住院终未病历书写质量评分标准0000
住院病历终末质量评分标准
住院病历终末质量评分标准（一）重度缺陷项目：1.字迹潦草难以辨认、不能通读2.有两处以上明显涂改3.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误4.使用无电子签名的计算机Word文档打印的病历5.诊断不确切、依据不充分6.主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论及审签7.科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签8.确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者的发言记录9.应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录10.缺手术病人的手术记录11.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中12.治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗13死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录或记录无死因和诊疗过程中的经验教训分析或仅有床位医师和主持者的发言记录14缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名15.缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名16.特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名17.非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件18.首次病程记录缺中医辨病辨证依据19.理、法、方、药不一致20.主病主证以中医治疗，但病程记录中无记录以上20项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。
（二）基本规则病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认，5分；病历眉栏填写不完整，1分；表格病历填写有漏项，2分。
（三）病案首页缺科主任或主（副主）任医师签名，2分；缺主治医师或住院医师签名，2分；门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，1分；入院诊断未填写或填写有缺陷，2分；出院主要诊断选择错误，5分；药物过敏栏空白或填写错误，2分。
医院住院病历书写质量评估标准
医院住院病历书写质量评估标准医院住院病历书写质量评估标准（100分）说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
如有修改，必须在修改处签名。
医疗机构终末病案质准评分标准(参考)
陕西省医疗机构终末病案质准评分标准
评定方法、步骤
1、评定方法
传统的病历评定方法主要采用给病历各部分内容设定一定的分值，如首页5分，病程30分等，每部分内容再设置扣分项，如首页填项不全扣0.5，扣满5分为止，满分设置为100分。
病历质控得分小于80分为丙级病历，80~90为乙级病历，90以上为甲级病历。
另设置单项否决项目，单项否决的病历直接评判为丙级病历，不再计算分值。
此种设置病历各部分分值的方法存在3个缺陷：（1）对评判病历的严重程度其实是不利的，如：首页设置为5分，每空一项扣0.5分，则一份病案空10项与空20项扣分是一样多，但是其实两者的严重程度是不同的。
（2）病历首页中各项目的重要性是不同的，按项目个数扣分也不准确，如主要诊断漏项与邮编漏项其程度是不同的。
因此，本评定方法采用扣分制，满分100分，设置病历各部分项目的详细扣分标准，但不设置每部分内容的分值。
能较好的评价病历每部分的严重程度，病历任何部分的内容最高都可能出现扣分超过20分，达到丙级病历标准。
2、具体评分步骤
（1）、按病案顺序检查，如果有单项否决，则定为丙级病历，不再计算病历得分。
（2）、按检查项目和扣分内容进行计分，检查完成后计算病历质控评分：病历质控评分=100-扣分值
（3）、按病历质控评分值定级，小于80分为丙级病历，80~89为乙级病历，90以上为甲级病历。
最新中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》
中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。
会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。
在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。
以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。
000（3）非规范化书写0000这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。
出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。
有损于医院管理的严谨性和科学性。
因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。
000在项目设计上这一部分没有细化，主要考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内容和问题可能随时出现。
为避免内容过多、过细，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因此未规定具体内容，目的是方便质量监控医师操作。
0002、结构设计：0000根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。
内容包括：0001、住院首页00002、入院记录00003、病程记录00004、手术记录00005、出院记录0000四、操作程序：000（一）住院病历评估标准设百分制进行评价。
000（二）用于住院病历环节质量评估时：0001、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
0002、经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分>25分为不合格病历。
000（三）用于住院病历终末质量评估时：0001、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
住院病历书写质量评估标准
疑难或危重病历缺科主任或主（副主）认医师查房记录
单项否决
抢救记录中缺参加者姓名
单项否决
缺死亡前的抢救记录
单项否决
对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟）
单项否决
医师未在接班后24小时内完成接班记录（当患者的经治医师发生变更时）
单项否决
转入科室医师未在24小时内完成转科记录
单项否决
未按规定使用的墨水书写（用碳素墨水，复写用黑色油水的圆珠笔）
扣1分/项
非规范化、标准化记录（如：医学术语；中英文未按规定书写等）
扣1分/项
其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）
本份病案查出缺陷共------项，共扣分------分，本份病历得分------分
甲乙丙单项否决------
病案质量检查医师----------
单项否决
无术前小结记录
扣5分
中等以上手术无术前讨论记录（手术名称由科室自定，医务处备份）
扣5分
无手术前术者、麻醉师查看病人的病程记录（在病程中另立题目书写）
扣5分/项
手术记录内容有明确缺陷
扣5分
缺术后当天病程记录
扣3分
无术后连续三天内上级医师查房记录
扣3分/项
无术后麻醉师看病人记录（病程中另立题目“术后麻醉师看病人记录”）
扣5分
空项/漏项
扣1分/项
其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）
出院记录
10分
缺出院（死亡）记录
单项否决
未按时完成出院（死亡）记录
单项否决
产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印
单项否决
缺主要诊疗过程记录内容
扣5分
缺治疗效果及病情转归内容
医院住院病历书写质量评估标准
医院住院病历书写质量评估标准（1分）说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为 50分，不得超过该分数。
4、总分值为1分，根据所得分数划分病历等级：>90分为甲级病历；89〜70分为乙级病历；69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准名两次）。
药品配伍正确，无重复用药、滥项目 点评内容处方处方规格正确、各类处方区分明规格 确（5分）1、 处方楣栏填写齐全（10分）2、 临床诊断（5分）3、 药名正规，字迹清楚（5分）4、 药物剂型清楚（5分）5、 药物剂量、数量准确、清楚（5分）内容完整规范6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10 分）备注扣分及原因患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。
无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。
中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
剂量应当使用公制单位：重量以克（g ）、毫克 （mg ）、微克（咫）、纳克（ng ）为单位；容量以升（1）、毫升（ml ）为单位；国际单位（IU ）、 单位（U ）。
书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
终末病历评价标准
终末病历评价标准一、终末病历评价标准1、病案首页(10)◆首页信息未填写（乙级，-12分）；◆传染病漏报（乙级，-12分）；◆缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3)；◆缺主治医师签名(-2)；◆缺住院医师签名(-2)；◆门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；◆入院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5)；◆出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5/项)；◆出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/项)；◆院内感染栏未填写(-2)；◆手术操作名称栏未填写(-2)；◆有病理报告，病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；◆药物过敏栏空白或填写错误(-2)；◆除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/项)。
2、入院记录(20)◆缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（丙级，-32分）；◆未在患者入院后24h内完成入院记录(-5)；◆未按规定书写再次或多次入院记录(-1)；◆一般项目填写不全(-0.2/项)；◆缺主诉(-3)；◆主诉描述有缺陷(-1)；◆缺现病史(-5)；◆主诉与现病史不符(-2)；◆现病史发病诱因描述不清(-1)；◆主要疾病发展变化过程描述不清(-2)；◆缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2)；◆发病后诊治情况记述不清(-1)；◆症状描述不全(-1)；◆缺既往史(-2)；◆既往史有缺陷(-1)；◆缺个人史(-2)；◆个人史有缺陷(-1)；◆缺月经婚育史(-1)；◆缺家族史(-2)；◆家族史有缺陷(-1);◆缺体格检查(-5)；◆体格检查遗漏主要阳性体征(-3)；◆体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1)；◆体格检查顺序颠倒(-1)；◆体格检查记录有缺陷(-1)；◆表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项)；◆需写专科情况的病历缺专科情况(-3)；◆专科情况记录有缺陷(-0.5/项)；◆辅助检查缺项（无标题或内容）(-2)；◆辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项)；◆缺初步诊断（-3）;◆初步诊断书写有缺陷(-1)；◆缺住院医师签名(-3)；3、病程记录(40)◆缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（乙级，-12）；◆缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙级，-12 ）；◆病程记录部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5)；◆首次病程记录缺某一部分(-2/部分);◆首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分)；◆未按规定书写日常病程记录名（-1/次）；◆病程记录中的重要病情变化未记录（-2/次）；◆病程记录中重要的治疗措施未记录（-2/次）；◆病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见（-2/次）；◆病程记录中未反映更改重要医嘱的理由（-2/次）；◆缺对检查结果异常的分析及相应处理意见（-2/次）；◆病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况（-2/次）；◆有抢救医嘱缺抢救记录（-2/次）；◆未在6小时内补抢救记录（-2/次）；◆抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（-1/部分）；◆死亡病历缺死亡前的抢救记录（乙级，-12）；◆缺交（接）班记录（-3/次）；◆交（接）班记录有缺陷（-1/处）；◆未在规定时限内完成交接班记录（2次/分）；◆缺转出（入）记录（-3/次）；◆转出（入）记录有缺陷（-1/次）；◆未在规定时间内完成转出（入）记录（-2/次）；◆缺阶段小结（-3/次）；◆阶段小结有缺陷（-2）；◆缺会诊记录单（-2/次）；◆会诊记录有缺陷（-1/处）；◆病程记录未反映会诊意见及执行情况（-1）；◆缺特殊检查（治疗）操作记录（-5）；◆特殊检查（治疗）操作记录有缺陷（-2）；◆缺出院前一天病程记录（-1）；◆缺死亡讨论记录（-3）；◆死亡讨论记录有缺陷(-1);◆上级查房：缺上级医师首次查房记录（-5）;◆首次查房未在48h内完成（-2）;◆首次查房记录有缺陷（每次）（-1）;◆危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（乙级，-12）；◆住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-5）；◆疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-3）；◆日常查房记录未按规定时限完成书写（-2/次）；◆缺出院前上级医师同意出院记录（-2）；◆缺术前麻醉师查看病人的记录(-2)；◆缺麻醉记录单（-5）；◆麻醉记录有缺陷（-1/项）；◆缺手术记录（乙级，-12）；◆手术记录内容有明显缺陷（-2/处）；◆手术记录未在24h内完成（-5）；◆缺术后当天病程记录（-3）；◆术后病程记录有缺陷（-1）；◆缺术后连续3天病程记录（每缺一天）（-1）；◆缺术后3天内上级医师查看病人的记录（-2）。
住院病历检查评分标准
住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。
（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。
（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）单项否决项共计39项。
病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。
（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
附：住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：评分：复核得分：病历等级：甲。
、乙。
、
丙。
病案号：上级医师：主治。
、副高。
、正高。
住院医师：.
评价结果说明
签名与日期。
中医住院病历(终末)质量评价标准
中医住院病历(终末)质量评价标准中医住院病历（终末）质量评价标准（试行）病历号。
科室。
病人姓名。
经管医生。
病历得分。
等级。
评阅者：项目：传染病及其他规定需报卡的疾病漏报。
病案首页：10分。
血型书写错误。
西医主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项。
___主任、主（副）任（或病房主管医师）签字。
医院感染未填。
药物不良反应或药物过敏未填写。
非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）。
无入院记录或实医师代替执业医师书写或虽为执业医师书写而无本院医师签名，或入院记录未在24小时内完成。
一般项目填写不全。
主诉有缺陷或不能导出第一诊断。
入院记录：20分。
现病史：5分。
缺陷内容：医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上。
扣分标准：乙级单否：-3分。
丙级单否：-0.2分/项。
得分：现病史描述有缺陷，未参考中医十问内容，发病后院外诊治情况叙述不详细。
一般缺陷-1，重大-3.主诉与现病史不符：-2分。
主诉有缺陷或不能导出第一诊断：-2分/项。
现病史描述有缺陷，未参考中医十问内容，发病后院外诊治情况叙述不详细：-3分/项。
医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上：-1分/项。
乙级单否：-3分。
丙级单否：-1~3分。
无查房记录乙级单否，查房者未签名：-4分。
乙级单否无既往史/个人史/婚育史/家族史或记录缺陷。
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；无专科检查。
专科查体记录有缺陷。
辅助检查缺陷或空缺。
初步诊断有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性较大的诊断）。
缺医师签名或签名不规范。
首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辩证依据之一者。
首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。
首程中病例特点书写不规范不完善。
中医辨病辨证依据与西医诊断依据不全面准确。
鉴别诊断缺或有误。
诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容不具体。
上级医师未按时查房。
上级医师查房记录有缺陷。
中医治疗（针灸、药物、手法）等无辨证、缺记录。
终末病历书写质量评分标准
XXXX医院终末病历书写质量评分标准科室：病人姓名：住院号：主要诊断：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由病案首页10 分医疗信息未填写单项否决传染病漏报单项否决血型书写错误单项否决主要诊断选择错误 3无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字 2医院感染未填 2药物过敏未填 2非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项入院记录15 分无入院记录单项否决由实习医师或试用期医学毕业生写入院记录单项否决入院记录未在24小时内完成单项否决无主诉单项否决无现病史单项否决现病史描述有缺陷 3主诉与现病史不符 2无既往史／家族史／个人史1/项无体格检查单项否决体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3无专科检查 3专科查体记录有缺陷 2无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 2非标准化书写1/项病程记录60 分首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 5首次病程未在患者入院后8小时内完成单项否决患者入院24小时内无主治医师首次查房记录单项否决医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录单项否决24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决对危重症者不按规定记录病程 5疑难、病危、病重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录单项否决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，危重患者无病情书面告知及签字单项否决无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假体或特殊检查、治疗同意书或无患者/家属及医师签字）单项否决中等以上（C、D型病例）手术无术前讨论记录单项否决新开展的手术及大、中型（C、D型病例）手术无科主任或授权的上级医师签名同意单项否决无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字单项否决无麻醉记录单项否决无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字单项否决手术记录未在术后24小时内完成单项否决无手术记录或术者未书写手术记录（特殊情况如请外院专家手术除外）单项否决无死亡抢救记录单项否决抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单项否决操作无记录 5自动出院或放弃治疗无患者／家属签字 5病程记录60 分无术前小结记录 5无手术前术者查看病人的病程记录 5无麻醉医师查看病人的病程记录 5手术记录内容有明显缺陷 3治疗检查不当 3无术后首次病程记录 5无阶段小结 3无会诊记录单 2病情变化时无分析、判断、处理及结果、异常检查无分析、判断、处理的记录 3违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求单项否决未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 2重要治疗未做记录或记录有缺陷 5无上级医师常规查房记录单项否决无术后麻醉医师查看病人记录 3术后三天内无上级医师或术者查房记录 5术后三天内无连续病程记录 5缺出院前一天记录 2缺出院前上级医师同意出院的记录 2非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项出院记录5分缺出院(死亡)记录单项否决未按时完成出院(死亡)记录单项否决产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别错误单项否决出院记录无主要诊疗过程记录中内容 4无治疗效果及病情转归内容 2无出院医嘱 2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符 2死亡记录中死亡原因不明确 2非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记）1/项辅助检查及医嘱5分缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、无血尿常规医嘱 5 医嘱与病情不符 2 缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功 3 检查报告单与医嘱或病程不吻合者 2 非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记）1/项书写基本要求5分病历中摹仿或替他人签名单项否决缺整页病历记录造成病案不完整单项否决涂改/伪造/拷贝病历单项否决病历不整洁(严重污迹、页面破损) 2字迹潦草、不能确认 2未按规定使用蓝黑墨水书写 2非标准化书写1/项总得分：检查者签名：检查时间：年月日评价方法：1.首先用单项否决进行筛选（单项否决共34条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病例；存在三项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
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终未病历质量评分表
医院: 科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
总得分：检查者签名：检查时间：201 年月日评价办法：1.首先用单项否决法进行筛选（单项否决共36条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
2.经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
4.总分为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病案；75-89.9分为乙级病案；＜75分为丙级病案。