腹泻入院病历
三岁腹痛腹泻的病历书写范文
三岁腹痛腹泻的病历书写范文英文版Three-Year-Old Case Study of Abdominal Pain and DiarrheaThe patient, a three-year-old male, presented to the clinic with complaints of abdominal pain and diarrhea. The symptoms started two days ago and have been progressively worsening. The patient's mother reports that he has had multiple episodes of watery stools and has been experiencing crampy abdominal pain.Upon physical examination, the patient appeared lethargic and dehydrated. His vital signs were as follows: temperature 38.5°C, heart rate 120 bpm, respiratory rate 24 breaths per minute, and blood pressure 90/60 mmHg. Abdominal examination revealed diffuse tenderness with no rebound or guarding.Based on the history and physical examination findings, a diagnosis of acute gastroenteritis was made. The patient was started on oral rehydration therapy and antiemetic medication. He was advised to follow a bland diet and avoid dairy products until his symptoms resolved.The patient was monitored closely for signs of dehydration and was instructed to return to the clinic if his symptoms worsened or if he developed any new symptoms. After three days of treatment, the patient's symptoms improved significantly, and he was discharged home with instructions for follow-up in one week.中文翻译三岁腹痛腹泻的病历书写范文这名患者是一名三岁的男孩，因腹痛和腹泻而前来就诊。
呕吐腹泻儿科病历书写模板范文
呕吐腹泻儿科病历书写模板范文# 儿科呕吐腹泻病历。
一、基本信息。
姓名：[患儿姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]家长姓名：[父亲/母亲姓名]联系电话：[电话号码]家庭住址：[详细住址]二、主诉。
呕吐、腹泻[X]天。
三、现病史。
小宝贝这[X]天可真是把家长急坏喽。
最开始呢，是毫无征兆地就吐了，那吐得呀，就像开了闸的小喷泉似的。
吐出来的东西刚开始还是吃进去的食物，后来就有点发绿了，估计是胆汁都有点往上返了。
这一天吐个[X]次左右，每次吐完小脸蛋都白花花的，看着可让人心疼了。
跟着这呕吐啊，腹泻也来凑热闹了。
那小屁屁就像关不住的小阀门，一天拉个[X]次，拉出来的便便稀得像水一样，还有点酸臭味儿，就像坏掉的酸奶。
而且呀，小宝贝的肚子还咕噜咕噜直叫，就像里面有个小怪兽在捣乱。
孩子这几天精神也不好，平时活蹦乱跳的，现在就像霜打的茄子，蔫蔫的，也不想玩玩具了。
食欲呢，更是差得很，以前爱吃的小饼干、小水果，现在看都不看一眼，喂到嘴边就把头扭开了。
家长也试着给孩子吃了点[具体药物或食物]，但是好像没什么效果，这才着急忙慌地把孩子带到医院来了。
四、既往史。
1. 既往健康状况。
这小宝贝以前身体还不错呢，很少生病，就偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
2. 预防接种史。
预防接种都按时做的，像乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗这些都按规定的时间打了，没有出现过什么不良反应。
3. 过敏史。
没有发现有什么过敏的东西，也没吃过什么特殊的食物或者接触什么东西之后出现皮疹、瘙痒之类的情况。
五、个人史。
1. 出生史。
这孩子是顺产出生的，出生的时候也挺顺利的，没有难产之类的情况。
出生体重是[X]千克，阿氏评分都是正常的。
2. 喂养史。
一直是母乳喂养到[X]个月，之后就开始添加辅食了。
辅食添加得也挺顺利的，像米糊、果泥、蛋黄这些都能接受。
现在呢，和大人一样正常吃饭，不过还是会喝一些牛奶。
3. 生长发育史。
生长发育都在正常范围呢。
[X]个月会抬头，[X]个月会翻身，[X]个月会坐，现在[X]岁了，会走会跑，还会说一些简单的话，像“爸爸”“妈妈”“抱抱”之类的。
慢性肠炎病历模板
患者李明，男性，43岁，汉族，已婚，农民，，主诉：间断性腹泻，腹痛22年，加重伴乏力，纳差一周。
于2016/01/16 08:57以“慢性肠炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院22年前因饮食不慎出现腹痛，腹泻，大便一日3-5次，呈稀水样便，伴恶心，无呕吐，食欲差，进食后腹痛加重，无发烧、头痛、头晕，无咳嗽，咳痰，无心慌气短、呼吸困难，即在当地村卫生所诊治（具体用药用量不详）后，腹痛腹泻好转，大便一日一次或隔日一次，量少，但出现腹部胀满不适，时轻时重，进食后明显加重，肛门排气或嗳气后减轻，伴食欲不佳，进食量少，疲乏无力，一直清淡饮食，口服中药等对症治疗，症状时轻时重，于本次入院前1周前因吃牛肉后以上症状加重，在当地卫生院诊治（具体诊断及用药用量不祥），疗效不佳，今来我院就诊，准备进一步检查治疗，门诊既以“慢性肠炎”收入院。
患者自发病以来，神志清楚，精神差，饮食差，睡眠欠佳，小便正常，体重明显减轻。
2.查体：T 36.3℃ P 76次/分 R 18次/分 BP135/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，慢性病容，表情淡漠，步入病房，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。
乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无明显发绀，咽无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
腹痛腹泻的病历书写范文
腹痛腹泻的病历书写范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
肚子疼，还一个劲儿地拉肚子，从今天早上[具体时间]就开始了，拉得我都快“脱虚”了。
三、现病史。
今天早上起床的时候还好好的呢，就喝了杯凉牛奶，吃了个昨天在路边摊买的煎饼果子。
那煎饼果子当时吃着就觉得有点不太新鲜，不过我这肚子一向比较“坚强”，也没太在意。
谁知道没过多久啊，肚子就开始咕噜咕噜地叫，就像有个小动物在里面造反似的。
然后就一阵一阵地疼，刚开始还能忍，后来那疼就像拧麻花一样，越来越厉害。
跟着就开始跑厕所拉肚子了，到现在已经拉了[X]次了。
那拉出来的东西刚开始还能看出点形状，后来就全是稀水样的，就跟水龙头放水似的，根本控制不住啊。
拉的时候肚子还是疼得要命，每次拉完感觉能稍微好那么一小会儿，可过不了多久又开始疼，又得往厕所跑。
这一上午啥事儿都干不了，就光在厕所和卧室之间来回折腾了。
除了腹痛腹泻，还觉得有点恶心，但是没吐出来。
也没有发热，就是感觉浑身没劲儿，就像被人抽走了筋骨一样。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是肠胃有点小毛病。
偶尔吃坏东西也会拉肚子，但都没这次这么严重。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
就是平常比较爱吃那些小吃，像烧烤啊、麻辣烫之类的，有时候明知道不太干净，但就是管不住自己这张嘴。
五、个人史。
不抽烟，偶尔喝点酒，一般就是朋友聚会的时候喝个一两瓶啤酒。
平时工作比较忙，经常在外面吃饭，很少自己做饭。
作息也不太规律，晚上经常熬夜看手机或者打游戏，早上又得早起上班，感觉身体都被自己折腾得有点虚了。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，没有什么遗传性的疾病，像那种家族性的肠胃病之类的也没有。
七、体格检查。
1. 一般情况。
神志清楚，精神有点萎靡不振，看起来被这腹痛腹泻折磨得够呛。
体温：[测量体温数值]℃，没有发热，还算是不幸中的万幸。
急性胃肠炎病历(韦美丽)
2016年8月16日14时30分首次病程记录之吉白夕凡创作患者韦美丽，女性，53岁。
因腹痛、腹泻1天于2016年8月16日14时30分自行入院。
一、病例特点：1、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。
2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。
伴头晕、全身无力。
无头痛，无出汗，无发热。
无胸闷、心悸，小便正常。
无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。
精神一般。
曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴随腹泻、腹胀，无发热。
3、既往体健。
未发现药物、食物过敏史。
4、体格检查：T：37.1 0C，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg。
神志清楚，无脱水貌，查体合作。
瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率80次/分，律齐，无杂音。
腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。
肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。
生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：血惯例：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。
便惯例：WBC：8-10/HPF，无粘液及脓血。
二、初步诊断：急性胃肠炎三、诊断依据：1、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴随呕吐为主要症状，有不洁饮食史。
2、体格检查：T：37.1 0C，BP：130/70mmHg。
神志清楚，无脱水貌，体查合作。
腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。
3、辅助检查：血惯例：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。
便惯例：WBC：8-10/HPF。
四、鉴别诊断：1、急性胰腺炎：两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧烈，以左上腹为主，伴随呕吐，发热。
大多数有暴饮暴食史，一般无腹泻症状。
需要时查血、尿淀粉酶及腹部CT明确病情。
2、急性阑尾炎：部分急性阑尾炎者可以腹痛、腹泻为首发表示，但腹痛以右下腹为主，或者伴随转移性右下腹痛。
腹泻病历模板
腹泻病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX。
就诊日期，XXXX年X月X日。
主诉：患者主诉腹泻X天，伴有腹痛X天，粪便次数增多，量多，伴有腹部胀气不适，食欲减退，口干，口渴，体温X℃。
现病史：患者X天前开始出现腹泻，每日大便次数X次，粪便为水样便，无脓血，伴有腹痛，性质为隐痛，部位在脐周，伴有腹胀不适，食欲减退，口干，口渴，无恶心、呕吐。
未予治疗，症状无明显好转。
既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史，无药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食习惯良好，无特殊接触史。
家族史：患者父母及兄弟姐妹无类似疾病史，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，查体合作。
体温X℃，心率X次/分，呼吸频率X次/分，血压X/XmmHg。
腹部平坦，未见蠕动波动，腹壁柔软，无压痛反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，无移动性浊音。
实验室检查：1. 大便常规，白细胞X/HP，红细胞X/HP，隐血（-），脓细胞（-），霉菌（-）。
2. 肠道致病菌培养，大肠埃希菌（-），沙门氏菌（-），霍乱弧菌（-），腺病毒（-）。
3. 血常规，白细胞计数X×10^9/L，中性粒细胞X%，淋巴细胞X%，血红蛋白Xg/L，血小板X×10^9/L。
4. 血生化，血清钠Xmmol/L，血清钾Xmmol/L，血清钙Xmmol/L，血清镁Xmmol/L，血清葡萄糖Xmmol/L。
诊断：腹泻，待查。
治疗：1. 综合护理，卧床休息，避免进食生冷油腻食物，多饮水。
2. 药物治疗，口服益生菌Xmg，每日X次，口服止泻药Xmg，每日X次。
3. 营养支持，静脉输液补液，维持水、电解质平衡。
随访计划：患者需定期复查大便常规、肠道致病菌培养，观察症状变化，密切关注病情进展。
注意事项：1. 饮食宜清淡，忌生冷油腻食物。
2. 保持室内空气清新，保持室内清洁卫生。
3. 避免接触传染源，勤洗手，避免交叉感染。
小儿腹泻护理病历
小儿腹泻护理病历【基本情况】患儿马微滢，男，280天大，因“腹泻四天”于2016-10-21日入院。
【简要病史】患儿于4天前无明显诱因出现腹泻，排黄色水渣样便，4-8次/日，量少至中等，约15-25g/次，无粘液脓血，病初有呕吐2天，为胃内容物，非喷射性，进食即吐，次数不详，昨日在我院门诊予静滴炎琥宁、维生素B6等对症治疗，无呕吐，仍有腹泻，无咳嗽、流涕，无鼻塞，无发热，无抽搐，无口干喜饮，小便量减少，今为进一步诊治再次来我院就诊收入院，患儿精神可，食欲、睡眠稍差。
【体格检查】入院时T36.5℃，P120次/分，R28次/分，体重7.5kg，BP:免测。
神志清醒，皮肤弹性可，眼窝稍凹陷，口唇干燥，无发绀；咽稍充血，双侧扁桃体未见肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率120次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛反应，无肌紧张，未触及包块，肝、脾肋下未触及。
肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。
四肢肌力、肌张力正常，双膝等生理反射正常，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。
【辅助检查】入院经皮血氧饱和度：98%。
人轮状病毒测定：弱阳性。
肾功：尿素氮:1.45mmol/L，肌酐:30.70Umol/L。
心肌酶谱：谷草转氨酶:51.30U/L，乳酸脱氢酶:403.00U/L，肌酸激酶同工酶:108.20U/L，羟丁酸脱氢酶:329.00U/L。
肝功无异常。
霍乱弧菌培养:无霍乱弧菌生长。
大便常规无异常。
尿常规无异常。
【简要病程记录】患者因“腹泻4天”入院，入院经治疗后仍有腹泻，排黄色稀烂便，4-5次/日，量少至中等，约15-20g/次，较前减少，无粘液、脓血，无呕吐，无发热，无口干喜饮，小便量正常，精神可，食欲、睡眠稍差。
体查：神清；皮肤弹性可，眼窝无凹陷，口唇无干燥，无发绀；咽稍充血，双侧扁桃体未见肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率120次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
慢性肠炎病历模板
患者李明，男性，43岁，汉族，已婚，农民，，主诉：间断性腹泻，腹痛22年，加重伴乏力，纳差一周。
于2016/01/16 08:57以“慢性肠炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院22年前因饮食不慎出现腹痛，腹泻，大便一日3-5次，呈稀水样便，伴恶心，无呕吐，食欲差，进食后腹痛加重，无发烧、头痛、头晕，无咳嗽，咳痰，无心慌气短、呼吸困难，即在当地村卫生所诊治（具体用药用量不详）后，腹痛腹泻好转，大便一日一次或隔日一次，量少，但出现腹部胀满不适，时轻时重，进食后明显加重，肛门排气或嗳气后减轻，伴食欲不佳，进食量少，疲乏无力，一直清淡饮食，口服中药等对症治疗，症状时轻时重，于本次入院前1周前因吃牛肉后以上症状加重，在当地卫生院诊治（具体诊断及用药用量不祥），疗效不佳，今来我院就诊，准备进一步检查治疗，门诊既以“慢性肠炎”收入院。
患者自发病以来，神志清楚，精神差，饮食差，睡眠欠佳，小便正常，体重明显减轻。
2.查体：T 36.3℃ P 76次/分 R 18次/分 BP135/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，慢性病容，表情淡漠，步入病房，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。
乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无明显发绀，咽无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
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呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治 疗 2 天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达 10 余 次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。
个人史：GP i ,足月顺产，新法接生，无传染病密切接触史，预防 接种及时。
家庭史：父母身体健康，否认有家族性遗传病史。
体格检查 T : 38.8 C; P ： 120 次/ 分；R: 33 次/ 分；W 10 kg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪， 全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及 肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双 侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润， 干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸 音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率 120 次/分，律齐，未闻及 杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音 8~9次/分，脊柱无畸形，四肢 无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查及器械检查 :
暂缺
初步诊断：
小儿肠炎伴中度脱水
签 名：
2006.12.14.11:40am 首次病程记录 患儿徐进宝，男， 1 岁，甘肃省武威市人，汉族。
因“发热、腹泻 3 天，加重半天”入院，于入院前 3 天，无明显 诱姓名： 徐进宝 联系人地址： 性别： 男 入院日期： 2006.12.14.11:30am 年龄： 1岁 记录日期： 2006.12.14.11:30am 民族： 汉 可靠程度： 可靠 籍贯： 甘肃 供 史 人： 患儿母亲 主诉： 发热、腹泻 3 天，加重半天。
现病史：于入院前 3 天，无明显诱因出现发热，体温
38C 左右, 并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达 7~8次，无发热、恶心、
因出现发热，体温38C左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等, 日达7~8 次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2 天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10 余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以小儿肠炎伴脱水”收住。
入院查体：
T: 38.8 C; P：120 次/ 分；R: 33 次/ 分；W 10 kg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120 次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音8~9次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及器械检查:暂缺
初步诊断: 小儿肠炎伴中度脱水诊断依据:
1. 患儿1 岁，腹泻3 天，为黄色稀水样便，量多，次频，发热，尿少。
2. 哭时无泪，双眼凹陷，皮肤弹性差，肠鸣音活跃。
鉴别诊断: 急性细菌性痢疾:患儿腹泻为黄色稀水样便，无粘液脓血，故不考虑。
诊疗计划:
1、进一步检查：
1) 查血、尿、便常规；
2) 查电解质；
3) 根据病情变化完善检查；
2、治疗计划：
1) 请刘佩珍副主任医师查看病人，明确诊断，并汇报诊疗方案；
2) 抗感染：氧哌嗪青霉素，头孢噻肟钠；
3) 补液、对症处理；
4) 根据病情变化调整治疗方案。
签名：。