脑出血的护理常规.docx
脑出血护理常规
脑出血护理常规(一)术前护理1.评估和观察要点(1)病情评估：评估病人的健康史，本次发病的特点及经过。
评估病人的生命体征、意识、瞳孔、肌力及感觉运动情况，病人的症状及体征等。
(2)安全评估：评估患者有无头痛、头晕等症状，评估患者年龄、精神状况及自理能力。
(3)疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。
(4)心理状况：了解病人及家属对疾病的认识，治疗及预后有无信心。
是否有不良情绪反应。
家庭经济承受能力2.护理要点(1)术前检查：令常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT,HBsAg,HIV,HCV,梅毒抗体，心电图，胸部X光片。
令专科检查：影像学检查：头颅CT神经外科专科检查：包括瞳孔对光反射，GCS评分、神经反射等令注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。
（2）术前准备：1）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。
皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。
2）皮肤准备：由责任护士根据医嘱为患者剃头，范围为全颅毛发。
3）专科护理：①生命体征监测：严密观察生命体征,监测病情变化及神经功能状态，尤其是对神志、瞳孔、脉搏、呼吸改变的观察尤为重要。
②防止脑疝的发生：尽快采用脱水剂，立即给予20%甘露醇250ml静脉滴注或推注,或速尿20mg加50%葡萄澹注射液20ml静脉推注,保证用药速度和时间,保持用药最佳效果，同时注意观察用药前后意识状态，了解颅内压变化的指征。
③保持呼吸通畅：及时充分吸氧及时彻底清除口腔及呼吸道内呕吐物及分泌物,舌后坠者拉出舌头并置患者侧卧位，同时抬高床头15-20cm,必要时行气管插管或气管切开。
给予持续性鼻塞吸氧,氧流量4-6L∕mi11o(二)术后护理1.评估和观察要点(I)手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉护土严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态、皮肤完整性。
脑出血的护理常规
河口县人民医院ICU
脑出血病人的护理常规
一护理评估
1.健康史
2询问病人是否有疾病史及诱因。
3询问病人身体状况情况。
4辅助检查做好相关的检查。
二护理问题
1 急性意识障碍与脑出血损害大脑皮质、脑水肿所致大脑功能受损有关。
2 躯体活动障碍与脑出血使椎体受损导致肢体瘫痪有关。
3 感觉紊乱与脑出血损害感觉中枢及感觉传导束有关。
4语言沟通障碍与大脑语言中枢损害有关。
5潜在并发症脑疝、上消化道出血。
三护理措施
1 一般护理
A休息与安全: 急性期绝对卧床休息2----4周，抬高床头15-30度，B饮食护理:急性脑出血在发病24H内应暂禁食。
C保持大便通畅:避免用力排便、遵医嘱应用导泻药物，禁止灌肠。
2严密观察病情变化，若病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压进行性升高
脉搏慢而有力、呼吸不规则、意识障碍及双侧瞳孔大小不等，常为脑疝先兆。
四．健康教育
（1）疾病知识指导：向病人和家属介绍脑出血的基本知识。
尽量避免情绪激动及用力活动等血压骤升骤降，遵医嘱正确用药，监测血压，发现异常及时就诊。
（2）康复训练指导：向病人及家属说明康复训练越早越好，强调坚持的重要性和必要性。
（3）生活指导：建立健康的生活方式，保证充足的睡眠。
适当锻炼，戒烟戒酒。
脑出血护理常规
脑出血护理常规
观察要点
1、严密观察意识、瞳孔生命体征变化及肢体活动。
2、严密观察有无颅内压增高的临床表现。
3、注意引流装置妥善固定，防止脱落，保持引流管通畅。
4、观察有无压疮及肺部并发症。
护理措施
（一）术前护理
1、严密观察患者生命体征及意识、瞳孔、肢体活动情况。
2、做好手术患者的各项工作，如备皮，备血，禁食禁饮，药物皮试，更衣等。
3、保持呼吸道通畅，头偏向一侧，舌后坠阻塞呼吸道时应放置口腔通气管，必要时行气管切开。
（二）术后护理
1、抬高床头15—30度，减轻脑水肿。
2、严密监测意识、瞳孔、生命体征，高热患者做好降温措施。
3、保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。
4、保持头部伤口清洁干燥，做好引流管的护理。
5、加强基础护理和生活护理，昏迷患者定时拍背吸痰，做好皮肤护理，防止压疮发生，协助进行康复锻炼，做好康复指导。
6、做好饮食指导，留置胃管者鼻饲流质，注意有无消化道出血发生。
健康教育
1、指导患者进行低盐、地脂肪、清淡饮食，保证营养。
2、注意监测血压，在医生指导下将血压控制在正常范围。
3、保持平和的心态和乐观的人生态度，有偏瘫、失语者应积极面对，并加强肢体功能锻炼、语言训练，仍需长期卧床者应预防皮肤压疮。
脑出血患者的护理常规
脑出血患者的护理常规脑出血（ICH）是指非外伤性脑实质内出血，发病率为每年（60~80）/10万，在我国占全部脑卒中的20%~30%°虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为30%~40%o【病因与发病机制）（一）病因最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化，其他病因包括脑动脉粥样硬化、颅内动脉瘤和动静脉畸形、脑动脉炎、脑淀粉样血管病变、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫瘢、血友病、红细胞增多症等）、抗凝或溶栓治疗等。
（二）发病机制高血压脑出血的主要发病机制是脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂所致。
颅内动脉具有中层肌细胞和外弹力层缺失的特点。
长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血。
【临床表现】常发生于中老年人，男性略多见，北方多于南方，冬春季发病较多，多有高血压病史，常在情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时发生，数分钟到数小时达高峰。
因出血部位及出血量不同而临床表现各异。
1.基底核区出血①壳核出血：最常见，占ICH病例的50%〜60%,系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。
常有对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，优势半球受累可有失语。
②丘脑出血：占ICH病例的10%〜15%,系丘脑膝状体和丘脑穿通动脉破裂所致。
丘脑出血的特征是上视麻痹、瞳孔缩小和对光反射丧失。
丘脑出血经常造成邻近结构损害，出现眼球向病灶对侧注视、失语（优势侧半球受累）、偏瘫（多为下肢重于上肢）和对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。
③尾状核头出血：较少见，多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致。
常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统缺损症状并不多见。
2.脑叶出血占脑出血的5%~10%,出血以顶叶最常见，其次为颠叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血。
①额叶出血：前额痛、呕吐、痫性发作较多见，对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍，优势半球出血时可出现运动性失语。
脑出血护理常规文档
脑出血护理常规（一）定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%-30%，急性期病死率为30%-40%，是病死率最高的脑卒中类型。
《二）症状体征临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。
多见于50岁以上有高血压病史者，男性较女性多见，体力活动或情绪激动时发病，起病较急，有肢体瘫痪、失语、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状：发病时血压明显升高。
（三）护理问题1、自理能力缺陷（进食自理缺陷、沐浴/卫生自理缺陷、穿衣/修饰自理缺陷、如厕自理缺陷）：与运动障碍、共济失调有关。
2、躯体移动障碍与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。
3、有受伤的危险与脑功能损害、意识障碍有关。
4、吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关。
5、语言沟通障碍与言语中枢损害有关。
(四）护理措施1、自理能力缺陷进食自理缺陷1）向患者或其家人了解确定患者喜欢或不喜欢的食物。
（2）让患者在同样的环境进餐，周围环境令人赏心悦目而不嘈杂。
(3）保持正确的食物温度。
(4）提供措施缓解疼痈，因为疼痛会影响食欲和进食能力。
（5）饭前饭后进行口腔卫生。
（6）鼓勋患者戴假牙和眼镜。
(7）让患者处于最适宜于其身体情况的最正常的进食位置。
(8）为患者提供与家人或群体一起进餐的条件。
(9）为了最大可能地增强病人的独立性，提供必要的、适合的器具。
沐浴/卫生自理缺陷(1）鼓动患者遵医嘱佩戴正确的眼镜或助听器（2）保持浴室温度：确保水温令患者满意。
（3）提供沐浴的隐私场所。
(4）使所有的沐浴器具都易于拿取。
(5）确保浴室内安全（防滑垫、抓扶把手)穿衣/修饰自理缺陷(1）通过不断的、独立的练习，促进患者穿衣的独立性。
(2）选择宽松的衣服，袖子和裤腿宽大，从前面系扣。
(3）让患者有足够的时间穿脱衣服，因为其过程可能会令人疲倦、疼痛或感到困难(4）为患者制订计划，学会一个活动的某一步骤，然后再进行下一步。
《5）把衣服按个体需要穿的顺序摆放好。
（6）必要时提供辅助器具。
脑出血患者的护理常规
脑出血患者的护理常规
一、观察要点
观察生命体征，尤其注意血压的变化。
观察瞳孔大小、意识障碍有无加重及脑疝的发生现象。
1．观察与出血部位相对应的神经系统症状体征：如语言、吞咽、肢体活动情况。
2. 观察有无消化道出血。
二、护理措施
1. 按神经科一般护理常规。
1.急性期绝对卧床休息2～4周，床头抬高15°～30°，忌头部剧烈运动。
昏
迷者采取平卧位，头偏向一侧或侧卧位。
有躁动现象给予加床档，必要时使用约束带或遵医嘱给予镇静药，使其安静，防止坠床。
2.急性重症患者发病48小时内一般禁食，以静脉输液来维持营养补充足量的热
能，48小时后进食，不能进食者可遵医嘱给予鼻饲。
3.遵医嘱及时、准确地给予脱水剂，降低颅内压。
4.遵医嘱吸氧。
5.评估压疮发生的危险性，做好相应的护理。
翻身时动作要轻，保护好患者头
部。
6.意识障碍者按昏迷护理常规，高热者按高热护理常规。
7.保持大便通畅，避免用力排便。
8.认真做好心理护理，对意识清楚者讲解疾病的治疗、转归，消除其紧张心理。
避免情绪激动及过度紧张、焦虑，减少探视，使患者情绪稳定。
9.注重瘫痪肢体摆放及功能锻炼，预防关节变形及肌肉挛缩。
病情稳定后指导
功能锻炼。
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脑出血的护理常规病因：高血压伴颅内小动脉硬化(最常见);先天性动脉瘤;颅内动-静脉畸形;脑动脉炎及血液病。
发病机制：高血压→脑内A硬化→微血管瘤(BP↑) →破裂→出血高血压→血管痉挛(缺血缺氧) →坏死、破裂→出血病理变化:70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。
临床特点：多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。
基底节区（内囊）出血(轻型):1、壳核出血量< 30ml或丘脑数毫升出血；对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲双眼球不能向病灶对侧同向凝视。
2、失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致。
基底节区（内囊）出血(重型)：1、壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血；对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。
2、高热、昏迷、瞳孔改变，呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致。
脑桥出血：1、脑干出血最常见部位。
2、立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。
3、多于48小时内死亡。
小脑出血：1、轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。
2、重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。
脑室出血：1、轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。
2、重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。
一、按神经内科一般护理常规护理，昏迷者按昏迷护理常规。
二、绝对卧床休息4周，尽量减少对病员的搬动和刺激，加强栏约束四肢或镇静剂防外伤，头偏向一侧，床头抬高15--20cm，冰帽冰敷。
三、严密观察意识瞳孔、生命体证的变化，如瞳孔散大、两侧不等大，注意脑疝发生，意识障碍有加重，生命体征异常者及时报告医生，进行抢救并加强监护。
脑出血护理常规
脑出血护理常规
病情观察
1、病情评估 a:观察生命体征、意识、瞳孔的变化及有无脑疝的前
驱症状。
b:评估偏瘫、失语的程度。
c:观察呼吸道是否通畅。
D: 有无消化道出血的征象。
2、心理状况
护理要点
1、绝对卧床2-4周，床头抬高15-30度，促进脑部血液回流，减轻
脑水肿。
2、密切观察生命体征、瞳孔、意识的变化及有无脑疝前驱症状、消
化道出血征象。
3、保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，如有异常，及时通知医
生。
4、使用脱水剂药物时观察患者尿量、电解质情况；如有异常，及时
通知医生。
5、给予低盐、低脂、高维生素易消化的食物，少食动物内脏，肥肉
等。
急性重症者需禁食48小时，48小时后不能进食者给予鼻饲饮食并注意口腔卫生。
6、对不能自行翻身的患者定期翻身，动作轻柔，防止压疮的发生，
做好安全防护工作，必要时加床栏保护，防止病人跌倒或坠床。
7、保持肢体功能位，根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼。
8、留置导尿的病人做好尿道口护理，注意观察尿液的量、颜色、及
性质，预防泌尿道感染，保持大便通畅，勿用力大便，防止再出血。
9、高热患者给予冰块物理降温。
10、做好心理护理，使病人树立战胜疾病的信心。
健康指导
1、保持病房安静、安全、舒适、整洁。
2、按时服药，不能私自停药或减药。
3、在康复师的指导下进行康复锻炼，注意劳逸结合，避免诱发因素。
4、保持平和心态，避免情绪激动，定时门诊复诊。
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脑出血的护理
一、概念
脑出血也称脑溢血是指脑实质内血管破裂，血液溢出。
二、护理问题
1、疼痛与颅压增高有关
2、生活自理能力缺陷与限制活动卧床休息有关
3、躯体移动障碍与偏瘫有关
4、语言沟通障碍与失语有关
5、便秘与长期卧床、肠蠕动减慢有关
6、有皮肤完整性受损的危险与偏瘫、感觉障碍、尿失禁有关
7、清理呼吸道无效与肺部感染长期卧床、昏迷有关
8、有误吸的危险与昏迷有关
9、营养失调：低天机体需要量与天咽困难、昏迷有关
三、护理措施
1、急性期绝对卧床休息2～3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。
有精神症状如躁动时，加床栏。
2、给予低盐、低脂、低胆同醇、丰富维生索及易消化饮食。
发生应激性溃疡者应禁食。
有意识障碍及乔咽障碍者予以鼻饲流质。
3、根据医嘱治疗和观察药物疗效。
静脉滴注20%f甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量<200ml应慎用或停用。
4、严密观察病情变化，预防再出血、消化道出Jf|L、脑疝等并发症。
及时测量体温、
血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。
如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。
若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。
5、保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。
定时翻身拍背，预防吸人性肺炎和肺不张。
6、对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。
7、保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。
8、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。
四、健康指导
1、坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。
2、遵医嘱服药，控制血压、血脂等。
高血压者不应自行增减或停用降压药。
3、指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。