积液 ， 双 右膝感 染 ？头 颅 Ｃ Ｔ （２７ ： 白质 脱髓 鞘 。考虑 败血 症 ， １／ ）脑 给予 抗生 素 治 疗 。先 后予可 乐必 妥 ０５ 罗 氏芬 ２ ．＋ ． 点 ３ｄ 可乐 ０静 ，
医学杂志 ２ ０ ０ ７年 ３月第 ４卷第 ２ 期一 Ｉｔ ｍｅ ｄＣｉＣ ｒ ｄ Ｍａｃ， ０ ７ ｏ． Ｎ ． ｎ Ｅ ｒ ａ ｒ ａｅ Ｊ ｇｎ ｔ Ｍｅ ， ｒｈ ２０ １ ， ｏ２ Ｖ ４
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１８ ・ ７ ５
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病例讨论 ・
常， Ｖ Ｆ７ ％。关节腔 Ｂ超 ： Ｌ Ｅ １ 右侧 关节 腔少量 积液 。
年 ６月 １ ８日收入 我 院急诊 病房 。 者于人 院前 ２周 患
腹部 Ｂ超 （０６ ： 稍 大 ， 侧髂 前稍 大淋 巴结 。胸 ２／）脾 右
片 ： 侧少量 胸腔 积液 。初 步诊断 ： 双 发热待 查 。
性 病容 ，面色 晦 暗。全身 浅表 淋 巴结未触 及 ，肝 掌 （ ） 双下 肢胫前 皮肤 可见 皮肤 色素 沉着 。左 臀部 可 ＋， 见 ２ ３ｃ ｘ ｍ 的褥疮 ， 脓 性分 泌 物 。颈静 脉 无充 盈 。 有 双肺呼 吸音清 。 闻及 明显干 湿哕 音 。心界不 大 ， 未 心 率 １２次， ｎ， 齐 ， 瓣膜 区未 闻及杂 音 。 软 ， １ ｍｉ 律 各 腹 无
Ｃ Ｐ ｌ．０ｍ ／ｌ Ｒ １ ｇｄ 明显升 高 。 次血 培养仅 １ 阳性 。 ２ 多 次 ２次骨 髓涂 片为纯 红再 障 。 系毒性 变 。 髓培养 阴 粒 骨
性 。肿 瘤指标 Ｃ Ａ、 Ａ１５ Ｃ ９ 、 Ｆ 、 Ｓ 、 Ｔ Ｅ Ｃ ２ 、 Ａ１９ Ａ Ｐ Ｎ Ｅ Ｌ Ａ、
Ｐ Ａ均未见 异 常 。血 叶酸 、 生素 Ｂ２ Ｓ 维 。无异 常 。铁 三 项 均减 低 ， 铁蛋 白明显 升 高 为 ２０ ０ｎ／￣ （０ ４ ０ ０ ｇｎ ２ — ０ ｎ／ ）网织红 细胞 计数 ２２ ％。血涂 片 找疟 原虫 阴 ｇｎ ， ￣ ． ４ 性 。 身淋 巴结 Ｂ超 （ ８ ）全 身浅表 淋 巴结 轻度 肿 全 ２／ ： ７ 大。 多次查胸 片 ： 双侧少 量胸 腔积液 。 胸部 Ｃ （ ８ ） Ｔ ２／ ６ 两侧 胸腔积 液 、 心包增 厚 、 气肿 。 关节 Ｃ （／） 肺 膝 Ｔ ４７ ： 双 膝关 节 退变 ， 侧关 节 积液 ， 双 右膝感 染 ？头 颅 Ｃ Ｔ （２７ ： 白质 脱髓 鞘 。考虑 败血 症 ， １／ ）脑 给予 抗生 素 治 疗 。先 后予可 乐必 妥 ０５ 罗 氏芬 ２ ．＋ ． 点 ３ｄ 可乐 ０静 ，
病例讨论 - 感染性心内膜炎
有奖病例讨论诊断：1、感染性心内膜炎2、脾栓塞3、肾血管栓塞4、多发性脑栓塞脑膜脑炎可能5、左下肺炎6、心包积液、胸腔积液原因待查原发型肺癌？7、DIC8、I型呼吸衰竭诊断依据：1、患者有肺部感染史，发热1个月，伴畏冷、寒战、全身酸痛，贫血、消瘦，食欲不振等全身性感染的表现，有脾栓塞、脑栓塞等全身性栓塞的表现，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。
UCG示：左室增大，二尖瓣前叶左房面见一大小为1.7cm×3.4cm赘生物；中度二尖瓣返流，因未明确患者是否有心脏器质型基础疾病，而且血培养阴性，故考虑感染性心内膜炎可能性大。
根据血管彩超提示及尿常规示：蛋白、红细胞明显增多，故脾栓塞肾、血管栓塞可诊断。
患者意识障碍、反应迟钝、言语欠清，有持续性头痛伴视物模糊，四肢麻木，右巴氏征阳性，结合头颅CT，可诊断脑栓塞，定位于左侧颞枕叶、右侧枕叶，因颅脑CT示：病灶为低密度影、显示欠清，故定性为脑栓塞。
因患者表现右侧周围性面瘫，不排除面神经及脑干核团受损，一过性双侧听力下降，考虑可能相应血管一过性栓塞。
患者有颈抵抗，结合病史，有发热、意识障碍，考虑脑膜脑炎可能2、患者发热1个月，伴畏冷、寒战、全身酸痛，经“抗炎”治疗后体温有所下降，2天前再度出现高热。
血常规WBC14.3×10^9/L,N80.2％。
外院胸部CT提示左肺下叶小斑片影。
故左下肺炎可诊断。
3、心包积液、胸腔积液原因待查，原发性肺癌？：患者有胸腔积液、心包积液，因肺癌筛查示TPA、NSE、cyfra均升高，LDH明显升高，故不可排除肺癌可能，可以行胸部CT检查、心包、胸腔诊断性穿刺，积液检查培养，以协助诊断明确。
4、患者有感染的诱因，DIC全套示：3P试验阳性，FDP>40ug/ml，PT18s，APTT36.5s,D－二聚体3.15mg/L。
血凝全套：蛋白C活性降低，蛋白S活性增高，抗凝血酶Ⅲ活性降低，故DIC可诊断。
5、患者未吸氧血气分析示：PO2：59mmHg，PCO2：30mmHg，故I型呼吸衰竭可诊断。
一例感染性心内膜炎患者药物治疗的病例分析
抗凝药的应用
、 华法林：3mg， qd 瓣膜置换术后的患者，需长期口服
华法林持续抗凝治疗。 患者凝血四项均偏高〔凝血酶原时
间32S〕，D二聚体偏高 〔 257ng/mlDDU〕，建议复 查凝血四项，必要时调整用药剂量。19
补钾治疗
❖患者入院时血钾偏低： 3.36mmol/L ❖ 口服氯化钾缓释片补钾治疗： ❖ 〔用量：0.5g，早午晚餐后服用〕
16
感染性心内膜炎的病原治疗
17
感染性心内膜炎的治疗
患者既往2004年行主动脉瓣置换 术，查体发现双手指甲有线状出血， 需警惕细菌栓塞远端毛细血管，考 虑存在感染性心内膜炎，且消化、 呼吸、泌尿系感染不典型，考虑血 源性感染可能性大。但患者血培养、 心脏彩超、心肌损伤标记物均未见 异常。
根据?热病?〔43版〕推荐：哌拉西 18
内容提要
一、病史摘要 二、诊疗经过 三、分析讨论
1
一、病史摘要
❖患者，男，57岁， BMI 22.86kg/m2 。 ❖ 主诉：前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒战，体温 最高达38℃，伴干咳，伴流清涕，无胸痛、胸闷、心悸，无 咯血，无活动耐力下降，无夜间阵发性呼吸困难，自服“感 冒清热颗粒〞后上述病症好转。
❖ 根据?抗菌药物临床应用指导原那么?〔84号令〕： 感染性心内膜炎治疗的关键在于杀灭心内膜或心瓣 膜赘生物中的病原菌。
❖ 1、尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送 血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结 果调整抗菌治疗。
❖ 2、根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种 抗菌药物联合应用。
❖ 患者仍有间断发热，偶有畏寒、寒战，体温最高达38℃，遂 来我院门诊，查血常规示：白细胞 11.76×109/L，中性粒细 胞百分比76.9%，为求进一步诊治收入我院。
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14
白细胞的变化
15
PCT的变化
16
CRP的变化
17
问题二
再次发热的原因？ 怎样治疗？
18
肺脓肿的治疗
万古霉素 1.0 ivdrop q12h 亚胺培南 2.0 ivdrop q8h （8月27日）
19
治疗中CT
20
治疗前后胸片对比
21
白细胞的变化
22
PCT的变化
23
CRP的变化
46
自体瓣膜心内膜炎
治疗
抗微生物药物治疗：最重要
用药原则
早期、大量、长程、联合、静脉 病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有
效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验 用药：β内酰胺类+氨基甙类 病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药 物
受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、 心壁内膜
32
33
诊断标准----主要标准
主要标准： （1）血培养阳性：
①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物 ②持续血培养阳性检测出IE致病微生物：
至少2次间隔12 h以上取样血培养阳性; 首末次取样时间间隔至少1 h，至少4次独立 培养大多数为阳性或全部3次均为阳性； ③单次血培养立克次体阳性或逆相ⅠIgG抗体 滴度>1:800
34
诊断标准----主要标准
主要标准： （2）心内膜感染证据：
①心脏超声表现 赘生物； 脓肿； 新出现的人工瓣膜开裂；
②新出现的瓣膜返流
35
诊断标准----次要标准
（1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾 （2）发热：体温>38℃ （3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死 、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或 Janeway损害 （4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、 Roth斑或类风湿因子阳性 （5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要 标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据
3
入院查体
构音稍不清；对答尚切题 双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音 心律齐，未闻及明显杂音 腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意 双下肢无浮肿 下肢活动不佳，肌力检查不配合，病理征未引出
4
入院时CT
5
问题一
您的诊断？ 鉴别诊断？
入院诊断： 1、休克，低血容量休克？ 昏迷查因 2、血小板减少查因
24
治疗后期CT
25
26
问题三
能否停抗生素（已超过6周）？ 是否需要外科治疗？
27
白细胞的变化
28
PCT的变化
29
CRP的变化
30
讨论及学习
31
定义
感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）为心 脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成
赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和 少量炎症细胞
脾大：15-50% 贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致 杵状指趾
45
自体瓣膜心内膜炎
实验室和其他检查
常规检查
尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿 血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞
计数正常或轻度增高
免疫学检查
25%高丙种球蛋白血症 80%出现循环中免疫复合物 50%类风湿因子阳性
2
外院检查
T 38.9; BP 80/60mmHg;P 80次/分 头颅CT:脑白质疏松；脑萎缩;左上颌窦炎，考虑真菌鼻窦炎可
能性大； 肺部CT:双肺下叶少许炎症；主动脉粥样硬化 B超：肝脏多发囊肿；右甲状腺结节，建议进一步检查 PCT：0.94ng/ML; D-二聚体：5400ug/L WBC 14.54*10^9;HGB 105g/L;PLT 76*10^9; GOT,GPT,BNP,心酶、肌钙蛋白：正常范围
36
确诊及疑诊
确诊
（1）符合2条主要标准； （2）符合1条主要标准和3条次要标准； （3）符合5条次要标准
疑似诊断
（1）符合1条主要标准和1条次要标准； （2）符合3条次要标准
37
分类（病程）
急性
中毒症状明显 病程进展迅速，数天—数周 感染迁移多见 金葡菌为主
亚急性
中毒症状轻 病程相对较长，数周—数月 感染迁移少见 草绿色链球菌多见，次为肠球菌
42
43
自体瓣膜心内膜炎
临床表现
发热
最常见 弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高 头痛、背痛和肌肉关节痛常见
心脏杂音
80-85%患者可闻及心脏杂音 基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所
致
44
自体瓣膜心内膜炎
临床表现
动脉栓塞：20-40%，可发生在机体的任何部位 感染的非特异性症状
外科治疗
严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗
疑难病例讨论
1
病史
陈xx，男，86岁 主诉：双下肢乏力伴跌倒、意识不清5天。 现病史：患者2015-6-24无明显诱因出现双下肢乏力， 突然跌倒，伴有意识不清，呼之不应，无抽搐及嘴角 歪斜、无震颤，无口吐白沫，无发热，1小时后自行恢 复意识，未行特殊治疗，后测血压131/89mmHg，25/6 当地医院抽血示血小板低于44*10E09/l，遂呼叫120送 至我院急诊。 既往史：一年前因左股骨头坏死行关节置换手术
6
B超
7
诊断治疗
诊断：急性感染性心内膜炎 治疗：
万古霉素 1.0 ivdrop Q12h 营养支持等对症治疗。
8
白细胞的变化
9
PLT的变化
10
PCT的变化
11
CRP的变化
12
13
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病情突变
体温逐渐正常后又突然升高， T 最高39.5 患者气促、衰弱明显 双肺少许干湿性啰音 心律整，心脏杂音改变不明显
病因
链球菌：65% 葡萄球菌：25% 急性：金黄色葡萄球菌 亚急性：草绿色链球菌
41
自体瓣膜心内膜炎
发病机制 亚急性：占2/3 因素 血液动力学： 器质性心脏病 心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣 先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭 赘生物位置 高速射流和湍流的下游 高速射流冲击心脏和大血管的内膜
38
抗生素治疗原则
关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药 ➢ 应用杀菌剂 ➢ 联合应用两种具有协同作用的抗菌药物 ➢ 大剂量，使感染部位达到有效浓度 ➢ 静脉给药 ➢ 长疗程
一般为4～6周，人工瓣6～8周或更长
39
IE
分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣 膜心内膜炎（PVE）
40
自体瓣膜心内膜炎
白细胞的变化
15
PCT的变化
16
CRP的变化
17
问题二
再次发热的原因？ 怎样治疗？
18
肺脓肿的治疗
万古霉素 1.0 ivdrop q12h 亚胺培南 2.0 ivdrop q8h （8月27日）
19
治疗中CT
20
治疗前后胸片对比
21
白细胞的变化
22
PCT的变化
23
CRP的变化
46
自体瓣膜心内膜炎
治疗
抗微生物药物治疗：最重要
用药原则
早期、大量、长程、联合、静脉 病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有
效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验 用药：β内酰胺类+氨基甙类 病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药 物
受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、 心壁内膜
32
33
诊断标准----主要标准
主要标准： （1）血培养阳性：
①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物 ②持续血培养阳性检测出IE致病微生物：
至少2次间隔12 h以上取样血培养阳性; 首末次取样时间间隔至少1 h，至少4次独立 培养大多数为阳性或全部3次均为阳性； ③单次血培养立克次体阳性或逆相ⅠIgG抗体 滴度>1:800
34
诊断标准----主要标准
主要标准： （2）心内膜感染证据：
①心脏超声表现 赘生物； 脓肿； 新出现的人工瓣膜开裂；
②新出现的瓣膜返流
35
诊断标准----次要标准
（1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾 （2）发热：体温>38℃ （3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死 、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或 Janeway损害 （4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、 Roth斑或类风湿因子阳性 （5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要 标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据
3
入院查体
构音稍不清；对答尚切题 双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音 心律齐，未闻及明显杂音 腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意 双下肢无浮肿 下肢活动不佳，肌力检查不配合，病理征未引出
4
入院时CT
5
问题一
您的诊断？ 鉴别诊断？
入院诊断： 1、休克，低血容量休克？ 昏迷查因 2、血小板减少查因
24
治疗后期CT
25
26
问题三
能否停抗生素（已超过6周）？ 是否需要外科治疗？
27
白细胞的变化
28
PCT的变化
29
CRP的变化
30
讨论及学习
31
定义
感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）为心 脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成
赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和 少量炎症细胞
脾大：15-50% 贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致 杵状指趾
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自体瓣膜心内膜炎
实验室和其他检查
常规检查
尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿 血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞
计数正常或轻度增高
免疫学检查
25%高丙种球蛋白血症 80%出现循环中免疫复合物 50%类风湿因子阳性
2
外院检查
T 38.9; BP 80/60mmHg;P 80次/分 头颅CT:脑白质疏松；脑萎缩;左上颌窦炎，考虑真菌鼻窦炎可
能性大； 肺部CT:双肺下叶少许炎症；主动脉粥样硬化 B超：肝脏多发囊肿；右甲状腺结节，建议进一步检查 PCT：0.94ng/ML; D-二聚体：5400ug/L WBC 14.54*10^9;HGB 105g/L;PLT 76*10^9; GOT,GPT,BNP,心酶、肌钙蛋白：正常范围
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确诊及疑诊
确诊
（1）符合2条主要标准； （2）符合1条主要标准和3条次要标准； （3）符合5条次要标准
疑似诊断
（1）符合1条主要标准和1条次要标准； （2）符合3条次要标准
37
分类（病程）
急性
中毒症状明显 病程进展迅速，数天—数周 感染迁移多见 金葡菌为主
亚急性
中毒症状轻 病程相对较长，数周—数月 感染迁移少见 草绿色链球菌多见，次为肠球菌
42
43
自体瓣膜心内膜炎
临床表现
发热
最常见 弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高 头痛、背痛和肌肉关节痛常见
心脏杂音
80-85%患者可闻及心脏杂音 基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所
致
44
自体瓣膜心内膜炎
临床表现
动脉栓塞：20-40%，可发生在机体的任何部位 感染的非特异性症状
外科治疗
严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗
疑难病例讨论
1
病史
陈xx，男，86岁 主诉：双下肢乏力伴跌倒、意识不清5天。 现病史：患者2015-6-24无明显诱因出现双下肢乏力， 突然跌倒，伴有意识不清，呼之不应，无抽搐及嘴角 歪斜、无震颤，无口吐白沫，无发热，1小时后自行恢 复意识，未行特殊治疗，后测血压131/89mmHg，25/6 当地医院抽血示血小板低于44*10E09/l，遂呼叫120送 至我院急诊。 既往史：一年前因左股骨头坏死行关节置换手术
6
B超
7
诊断治疗
诊断：急性感染性心内膜炎 治疗：
万古霉素 1.0 ivdrop Q12h 营养支持等对症治疗。
8
白细胞的变化
9
PLT的变化
10
PCT的变化
11
CRP的变化
12
13
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病情突变
体温逐渐正常后又突然升高， T 最高39.5 患者气促、衰弱明显 双肺少许干湿性啰音 心律整，心脏杂音改变不明显
病因
链球菌：65% 葡萄球菌：25% 急性：金黄色葡萄球菌 亚急性：草绿色链球菌
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自体瓣膜心内膜炎
发病机制 亚急性：占2/3 因素 血液动力学： 器质性心脏病 心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣 先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭 赘生物位置 高速射流和湍流的下游 高速射流冲击心脏和大血管的内膜
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抗生素治疗原则
关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药 ➢ 应用杀菌剂 ➢ 联合应用两种具有协同作用的抗菌药物 ➢ 大剂量，使感染部位达到有效浓度 ➢ 静脉给药 ➢ 长疗程
一般为4～6周，人工瓣6～8周或更长
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IE
分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣 膜心内膜炎（PVE）
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自体瓣膜心内膜炎