医院等级评审应知应会内容
等级医院评审应知应会手册范本8页
【最新资料,Word版，可自由编辑！】目录第一章等级医院评审相关政策 (1)第二章等级医院评审方式 (2)第三章如何快速的准备等级医院评审 (3)第四章员工如何应对检查........................................................... . (5)第五章全院员工要重点记忆的内容 (9)一、医院文化与医院管理 (9)二、患者安全目标 (14)三、重要应急处理 (23)（一）消防安全与火灾应急处理 (23)（二）停电应急处理 (24)（三）氧气故障应急处理 (25)（四）停水应急处理 (25)（五）信息系统故障应急处理 (26)（六）大规模伤员应急处理流程图 (27)四、各部门重点内容 (28)（一）质量管理办公室重要事项 (28)（二）医务科重要事项 (29)（三）医院感染管理科重要事项 (39)（四）护理部重要事项 (47)（五）医保办重要事项 (52)（六）门诊办公室重要事项 (53)（七）科教科重要事项 (57)（八）设备科重要事项 (65)五、模拟检查重要事项 (67)第六章医院公开项目 (71)附件一：重要电话号码 (73)附件二：节选常见危急值 (75)第一章等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
等级医院评审应知应会知识出题内容
永善县人民医院等级评审应知应会知识复习内容一、医疗安全（不良）事件报告制度1、定义：是指临床诊疗活动以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级，分别是Ⅰ级事件（警告事件）、Ⅱ级事件（不良后果事件）、Ⅲ级事件（未造成后果事件）、Ⅳ级事件（隐患事件）。
3、报告程序（选择题）主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告人在24—72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。
二、临床“危急值”报告制度（一）报告的目的意义：“危急值”（Critical Values）是指当某种检验或检查结果高于或低于标准值时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，当出现危急值时，相关检验、检查科室应立即通知相关临床科室，临床医师根据“危急值”对患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生。
三、抗菌药物使用管理制度（一）抗菌药物使用率和使用强度控制标准门诊患者，一般处方抗菌药物使用率不超过20%，急诊处方抗菌药物使用率不超过40% ；住院患者抗菌药物使用率不超过60%，使用强度控制在40DDDs以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术1前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
七、查对制度（一）临床科室查对制度1、执行医嘱，严格“三查八对、一注意”。
“三查”：服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次；“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期；注意用药后反应。
三甲等级医院评审应知应晓内容汇总
全员应知应会内容1.[传统] ：大爱无疆，大医精诚。
2.[宗旨] ：以维护和发展卫生事业的公益性、全民性、服务性为宗旨。
3.[方针] ：人才为立院之基，管理为效益之策，质量为发展之本4.[精神] ：自强、自信、自尊、求是、求实、求精，爱国、爱院、爱人。
5.[院训] ：博爱、勤奋、严谨、创新。
6.[战略] ：树大德、树名医、医教研一体，集团化发展。
7.[愿景] ：全国先进，云南一流，东南亚有影响的综合医院。
8.[管理] ：以共同的理想凝聚人，以良好的平台成就人，以精湛的医术救助人，以和谐的文化吸引人。
9.[标准] ：及时、周到、准确、安全、优质、效率。
11.社会新闻媒体到医院进行采访活动，受访单位或受访人要及时向宣传科通报，或请采访者到宣传科办理有关手续，由宣传科统一协调、安排。
发生任何突发紧急事件，相关科室、部门应及时向宣传科通报，协助做好与新闻媒体的协调沟通与反馈工作（必要时提供准确、全面的书面材料）。
12、宣传科负责医院网站新闻发布及对各中心或科室网页申建的审批，信息中心负责网站的日常维护和管理。
医院网站在互联网上的注册域名为：13.以部门、科室和护理单元为考勤单位，科室负责人和护士长为第一负责人设兼职考勤员负责考勤工作，每天对职工出勤情况要如实登记，并与每月5日前将上月的考勤表报人事处，月底报下月排班表。
请假不论假别均由本人填写《请假单》，并按规定报相关领导批准。
请假必须事先履行请假手续，一般应提前两天请假，以便安排工作。
各科室负责人批假前必须排安好科室值班事宜，方能批假，请假批准后方能离岗。
职工结婚，给假三天；凡男满二十五周岁及女满二十三周岁以上结婚者（初婚），另加两周。
院办公室需临床工作人员知晓的内容1.院周会由院领导召集并主持，全体院领导、职能部门、临床医技科室主任、护士长、总支书记、支部书记参加，每月召开一次，一般在周四下午。
原则上全年累计请假不得超过三次，事先必须向院办公室请假，并确定替代参加会议人员，不得空席。
等级医院评审医务人员应知应会材料
【三级医院评审介绍】等级医院评审医务人员应知应会材料1、突发性公共卫生事件与分级：突发性公共卫生事件指突然发生,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
根据突发事件性质、危害程度、涉及范围，将突发事件分为一般突发事件（在局部地区发生，尚未引起大范围扩散或传播)、重大突发事件（在较大范围内发生，出现疫情扩散）和特大突发事件(影响大，波及范围广,涉及人数多，出现大量病人或多例死亡,危害严重）。
2、突发性公共卫生事件处置预案事件信息-- 报告（至科主任）—-医务科（总值班) 应急指挥部——调动应急医疗队处置—-市局应急办、局值班室3、全院职工法律法规知识培训：--医疗事故的防范与法律对策讲座—-医疗法律法规制度及医疗安全管理讲座——规章制度与医疗质量和安全-—医疗诉讼与医院责任—-医患沟通系列讲座-—医疗纠纷案例评析—-医疗文件与法律诉讼——医疗纠纷的处理和预防4、医院感染与爆发：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象.病区出现医院感染爆发应立即报告医务科、感染管理办公室。
5、医院感染的标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
其基本特点为：（1)既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向保护，既防止疾病从病人传至医务人员,又防止疾病从医务人员传至病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离.6、发生利器伤的处理:立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗。
医技人员应知应会一《等级医院评审》
医技人员应知应会一《等级医院评审》1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
2.医院评审的原则坚持政府主导，分级负责、社会参与、公平公正的原则3.等级医院评审的方针是什么以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
4.等级医院评审的主题是什么质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心5.等级医院评审目的是什么促进医院实现“三个转变”，在“三个转变”基础上实现“三个提高”6.什么是“三个转变”？发展方式上:规模扩张型→质量效益型；管理模式上:粗放的行政化管理→精细的信息化管理；投资方向上:投资医院发展建设→扩大分配提高医务人员收入水平。
7.什么是“三个提高”？提高效率——通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量——以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇——通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。
8.等级医院评审的周期是多久？4年9.评审结论如何表达？结论分甲等、乙等、不合格10.评审不合格对医院有何影响？下达整改通知书，给予3-6个月整改期。
再次评审结论分为乙等或者不合格。
再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据具体情况，适当调低或撤销医院级别。
11.医院评审主要应用的评审方法（1）访谈法：医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等。
（2）追踪方法学：个体和系统追踪。
（3）现场查阅：制度、规范、流程、记录与病历检查等。
（4）现场抽问/考：制度、职责、专业理论、操作等。
（5）问卷调查：满意度。
（6）演练、实地操作。
等级医院评审应知应会手册
目录第一章员工如何应对检查第二章全院员工要重点记忆的内容一、医院文化与医院管理二、患者安全目三、重要应急处理（一）消防安全与火灾应急处理（二）停电应急处理（三）氧气故障应急处理（四）停水应急处理（五）信息系统故障应急处理（六）大规模伤员应急处理流程图四、各部门重点内容（一）质量管理办公室重要事项（二）医务科重要事项（三）医院感染管理科重要事项（四）护理部重要事项（五）医保办重要事项（六）门诊办公室重要事项（七）科教科重要事项（八）设备科重要事项五、模拟检查重要事项第三章医院公开项目附件一：重要电话号码附件二：节选常见危急值第一章员工如何应对检查一、如何应对检查者得提问：1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。
不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。
因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。
如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
二、模拟案例的检查应对：1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。
2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。
等级医院评审应知应会【第一期】
等级医院评审应知应会【第一期】指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
围绕“以病人为中心“持续改进医疗质量和服务质量，体现医疗质量和行政管理的持续改进：进一步规范医疗流程进一步规范服务流程进一步提升科研教学水平政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。
以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
医院：提高医疗质量、管理水平、综合实力；病人：保障病人医疗安全、优质服务、病人权益；医务人员：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质；服务理念：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心；PDCA循环--质量管理的基本方法最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环”。
是全面质量管理所应遵循的科学程序。
适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。
包括Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(纠正)。
PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。
** 一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，入下一循环。
**医学院第五附属（**）医院【别称：**医学院第五附属医院，简称：**五院】，是**医学院的直属附属医院,是一所集医疗、教学、科研、防治为一体的现代化三级综合医院和临床教学医院；医院第二名称：**市斗门区人民医院。
厚德载医，敬业自强。
懿德立院、人才强院、特色兴院、依法治院。
全心全意为人民的健康服务。
把自己建设成为名副其实的三级甲等医院、**医学院第五临床学院、**市西部地区医学中心；通过长期努力，力争建成**乃至广东一流的现代化医院，在某些专科上达到国内、国际领先水平。
解放思想，先行先试，与时俱进，科学发展。
我院院徽设计以国际红十字为雏形，以小写“5”代表第五附属医院，二者巧妙叠化形成院徽主体识别符号。
院徽主色以红、蓝、银灰组成，红色代表生命、博爱、热情；蓝色代表梦想、高尚、平等；银灰色代表务实、人文、进取；院徽整体以圆形表现，寓意“智圆心仁”精湛的医疗技术与淳良的医德医风，同时又隐喻了**五院为未来追求描绘一份圆满的答卷。
等级医院评审应知应会【第四期】
等级医院评审应知应会【第四期】一、临床路径的定义是什么？临床路径(Clinical pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。
二、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
三、病人的合法权益主要包括哪些内容？1、生命权；2、人身权；3、姓名权；4、肖像权；5、平等医疗权；6、名誉权；7、监督权；8、医疗文件查阅权；9、求偿权； 10、疾病认知权；11、知情同意权；12、服务选择权； 13、隐私权； 14、请求回避权。
四、各级手术医师手术范围？1、低年资住院医师在上级医师指导下，首先熟练一类手术，逐渐掌握二类手术。
2、高年资住院医师，先担任二类手术，并在上级医师指导下，逐渐掌握三类手术。
3、主治医师熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，逐渐开展四类手术。
4、（副）主任医师指导三类手术，主持四类手术。
五、临床用血量的审批权限？同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的要履行报批手续，需由患者所在科室组织讨论、科室主任核准签字，报医务科批准，方可备血。
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医院等级评审应知应会内容（2012.11.19）1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1)2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1)3、医院评审的目的 (1)4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1)5、医院评审的概念 (2)6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2)7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2)8、医院等级评审的内容 (2)9、评审相关知识 (3)10、本次医院评审工作的两个转变 (3)11、《二级综合医院评审标准》主要内容 (3)12、二级医院、县医院的功能定位 (4)13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明 (5)14、评审采用的5档表达方式 (5)15、标准条款的性质结果 (5)16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 (6)17、患者安全十大目标 (6)18、什么是“PDCA循环” (6)1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。
1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，1995年发布《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。
1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。
2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。
新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此《办法》的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。
2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者。
卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。
3、医院评审的目的。
促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。
通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
4、《医院评审暂行办法》的制定依据。
卫生部根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法（1995版）》等有关法律、法规和规章，在总结第一周期医院等级评审及医院管理年活动经验的基础上制订。
省级卫生行政部门可遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
5、医院评审的概念。
医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织。
评审组织是指在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标。
原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。
方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
主题：质量、安全、服务、管理、绩效。
核心：以病人为中心。
评审重点：医疗品质和医疗服务绩效重要指标：医改任务完成情况8、医院等级评审的内容。
评审工作强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价，着力加强医院的功能定位，转变运营机制，提升运行效率，促进健康发展。
医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
9、评审相关知识。
医院评审周期为4年。
医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料。
医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。
医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。
医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。
评审结论为“不合格”的医院，给予3～6个月的整改期。
医院于整改期满后申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。
再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。
10、本次医院评审工作的两个转变。
本次评审工作强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价，着力加强医院的功能定位，转变运营机制，提升运行效率，促进健康发展。
11、《二级综合医院评审标准》主要内容。
标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章医院功能任务，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。
第二章医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。
第三章患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。
第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。
第五章护理管理与质量持续改进。
理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。
第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。
12、二级医院、县医院的功能定位。
《标准（2012年版）》兼顾县医院与城市二级医院功能定位，并着重提升“县医院”的功能定位。
二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明《标准（2012年版）》的条款设置分为基本标准、核心条款、可选项目。
基本标准：适用于所有二级综合医院（含县医院）。
核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
14、评审采用的5档表达方式。
A-优秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
）判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
15、标准条款的性质结果。
评分说明的制定遵循PDCA 循环原理，P 即plan，D 即do，C 即check，A 即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如下：标准条款的性质结果16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果。
17、患者安全十大目标。
对应《二级综合医院评审标准（2012版）》，即第三章“患者安全”的内容。
附：中国医院协会、卫生部医政司《患者安全目标手册（2008）》患者安全十大目标：①严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
②建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
③严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
④严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。
⑤提高用药安全。
⑥建立临床实验室“危急值”报告制度。
⑦防范与减少患者跌倒事件发生。
⑧防范与减少患者压疮发生。
⑨鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。
⑩鼓励患者参与医疗安全。
18、什么是“PDCA循环”？PDCA循环又叫质量环,最早由美国质量统计控制之父休哈特提出构想，由美国质量管理专家戴明改进成为PDCA模式，所以又称为“戴明环”。
PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用。
P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下：①P（Plan）--计划。
包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；②D（Do）--执行。
执行就是具体运作，实现计划中的内容；③C（Check）--检查。
就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；④A（Act）--行动（或处理）。
对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现。
PDCA循环之所以称为循环，是因为以上四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行。
一个循环之后，解决了一些问题，未解决的问题进入下一个PDCA循环，这样阶梯式上升，促进工作的持续改进。
作为一名管理者（职能处室领导、科主任、护士长及质量管理员等）应能掌握PDCA质量管理改进方法，并运用于日常质量管理活动中，以达到质量持续改进的目的。