问诊思路——肝硬化失代偿期
肝硬化失代偿期
肝肾综合征表现为尿量减少、水肿、电解质紊乱等症状，治 疗上需改善肝功能、降低门静脉压力、利尿等，必要时进行 肾脏替代治疗。
06
患者教育与心理支持
患者教育
疾病知识教育
向患者及家属介绍肝硬化的发病机制、病程进展、治疗方案及预 后，提高患者对疾病的认识。
日常护理指导
指导患者保持良好的生活习惯，包括合理饮食、规律作息、避免劳 累等，以降低病情加重的风险。
其他症状
出血倾向、内分泌失调、 肝肾综合征等。
02
诊断与评估
肝功能检查
肝功能检查是评估肝脏功能和损 伤程度的重要手段，包括转氨酶、 胆红素、白蛋白等指标的检测。
转氨酶水平升高通常表明肝脏受 损，而胆红素和白蛋白的异常则 可能影响肝脏的代谢和合成功能。
肝功能检查结果有助于医生判断 肝硬化的程度和病情的严重性。
详细描述
上消化道出血表现为呕血、黑便等症 状，严重时可导致失血性休克。治疗 上需及时止血、补充血容量，必要时 行内镜下止血或手术治疗。
自发性腹膜炎
总结词
肝硬化失代偿期患者易发生自发性腹膜炎，这是由于肠道细菌易位所致。
详细描述
自发性腹膜炎表现为腹痛、腹胀、发热等症状，严重时可导致感染性休克。治 疗上需使用抗生素、支持治疗，必要时行腹腔穿刺引流。
预防与控制
预防措施
控制肝炎
戒酒
预防肝炎是预防肝硬化的重要措施，包括 接种肝炎疫苗、避免接触肝炎病毒、及时 治疗肝炎等。
长期大量饮酒会导致酒精性肝炎和肝硬化 ，戒酒是预防肝硬化的重要措施。
控制脂肪肝
避免药物滥用
肥胖和脂肪肝是导致非酒精性肝炎和肝硬 化的重要原因，控制体重和饮食是预防脂 肪肝的有效方法。
临床药师对1例肝硬化失代偿期患者医嘱合理性的分析
临床药师对1例肝硬化失代偿期患者医嘱合理性的分析郝艳（张家港市第二人民医院，江苏张家港215631）【摘要】目的通过对1例患者医嘱合理性的分析，促进肝硬化失代偿期患者安全、合理、有效用药。
方法回顾性点评分析1例肝硬化失代偿期患者医嘱的合理性。
结果该例肝硬化失代偿期患者医嘱存在联合用药品种、门冬氨酸鸟氨酸溶媒、维生素K 1给药剂量、用药疗程不合理等问题。
结论临床药师在工作中应注重提高自身医药学专业知识，掌握疾病治疗指南或专家共识，参与常见病、多发病临床路径的制定，参与患者最佳用药方案的制定，保证临床用药安全准确。
【关键词】临床药师肝硬化失代偿期医嘱合理性分析中图分类号：R5文献标识码：A文章编号：1672-1721（2021）05-0717-02DOI ：10.19435/j.1672-1721.2021.05.067据有关资料显示，肝硬化年发病率为17/10万，主要发病人群为20～50岁青壮年，对国民经济发展造成重大影响。
晚期肝硬化患者可罹患各种致命性并发症，在疾病死亡原因中据前列[1]。
因此，必须加强对肝硬化及其并发症防治的研究及规范诊疗，现报告1例肝硬化患者失代偿期药物治疗合理性分析，为优化临床合理用药提供参考。
1病史摘要患者，女性，79岁，患者1年前无明显诱因下出现双下肢水肿，遂于2017年7月28日于外院查腹部B 超，考虑肝硬化，予以口服药对症治疗后出院。
期间因双下肢反复水肿于外院行利尿消肿、保肝、补充白蛋白治疗。
病程中，患者有食欲不振，无呕血便血，无咳嗽咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹关节痛。
现患者为进一步诊治，拟以“肝硬化”收治入院。
入院查体:体温（T ）37℃；脉博（P ）78次/min ；呼吸（R ）18次/min ，血压（BP ）104/70mm Hg 。
意识清楚，推入病房，皮肤黏膜有色素沉着，无明显黄染，无出血点、紫癜，肝掌，颈肩部可见蜘蛛痣等，眼睑无水肿，腹平软，腹围95cm ，未见明显胃肠蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾触诊欠满意，双下肢水肿（++），其余无特殊。
肝硬化失代偿期ppt课件
并发症
1.上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂所引起的急性出血 是肝硬化患者死亡的主要原因。 2.肝性脑病 是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡原 因。 3.感染 由于患者抵抗力低下和门静脉侧支循环的建立，增 加了细菌进入人体的机会，常并发肺炎、胆道感染、败血 症、自发性腹膜炎等。 4.肝肾综合征 由于大量腹水、有效循环血量不足等因素,可 发生功能性肾衰竭。 5.电解质和酸碱平衡紊乱 常见① 低钠血症；② 低钾、低氯 血症与代谢性碱中毒。 6.原发性肝癌 7.肝肺综合征 发生在严重肝病基础上的低氧血症。 8.门静脉血栓形成
三.腹水的治疗 治疗腹水不但可减轻症状，且可防止在腹水基础 上发展的一系列并发症如：肝肾综合征等。 1.限制钠和水的摄入 2.利尿剂：临床常用的利尿剂为螺内酯和呋塞米。 目前主张两药合用，既可加强疗效，又可减少不 良反应。理想的利尿效果为每天体重减轻0.3～ 0.5kg（无水肿者）或0.8～1kg（有下肢水肿者）。 3.提高血浆胶体渗透压：对低蛋白血症患者，每 周定期输注白蛋白或血浆，可通过提高胶体渗透 压促进腹水消退。
临床表现
主要以肝功能减退及门脉高压症为主。
一.肝功能减退 1.全身症状：营养状况较差、面色灰暗黝黑、 消瘦、乏力、水肿、贫血、舌炎、口角炎、夜盲、 不规则低热等； 2.消化系统表现：食欲减退、进食后即感上腹 不适和饱胀、恶心、腹泻、腹痛等，上述症状的 产生与胃肠道淤血、水肿、炎症，消化吸收障碍 和肠道菌群失调有关；
实验室检查
1.一般检查：血常规、尿常规、肝功能、腹水检查、免疫功 能检查等。 2.特殊检查： ①超声检查（门静脉主干内径>13mm，脾静脉内>8mm） ②钡餐透视或胃镜：食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压 的最可靠指标。 ③CT或MRI ④肝穿刺活检 ⑤选择性肝动脉造影术 ⑥门静脉造影 ⑦腹腔镜检查
失代偿期肝硬化治疗中存在的几个问题
4. 肝功能检查显示ALT/AST升高、白 蛋白降低、胆红素升高、凝血功能异 常等。
评估失代偿期肝硬化的病情程度，需 要考虑多个因素，如肝功能减退的程 度、门静脉高压症的严重程度、并发 症的类型及严重程度等。
肝硬化程度的划分
肝硬化伴有严重并发症时，如 肝性脑病、肝肾综合征等，治 疗难度增加，疗效不理想。
并发症的预防与控制
肝硬化患者往往伴有多种并发症 ，如上消化道出血、感染、肝性 脑病等，治疗中需关注并发症的
预防与控制。
对于已经出现的并发症，治疗难 度大，控制效果不稳定，容易反
复发作。
部分患者因并发症导致病情加重 ，甚至出现肝衰竭等严重后果，
不良习惯。
休息与运动
失代偿期肝硬化患者需要注意休 息和适量运动，以减轻肝脏负担
和改善身体状况。
04
CATALOGUE
失代偿期肝硬化治疗的难点与挑战
疗效不够理想
现有的药物治疗方案效果有限 ，无法有效逆转肝硬化的进程 。
对于某些病因引起的肝硬化， 如酒精性肝病和胆汁淤积，治 疗难度较大，效果不显著。
降低门脉高压药物
如硝酸酯类、β受体拮抗剂等 ，可以降低门静脉压力，预防 食管胃底静脉曲张破裂出血。
改善肝功能药物
如维生素类、促肝细胞生长素 等，可以改善肝功能，提高患
者生活质量。
缓解症状药物
如止疼药、抗抑郁药等，可以 缓解患者疼痛、抑郁等症状，
提高生活质量。
药物治疗的副作用及注意事项
副作用
药物治疗可能引起一系列副作用，如恶心、呕吐、腹泻、过敏反应、肝肾功能 损害等。患者需要在医生的指导下密切关注药物副作用，及时调整用药方案。
肝硬化失代偿期(专业知识值得参考借鉴)
肝硬化失代偿期(专业知识值得参考借鉴)一概述肝硬化是由一种或多种病因长期、反复刺激造成肝脏弥漫性损害，其特点为慢性弥漫性结缔组织增生，肝细胞变性坏死，再生和肝小叶结构损害及假小叶形成。
早期肝功能尚可代偿，肝硬化发展到一定程度，超出肝功能的代偿能力，称为肝硬化失代偿期，主要临床表现为肝功能减退和门静脉高压所致的症状和体征。
二病因1.病毒性肝炎乙型肝炎、丙型肝炎等均可引起肝硬化。
2.慢性酒精中毒长期饮酒，致酒精代谢中间产物乙醛直接损害肝细胞，发展为酒精性肝硬化。
3.长期胆汁淤积肝外胆管梗阻可导致肝内胆汁淤积，长期胆汁淤积可引起胆汁性肝硬化。
4.化学毒物或药物可引起中毒性肝炎，最后演变为肝硬化。
5.营养不良营养不良降低肝细胞对致病因子的抵抗力，成为肝硬化的间接原因。
6.其他各种原因引起的肝静脉回流受阻，均可使肝脏长期淤血、缺氧，从而导致淤血性肝硬化以及血吸虫病性肝纤维化等。
三临床表现肝硬化失代偿期可出现明显的肝细胞功能减退和门静脉高压症两类临床表现。
1.肝细胞功能减退临床表现为不同程度的乏力、体重减轻、面色晦暗、蜘蛛痣、肝掌和毛细血管扩张、双下肢水肿以及厌食、腹胀，对脂肪、蛋白质饮食耐受性差，易导致腹泻，晚期可引发中毒性肠麻痹。
因肝功能减退影响凝血酶原和其他凝血因子的合成，脾功能亢进又引起血小板的减少，因此常出现牙龈、鼻出血，皮肤紫斑、出血点或有呕血与黑便。
男性可出现性欲减退、乳房增大，女性有月经不调、闭经等。
2.门静脉高压症临床上以红细胞、血小板减少及脾大为主要表现的脾功能亢进，侧支循环形成、腹壁静脉怒张、食管-胃底静脉曲张等，由此导致消化道出血及腹腔积液。
消化道出血及腹腔积液是肝硬化失代偿期最突出的表现。
四检查1.体格检查消瘦、面色黄褐、色素沉着、皮肤粗糙无华，常见蜘蛛痣、肝掌及黄疸等表现。
腹壁静脉曲张，肝质地硬，表面不光滑、脾大。
2.肝功能检查显示慢性肝损害一系列表现，白蛋白与球蛋白比值降低或倒置，血清蛋白电泳示白蛋白减少，γ-球蛋白显著升高。
了解代偿期与失代偿期肝硬化
了解代偿期与失代偿期肝硬化肝硬化是一种由于长期的肝脏损伤和炎症引起的慢性肝病，其特征是肝脏组织的结构和功能的进行性破坏，最终导致肝功能丧失。
在肝硬化的发展过程中，代偿期和失代偿期是两个重要的阶段。
了解这两个阶段对于患者的诊断、治疗和预后评估都具有重要意义。
1. 代偿期代偿期是指在肝硬化早期，肝脏仍然能够通过一系列代偿机制来维持其基本功能。
在这个阶段，肝脏受损但仍能正常工作，患者可能没有明显的症状或体征。
然而，这并不意味着疾病没有进展，而是肝脏通过增加肝细胞数量、改变肝脏内血液循环和代谢等方式来弥补功能损失。
在代偿期，肝硬化的诊断主要依靠临床症状、体征和实验室检查。
常见的症状包括乏力、食欲不振、腹胀、消化不良等，体征可能包括肝大、脾大、腹水等。
实验室检查可以发现肝功能异常，如血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）升高，血清白蛋白降低等。
治疗方面，代偿期的肝硬化主要通过控制病因、改善生活方式和药物治疗来延缓疾病进展。
例如，对于病毒性肝炎引起的肝硬化，抗病毒治疗可以减少炎症和肝损伤，从而延缓疾病进展。
此外，患者需要遵循健康饮食、戒酒戒烟、定期复查等建议，以保持肝脏功能的稳定。
2. 失代偿期失代偿期是肝硬化进展到晚期的阶段，此时肝脏的功能已经丧失到无法维持正常生理代谢的程度。
患者的症状和体征明显加重，疾病对身体的影响也更为严重。
常见的症状包括黄疸、肝性脑病、肝肾综合征等，体征可能包括腹水、肝脾明显肿大等。
在失代偿期，肝功能的丧失使得患者需要接受更积极的治疗。
这可能包括肝移植、药物治疗、减轻症状的措施等。
肝移植是最有效的治疗方法，可以恢复患者的肝功能，但由于供体的限制和手术风险，只有部分患者可以进行此项手术。
药物治疗主要是通过控制病因、减轻症状和预防并发症来改善患者的生活质量。
总结起来，了解代偿期与失代偿期对于肝硬化患者的诊断、治疗和预后评估具有重要意义。
代偿期是肝硬化早期，肝脏通过代偿机制来维持其基本功能；而失代偿期是肝硬化晚期，肝脏功能丧失到无法维持正常生理代谢的程度。
肝硬化失代偿期诊疗规范
失代偿期肝硬化诊疗规范诊断失代偿期肝硬化诊断依据：①有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史；②有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；③肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿；④B 超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。
肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。
代偿期肝硬化的临床诊断常有困难，对慢性病毒性肝炎、长期大量饮酒者应长期密切随访，注意肝脾情况及肝功能试验的变化，如发现肝硬度增加，或有脾大，或肝功能异常变化，B超检查显示肝实质回声不均等变化，应注意早期肝硬化，必要时肝穿刺活检可获确诊。
完整的诊断应包括病因、病期、病理和并发症，如“乙型病毒性肝炎肝硬化(失代偿期)，大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血”的诊断。
同时，对肝脏储备功能的评估不但有助预后估计，且对治疗方案的选择具有重要意义，临床常用Child_Pugh分级来评估。
改良Child-Pugh肝功能分级方案指标异常程度的分数1 2 3脑病无1～2度3～4度腹水无轻中等胆红素（mg/dl）1～2 2～3 >3白蛋白(g/dl) >3.5 2.8～3.5 ＜2.8凝血酶原时间延长(秒) 1～4 4～6 >6PBC时胆红素（mg/dl）1～4 4～10 >10 注：5～6分属A级；7～9分为B级；10～15分为C级。
鉴别诊断1．肝脾肿大的鉴别诊断如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可作肝穿刺活检。
2．腹水的鉴别诊断腹水有多种病因，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。
根据病史及临床表现、有关检查及腹水检查，与肝硬化腹水鉴别并不困难，必要时作腹腔镜检查常可确诊。
3．肝硬化并发症的鉴别诊断如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等的鉴别诊断。
治疗本病目前无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因给予相应处理，阻止肝硬化进一步发展，后期积极防治并发症，及至终末期则只能有赖于肝移植。
肝硬化失代偿期分解课件
肝性脑病
总结词
肝硬化失代偿期患者可能出现肝性脑病，表现为意识障碍、 行为异常等症状。
详细描述
肝性脑病是肝硬化失代偿期最常见的神经系统并发症，主要 是由于肝功能严重受损导致氨代谢紊乱所致。患者可能出现 意识障碍、行为异常、扑翼样震颤等症状，严重时可能导致 昏迷甚至死亡。
感染
总结词
肝硬化失代偿期患者容易发生各种感染，如肺炎、肠道感染等。
02
肝硬化失代偿期病理生理
肝功能减退
01
02
03
合成功能下降
肝硬化时，肝脏合成白蛋 白、凝血因子的能力下降 ，导致血浆白蛋白降低、 凝血功能障碍。
代谢功能异常
肝脏对激素、胆红素、药 物等的代谢能力下降，可 能导致相应的临床症状。
解毒功能减弱
肝脏对氨、氮等有毒物质 的解毒能力下降，可能导 致肝性脑病。
抗病毒治疗
针对乙型和丙型肝炎引起的肝硬化，需进行抗病 毒治疗，以抑制病毒复制。
手术治疗
肝移植
对于严重肝衰竭或无法通过药物治疗 控制的肝硬化失代偿期患者，肝移植 是一种有效的治疗手段。
门脉高压手术
针对门脉高压引起的食管胃底静脉曲 张出血，可采用门脉高压手术进行治 疗，以降低门脉压力，预防再次出血 。
疾病知识普及
向患者及其家属介绍肝硬化的基本知识、预 防措施和治疗方法。
用药指导
向患者说明药物的用法、用量及注意事项， 避免药物滥用和不良反应。
生活指导
指导患者保持良好的生活习惯，包括合理饮 食、适量运动、戒烟限酒等。
定期复查
教育患者定期进行肝功能检查和肝脏超声， 以便及时发现病情变化。
THANKS
避免滥用。
护理方法
饮食调整
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标准病人问诊——肝硬化失代偿并上消化道出血
撰写人：黄瑾
1. 介绍自己，寒暄进入沟通的第一步。
您好，我是消化科临床药师，我姓×，请问您贵姓？今年多大年纪了？（注解：要亲切，随和，不能生硬，要让患者一接触就感受到温暖和不抵触。
）
-姓蔡，今年63岁。
我来了解一下您这次发病的情况，帮助您制定下一步治疗方案。
有几个问题问一下，好吗？（注解：说明来意，争取配合。
）
-好的。
2. 了解现病史
您这次是怎么不舒服入院的？什么原因来医院看的？（注解：从病人的主要疾苦入手，了解现病史，体现同情心）
-呕吐暗红色血液伴胃内容物3次约100ml，解黑便数次。
这个情况是从什么时候开始的？（了解患病的时长，最好获得准确的时间。
）
-08年5月，食欲不振，乏力，呕血。
08年5月，到现在已经有两年半时间了，是吧？（注解：重复时间，确认病程）-是的，差不多。
您能不能告诉我每次的呕血量大概是多少？每次呕出物的颜色？是吃得东西还是水样的东西？（注解：对主要病症，要尽量了解细节，作出诊断。
）
-量约1000ml，
当时还有其他什么不适？（有没有疼痛？心慌？出虚汗？头晕？）
-伴乏力、头晕，
后来有没有再发过？
-09年8月再次出现呕鲜血，量约500ml。
09年10月自觉腹胀且进行性加重，双下肢水肿，于当地医院对症治疗。
3. 了解既往史，为综合评估病情，制定给药计划做准备
以前有没有得过其他什么疾病？（注解：一方面为了了解既往病史，一方面开始鉴别诊断。
）
-十二指肠球部溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂，肝硬化
高血压有吗？心脏病？糖尿病？（注解：病人没有主动提，这是可以封闭式提问，缩小范围，获得病人的确认。
）
-没有。
那您的胃病和肝病是怎么发现的？（做了哪些检查？当时诊断的结果是什么？）-09年5月查胃镜提示：幽门螺杆菌阳性+++，十二指肠球部多发溃疡，胃底静脉曲张，非萎缩性胃炎伴糜烂；腹部B超：肝硬化并腹水，脾大，胆石症，右侧胸腔积液。
这次入院做了哪些检查？（血液？影像？其他？）
-11月5日B超：胰腺周围实性结节，考虑肿大淋巴结，肝硬化，脾大，腹腔积液，胆囊继发改变，胆囊结石。
脚有没有肿？皮肤有没有黄？有没有疼痛的情况？
-有肿。
（顺势检查腿脚肿涨情况。
）
生病以来，胃口还好吧？大小便正常吗？体重有什么变化吗？（而不应该问体重有下降吗？）
-瘦了2-3斤
4. 了解既往用药史，掌握患者的用药依从性。
上次发现肝硬化时，用了什么药？（没必要问在哪家医院治疗的？但可以问多长时间缓解的？）
-09年8月查血色素低至3g以下，予以输血等对症治疗后好转。
奥美拉唑，阿莫西林，克拉霉素，凝血酶粉，速尿，螺内酯，养血饮，心得安，优思弗，天晴甘平（注解：尽量让病人回忆一下主要药物的名字，最好能复述使用的方法，用以判断患者的依从性。
有些病人高血压药物使用时用时停，擅自加量都是造成效果不佳的原因。
如果患者不能清楚的记得药物名称，可以请他提供病历本等，不得逼问患者，易造成患者反感。
）
医生说你有胃溃疡，给你吃什么药治疗了吗？（病比较多，拆解开来，尽量考察病人是否知道每种药用于什么病的治疗。
）
-吃了洛赛克。
以前有没有对什么药物过敏？有对什么食物过敏的吗？
-都没有。
您用过青霉素吗？头孢菌素有没有用过？（注解：患者可能会遗漏，明确指出药
物名称，再次确认药物过敏史？）
不记得了。
5. 家常式了解患者的生活习惯
做什么工作啊？小孩多大了？上学了？老伴陪你呢？他身体挺好的？
平时都喜欢吃什么呀？酸的？辣的？咸的？大肉？（判断患者生活习惯饮食）
再问最后一个问题：您以前抽烟，喝酒吗？（喝的多吗？每天喝多少？一杯，半瓶？）（注意控制问诊的时间和病人的反应，如果时间较长，病人表现出不耐烦或者病体虚弱无法继续对话，应及时结束问诊。
）
好，我没有别的问题了，您在这放心治疗，我们再研究一下你的情况。
你休息吧。
谢谢。
问诊宗旨
1.以制定药学评价和监护为目的，进行问诊。
2.要点
3.主诉部分：了解患者入院主要症状
4.现病史：主要临床表现，实验室检查，所获得信息均为后期监护和评价为目
的。
了解重点脏器的功能。
5.既往史：了解合并疾病，重点了解可能合并用药。
6.个人史：与疾病治疗效果或不良反应相关的重要信息是问诊重点。
7.补充部分：以前的医疗文书核对药品名称，用法用量；询问家属相关情况；
简单的体检：视诊（黄疸、营养状况、蜘蛛痣、腹水），触诊（压痛、反跳痛、静脉曲张、）
腹水分有三度。
有二种分法：
1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；
2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。
肝性脑病分期:
一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。
应答尚准确，但吐词不清且较缓慢，可有扑翼（击）样震颤（flapping tremor或asterixis），亦称肝震颤：嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。
嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。
脑电图多数正常，此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。
二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。
前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）。
言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。
多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。
此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。
此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。
患者可出现不随意运动及运动失调。
三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。
醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。
扑翼样震颤仍可引出。
肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。
锥体索征常呈阳性，脑电图有异常波形。
四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。
浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。
深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。
脑电图明显异常。