住院病历示例
中西医结合医院住院病历书写示例
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
病历模板【范本模板】
首次病程记录病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。
1、患者为中老年女性,53岁,病程长，起病缓。
2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1。
5×1cm大小增大至约3。
5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。
门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。
既往有“高血压”病史5年,血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片 5mg qd”，血压控制尚可。
3、查体：T 36.5℃,P 80次/分，R 20次/分，BP138/95mmHg，神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。
左腋下可触及三枚肿大淋巴结,最大的约1.5×1×1cm,无压痛，无粘连及融合，活动尚可。
右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变,未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方,未见乳头内陷。
外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑,界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。
双乳无红肿，无乳头溢液。
4、辅查：血常规WBC7×109/L,N70%，L30%。
钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大.胸片及肝脏B超无异常发现。
拟诊讨论:初步诊断：1、左侧乳腺癌？诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm，无压痛，表面不光滑，界限不清,与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度“橘皮样"改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约1。
5×1×1cm.（4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。
住院病历模板
住院病历模板
1. 病人信息
•姓名：[病人姓名]
•性别：[病人性别]
•年龄：[病人年龄]
•职业：[病人职业]
•住院号：[住院号]
•入院日期：[入院日期]
2. 主诉
•[病人主诉内容]
3. 现病史
•[病人现在的病情描述，包括症状、持续时间等] 4. 既往史
•[病人的既往病史，包括手术、疾病、药物过敏等]
5. 体格检查
•[医生对病人的体格检查结果，包括生命体征、病灶部位等]
6. 实验室检查
•[对病人进行的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、生化指标等] 7. 影像学检查
•[对病人进行的影像学检查结果，包括X光、CT、MRI等]
8. 诊断
•[医生对病人的初步诊断]
9. 治疗方案
•[医生制定的病人的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等]
10. 护理计划
•[医生制定的病人的护理计划，包括饮食安排、休息调整等]
11. 预后评估
•[医生对病人的预后进行评估，包括治愈、好转、恶化等]
12. 出院建议
•[医生对病人出院后的建议，包括复诊、康复训练等]
13. 注意事项
•[医生对病人的注意事项，包括生活、饮食、药物使用等] 14. 病案质控
•[病案质控专责人员对病历进行评估和审核的结果]
以上内容仅为住院病历模板的参考，具体根据病人情况进行适当调整。
儿科住院大病历
儿科住院大病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：儿科住院大病历是记录儿童在住院期间诊疗过程的重要文书，是医务人员对患儿病情的综合记录和管理工具。
在儿科住院大病历中，包含了患儿的基本信息、主诉和既往病史、体检和实验室检查结果、诊断和治疗方案等内容。
通过仔细填写和保存儿科住院大病历，可以帮助医护人员更好地了解患儿的病情和治疗进展，提供及时的医疗服务和护理。
第一页是患儿的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病历号等。
同时还要填写家长或监护人的姓名和联系方式，以便医护人员在需要时联系。
第二页是主诉和既往病史的记录。
主诉是患儿就诊时所反映的症状和不适，如发热、咳嗽、呕吐等；既往病史包括患儿以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，这些信息对于医生判断病情和选择治疗方案都至关重要。
接下来是体格检查和实验室检查的结果记录。
体格检查包括测量体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，观察病儿的皮肤、粘膜、肢体活动情况，以及心肺听诊等；实验室检查则包括血常规、生化检查、影像学检查等，这些检查结果可以帮助医生明确患儿的病情和病因。
诊断和治疗方案是儿科住院大病历中最重要的部分。
根据患儿的临床表现和检查结果，医生会做出初步诊断，并制定相应的治疗方案。
治疗方案包括药物治疗、手术治疗、营养支持、康复治疗等内容，医护人员需要严格按照医嘱执行，确保患儿能够及时得到有效治疗。
儿科住院大病历还要记录患儿在住院期间的病情变化和治疗效果。
医护人员需要每天定时进行体温、血压等生命体征监测，观察患儿的病情变化，并及时调整治疗方案。
患儿的饮食、排泄、睡眠、心理状态等也要进行记录，以便了解患儿的全面情况。
最后一页是出院小结和建议，记录患儿在住院期间的治疗效果和康复情况，包括疾病的痊愈程度、用药情况、饮食调理、康复训练等内容。
医生还会给出患儿的出院指导和饮食建议，以帮助患儿顺利康复。
儿科住院大病历是儿科医生和护士对患儿进行全面记录和管理的重要文书，它是医疗服务和护理的重要参考依据，也是患儿家长了解患儿病情和治疗进展的重要渠道。
标准病历书写模板
标准病历书写模板【病历基本信息】。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话，XXXXXXXXXXXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
【主诉】。
患者主诉XXXXX（患者自述症状，如头痛、发热等）。
【现病史】。
患者XX年前出现XXXXX症状，持续时间X天/月/年，伴随症状XXXXX（如伴有恶心、呕吐等），就诊于XXXX医院，诊断为XXXXX 疾病，治疗方案为XXXXX，疗效XXXXX。
【既往史】。
患者有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，手术史、外伤史、输血史等。
【个人史】。
患者有无吸烟、饮酒、药物过敏史等。
【家族史】。
患者家族中有无遗传性疾病、癌症史等。
【体格检查】。
一般情况，患者精神状态、营养状况、面色等。
生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温等。
专科检查，根据患者症状进行相应的专科检查。
【辅助检查】。
根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、CT等。
【诊断】。
根据患者症状、体格检查和辅助检查结果进行疾病诊断。
【治疗方案】。
根据诊断结果制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
【随访计划】。
对患者进行随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
【注意事项】。
对患者进行一些注意事项的说明，如饮食、生活、用药等。
【医生签名】。
医生签名，XXX 职称，XXXX 执业医师证号，XXXXXXXX。
以上就是一个标准病历书写模板的示例，希望对大家有所帮助。
在书写病历时，医生们应当严格按照规范进行书写，确保病历的准确性和完整性，为患者的诊疗和医疗纪录提供可靠的依据。
中医内科住院病历示例完全版
中医内科住院病历示例完全版一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 民族：汉族5. 婚姻状况：已婚6. 职业：职员7. 住址：XX省XX市XX区XX路XX号8. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX二、入院记录1. 入院时间：2021年8月1日上午9:002. 入院途径：门诊3. 主诉：咳嗽、痰多、气短1周4. 现病史：患者1周前受凉后出现咳嗽，痰多，色白，质稠，不易咳出，伴有气短，乏力，食欲不振，大便稀溏。
5. 既往史：无重大疾病史6. 家族史：无明显家族遗传病史三、体格检查1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg2. 外貌：精神不振，面色萎黄3. 皮肤：色泽正常，弹性良好4. 神经系统：无异常5. 肺脏：呼吸音粗，双肺可闻及散在干啰音6. 心脏：心率80次/分，心律齐，心脏瓣膜听诊区无异常7. 腹部：无反跳痛，肝、脾、肾无肿大8. 四肢：无异常四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高2. 尿常规：正常3. 便常规：稀便，无红细胞、白细胞4. 胸部X线片：双肺纹理增多，肺野外带可见少量模糊影5. 心电图：正常五、中医诊断1. 疾病名称：咳嗽2. 证型：痰湿阻肺证3. 治法：燥湿化痰，宣肺止咳六、治疗方案1. 中医治疗：- 处方：二陈汤加味- 药物组成：陈皮、半夏、茯苓、甘草、桔梗、杏仁、苏子、白芥子、莱菔子- 用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服2. 西医治疗：- 抗感染治疗：给予头孢类抗生素静脉滴注- 止咳化痰治疗：给予氨溴索静脉滴注- 支持治疗：给予维生素C、维生素B群等维生素补充七、护理措施1. 保持室内空气新鲜，温度适宜，避免刺激性气体2. 注意休息，保持良好的作息时间3. 饮食宜清淡，易消化，多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻食物4. 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应5. 观察患者病情变化，如出现高热、呼吸困难等异常情况，立即报告医生八、出院记录1. 出院时间：2021年8月10日上午9:002. 出院诊断：咳嗽（痰湿阻肺证）3. 出院医嘱：- 继续遵医嘱用药，完成规定疗程- 注意饮食卫生，保持良好的生活习惯- 定期复查，如有病情变化，及时就诊以上为中医内科住院病历示例完全版，供您参考。
病历模板使用范本示例
病历模板使用范本示例患者姓名：XXX 性别：男年龄：50岁就诊日期：xxxx年xx月xx日主诉：患者主诉xxx（请填写具体主诉，如头痛、发热等）。
现病史：患者于xxxx年xx月xx日（填写具体时间）出现xxx症状，病情逐渐加重，并伴有xxxx（如伴随呕吐、乏力等）。
未采取任何治疗措施。
既往史：1. 个人史：患者无重大个人史。
2. 家族史：患者家族中无重大疾病史。
3. 过敏史：患者无特殊过敏史。
基本体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，表情自如，面色正常，步态稳定。
2. 体温：患者体温为xxx℃。
3. 心肺听诊：患者心率正常，心音有力，无异常杂音。
肺采用以听到两肺基底呼吸音为主。
4. 血压：患者血压为xxx/xxmmHg。
诊断：根据患者的主诉、现病史和体格检查，结合以下辅助检查结果，初步诊断为xxx（请填写初步诊断结果，如感冒、高血压等）。
辅助检查：1. 血常规：血红蛋白：xxx g/L白细胞计数：xxx /L血小板计数：xxx /L2. 尿常规：无异常发现。
3. 胸部X光片：无明显异常。
治疗：对患者进行xxx治疗（根据诊断结果填写具体治疗方法，如药物治疗、物理治疗等）。
随访：患者预约下次随访时间为xxxx年xx月xx日。
请患者注意病情变化并按时前来复诊。
签字：医生签字（签字处）：_______患者签字（签字处）：_______日期（签字处）：_______以上为病历模板的简要示例，具体的填写内容和格式可根据实际情况进行调整。
在填写病历时要注意准确、简明地描述患者的病情，避免出现歧义或模棱两可的词语。
同时，要确保患者信息的保密性，不得将病历模板泄露或用于其他非医学目的。
以上内容仅供参考，谢谢。
（此处不再重复标题和其他内容）。
住院病历示例
住院病历示例入院记录姓名:XＸX职业:XXX性别:男住址:XXXXXＸXXXX年龄:5０岁出生日期:XXＸX年X月X日婚姻状况:已婚出生地:XXＸXXXXXＸ民族:汉邮政编码:ＸXXＸXX入院日期:2007年5月1７日09:０0时记录日期:20０7年5月1７日1１:00时主诉:咳嗽、咳脓痰三个月,咯血一周。
现病史:三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽加重,咳粘液性痰,后出现脓性痰液,每天约1０~30mｌ,痰咳出后体温稍有好转,但无明显乏力、盗汗,亦无胸痛。
曾去当地医院给予头孢类抗生素静点(具体剂量不详)及止咳退热药物断续治疗一个月,症状有所好转。
近一个月出现咯血,每天5～6次,每天约10mｌ左右。
在当地医院行胸部CＴ检查,回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿”收住我科。
该患自患病以来饮食欠佳,睡眠尚可,二便正常,体重有所下降。
既往史:平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史。
个人史:出生于ＸX,长期居住于XXＸ,否认去过流行病与传染病地区。
吸烟史20余年,每天超过20支,有嗜酒爱好,每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史。
无冶游史。
已婚,育有一子,一女。
配偶与子女均健康。
家族史:父母、兄弟、姐妺、子女健康,无与患者同样的疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温:３７、5℃脉搏:95次/分呼吸:20次/分血压:13０／80 mｍHg一般情况:发育正常,营养尚好,神志清,体型正常,自主体位,查体合作。
皮肤黏膜:全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅:颅形正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛。
眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,粗测视力正常,调节、辐凑反射存在,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。
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【病历示例】住院记录姓名： X X X 出生地：X X市性别：男常住地址：X X市X X 街X X号年龄：59岁单位：X X市X X厂民族：汉族入院时间：1999年2月23日9时10分婚况：已婚病史采集时间：1999年2月23日9时30分职业：干部病史陈述者：患者本人发病节气：雨水前1天可靠程度：可靠主诉：突发左侧半身不遂，伴口角歪斜5天。
现病史：1999年2月17日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予“硝酸甘油”0．3mg舌下含服，“氨茶碱”0．1g口服，半小时后症状略有好转。
下楼时，骤然心悸加重，头晕倒地。
被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右歪斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安。
即送X X人民医院急诊，当时查BP l6/20kPa，心率132次／分，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”。
西医诊断为“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤”。
予“烟酰胺”200mg加“10％葡萄糖”250mL 静滴，1次／日；“维生素E”0．1S，2次／日；“阿司匹林”40mg，1次／日；“三磷酸腺苷”20mg，3次／日；“20％甘露醇”125mL，静滴，1次／8小时。
下午6时眼球已无偏斜，但心悸、半身不遂未好转。
至2月23日，半身不遂仍无好转，遂由亲友抬来我院求治，门诊以“缺血中风，心痹；脑栓塞，风湿性心脏病”收住院治疗。
现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角歪斜，头痛沉胀如裹，胸闷，气促，心悸，难于平卧，咳嗽，咯黄稠痰，食少，恶心，下肢水肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，2月18日以来未解大便。
既往史：既往体质较差，1979年2月起有咽部疼痛反复发作及“风湿性关节炎”病史，但1990年3月以来无关节肿痛。
1989年5月因心悸、气短，曾在××医院经心脏超声检查诊为“风湿性心脏病”，经治(具体不详)未愈，症状时有发作。
否认药物、食物及其他过敏史。
个人史：居住地潮湿。
喜食辛辣，吸烟10余年(约10支／日)，嗜酒(约250mL／日)。
性情急躁。
家族史：父因“脑出血”于××××年64岁时去世。
体格检查T36．5℃ P 96次／分 R 21次／分 BP l6／20kPa 神志清楚，诊查合作。
急性病容，表情痛苦，神疲倦怠。
被动斜坡卧位。
面白颧红，呈二尖瓣面容。
语言不清，声音低怯，呼吸短促，咳声时作，痰黄粘稠。
舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左歪斜。
舌质暗，苔中心黄而腻。
舌底脉络色紫暗迂曲。
脉促。
双目欠神。
眼球活动自如，无震颤或斜视。
瞳孔正常，对光反射灵敏。
左侧鼻唇沟变浅。
口角向右歪斜，伸舌偏左。
颈软，肝颈静脉回流征阳性。
双肺叩诊清音，下界正常，呼吸音略低，下部可闻及散在细湿啰音。
心尖搏动位于左锁骨中线上第4、5肋间，心浊音界向左右两侧扩大，心率126次／分，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。
桡动脉脉率96次／分，律不齐，脉搏短拙。
腹平软，无静脉曲张、无压痛。
叩诊鼓音。
肠鸣音l～2次／分。
肝于右锁骨中线肋下4cm、剑突下6cm可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛。
未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。
双肾区无压痛、叩击痛。
四肢关节无红肿、疼痛。
双下肢轻度水肿。
左侧肢体不能活动。
左上下肢肌力均为0级，肌张力减弱，浅感觉减退。
左侧膝反射亢进，Babinski氏征阳性。
脑膜刺激征阴性。
实验室检查：血常规：Hbl2.0g／L；WBC 7.5×109／L，N 0.75，L0.25。
尿常规：黄、清，蛋白微量，镜检无异常。
肝功能、HBsAg、脑脊液均正常。
心电图：二尖瓣P波，心房纤颤。
辨病辨证依据：(1)患者起病急，主要表现为左侧半身不遂，口舌歪斜，可诊为“缺血中风”；神志清醒，故属中经络。
(2)患者久有心悸、气短，此次发病又有胸部闷痛，冷汗频出，唇舌暗，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促，为“心痹”之表现。
久居湿地，风寒湿邪内侵为痹。
痹久伤心气致心络痹阻，故心悸、胸闷；心病及脾，脾失健运，痰浊内生，复加性情急躁，肝阳易亢，一遇情志相激，肝风内动，风痰瘀血阻滞经脉，发为中风，而见半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩；阳气不振，水湿内停，泛溢肌肤，故肢肿尿少；痰热阻肺致咳喘痰稠；痰热扰心则夜寐不安；痰结火郁，腑气不通则大便秘结；痰浊内阻，清阳不升，则头痛沉胀如裹；气机失调，胃气上逆，故食少恶心；舌暗，苔黄腻，舌底脉络色紫暗迂曲，唇暗，脉促，均为心气不足，痰热、瘀血阻滞之象。
综观舌、脉、症，主病在心、脑，涉及肺、肝、脾、胃。
以心气不足为本，痰热、瘀血、肝阳上扰为标，为本虚标实之证，总属痰热动风、瘀阻脑络之缺血中风；气虚痰结、心血瘀阻之心痹。
患者年近花甲，宿疾病程日久，新病发病急骤，预后欠佳。
中医鉴别诊断：发病时虽头晕倒地、冷汗频出，双手发冷，但神志清楚，且无四肢逆冷，可与厥证鉴别；虽头晕倒地、两眼向左凝视，但无四肢抽搐、两目上视、口吐涎沫、昏不知人等表现，可与痫证鉴别。
西医诊断依据：(1)脑栓塞(右侧)：患者起病急骤，左侧半身不遂、浅感觉减退、鼻唇沟变浅，口舌歪斜，两眼向左凝视，语言不利，左侧膝反射亢进、Babinski氏征阳性，神志清楚，脑脊液检查正常，无颅内压增高或脑膜刺激征，有“风湿性心脏病”病史。
(2)风湿性心脏病(二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤、心功能Ⅲ级)：心悸，胸闷，气促，难于平卧，血压正常，二尖瓣面容，肝颈静脉回流征阳性，心浊音界向左右两侧扩大，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及双期病理性杂音，脉搏短拙，下胶水肿，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”。
西医鉴别诊断：患者于活动时发病且发病急骤，无高血压、糖尿病等病史，可与脑血栓形成鉴别；神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，脑脊液检查正常，无脑膜刺激征，可与脑出血、蛛网膜下腔出血鉴别。
初步诊断：中医：1．缺血中风痰热动风、瘀阻脑络证2．心痹气虚痰结、心血瘀阻证西医：1．脑栓塞(右侧)2．风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心房纤颤心功能Ⅲ级首次病程记录1999年2月23日10时30分×××，男性，59岁，因突发左侧半身不遂、伴口角歪斜5天，于1999年2月23日9时10分由门诊收入住院。
患者于1999年2月18日10时30分左右突感心悸、气促、胸部闷痛，头晕倒地后出现左侧半身不遂，失语，口舌歪斜，两眼向左凝视，喘促不安等症，随即在××人民医院急诊以“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全；心房纤颤”收治4天，半身不遂无好转，遂于今日来我院就诊，经门诊以“缺血中风，心痹；脑栓塞，风湿性心脏病”收住院治疗。
现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角歪斜，头痛沉胀如裹，胸闷、心悸，气促、难于平卧，咳嗽、咳痰、痰稠色黄，食少，恶心，下肢水肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，大便5日未解。
既往有“风湿性关节炎”、“风湿性心脏病”史。
T 36．5℃，P 96次／分，R 21次／分，BP l6／20kPa。
神志清楚，神疲倦怠。
被动斜坡卧位。
二尖瓣面容。
语言不清，声音低怯，舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左歪斜。
舌质暗，苔中心黄而腻。
舌底脉络色紫暗迂曲。
脉促。
眼球活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射存在。
左侧鼻唇沟变浅。
口角向右歪斜。
颈软，肝颈静脉回流征阳性。
双肺下部可闻及散在细湿啰音。
心浊音界向左右两侧扩大，心率126次／分，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。
挠动脉脉率96次／分，律不齐，脉搏短拙。
腹软，无压痛。
肝于右锁骨中线肋下4cm、剑突下6cm 可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛。
未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。
四肢关节无红肿、疼痛。
双下肢轻度水肿。
左侧肢体不能活动。
左上下肢肌力均为0级，肌张力减弱，浅感觉减迟。
左侧膝反射亢进，Babinski氏征阳性。
脑膜刺激征阴性。
实验室检查：血常规：Hbl20g/L；WBC 7．5×109/L，N 0．75，L 0．25。
尿常规：黄、清，蛋白微量，镜检无异常。
肝功能、HBsAg、脑脊液均正常。
心电图：二尖瓣P波，心房纤颤。
入院诊断：中医诊断：1．缺血中风痰热动风、瘀阻脑络证2．心痹气虚痰结、心血瘀阻证西医诊断：1．脑栓塞(右侧)2．风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心房纤颤心功能Ⅲ级诊疗计划：1．内科护理常规，一级护理。
2．低盐低脂饮食。
3．吸氧。
4．保暖，避风寒，调情志，忌生冷辛辣。
5．完善各项入院检查，尽早做头部CT检查，进一步明确诊断。
6．治以化痰、通络、清热、熄风，方予温胆汤合通窍活血汤加减。
法夏10g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g僵蚕10g 生大黄6g 炒枳实10g 地龙10g丹参15g 全瓜蒌12g 钩藤15g (后下) 炙远志6g桃仁10g 红花5g 川芎10g7．静滴活血化瘀中药：复方丹参注射液20mL加入10％葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，每日1次。
医师：(签名)病程记录1999—02—24—10Am患者入院第2日，已服化痰通络、清热熄风汤药1剂，精神稍有好转，咳嗽咯痰有所减轻，小便量略有增加，大便仍未解，仍感恶心、纳少。
T 36．5℃ P 96次/分 R 21次／分 BP l6／20kPa 瘫肢肌力无明显变化。
伸舌左歪。
舌暗，苔中心黄腻。
脉促。
心肺情况同昨日。
患者治疗1日，病情有所改善，说明前拟诊疗措施得当。
治疗不变，继续观察。
目前患者病情稳定，拟于今日下午作头部CT检查，明晨抽血查血脂、血糖、肾功能。
医师：×××阶段小结1999—03—25—9Am×××，男，59岁，干部，因突发左半身不遂伴口角歪斜5日，于1999年2月23日9时以“缺血中风，心痹；脑栓塞，风湿性心脏病”经门诊入院，已住院治疗30日。
入院时左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角歪斜，头痛沉胀如裹，胸闷、心悸，气促、难于平卧，咳嗽、咳痰、痰稠色黄，食少，恶心，下肢浮肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，大便5日未解。
体格检查：T 36．5℃，P 96次／分，R 21次／分，BP l6／10kPa；神志清楚，神疲倦怠；被动斜坡卧位；二尖瓣面容；语言不清，声音低怯；舌胖边齿痕，舌左歪；舌暗，苔中心黄而腻；脉促；双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，口角右歪。
颈软，肝颈静脉回流征阳性；双肺下部可闻及散在细湿啰音；心浊音界向左右两侧扩大，心率126次／分，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及双期杂音；桡动脉脉律不齐；腹软，无压痛。