中医健康档案表格
居民健康档案表格
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他
□
厕所
1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设 2室内 3室外
□
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：年月日
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
居民健康档案表格表单填写规范
个人基本信息表
填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如 果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改， 并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及 未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按 照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写， 如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。 离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无 工作经历者须具体注明。
.
.
下肢水肿 足背动脉搏动 查 体
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
肛门指诊*
乳 腺* 外阴* 阴道* 妇科 宫颈* 宫体* 附件* 其 他*
1未及异常 2 触痛
1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常
个人基本信息表
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友 姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应 编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴 性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外 教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、 磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在 其他栏中写明名称，可以多选。
血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板 ___________/L 其他_________________________ 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血 ___________其他_________________________ _______________________________________mg/dL
中医药健康管理相关目录表格样板
中医药健康管理相关目录表格样板
各县区卫生局：
根据省厅中医药健康管理专家设计，市局整理出下列目录和相关表格样板，请及时转发到各基层医疗机构，结合前日市局下发的《2013年度国家基本公共卫生服务项目现场考核中医药健康管理部分基层医疗卫生机构迎检材料准备要求》在工作中使用。
中医药健康管理工作档案盒目录
1.国家、省、市、县区等各级卫生行政部门下发的与中医药健康管理相关的文件
2.工作统计表
3.65岁以上老年人《中医药健康管理服务技术规范》
4.0-36个月儿童《中医药健康管理服务技术规范》
5.65岁以上老年人《中医药健康管理服务规范》
6.0-36个月儿童《中医药健康管理服务规范》
7.65岁以上老年人中医药健康管理服务登记本
8.0-36个月儿童中医药健康管理服务登记本
9.其他人群中医药健康管理服务登记本
10.中医药健康教育相关材料（包括印刷材料、音像材料、咨询登记本、宣传栏材料、讲座材料）
65岁以上老年人中医药健康管理服务登记表
0-36个月儿童中医药健康管理服务登记表
其他人群中医药健康管理服务登记表
中医药健康教育咨询登记表
中医药健康教育工作计划表年度。
老年人中医健康管理档案
老年人中医健康管理体质辨识表
一、基本情况
姓名：身份证号：年龄：岁
民族：性别：男□女□婚姻状况：未婚□有配偶□无配偶□
身高(cm) 体重(kg) 腰围(市尺）血压(mmHg) 工作单位：联系电话：
现住址（通讯地址）：邮编：
二、个人病史
□高血压□肥胖症□高脂血症□糖尿病□冠心病□脑卒中□支气管哮喘□肿瘤□骨质疏松症□痛风□癫痫□精神病
□结核□过敏性疾病□胃和十二指肠溃疡□遗传性、先天性疾病
□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)
□其他:___________________________ _________
三、家族病史
□高血压□肥胖症□高脂血症□糖尿病□冠心病□脑卒中□支气管哮喘□肿瘤□骨质疏松症□痛风□癫痫□精神病
□结核□过敏性疾病□胃和十二指肠溃疡□遗传性、先天性疾病
□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)
□其他:_______________________________ ______
四、过敏史
□青霉素□磺胺□链霉素其他：
老年人中医体质辨识表
体质类型及对应条目
居民健康档案封面
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
健康体检表
老年人生活自理能力评估表
姓名：
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者。
中医药健康管理服务登记表
村（
6个月
年度）0--36个月儿童中医药健康管理服务登记表
12个月 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 中 医 起 居 调 摄 传 摩 腹 捏 脊 方 法 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 中医药健康指导 18个月 24个月 中 医 起 居 调 摄 传授 按揉 迎 香、 足三 里穴 方法 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 中 医 起 居 调 摄 传授 按揉 迎 香、 足三 里穴 方法 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 30个月 传 摩 中 按 医 揉 起 四 居 神 调 聪 摄 方 法 36个月 传 摩 中 按 医 揉 起 四 居 神 调 聪 摄 方 法
序 健康档案编号 号
中 医 儿童姓名 出生时间 饮 别 食 调 养
性
中 医 起 居 调 摄
传 摩 腹 捏 脊 方 法
健 康 指 导 时 间
中 医 饮 食 调 养
健 康 指 导 时 间
汕尾市城区新港街道
村（
6个月
年度）0--36个月儿童中医药健康管理服务登记表
12个月 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 中 医 起 居 调 摄 传 摩 腹 捏 脊 方 法 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 中医药健康指导 18个月 24个月 中 医 起 居 调 摄 传授 按揉 迎 香、 足三 里穴 方法 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 中 医 起 居 调 摄 传授 按揉 迎 香、 足三 里穴 方法 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 30个月 传 摩 中 按 医 揉 起 四 居 神 调 聪 摄 方 法 36个月 传 摩 中 按 医 揉 起 四 居 神 调 聪 摄 方 法
居民健康档案中医指导记录表
居民健康档案中医指导记录表中医指导内容（按体质辨识在“”内划“√”表示）1.饮食调养：均衡营养，粗精搭配；2.运动调养：坚持适度体育锻炼、气功、太极拳、五禽戏等3.情志调养：性情豁达，心态平和4.起居调养：早睡早起，居处安静5.音乐调养：6.其他方法：7.平和型体质健教处方：1.饮食调养：忌生冷，多食小米、粳米、牛肉、胡萝卜、香菇等，可常食用人参、莲子肉汤2.运动调养：可适度散步，忌剧烈体育运动3.情志调养：忌思虑4.起居调养：避风寒，不宜过劳5.音乐调养：6.其他方法：7.气虚型体质健教处方：1.饮食调养：多吃羊肉、猪肚、鸡肉、麻雀肉2.运动调养：适度运动，不宜过劳3.情志调养：保持心情舒畅4.起居调养：早睡早起，注意保暖5.音乐调养：6.其他调养：按摩足三里、气海、关元等穴位7.阳虚型体质健教处方1.饮食调养：慎食辛辣刺激性食品，多食蔬菜水果及龟、鳖等。
2.运动调养：适合中小强度的锻炼。
3.情志调养：静思、勿妄念。
4.起居调养：早睡早起。
5.音乐调养：6.其他调养：经常打太极、八段锦等，内练生津、咽津功。
7.阴虚型体质健教处方1.饮食调养：多食薏仁、莲子、赤小豆、冬瓜，慎肥甘辛辣2.运动调养：适合做大强度，大运动量的锻炼3.情志调养：少思寡欲、调息守神4.起居调养：勿居住潮湿环境5.音乐调养：6.其他调养：7.痰湿型体质健教处方：1.饮食调养：忌食辛辣、忌酒，多食绿豆、苦瓜、赤小豆、莲藕等2.运动调养：居住环境不能潮湿适合跑步、游泳、爬山、球类、武术等3.情志调养：保持心情舒畅，4.起居调养：多听舒缓音乐5.音乐调养：6.其他方法：可服用龙胆泻肝丸等7.湿热型体质健教处方：1.饮食调养：多食黑豆、黄豆、山楂、黑木耳等，少食苦瓜、蛋黄、虾2.运动调养：多步行健身，适合做太极、五禽戏等3.情志调养：保持心情愉快，培养良好兴趣，多与朋友交流4.起居调养：早起早睡，居住环境安静5音乐调养： 6.其他调养：可适当服用桂枝茯苓丸等7. 血瘀型体质健教处方1.饮食调养：多食蘑菇、柑橘、佛手、洋葱、玫瑰花、少量饮酒2.运动调养：多做户外活动，团队活动，不要一个人单独做运动游戏3.情志调养：保持心情舒畅，学会发泄4.起居调养：早睡早起，居住宽敞、明亮，衣着宽松5.音乐调养：6.其他方法：可服用逍遥丸7.气郁型体质健教处方：1.饮食调养：忌生冷辛辣肥甘油腻及“发物”，避免接触致敏物。
档案及慢病相关表格填写规范
居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□以冠新系统里的个人编号为准居民健康档案姓名：以本人身份证上的姓名为准现住址：以现在居住的地址为准必须详细到队或街户籍地址：以本人身份证上的地址为准联系电话：以本人电话为先，如果没有再填联系人的乡镇（街道）名称：XX镇村（居）委会名称：XX村建档单位：填医院全称或卫生室全称建档人：指填写此份档案的人责任医生：负责该辖区的村医生或本院医生建档日期：四位数年二位数月二位数日个人基本信息表姓名：以本人身份证上的姓名为准以冠新系统里的个人编号后8位数为准编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□如实选填，不能漏缺出生日期□□□□□□□□根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101身份证号必须填写完整工作单位应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
学生填所读学校，居民农民填写住址本人电话必须填写完整，固话写上区号0775联系人姓名填写与建档对象关系紧密的亲友姓名联系人电话(不得与本人电话相同)须填写完整，固话写上区号0775(本人电话或联系人电话一定要有一个或以上，否则档案无效)常住类型1户籍 2非户籍□如实选填，住在身份证地址上的为1，否为2.民族1汉族 2少数民族□少数民族应填写全称，如彝族、回族等血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员如实选填□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况如实选填□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他如实选填□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
居民健康档案个人基本信息表
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
□
心 脏
心率次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
□
□
腹 部
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1无 2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
健康体检表
姓名：编号□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
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中医健康档案表格-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。
运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（4）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步
运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（2）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既
病防变。
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。