快速诱导气管插管技术
气管插管大全
一讲义：适应证：适用于心跳呼吸骤停、以及呼吸衰竭、呼吸肌麻痹等需要机械通气、急救复苏的患者或需要麻醉的患者。
禁忌症：喉头水肿，喉粘膜下水肿的病人。
【用物准备】喉镜、气管导管（根据病人选择不同型号）、导管芯、简易呼吸器、氧气、牙垫、胶布、注射器（10毫升）、吸引器。
操作步骤：1.患者仰卧位，清除口腔内假牙、血块及分泌物等异物后，头部充分后仰，使口、咽、喉三点呈一直线。
2.左手持喉镜，右手将患者上、下齿分开，将喉镜叶片沿口腔右颊侧置入，将舌体推向左侧，即可见到悬雍垂。
再继续进入，即可见到会厌，把喉镜向上提起，不得以牙齿当支点，并挑起会厌，充分暴露声门。
3.右手持气管导管，对准声门，插入3～5cm（气囊越过声门即可）。
如有管芯，立即拨出，向导管气囊内注入空气5～7m1。
（大概估算导管刻度距离门齿距离男 23cm 女 21cm 少儿年龄/2+12 cm；检查导管是否在适当位置：压迫肺脏导管口有气流；能呼吸的导管内壁有气雾；用听诊器肺部听诊，双侧闻及呼吸音;血氧饱和度升高）。
4.连接筒易呼吸器，挤压呼吸器气囊，并双肺听诊，如有呼吸音，立即退出喉镜，放入牙垫，用胶布将气管导管与牙垫固定。
亦可连接呼吸机及氧气。
注意事项：1.气管导管插入过探，易进入右侧支气管，而造成左侧肺不张，左侧呼吸音消失；插入过浅易脱落或导管气囊压迫声门引起水肿。
2.使用简易呼吸气囊成人通气量500～600m1／次，呼吸机8～15ml／kg／次，12～16次／分。
3.气管导管内如有分泌物应及时吸出。
4.气管导管气囊采用低容量充气，气囊的压力一定要保持在25cmH2O以下。
留置气管导管一般不超过48小时。
5.心肺脑复苏术中通过气管内给药方法应将肾上腺素、阿托品等药物稀释至10m1，用导尿管或一次性输液器塑料管连接注射器，将其远端通过气管导管送至气管分叉处（体表投影即胸骨角处）注入，然后加压呼吸，以促使药物在肺内扩散、吸收。
并发症：1.早期并发症因直接喉镜使用不当，导致口、舌、咽、喉部损伤、牙齿破损、松动或脱落。
快速诱导插管指南
快速诱导插管指南(Guidelines on Rapid Sequenee Intubation RSI)Dr C B LO, Dr T W WONG温州市中心医院重症医学科尤荣开(译)序言定义快速诱导插管(Rapid Sequenee Intubation ，RSI):快速诱导插管是在应用一种强诱导剂后，立即用速效神经肌肉阻滞剂使患者处于神志丧失和肌肉麻痹状态，以进行气管插管的方法。
预防和维持病人呼吸道的畅通，是危重病人的气道管理上是一个非常重要的技能。
在急诊科，医生也经常需要通过带有套囊的气管内插管来控制病人的呼吸道。
适应症包括1. 气道梗阻2. 窒息3. 呼吸衰竭（如：重症哮喘，COPD急性加重期）4. 意识状态受损（保护呼吸道）（如：颅脑损伤，中风发作，药物过量）5. 失代偿性休克快速诱导插管禁忌症绝对禁忌证：Nil (Walls, 2000a：8)快速诱导插管的重点是判定病人是否可以成功插管，如果预计不能成功插管的话，那么一定要有备用的成功通气方法。
注意:1.预计出现的插管困难：运用LEMON原则（“柠檬”原则）1）L大致看2）E评估3-3-2定律•3指口径•3指颏-舌骨•2指口底-舌骨3）M Mallampati 评分4）O梗阻5）N颈部活动度2.面部解剖学异常（例：先天性的，外伤性的，陈旧损伤性的）3.上呼吸道解剖学异常（例：肿瘤，大块的瘢痕形成）4.未减轻的上呼吸道梗阻5.尚未治愈的上呼吸道梗阻（例：会厌炎，喘鸣，吸入性损伤）•潜在的呼吸道困难从本质上来说并不是快速诱导插管的禁忌症, 是这说明准备一旦插管失败后的替代方案是必须的。
6.病史AMPLEA Allergies变态反应M Medication药物治疗P Past Medical History 既往史L Last Meal 末餐E Eve nt大事件现有疾病会影响药理的代谢（例如：休克，颅内压升高，哮喘）•低血压的存在将会使药理学代谢减慢，所以降低一些药物的浓度是必须的。
快速诱导麻醉下光棒引导气管插管的临床应用体会
手推开下 颌 ， 右手持 套有气 管导管 的 光棒放 入 口 内， 至舌 根
部 时 ， 棒 向前 进 入 ， 调 整 方 向 ， 察 患 者 颈 部 的光 斑 ， 光 并 观 当
光斑位于环 甲膜处 或向气管方 向延伸时 ， 明光棒 已对 准声 表 门， 时右手握住光棒 ， 此 左手 可轻 松将导 管送入气 管 ， 定导 确
响到 ＬＳ 入 和 导 向手 柄 中螺 钉 的拧 入 ； 意 拧 入 螺 钉 的 方 ＩＳ插 注
（ 本文编辑 ： 郎威 ）
快 速 诱 导麻 醉下 光 棒 引 导气 管插 管 的 临床 应 用 体会
胡海峰
【 摘要】 目的 对静脉快速诱导麻醉下光棒 引导气管插 管技术 的有效性 和安全性进 行探讨 和评 价。方法
管 位 置 后 ， 麻 醉 机 行 控 制 呼 吸 。喉 镜 组 置 入 喉 镜 直 视 下 气 接
表 １ 两组 患者插 管时间 、 插管成功率及不 良反应
管插管。两组均由经验 丰富的麻 醉科 主治 医师操作 。
１４ 观 察 指 标 ． 观 察 所 有 患 者 的 插 管 时 间 （ 喉 镜 或 光 棒 从
・
７ ８・
医学 创 新
２ １ 年 ２月 第 ８卷 第 ４期 ０１
Ｍｅ ｉ ｌ ｎ ｏａｉ ｆ ｈｎ ．ｅｒａｙ２ １ ． ｏ． ０４ ｄｃ ｎ ｖｔ ｎｏ ｉａ Ｆｂｕｒ．０ １ Ｖ １８Ｎ ． ａＩ ｏ Ｃ
上 最新 发 展 的 一 类 新 型 的 内 固定 系 统 ＿ 。 它 吸 取 了 髓 内 钉 ５ 技术 、 物 接 骨 板 技 术及 外 固 定 支 架 的优 点 。ＬＳ 生 ＩＳ接 骨 板 形 状 与 骨 的解 剖 形 态 相 适 应 ， 术 中 无 需 预 弯 、 形 ， 用 方 手 塑 应
快速顺序诱导的进展研究学习课件-快速顺序诱导
北欧麻醉学会指南
尽管CP仍旧是RSI的操作标准，但它存在很 多问题，使用时要意识到它潜在的危险
是否实施CP不应是一个硬性的规定，而应 该基于个人对临床情况的判断来决定，如 果必须进行面罩通气，则推荐应用CP
出现以下情况时应释放 CP的压力：（１） CP造成通气困难；（２） CP限制了置入喉 镜时声门的暴露；（３）插管失败，准备 置入LMA时
诱导药物的选择
硫喷妥钠 ：药物偏碱性，因此不能用乳酸 林格液配制或与其他酸性溶液混合 ，有明 显的心血管抑制作用
氯胺酮 ：主要应用于儿童 依托咪酯：抑制肾上腺皮质功能，但诱导
时血流动力学平稳 丙泊酚：大量应用对心血管系统有抑制作
用
阿片类镇痛药
经典的 RSI并不包括阿片类镇痛药 阿片类药物起效较慢，作用持续时间较长 联合快速起效的阿片类药物可以抑制气管
意识消失前实施过早或压力过大反而会导 致患者恶心、呕吐，呕吐时如继续按压会 导致食管破裂。并且CP可降低食管下段括 约肌张力
增加声门暴露难度，降低喉罩置入成功率
封闭是否完整与食管的位置并无关系
CP都不会对胃屏障压（LES张力－胃内压） 产生明显影响，在14位志愿者中测得的屏 障压均为正值，最低2.8mmHg。胃屏障压 为正值就不会发生反流
其主要目的是缩短从保护性气道反射消失 到气管插管成功的时间间隔
传统的内容：充分的预氧合、快速按顺序 注射事先计算好剂量的硫贲妥钠和琥珀胆 碱、实施环状软骨压迫、在气管插管成功 导管套囊充气前避免进行正压通气
充分的预氧合
无通气时限 :是指停止通气至SpO2 降至90％的时 间
传统预氧合方式指全麻诱导前面罩供氧，氧浓度 100％，氧流量 5~10L/min，平静呼吸 3~5min ，无通气时限平均在 8 min左右
气管内插管术
气管内插管术把合适的气管导管插入气管内的操作称气管内插管术，这是麻醉医师必须掌握的最基本操作技能，也是麻醉和呼吸治疗中的重要手段，对保障病人的安全具有重要意义。
第一节气管内插管的目的一、使呼吸道保持通畅，不受声门关闭、舌根下坠及特殊体位（如俯卧、坐位、屈颈等）等的影响。
二、便于呼吸管理，施行有效的辅助或控制呼吸。
三、防止异物误吸阻塞气管，并能及时吸引气管内分泌物。
四、便于吸入麻醉的实施。
五、减少呼吸死腔。
第二节适应证一、几乎绝大部分全麻病人均可应用气管插管（时间短、小手术例外）。
如开颅手术、心胸手术、俯卧位及特殊体位手术、呼吸道难以保持通畅的手术（如口腔、耳鼻喉及颈部肿瘤压迫气管等手术）、腹胀或饱胃病人的手术等需用肌松药的全麻手术。
二、需进行人工呼吸、心肺复苏病人的治疗。
三、各种低氧血症、呼吸功能衰竭需行呼吸疗法。
四、某些呼吸道不全梗阻者及婴儿娩出窒息等。
第三节禁忌证一、喉水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿或脓肿时，除急救需要外，严禁气管插管。
二、胸主动脉瘤压迫气管者，插管时可能造成动脉瘤破裂出血，如需插管，动作应轻柔、熟练、避免呛咳、挣扎造成意外。
三、鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血者，禁用经鼻气管插管。
若未掌握插管基本知识和技能者、设备不完善者列为相对禁忌证。
第四节插管前的准备和估计麻醉前会诊应常规施行有关检查，选择插管途径和麻醉方法。
1.检查张口度：正常成人开口范围约4.5cm左右，如小于2cm，则难以置入喉镜，即不可能经口明视插管。
此时可采用经鼻盲插，有条件可采用纤维喉镜。
2.正常人颈部伸屈范围为165。
～90。
，如后仰不足80。
，提示颈部活动受限，插管可能困难，多需采用盲探或经口指探插管。
3.经口插管应了解牙齿松动情况，操作喉镜时要重点保护，有活动义齿麻醉前应取下。
4.拟经鼻插管者，需测试双侧鼻腔通气情况，查看有无禁忌证。
5.有咽喉部病变（肿物、水肿、狭窄等）对插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管者，需考虑作气管造口。
快速诱导插管指南
注意
1. 预计出现的插管困难：运用LEMON “柠檬”法则
1) LLook externally大致看
2) Evaluate the 3-3-2 定律（3指口径 3指颏-舌骨 2指口底-舌骨）
3) Mallampati评分（共4级）
❖ 4.氯胺酮（Ketamine）：具有神经分离性麻醉及强的镇痛 作用，可扩张支气管，保持上呼吸道张力。主要适用于哮 喘或其它反应性气道疾病者；不良反应为增加颅内压、眼 内压、血压、心率、心输出量和心肌耗氧量，增加口腔和 支气管的分泌，可有幻觉、焦虑的精神症状。颅内压增高、 眼内压增高、心血管疾病、精神异常、上呼吸道感染及小 于3个月的婴儿禁忌使用。当剂量超过1.5mg/kg时，可引 起心肌抑制。此外，氯胺酮还可增加分泌物和导致喉痉挛， 需合用阿托品。
脉通路不畅、SCh导致的肌肉强直；②解剖结构异常；③未预料 5mg/kg时，可引起心肌抑制。 到的气道阻塞，如呕吐物、血块、异物、喉气管损伤或横断。 针对患者不同的情况选择不同的药物及剂量，以期达到个体化，既可充分发挥快诱导插管的优势，又不至于加重基础疾病。 （3）补救措施：寻找插管失败原因，重新插管；给子正压通气， 在无通气之前，肺部预给氧去氮，可增加氧气储备，延缓无通气期间严重低氧血症的发生，延长无通气安全时限。
4) Obstruction 是否存在气道梗阻
2.
5) Neck mobility评价颈部活动度
2. 面部解剖学异常（例：先天性的，外伤性的，陈旧损伤性的）
3. 上呼吸道解剖学异常（例：肿瘤，大块的瘢痕形成）
4.尚未治愈的上呼吸道梗阻（例：会厌炎，哮吼，吸入性损伤）
实用气管插管术
悬雍垂
会厌 声门
会厌
会厌 声带 气管
5、逆行气管插管
Shantha 建议（1992年） 经环气管膜穿刺 牵拉着力点在环状软骨下缘 引导管前进角度减小 有助于气管导管端避开会厌 减少气管导管回弹滑入食管机会
声带
环状软骨 甲状软骨 环甲膜 环状软骨 气管
甲 状 软 骨 环甲膜
环气管膜 第1气管环
转管 导端 管位 ，于 使声 管门 端右 对侧 准， 声需 门逆
时 针 旋
转管 导端 管位 ，于 使声 管门 端左 对侧 准， 声需 门顺
时 针 旋
导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部
根部软组织
使管端对准声门
导管管端靠后 对着食管开口
头部后仰
或轻压喉部 使管端对准声门
七、术前检查和评估
听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音 4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变
化 5、可见呼吸囊随呼吸而张缩 6、如能监测呼气末分压（ETCO2）。
8、气管导管ห้องสมุดไป่ตู้深度
导管尖端在气管 的中段，距离隆 突4cm。
男性：门齿不超 过22cm；
女性：21cm。 儿童：双唇
12cm + (年龄 /2)。
气管插管： X 线确认
6、颈部后仰度
仰卧位下做最大限度仰颈 上门齿前端至枕骨粗隆连线与 身体纵轴线相交的角度
> 90° 正常 < 80° 颈部活动受限
7、下颌骨水平长度
从下颌角至頦凸的长度 > 9.0 cm 插管困难机率很小 < 9.0 cm 插管困难机率很高
8、Cormack 分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
完全暴露声门 部分暴露声门 仅见会厌顶端 无法暴露会厌 可见后联合 不见声门裂
气管插管、四大穿刺操作规范
气管插管技术操作规范一、适应症1、在全身xx时：呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。
2、气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。
呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。
3、某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等。
二、禁忌症1、绝对禁忌：喉头水肿，急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。
2、相对禁忌：呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。
并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。
插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。
主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。
麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。
三、术前准备选择合适的气管导管；准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；准备xx面罩和通气装置；听诊器、氧饱和度监测仪。
四、操作方法及程序经口腔明视气管内插管方法：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。
1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。
2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。
将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。
挑起会厌以显露声门。
3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。
如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。
4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。