肿瘤多学科整体治疗策略的基础与内涵

Ｄ０１：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３ ４Ｊ７’７７．２０１２．０４．０５６
ＭＤＨＴ策略的基本治疗目标准确诊断认识疾病相关
的各个方面是整体治疗的前提。中医学、西医学和中西医结 合诊断疾病的方式、方法和内容有明显的不同，整体医学要， 求以科学的世界观来认识诊断疾病，针对肿瘤多学科综合治 疗问题提出的ＭＤＨＴ策略的概念，即对恶性肿瘤设计的多学 科集合治疗模式¨ｏ最终治疗目标是对患者实现整体治疗。 从整体医学的角度确定基本治疗目标，是实现整体治疗的第 一步。通过对肿瘤整体治疗的目标进行分类，为３种医学的
ＭＤＨＴ策略的治疗方法的选择
由于癌症既是局部病
变，又是全身性疾病，理论上任何单项治疗都无法根治肝癌。 中医、西医和中西医结合分别用于肝癌治疗的方法又分别有 多种，从技术方面讲每一种方法都有其最佳适应证，如何将 现有各种肝癌治疗技术与方法分门别类并有机地结合起来， 取长补短，实现整体治疗是目前肝癌多学科综合治疗的迫切 需要。目前所见各种肝癌诊疗规范或指南，如美国国家综合 癌症网（ＮＣＣＮ）肝胆肿瘤临床实践指南旧…，主要是以疾病为 中心展开的，针对恶性肿瘤首次治疗方法的选择指导，重点 针对肿瘤病灶的不同分期，这些内容仅构成了ＭＤＨＴ策略的 一部分。针对慢性肝病、全身情况及康复的治疗也是不可缺 少的内容。 ＭＤＨＴ策略强调设计肿瘤整体治疗方案则需同时遵循 系统化、全方位、经济型、规范化、个体化和动态式Ｎ刮等６项 设计原则，并贯穿于全部治疗过程中。为了在肝癌ＭＤＨＴ中 落实上述６项原则，需建立一个新的肿瘤治疗模式，多学科 协作是方式，整体治疗是目标。 ２．３肿瘤ＭＤＨＴ的实施针对ＭＤＨＴ策略各项治疗目标的 治疗方法包括中医、西医和中西医结合治疗方法，各种医学 方法又分别包含多种具体治疗方法，联合治疗的实施包括序 贯疗法、同步治疗和交替疗法。在中西医结合的理论尚未完 善的情况下，在ＭＤＨＴ的实施过程中，在临床上总体应以前 述诊断项目为基础治疗目标，在各类指南指导下选择治疗方 法后，以西医为主导，以中医为辅助，以中西医结合为协同。 在实施治疗的各个阶段，则以技术为中心遵循相应的各种治 疗规范和治疗原则。如棋盘式的整体诊疗思维模式，在比较 客观具体的西医治疗过程中，各阶段还需要中医的参与，而 中西医结合需有选择性地实施，３种医学方法的有机联合贯 穿于ＭＤＨＴ的过程中。西医的治疗手段与治疗目标一般都 是一对一的，对应性比较明确；而中医药的治疗本身就是综 合性的，一个组方的功能应该同时对应一个阶段的一个或多 个目标，可在常规西医治疗期间或治疗前后应用‘２“。而中西 医结合主要特长在于用源于中医的方法解决西医发现而未 能解决的问题（如放疗、化疗反应），因此是不可或缺的治疗。 经过棋盘式ＭＤＨＴ的设计实施可把中医、西医和中西医结合 的多学科治疗融汇一体。在实际应用中，针对某项治疗目 标，哪一种治疗方法为首选方法，要根据实际需要按照６项 设计原则来决定。
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疗策略的基础与内涵
王悦华李杰王珍
【关键词】肿瘤；多学科治疗；整体医学；治疗策略 【中图分类号】Ｒ ７３０【文献标识码】Ａ 我国目前有３种主流医学，即中医学、西医学和中西医 结合医学。１ｊ，但都无法完全治愈恶性肿瘤。对恶性肿瘤的治 疗正在经历从传统的单项专科治疗向联合治疗，再向多学科 综合治疗的转变心Ｊ，已出现的肿瘤多学科团队，主要体现在 诊疗形式上的整合，而且面临各种问题和困境¨…，尚未形成 将３种医学融汇一体的肿瘤整体治疗模式。我们曾以肝癌 为例提出了以患者为中心的肿瘤多学科治疗的理念和模 式∞Ｊ，并用于指导肝癌多学科治疗。６ ｏ，本文将用整体医学观 解析肿瘤多学科整体治疗（ｍｕｌｔｉ—ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ 与实施。
万方数据
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生国医垫垫１２生！旦箜！鲞箜垒塑鱼！ｉ盟丛！！丝堕：皇趔！垫！！：∑尘：！：塑！：垒 癌ＭＤＨＴ方案。１例肝癌患者，男性，５２岁，心、肺、脑等肝外 器官功能正常。临床收集了比较全面的病历资料、化验结果 和影像资料。在治疗过程中的不同时期，犹如工程建设进度 时间表一样，可以规划设计治疗计划进程。根据ＭＤＨＴ策略 要求，首先从６个方面作系统诊断分析如下：①原发性肝癌， 单结节直径４．５ ｃｍ，肿瘤位于Ⅷ段靠近第二肝门，国际ＴＮＭ 分期为Ⅱ期（ｃＴ：Ｎ。Ｍ。）；②肝脏影像未见卫星灶或转移灶；③ 未发现腹腔及体表淋巴结肿大，无肝外转移灶；因肿瘤＞
１ １．１ ｈｏｌｉｓｔｉｃ
ｔｒｅａｔ—
延长生存期的效果，但仍有众多的问题或困境，例如肿瘤治 疗后的高复发率和高转移率仍是有待解决的关键问题¨２。”。。
１．３
中西医结合肿瘤治疗的特点
中西医结合医学是一门
研究中医和西医在形成和发展过程中的思维方式、对象内 容、观察方法，比较二者的异同点，汲取二者之长，融会贯通， 创建医学理论新体系，服务于人类健康和疾病防治的“整体 医学”。中西医结合医学是一门新兴的医学交叉学科¨“，中 西医结合医学的突出特点不是中医和西医诊疗技术的简单 加成，而是中医和西医融合发展，主要研究解决中医或西医 目前尚未能解决的问题，是对两者的补充。中西医结合治疗 肿瘤不是中西医两种方法简单地相加，而是有机地将西医治 疗和中医药治疗结合起来，联合使用中西医方法进行诊治。 中医药能在一定程度上弥补西医治疗手段的不足。例如，中 药制剂或中成药能够提高免疫力¨“，提高放疗、化疗栓塞疗 效¨…，减轻毒副作用¨７ Ｊ。研究中药与化疗药物、中药与生物 治疗药物以及中药与分子靶向药物之间的相互作用，配伍宜 忌以及效价观察等，是中西医结合肿瘤研究的重要任务¨…。 １．４三大医学融汇一体的整体医学观本研究所述整体医 学观就是要发挥三大医学的整合优势，把宏观与微观、局部 与整体、辨病与辨证、主导治疗与辅助调理等结合起来，将中 医的整体观与西医的生物一心理一社会医学模式结合起来，结 合多学科整合医学理念¨…，在临床上以患者为中心从整体上 综合治疗恶性肿瘤，使患者在身体、精神和情感等方面都得 到恢复，并适应环境和社会。上述整体医学观是建立整体治 疗策略的基础；建立在三大医学整合基础之上的综合治疗则 是ＭＤＨＴ，其治疗手段包括中医、西医和中西医结合的各种 治疗手段。这是从中国实际出发，融中西医学各自优势为一 体，发挥传统中医特色，创新中西医结合，提高西医疗效，实 现三者互补结合的具有中国特色的防癌治癌道路。 ２肿瘤ＭＤＨＴ策略的内涵 整体医学观为ＭＤＨＴ策略的制定提供了理论基础，但如 何将中医、西医和中西医结合３种医学融汇一体是关键问 题。建立ＭＤＨＴ策略体现出了以整体医学观为基础的肿瘤 ＭＤＨＴ模式的内涵＂ｏ，即在疾病诊断认识上以患者为中心的 整体统一，在治疗方法选择上以疾病为中心的多学科融合， 在诊疗实践过程中（治疗疗程）以技术为中心的协调。这一 肿瘤ＭＤＨＴ模式具有立体的、开放式的三维立体发展空间， 进一步分析如下。
基金项目：国家自然科学基金资助项目（３０７７２１２２）；北京市卫生 系统高层次卫生技术人才培养项目（２００９．３－６５） 作者单位：１０００５３北京，首都医科大学宣武医院普外科（王悦华）； 中国中医科学院广安门医院肿瘤科（李杰）；北京仟手莲科技有限公司 （王珍） 通信作者：王悦华，Ｅｍａｉｌ：ｗａｎｇｙｕｅｈｕａ３０１＠ｓｉｎａ．ＣＯｒｎ
３
联合治疗寻找或创造结合点，再分别给予治疗以实现整体治疗。 诊断疾病应以患者为中心展开，初始诊断及动态诊疗评 估与各个治疗阶段相对应，可以用一个棋盘式的整体诊疗思 维模式来演示，即以西医学诊断疾病为主，将疾病分解为具 有并列特点的治疗目标横向排列；以中医学的宏观诊断为辅 （诊断的一部分内容）；而以中西医结合的诊断作为协同补 充。同时，按照治疗时序将治疗疗程或治疗阶段作纵向排 列。根据西医诊断，肿瘤整体治疗目标包括局部病灶、区域 病灶、系统病灶、器官基础病、全身内环境以及康复等６项基 本目标¨…，前３项属于针对肿瘤病程的判断，后３项属于基 础性问题，另有其他伴发疾病也需同期诊断和处理。而中医 的宏观诊断与治疗则贯穿在整个治疗过程中，与内环境的调 理密切相关。
２．２
ｃｍ，根据肿瘤生物学特性外周血有游离癌细胞、潜在性转
Ｘ
移的可能性；④肝炎后肝硬化（中度），乙肝病毒ＤＮＡ为１
１０６
ｃｏｐｉｅｓ，Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕ。ｇｈ肝功能分级为Ａ级；⑤免疫功能低下，
外周血ＣＤ，＋Ｔ细胞比例增加，ＣＤ。＋／ＣＤ。＋比值倒置；⑥全身 一般状况良好，体重减轻５ ｋｇ，精神紧张、失眠。 根据ＭＤＨＴ策略之治疗目标及治疗方法的选择原则，参 照有关肝癌治疗指南、肝病治疗指南以及康复指导手册等制 订治疗方案。以西医为主导，第一阶段以肝癌病灶治疗、维 护肝功能和调理内环境为主，后续则行预防复发转移的治 疗。维持机体内环境的动态平衡是肿瘤预防、带瘤生存的主 要方式，其中中医药整体调节作用是维护机体内环境平衡的 重要手段。将中医药方剂或成药的治疗穿插或伴行于西医 治疗进程之中，应考虑到各方面的治疗情况，随时辨证论治， 调整方剂配伍或中成药的选择。中西医结合的治疗，首先要 准确判断经西医、中医治疗后，尚存在的问题或产生的新问 题，再给予目标明确的治疗，进一步提高西医、中医治疗后的 总体疗效。 对于上述病例，将中医、西医和中西医结合融汇一体的 ＭＤＨＴ过程主要有：①针对肝癌病灶：根据ＮＣＣＮ指南怛０。或 国内肝癌指南旧３’选择根治性切除肝癌病灶或行射频消融；② 当无明确肝内复发转移时，间断给予抗癌中成药治疗，术后 每半年一次化疗栓塞，共３个疗程防治肝内潜在转移；一旦 发现复发或肝内转移灶再做相应治疗；③对于潜在的肿瘤播 散，间断给予抗癌中成药治疗；给予３个疗程树突状细胞一细 胞因子诱导的杀伤细胞（ＤＣ—ＣＩＫ）细胞治疗；一旦发现肝外转 移灶再做相应治疗；④针对慢性肝病需参照有关肝病指 南拉４“１阶段性抗乙肝、丙肝病毒和抗肝纤维化治疗，联合中 成药治疗；⑤内环境调节，间断予免疫因子胸腺肽Ｃｔ，联合中 成药治疗；⑥康复治疗联合多种手段，包括心理辅导，身体调 整，改善饮食生活；⑦中医辨证论治贯穿于总体治疗的各个 阶段，在上述治疗的间歇期是实施中医治疗的空间，可减少 同期实施多种治疗时相互间的不良影响。而中西医结合的 治疗需要在ＭＤＨＴ过程中按需选择。 本项研究并非实体性的研究，而是探讨一种临床思维模 式，以发挥现有各种医学的优势，获得最佳疗效。中医学、西 医学或中西医结合医学虽然都不是完整意义上的整体医学， 然而都在独立地诊治疾病；由于都分别取得了一定的治疗效 果，故形成了相对独立的体系，而不同医学方面的医师相互 之间缺乏了解，导致在临床工作中相互之间会产生一些矛盾 和冲突‘２…，影响了总体的治疗效果。将三大医学融汇一体的 整体治疗策略有利于解决这些问题。ＭＤＨＴ策略与诊疗指 南和诊疗规范的关系为专科治疗技术规范（临床路径）包含 于多学科治疗指南包含于ＭＤＨＴ策略。 ３．１以整体医学观认识疾病要想将中医、西医或中西医 结合３种医学融汇一体，首先要在认识诊断疾病上达成共 识。中西医结合的诞生为中医和西医的有机联合注入了活