医疗机构公共卫生安全知识问卷调查
医疗机构公共卫生安全知识问卷调查
1：年龄__________
2：性别
○ 男○ 女
3：您之前对医院安全管理是否有所了解
○ 是○ 否
4：如果了解过，从哪些渠道
□ 亲身经历□ 电视□ 网络□ 广播□ 报纸□ 其他5：您认为医院安全管理中存在的问题严重吗
○ 非常严重○ 严重○ 较严重
○ 一般○ 不严重，可以忽略○ 没有问题
6：您认为传统的医院安全管理包括哪些方面
□ 防火□ 防盗□ 防止食物中毒□ 其他
7：您认为现代的医院安全管理包括哪些方面
□ 人员的安全管理□ 财物安全管理□ 信息安全管理□ 其他
8：您认为哪些因素可能导致医院安全危机
□ 医学技术不安全因素□ 用药不当的影响因素□ 医院感染因素
□ 医务人员和患者自身素养□ 安全意识淡薄，忽视安全隐患
□ 环境因素□ 其他
9：您认为哪方在医院安全管理中负有主要责任
○ 患者○ 医生○ 医院管理层
○ 政府○ 安保人○ 其他
10：您认为医务人员的工作具有一定的危险性
○ 是○ 否
11：您或您的亲友是否经历过医疗纠纷
○ 是○ 否
Q12：面对频发的医疗纠纷事件，您是否曾经想过放弃医务工作
○ 是○ 否
13：作为在校医学生，您是否学习过关于医院安全管理的课程
○ 是○ 否
14：如果作为患者或其家属，您认为现今在医院就诊安全吗
○ 是○ 否
15：您认为作为医学生可以为医院安全管理做哪些事
□ 学好医学知识□ 提高临床实践技能
□ 学习与患者沟通技巧□ 宣传医院安全知识，提高安全意识
16：您认为解决医院安全危机有哪些措施
□ 以患者为中心提高服务质量□ 培训医务人员加强医患沟通□ 建立危险报告制度和处理机制□ 建立完善透明的医疗保险支付流程
□ 依法制止医院暴力打击犯罪行为□ 立法保障患者和医务人员的合法权益
□ 做好安保工作□ 消除安全隐患□ 其他
17：您认为医院需要设置专门的部门进行医院安全管理吗
○ 是○ 否
18：您认为新媒体的运用是否为医院安全管理带来挑战
○ 是○ 否
19：您认为医院安全文化的营造对其管理是否起重要作用
○ 是○ 否
20：您认为医院安全文化的营造对其管理是否起重要作用
□ 是医院工作正常运转的重要保证□ 是全面提高医疗质量的重要基础
□ 是现代医院管理的重要内容□ 是建立和谐医患关系的重要措施
□ 是等级医院评审的前提□ 其他。
公共卫生问卷调查
建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）
①接受过②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）
3.4
与健康档案中体检记录不符的内容
（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①身高、体重②测量血压③心、肺等检查④生活方式
⑤测空腹血糖⑥其他检查
3.4
老年人健康体检记录是否合格①合格②不合格
调查员（签字）：调查时间：
五、高血压患者健康管理核查表
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：县乡镇/社区（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
2.1
档案编号
—
2.2
姓名
—
2.3
性别①男②女
2.4
联系方式
—
3
高血压患者健康管理档案真实性核查
3.1
回答问题者与核查对象的关系：
①随访日期②随访方式③症状④血压⑤生活方式指导⑥服药依从性
⑦此次随访分类⑧用药情况⑨下次随访日期⑩随访医生签名
4.6
随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？
①是②否（视为不合格）
4.7
高血压患者健康管理档案是否合格①合格②不合格
4.8
最近一次随访血压是否达标①是②否
4.1
核查对象患病情况
①高血压②高血压和糖尿病③其他
4.2
健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2009年版）”进行调整
①是②否（视为不合格）
4.3
2011年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格）
公共卫生知识调查问卷
公共卫生知识调查问卷
调查目的
本调查问卷旨在了解公众对公共卫生知识的了解程度和意识，
以便为改善公共卫生教育提供参考和相关建议。
调查问题
请根据您的了解和个人观点，回答以下问题：
1.您对公共卫生的理解是什么？
2.您了解哪些常见的传染病？请列举并简要介绍其传播方式。
3.您知道如何正确洗手吗？请简要描述正确的洗手步骤。
4.您知道如何预防疫苗可预防的传染病吗？请列举几种常见的
可以通过疫苗预防的传染病。
5.您认为社区应该如何提高公众对公共卫生的意识和知识水平？
调查注意事项
请您在回答问题时尽量遵循以下原则：
回答问题要真实客观，不要随意臆断或猜测。
如果有不清楚的问题，可以简要表达您的疑问或不确定性。
您的个人信息将会被严格保密，结果仅用于调查和统计分析，
不会用于任何商业用途。
提交调查问卷
1.在完成问卷后，请将问卷保存并发送至指定的电子邮箱地址：___。
2.我们将会根据您的回答进行统计和分析，并将结果用于改善
公共卫生教育。
3.感谢您花费宝贵的时间参与本次调查。
您的意见和建议对我
们非常重要。
感谢您的合作和支持！
注：请不要在此处填写答案。
医疗卫生问卷调查精选文档
医疗卫生问卷调查精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-XX市卫生医疗服务状况调查问卷为了了解人民群众的医疗卫生状况，特展开此次调查。
本调查不用填写姓名，答案也没有正确错误之分，请根据您自己的实际情况，在每题的答案中选择一个打勾，以便真实反映本地区的医疗卫生状况。
谢谢您的合作！一、基本情况1.你的性别：A男 B女2.你的年龄：A 10-20 B 20-30 C 30-40 D 40以上3.你的文化程度：A初中或小学 B高中或中专 C专科 D本科或本科以上4.你家住在哪里： A村里 B（）镇上 C 市区 D其他二、医疗卫生状况.1.一年中你本人或者家人去医院看病的机率如何？A基本不去 B偶尔 C经常2.你本人或者家人每年花在医疗上的费用大概是多少元A500以下 B500-1000 C1000-5000 D5000以上3.你觉得你本人或家人的医疗费用的增长与家庭收入增长相比如何：A高于收入的增长 B两者差不多 C低于收入的增长4.你觉得当地饮食是否安全：A安全 B较安全 C一般 D不安全5.你对日常疾病防预知识了解程度如何：A多 B较多 C一般 D很少6.你是否经常有意识地去了解相关医疗知识：A有 B没有7.你经常是通过哪些途径了解到相关医疗卫生保健知识的？A亲戚 B从别人那里听说 C书上 D网上 E相关的宣传资料 F其他8.在当地医院办理看病手续是否繁琐？A繁琐 B一般 C简单9.你对当地医院收费状况是否满意？A满意 B较满意 C一般 D不满意10.你对医护人员的诊疗服务是否满意？A满意 B较满意 C一般 D不满意11.医务人员的服务态度如何？A很好 B较好 C一般 D不太好 E很不好12.对医院收费项目标准是否知晓？A 清楚 B较清楚 C不清楚 D 其它13.当地医院用药是否规范？A很规范 B较规范 C一般 D不规范14.你是否知晓医院服务投诉渠道（投诉电话、受理科室）A 清楚B 不清楚 C其它15.当你对医务人员的服务态度不满意并向有关领导反映时，有关领导将作如何答复？A马上采取措施，给予合理答复 B敷衍了事 C不理睬16.医院就诊是否方便、流程是否合理？A很方便合理 B较方便合理 C一般 D不方便不合理你对我市卫生医疗还有哪些意见和建议？。
公共卫生调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国公共卫生服务的现状和需求，提高公共卫生服务的质量和效率，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我国公共卫生事业的发展起到重要指导作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村4. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上5. 您的职业：（）政府机关及事业单位（）国有企业（）民营企业（）个体经营（）其他二、公共卫生服务认知1. 您是否了解国家基本公共卫生服务项目？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解2. 您所在地区是否开展以下公共卫生服务？（）健康教育（）预防接种（）儿童健康管理（）孕产妇健康管理（）老年人健康管理（）慢性病患者健康管理（）严重精神障碍患者管理（）传染病及突发公共卫生事件报告和处理（）卫生计生监督协管（）中医药健康管理（）健康教育（）预防接种（）儿童健康管理（）孕产妇健康管理（）老年人健康管理（）慢性病患者健康管理（）严重精神障碍患者管理（）传染病及突发公共卫生事件报告和处理（）卫生计生监督协管（）中医药健康管理三、公共卫生服务满意度1. 您对以下公共卫生服务的满意度（1分为非常不满意，5分为非常满意）：（）健康教育（）预防接种（）儿童健康管理（）孕产妇健康管理（）老年人健康管理（）慢性病患者健康管理（）严重精神障碍患者管理（）传染病及突发公共卫生事件报告和处理（）卫生计生监督协管（）中医药健康管理（）健康教育（）预防接种（）儿童健康管理（）孕产妇健康管理（）老年人健康管理（）慢性病患者健康管理（）严重精神障碍患者管理（）传染病及突发公共卫生事件报告和处理（）卫生计生监督协管（）中医药健康管理四、其他1. 您认为公共卫生服务在哪些方面存在不足？2. 您认为公共卫生服务应该如何改进？3. 您对公共卫生服务的总体满意度如何？感谢您的参与！请您在填写问卷时，务必确保信息的真实性和准确性。
医院门诊创卫调查问卷模板
尊敬的病患及家属：您好！为了进一步提高我院门诊的卫生管理水平，确保患者就诊环境的安全、舒适，我院特开展门诊创卫调查活动。
您的宝贵意见和建议将对我院门诊创卫工作起到重要的参考作用。
请您在百忙之中抽出几分钟时间，如实填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！一、基本信息调查1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的职业：（）政府机关/企事业单位工作人员（）企事业退休人员（）个体经营者（）服务业人员（）在校学生（）待业人员（）其他二、门诊环境卫生满意度调查4. 您对我院门诊的整体环境卫生是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意5. 您认为我院门诊的地面清洁情况如何？（）非常干净（）干净（）一般（）不干净（）非常不干净6. 您认为我院门诊的墙壁、天花板清洁情况如何？（）非常干净（）干净（）一般（）不干净（）非常不干净7. 您认为我院门诊的卫生间卫生情况如何？（）非常干净（）干净（）一般（）不干净（）非常不干净8. 您认为我院门诊的公共区域（如走廊、候诊区等）卫生情况如何？（）非常干净（）干净（）一般（）不干净（）非常不干净三、医疗设施与服务质量满意度调查9. 您对我院门诊的医疗设施是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您认为我院门诊的医疗服务质量如何？（）非常好（）好（）一般（）不好（）非常不好11. 您对我院门诊的就诊流程是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意12. 您对我院门诊的医务人员服务态度是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意四、其他意见和建议13. 您认为我院门诊在创卫工作中还存在哪些不足？（请简要描述）14. 您对我院门诊创卫工作有哪些好的意见和建议？（请简要描述）再次感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！[问卷结束]注：本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
公共卫生服务问卷调查参考答案（1）
2.8联系电话—3基础问题（共7分，每道题1分，可单选或多选）3.1基本公共卫生服务工作主要包括：①健康档案建档及管理②健康教育③孕产妇及儿童保健④预防接种和传染病防治⑤老年人和慢性病管理⑥卫生监督协管⑦重性精神疾病管理1、2、3、4、5、6、7.3.2正常成年人空腹血糖值应为：A、3.9～6.1mmol/L B、4.4～7.8mmol/LC、5.0～10mmol/LD、不知道A3.3世界卫生组织建议居民每日食用油的摄入量是多少为宜：A、10克以下B、15克以下C、25克以下D、30克以下E、不知道C3.4预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少克？ A、2克B、6克C、9克D、12克E、不知道B3.5下面血压值哪项是偏高，需及时就医？A、高压≥120、低压≤70B、高压≥130、低压≤80C、高压≥140、低压≥90 D、不知道C3.6慢性病（高血压、糖尿病）患者规范管理，一年需要几次随访？A、至少面对面4次B、至少4次（含电话）C、至少3次D、至少2次A3.765岁以上老年人体检辅助检查必须包括哪些项目？①血常规②尿常规③肝功能④肾功能⑤空腹血糖⑥血脂⑦心电图检查⑧B超12345 673.8问卷实际得分4扩展问题您曾经接受过基本公共卫生服务规范的培训吗4.1①接受过②没有③不记得了1 4.2您接受的基本公共卫生服务规范的培训是由谁提供的：市、县卫生局—4.3开展基本公共卫生服务项目以后，您的工作量有什么变化？调查员（签字）：调查时间：说明：1. 1.每县或市辖区随机访谈20名居民，重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0-72个月儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。
2. 2.3.6中居民满意，指居民回答所有调查问题均选择“满意”及以上的答案。
医务人员满意度调查表。
基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷
基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷尊敬的朋友：您好！为了了解大家对基本公共卫生服务知识的知晓情况，以便我们能够更好地提供相关服务和改进工作，我们特地开展了这次问卷调查。
您的回答将对我们非常有帮助，请您根据自己的实际情况作答。
本问卷采用匿名方式，所有信息都将严格保密，仅用于统计和分析目的。
感谢您的支持和配合！一、个人基本信息1、您的性别：A 男B 女2、您的年龄：A 18 岁以下B 18 30 岁C 31 50 岁D 51 岁及以上3、您的文化程度：A 小学及以下B 初中C 高中/中专D 大专及以上4、您的职业：A 公务员/事业单位人员B 企业员工C 个体经营者D 农民E 学生F 无业/失业G 其他_____二、基本公共卫生服务知识知晓情况1、您是否听说过“基本公共卫生服务”？A 听说过B 没听说过2、您认为以下哪些属于基本公共卫生服务项目？（可多选）A 居民健康档案管理B 健康教育C 预防接种D 0 6 岁儿童健康管理E 孕产妇健康管理F 老年人健康管理G 慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病等）H 严重精神障碍患者管理I 肺结核患者健康管理J 中医药健康管理K 传染病及突发公共卫生事件报告和处理L 卫生监督协管3、您知道居民健康档案主要包括哪些内容吗？（可多选）A 个人基本信息B 健康体检记录C 重点人群健康管理记录D 其他医疗卫生服务记录4、您是否知道预防接种的作用？A 知道，预防传染病B 知道，但不太清楚具体作用C 不知道5、您知道 0 6 岁儿童需要接受哪些健康管理服务吗？（可多选）A 新生儿家庭访视B 新生儿满月健康管理C 婴幼儿健康管理D 学龄前儿童健康管理6、您是否了解孕产妇在怀孕期间需要接受哪些健康管理服务？（可多选）A 孕早期健康管理B 孕中期健康管理C 孕晚期健康管理D 产后访视7、您知道老年人健康管理服务包括哪些内容吗？（可多选）A 生活方式和健康状况评估B 体格检查C 辅助检查D 健康指导8、对于高血压、糖尿病等慢性病患者，您知道他们可以享受哪些健康管理服务吗？（可多选）A 定期随访B 健康体检C 用药指导D 饮食和运动指导9、您知道严重精神障碍患者可以获得哪些管理服务吗？A 登记管理B 随访评估C 分类干预D 健康体检10、您是否了解肺结核患者的健康管理服务？A 了解B 不了解11、您知道中医药健康管理服务主要针对哪些人群吗？A 老年人B 儿童C 孕产妇D 以上都是12、您是否知道在发生传染病及突发公共卫生事件时应该如何应对？A 知道B 知道一些，但不全面C 不知道13、您是否了解卫生监督协管服务的内容？A 了解B 不了解三、获取基本公共卫生服务知识的途径1、您主要通过哪些途径获取基本公共卫生服务知识？（可多选）A 电视/广播B 报纸/杂志C 网络D 社区宣传E 医疗机构F 朋友/家人介绍G 其他_____2、您对所在社区或医疗机构开展的基本公共卫生服务知识宣传活动是否满意？A 满意B 基本满意C 不满意D 不清楚四、对基本公共卫生服务的评价和建议1、您认为所在地区的基本公共卫生服务质量如何？A 很好B 较好C 一般D 较差E 很差2、您对基本公共卫生服务还有哪些期望和建议？＿___________________________________________________再次感谢您抽出时间填写这份问卷！您的参与对于我们改进基本公共卫生服务工作非常重要。
基层医疗卫生机构调查问卷
导； C、加强人员培训；D
B.下半 C.2013 A.很 B.比较 C.一 D.较
、其他（请注明）
年到位 年到位 好 好 般 差
6.你单位参与了哪些艾 7.你单位管
滋病预防控制工作（可 理肺结核患 8.你对结核病患者开展 9.你单位有专人 10.你单位有制定
多选）A、健康教育；B 者是否得到 全程直接面视下服药工 负责卫生应急工 突发事件卫生应急
2012年总 支出（万
元）
1.你单位公共卫生工作经费渠道有哪些 （可多选）
2.与2009年前相比,您认 为你单位公共卫生工作 人员的收入水平有何变
化?
3.2012年你院的基本公 共卫生服务项目经费拨
付到位情况
A.政府专 项拨款
B.基本公共卫 生服务项目经
费
C.医疗服 D.其 A.升高 B.没有 务收费 他 了 变化
、高危人群干预；C、 管理补助
作的评价？
作吗？
工作预案吗？
感染者/患者治疗、管 费？理；D、Βιβλιοθήκη 测咨询；E、其他；F、未开展
A.是
B.否
A.可以 完成
B.难度 C.无法 A. 较大 完成 有
B.没 有
C.不知 道
A. 有
B.没 有
13.你单位有设立
10.你单位有制定 11.你单位有成立 12.你单位有开展 发热门诊、肠道
C.降低 A.上半 了 年到位
5.您认为要做好基本公共卫生
3.2012年你院的基本公 4.对你单位基本公共卫生 服务项目中疾病预防控制工作,
共卫生服务项目经费拨 服务项目中疾病预防控制 关键要落实好以下哪些方面(可
付到位情况
工作质量的评价? 多选)?A、明确服务规范和考核
基本公卫知识知晓率调查问卷
基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷得分：
以下说法请根据您的判断在括号内打上“√”或“×”。
1、国家基本公共卫生服务一共有12大类（√）
2、乡镇卫生院、村卫生室、社区服务中心（站）每年至少给辖区内高血压、糖尿病患者提供4次免费测血压、血糖服务，并提供每年1次的免费健康体检（√）
3、0-6周岁儿童可在所在辖区乡镇卫生院、社区服务中心（站）免费接种所有一类疫苗及二类疫苗（×）
4、血压值测量只要有一次超过140/90mmHg即可被诊断为高血压（×）
5、慢性咳嗽、咳痰超过2周即可怀疑肺结核，需进一步就诊（√）
6、辖区内65岁以上老年人可免费享有每年一次的健康体检及健康指导（√）
7、艾滋病的传播方式有血液传播、母婴传播以及性传播（√）
8、0-36月儿童需要分别在1、3、6、8、12、18、24、30、36月龄到所在辖区乡镇卫生院、社区服务中心（站）进行健康体检（√）
9、学生得了水痘，只要结痂就能复课（×）
10、社区医生须在孕产妇产后3-7天及产后28天为产妇提供2次家庭访视（√）。
公共卫生意识调查问卷
公共卫生意识调查问卷
1、您的性别是? 【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的职业是? 【单选题】
○ 学生
○ 医护人员
○ 教师
○ 公务人员
○ 其它职业
3、您所在的社区处于？【单选题】
○ 城市社区
○ 农村社区
4、您认为您所在的社区及基层对社区公共卫生建设重视程度如何？【单选题】
○ 非常重视，经常会宣传社区公共卫生建设的重要性及开展相应的活动○ 重视程度一般，偶尔会宣传社区公共卫生建设的重要性
○ 不太重视，采取的宣传措施特别少，宣传次数基本上可以忽略不记○ 不关注社区公共卫生建设
5、您觉得您所在的社区公共卫生管理做得如何? 【单选题】
○ 很好
○ 一般
○ 很差
6、您觉得您所在的社区，居民的公共卫生意识如何? 【单选题】
○ 很好
○ 一般
○ 差
7、您所在的社区及基层对社区公共卫生建设采取了哪些措施？【多选题】
□ 宣传社区公共卫生的重要性
□ 开展相应的社区公共卫生建设活动
□ 采取措施提高公民社区公共卫生意识
□ 每天不同时段相应的环卫工人对社区公共场所进行打扫
□ 没有采取措施
8、您为社区公共卫生建设做过哪些贡献？【多选题】
□ 积极参加社区公共卫生建设活动
□ 向他人宣传社区公共卫生建设的重要性
□ 参与当地的环境问题治理
□ 其它
9、您认为建设公共卫生意识重要吗？【单选题】
○ 重要
○ 不重要
10、您看到有人破坏社区公共卫生时会不会阻止？【单选题】
○ 会
○ 不会
11、疫情的再次爆发是否让你对公共卫生建设重视程度有变？【单选题】
○ 有
○ 无。