儿童幽门螺旋杆菌的诊治进展

3.2 儿童HP感染治疗方案 儿童HP HP感染治疗方案
近年来，三联疗法也逐渐趋向短疗程（1~2周） [33]、低剂量疗法，其疗效肯定，费用效益比更 趋理想. 国内外[34、35]研究用埃索美拉唑加2种抗生素 的三联一周疗法取得了良好的HP根治效果，其 HP根除率达90.9%~92%，未见明显不良反应。
3.1 儿童HP感染根除治疗适应症： HP阳性慢性胃炎 消化性溃疡 胃粘膜相关性淋巴样组织（MALT）淋巴瘤 对消化不良症状严重且反复发生HP感染阳性的患儿 而对HP阳性但无症状或轻微症状者不实施根除治疗。 在儿童中根除HP的目的是愈合消化性溃疡和缓解症状， 而对无症状或症状轻微的患儿出于预防人生后期并发症 （如消化性溃疡或肿瘤）目的进行根除治疗[28~30]
1、HP在儿童中的感染情况 HP在儿童中的感染情况
研究表明[13]儿童HP感染率随年龄增 加而增加，其感染上升模式有两类：
1、儿童期易感型： 儿童期为感染率剧增 期，每年以3%~10% 的速度逆增，至10岁 有40%~60%的人受感 染，以后速度减慢至 每年0.5%~1%速度缓 增 发展中国家多是如此。 2、感染均衡型： 感染率随年龄增加的速 度在儿童和成年期基本 一致，以每年0.5%~1% 速度上升， 以发达中国家为主。概 Nhomakorabea述
儿童是对HP易感的高危人群，成人期HP 的感染大多来源于儿童时期的感染 儿童感染HP不仅可导致慢性胃炎和消化 性溃疡，近年来[4~6]还发现HP与儿童缺 铁性贫血、厌食、身材矮小及血小板减小 等有关
1、HP在儿童中的感染情况 HP在儿童中的感染情况
HP在全球自然人群的感染率超过50%，但差异大 发达国家感染率低，12岁以下儿童感染率为 6%~11%。 发展中国家5岁以下儿童HP感染率达50%以上。 我国香港6~19岁儿童中HP感染率为13.1% 一些非洲国家甚至高达80~90%[8]。 根据我国上海、广州、郑州、济南流行病学调查资 料显示，儿童HP感染率为14.72%~38.04%
3、儿童HP感染的治疗 儿童HP感染的治疗
儿童是HP的易感人群 儿童是HP的易感人群 HP 是否所有HP感染的儿 是否所有HP感染的儿 HP 童都需要接受HP HP的根 童都需要接受HP的根 治治疗？ 治治疗？ 哪些情况需根除HP？ 哪些情况需根除HP？ HP
3、儿童HP感染的治疗 儿童HP感染的治疗
15N尿素排泄试验 尿素排泄试验
患者口服15N-尿素后，定时收集尿液， 患者口服15N-尿素后，定时收集尿液，做 15N 15N-尿素排出率测定。 15N-尿素排出率测定。 基因芯片和蛋白芯片检测
幽门螺杆菌诊断方法的展望
1、对幽门螺杆菌诊断方法的需求改变 对幽门螺杆菌诊断方法的需求改变
对诊断方法的快速、简便性要求越来越高： 对诊断方法的快速、简便性要求越来越高： 由ELISA 到胶体金标法 对针对抗原的检测方法的需求增加 方法的需求增加： 粪抗原检测。 对针对抗原的检测方法的需求增加：如：粪抗原检测。 对面向基层和农村的低成本检测方法的需求压力大 检测中所面临的医学伦理学问题更加受到重视 2、相关技术的发展及诊断方法展望 诊断试剂的国产化进程和具有独立知识产权产品将迅 速发展 幽门螺杆菌诊断中的卫生经济学评价将受到重视 幽门螺杆菌诊断中的卫生经济学评价将受到重视 幽门螺杆菌菌株的耐药性检测将在群体水平上建立
儿童幽门螺杆菌感染的 诊治现状与进展
湖南省儿童医院
欧阳文献
概
述
1982年澳大利亚学者Warren及Marshall发 现幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori, HP）. HP感染已被公认与上胃肠道疾病的发病高 度相关 [1]. 主要与慢性胃炎、消化性溃疡病、胃癌、 胃粘膜相关性淋巴样组织（MALT）淋巴 瘤密切相关 研究发现根除HP能有效地控制消化性溃疡 的发生和再发[2]，使MALT淋巴瘤自行消 退[3]，
非侵入性的 检测方法：
血清学检测 粪便抗原检测 13C/14C-尿素呼气试验等 尿素呼气试验等 基因芯片和蛋白芯片检测
2.1 侵入性检查
①胃镜下胃粘膜组织学检查: 目前仍是诊断HP感染的“金标准”，悉尼系统推荐在胃窦和胃体各 取两块胃粘膜标本进行检测 优点：能够评估有无HP感染，炎症程度和萎缩肠化等相关病理改变， 特异性高达100%。 缺点：敏感性差，患儿痛苦大，不易配合。 染色方法有： Warthin-Starry银染色：对比度最好，阳性率最高，可检出极少量的 Hp 甲苯胺兰染色：简便，临床常用 改良Giemsa染色：简便，临床常用 石炭酸复红染色：对比差 Gimenez染色：对比好，较繁琐 吖啶橙染色：对比好，较繁琐 阿的平染色：对比好，较繁琐 组织切片免疫组化染色检查：原位检查Hp形态变异者佳 HE染色：阳性率低
2.2 非侵入性检查
13C-UBT： 13C是一种稳定的同位素，不具有放射性，对人体和 环境均无任何危害，因此13C-UBT适用于所有年龄和 类型的患者，包括孕妇和儿童。国外应用最小年龄为 6个月[16]，目前国内外广泛应用于临床[17~22]，其 敏感性和特异性均＞95%，目前认为是诊断HP感染 95% HP 的最佳方法 该方法操作简便、快速、准确、无创、检测阳性可判 定现症感染，故用于判定根治HP的效果及流行病学 调查。 影响因素： 近期服用质子泵抑制剂，铋剂及抗生素可造成假阴性 结果，因此对接受HP根除治疗的患者，应于停药4周 后进行该项检查。
2007庐山会议修改后的 根除指征 庐山会议修改后的HP根除指征 庐山会议修改后的
3.2 儿童HP感染治疗方案 儿童HP HP感染治疗方案
中华医学会儿科学分会感染消化学组、中华儿科杂志编辑 委员会推荐几种方案供参考： （l）CBS (次枸橼酸铋)7-8mg/kg.d 4～6周加H2RA 4～8周 加一种抗生素（阿莫西林50mg/kg.d 共4周，甲硝唑 20mg/kg.d或替硝唑20mg/kg.d 2周，克拉霉素15mg/kg.d 或呋喃唑酮3-5mg/kg.d 2周）； （2）CBS 4～6周加上述抗生素中的两种； （3）PPI制剂［常用奥美拉唑，0.6～0.8 mg/(kgd)］加两 种抗生素2周； （4）H2RA加两种抗生素2～4周。 也有使用铋剂+PPI+两种抗生素的四联方法，但四联疗法目 前多主张用于治疗失败后的复治选择。而根除失败后二线 抗生素呋喃唑酮［3～5 mg/(kgd)］在根除方案中的应用常 可得到满意的根除效果
PPI：质子泵抑制剂；Amo：阿莫西林；Cla：克拉霉素； Met：甲硝唑； CBS：铋剂； Fur：呋喃唑酮； H2RI：H2受体拮抗剂
3.2 儿童HP感染治疗方案 儿童HP感染治疗方案
选用抗HP药物时须考虑以下几点： ①HP根除率≥90% ②溃疡愈合迅速，症状消失快 ③病人依从性好 ④不易产生耐药 ⑤疗程短，治疗简便； ⑥价格便宜。
2.2 非侵入性检查
的抗体检测： ①HP的抗体检测： 的抗体检测 HP感染的需经过一定时间（约1-3个月）才能产生抗 体，而且即使HP成功根除，血清HP-IgG滴度在12～ 21月内降低仅20%，血清抗体水平还可维持阳性，故 该法难友区分病人为现症感染还是过去感染。不能用 于评价药物治疗后的效果，常用于临床流行病学调查。 检测抗体包括血液或尿液的Hp-IgG，血清Hp-IgM， 血清HpVacA/Cag A –IgG 其检测方法有ELISA，免疫斑点或金标法，HP免疫印 迹法等。
2.2 非侵入性检查
其他方法 胃液尿素或尿素氮测定 用分析仪测定胃液尿素，胃液尿素＜1mmol/L， 用分析仪测定胃液尿素，胃液尿素＜1mmol/L， 提示HP感染，测不出则可确诊，敏感性100% HP感染 100%， 提示HP感染，测不出则可确诊，敏感性100%， 特异性90%。 特异性90%。 90% 胃液尿素氮＜1.5mmol/L则可诊断 则可诊断。 胃液尿素氮＜1.5mmol/L则可诊断。
1、HP在儿童中的感染情况 HP在儿童中的感染情况
HP感染率与下列因素密切相关： 个人卫生及生活习惯 家庭居住条件 父母教育程度 家庭经济状况 父母、兄弟姐妹中是否有HP感染
2、HP感染的诊断方法与评价 HP感染的诊断方法与评价
侵入性的检 测方法：
组织学检测 细菌培养 快速尿素酶试验 分子生物学技术
2.1 侵入性检查
②HP的细菌学检查（培养）: 是诊断HP感染的最准确方法，其特异性可达100%， 常作为诊断HP感染的“金标准” （1）优点：可获得宝贵的Hp菌株；用于菌株分型、科 研及临床药敏试验 （2）优点：能检出少量的Hp感染 缺点：费时较长，费用高 多用于科研、体外检测抗生素的敏感性、幽门杆菌 的分型等。 特别适用：用于根治失败者药敏试验，不规则治疗 后或某些胃内生境不利于Hp生长的情况：如胆汁反 流性胃炎、萎缩性胃炎、胃癌患者RUT阴性时
3.2 儿童HP感染治疗方案 儿童HP HP感染治疗方案
过去标准三联：“铋剂+阿莫西林+甲硝唑”， 疗程长,HP根治率低,儿童有潜在危险. 现在儿童常用以“PPI”为基础的三联方案。国 内[31、32]研究报道：采用“奥美拉唑+阿莫 西林+克拉霉素”三联1-2周疗程的方法可达到 92%~92.7%的HP根除率，明显优于过去标准 三联的2~6周疗法（其HP根除率75%左右）， 并有疗程短、疗效高、耐药少、依从性好， HP根除率高等优点， 研究认为PPI为基础的三联治疗方案是目前治 疗儿童HP最安全和最理想的选择。
2.2 非侵入性检查
②14C/13C-尿素呼气试验（14C/13C-UBT）
14C-UBT 14C是一种放射性同位素，具有一定的放射性，一旦 被机体摄入，有可能对机体造成慢性的长期的内照射 损伤。但也有资料显示，其剂量仅相当于胸透照射剂 量的1/7，或1/500次钡餐，故认为是安全的，美国 FDI也通过了该技术的临床应用，但应避免孕妇和儿 童使用。
2.2 非侵入性检查
③HP粪便抗原检测试验 是目前最此人注目的非创性检测HP的方法，它具有快 速、简便、省时、标本容易收集，且不需要昂贵的仪器 等优点。 对比研究表明，该方法敏感度为90.0%~98.4%，特异 性81.8%~100% 81.8%~100% 反映现症感染情况，常用于治疗后复查，判断根治效果， 及大规模流行病学调查。 服用过抗生素、质子泵抑制剂或铋剂等，由于HP受到 抑制可能会产生假阴性结果，因此应在停药后4周进行 检查 该方法检查“全胃”HP感染情况，可避免侵入性检查 中因HP局灶性定植而引起的假阴性结果，也有利于患 儿及家长合作，是一种良好的诊断试验。