网吧专用消防安全重点单位四个能力自我评估总结报告备案表
消防安全重点单位四个能力”自我评估报告备案表
附件：1、消防安全重点单位消防安全管理人员报告备案表；2、消防安全重点单位建筑消防设施维护保养报告备案表；3、消防安全重点单位（宾馆饭店、商场市场、公共娱乐场所、学校幼儿园、医院养老院、易燃易爆场所、大型厂矿企业、人员密集场所一般单位）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）。
附件1消防安全重点单位消防安全管理人员报告备案表申报单位（盖章）申报日期：年月日附件2消防安全重点单位建筑消防设施维护保养报告备案表..附件3-1消防安全重点单位（宾馆饭店类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：....附件3-2消防安全重点单位（商场市场类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：..附件3-3消防安全重点单位（公共娱乐场所类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-4消防安全重点单位（学校幼儿园类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-5消防安全重点单位（医院、养老院类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-6消防安全重点单位（易燃易爆场所类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-7消防安全重点单位（大型厂矿企业）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-8人员密集场所一般单位消防安全自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：样式，单位根据自身性质选择下载填写。
四个能力自我评估报告
②巡查记录不符合要求的扣2分。
查阅防火巡查记录。
4、单位员工每天班前、班后检查本岗位消防安全（2分）。
单位员工未在班前、班后进行检查的，每发现1人扣0.5分，扣完为止。
1检查第1项检查考评方法抽查的人员；
2查看员工工作记录(无记录的现场提问)，在班前、班后应该注意哪些消防安全事项，进行用火、用电、用油、用气等方面的检查情况。
4现场提问2名巡查保安或专职志愿消防队员是否会使用消火栓。
组织
人员
疏散
逃生
的能力
（10分）
10、员工要掌握火场逃生自救基本技能，熟悉逃生路线和引导人员疏散程序（4分）。
员工不掌握逃生自救疏散技能的，每1人扣1分。
1现场提问4名员工发生火灾后的逃生方法；
2提问员工安全出口和疏散通道的位置。
11、单位建筑物的每个楼层、疏散通道、安全出口要明确疏散引导人员（6分）。
8、根据本单位实际制定灭火和应急疏散预案，明确灭火和应急疏散的组织机构、人员、处理程序和措施；单位至少每半年组织开展一次灭火和应急疏散演练，并根据演练情况不断修改完善预案（8分）。
①未制定预案的扣8分；②制定的预案未明确第一、第二灭火力量的，扣4分；③至少每半年进行一次灭火和应急疏散演练的，每少一次扣2分。
7、消防控制室值班人员经过培训持证上岗，熟悉消防设备，并熟练掌握火警处理及启动消防设施设备的程序和方法（8分）。
①消防控制室值班人员未取得上岗证书的，发现一人扣2分；②不会操作消防系统设备，不掌握基本应急处理技能的，发现1人扣2分。扣完为止。
1现场全数提问消防控制室值班人员；
2熟记应急处理程序7个要求，现场会操作演示。
未明确疏散引导人员的，扣3分；员工不明确疏散引导责任的，每人扣1分。扣完为止。
消防安全重点单位“四个能力”自我评估报告
消防平安重点单位〔宾馆饭店类〕“四个能力〞自我评估报告备案表〔样式〕单位名称：评估时刻：年月日评估成绩：
附件3-2
消防平安重点单位〔商场市场类〕“四个能力〞自我评估报告备案表〔样式〕单位名称：评估时刻：年月日评估成绩：
附件3-3
消防平安重点单位〔公共娱乐场所类〕“四个能力〞自我评估报告备案表〔样式〕单位名称：评估时刻：年月日评估成绩：
附件3-4
消防平安重点单位〔学校幼儿园类〕“四个能力〞自我评估报告备案表〔样式〕单位名称：评估时刻：年月日评估成绩：
附件3-5
消防平安重点单位〔医院、养老院类〕“四个能力〞自我评估报告备案表〔样式〕单位名称：评估时刻：年月日评估成绩：
附件3-6
消防平安重点单位〔易燃易爆场所类〕“四个能力〞自我评估报告备案表〔样式〕单位名称：评估时刻：年月日评估成绩：
附件3-7
消防平安重点单位〔大型厂矿企业〕“四个能力〞自我评估报告备案表〔样式〕单位名称：评估时刻：年月日评估成绩：
附件3-8
人员密集场所一般单位消防平安自我评估报告备案表〔样式〕单位名称：评估时刻：年月日评估成绩：
讲明：此套表〔附件3-1，附件3-2，附件3-3，附件3-4，附件3-5，附件3-6，附件3-7，附件3-8〕为样式，单位依据自身性质选择下载填写。
网吧专用消防安全重点单位四个能力自我评估报告备案表
消防安全重点单位（公共娱乐场所类）“四个能力”自我评估报告备案表单位名称：评估时间：年月日评估成绩：评估项目评估内容评估标准评估方法扣分情况及原因检查消除火灾隐患的能力（30分）1、确定消防安全管理人负责本单位的消防安全管理，明确单位员工岗位消防责任（4分）。
①未确定消防安全管理人的扣2分；②未明确单位员工岗位消防责任，每发现1人扣1分，扣完为止。
①现场核查消防安全管理人并提问；②每个岗位随机抽查1名员工并提问。
公共娱乐场所至少要抽查8名员工，具体为1名具体负责消防安全的保安部经理、2名保安、2名消防控制室值班人员、3名服务员。
现场提问各岗位具体消防职责。
无消防控制室的，再抽2名服务人员。
③被抽查人员统一集中笔试，了解明确落实岗位消防责任情况。
2、单位每月进行一次全面防火检查，并填写检查记录（8分）。
①未每月开展防火检查的扣8分；②检查记录不符合要求的扣2分。
查阅防火检查记录。
3、单位每日进行防火巡查，并确定巡查的人员、内容、部位和频次；公众聚集场所在营业期间应当至少每二小时进行一次防火巡查（8分）。
①未按要求开展防火巡查的扣8分，②巡查记录不符合要求的扣2分。
查阅防火巡查记录。
4、单位员工每天班前、班后检查本岗位消防安全（2分）。
单位员工未在班前、班后进行检查的，每发现1人扣0.5分，扣完为止。
①检查第1项检查考评方法抽查的人员；②查看员工工作记录(无记录的现场提问)，在班前、班后应该注意哪些消防安全事项，进行用火、用电、用油、用气等方面的检查情况。
5、单位防火检查、巡查发现的火灾隐患，检查巡查人员立即督促整改，当场整改不了的，要报告消防安全管理人，制定整改计划，明确整改措施、整改时限，限期消除，并采取防范措施，确保整改期间的安全（8分）。
①单位检查巡查发现的火灾隐患未整改或未制定整改计划的，每处扣2分；②现场检查发现存在火灾隐患，每发现一处扣2分。
扣完为止。
①查阅防火检查巡查记录及火灾隐患整改报告或通知；②实地检查。
单位消防安全四个能力建设自我评价备案表
单位消防安全四个能力建设自我评估备案表
（一般建设要求）
单位消防安全四个能力建设自我评估备案表（特殊要求：物业服务企业）
人员密集场所一般单位四个能力建设备案表
注：属于公共娱乐场所、宾馆（饭店）、商场（市场）、医院（福利院、养老院）、高等学校、中小学校（托儿
所、幼儿园）及物业服务企业的消防安全重点单位，验收成绩=一般建设要求验收得分 +特殊建设要求验收得分。
其他消防安全重点单位不涉及的验收项目，以缺项处理，在得分栏中填写“不涉及”，验收得分=实际得分X 1000/
（1000-缺项分之和）。
属人员密集场所的一般单位按《人员密集场所一般单位四个能力建设自评表》打分。
四
个能力建设考核验收评定分 A、B、C、D四个等级，900分以上为A级单位，700至899分为B级单位，600 至699分为C级单位，599分以下为D级单位。
A、B、C级为达标单位，D级为不达标单位。
消防安全重点单位四个能力”自我评估实施报告备案表
附件：1、消防平安重点单位消防平安管理人员报告备案表；2、消防平安重点单位建筑消防设施维护保养报告备案表；3、消防平安重点单位〔宾馆饭店、商场市场、公共娱乐场所、学校幼儿园、医院养老院、易燃易爆场所、大型厂矿企业、人员密集场所一般单位〕"四个能力〞自我评估报告备案表〔样式〕。
附件1消防平安重点单位消防平安管理人员报告备案表申报单位〔盖章〕申报日期：年月日附件2消防平安重点单位建筑消防设施维护保养报告备案表. z.. z.附件3-1消防平安重点单位〔宾馆饭店类〕"四个能力〞自我评估报告备案表〔样式〕单位名称：评估时间：年月日评估成绩：. z.. z.. z.. z.附件3-2消防平安重点单位〔商场市场类〕"四个能力〞自我评估报告备案表〔样式〕单位名称：评估时间：年月日评估成绩：. z.. z.附件3-3消防平安重点单位〔公共娱乐场所类〕"四个能力〞自我评估报告备案表〔样式〕单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-4消防平安重点单位〔学校幼儿园类〕"四个能力〞自我评估报告备案表〔样式〕单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-5消防平安重点单位〔医院、养老院类〕"四个能力〞自我评估报告备案表〔样式〕单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-6消防平安重点单位〔易燃易爆场所类〕"四个能力〞自我评估报告备案表〔样式〕单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-7消防平安重点单位〔大型厂矿企业〕"四个能力〞自我评估报告备案表〔样式〕单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-8人员密集场所一般单位消防平安自我评估报告备案表〔样式〕单位名称：评估时间：年月日评估成绩：单位根据自身性质选择下载填写。
消防安全重点单位四个能力”自我评估报告备案表
附件：1、消防安全重点单位消防安全管理人员报告备案表；2、消防安全重点单位建筑消防设施维护保养报告备案表；3、消防安全重点单位（宾馆饭店、商场市场、公共娱乐场所、学校幼儿园、医院养老院、易燃易爆场所、大型厂矿企业、人员密集场所一般单位）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）。
附件1消防安全重点单位消防安全管理人员报告备案表申报单位（盖章）申报日期：年月日附件2消防安全重点单位建筑消防设施维护保养报告备案表..附件3-1消防安全重点单位（宾馆饭店类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：....附件3-2消防安全重点单位（商场市场类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：..附件3-3消防安全重点单位（公共娱乐场所类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-4消防安全重点单位（学校幼儿园类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-5消防安全重点单位（医院、养老院类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-6消防安全重点单位（易燃易爆场所类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-7消防安全重点单位（大型厂矿企业）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-8人员密集场所一般单位消防安全自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：样式，单位根据自身性质选择下载填写。
四个能力自我评估报告
消防安全重点单位（其他类）“四个能力”自我评估报告备案表单位名称：评估时间： 2016 年 10 月 16 日评估成绩： 96评估项目评估内容评估标准评估方法扣分情况及原因检查消除火灾隐患的能力（30分）1、确定消防安全管理人负责本单位的消防安全管理，明确单位员工岗位消防责任（4分）。
①未确定消防安全管理人的扣2分；②未明确单位员工岗位消防责任，每发现1人扣0.5分，扣完为止。
①现场核查消防安全管理人并提问；①每个岗位随机抽查1名员工并提问。
200个床位以上宾馆饭店至少要抽查10名员工，具体为1名具体负责消防安全的保安部经理、2名保安、2名消防控制室值班人员、1名餐厅厨师、4名客房及餐厅服务员。
200个床位以下宾馆饭店抽查7人 (参照上述岗位人员抽，无消防控制室的加抽保安、服务员).②被抽查人员统一集中笔试，了解明确落实岗位消防责任情况。
2、单位每月进行一次全面防火检查，并填写检查记录（8分）。
①未每月开展防火检查的扣8分；②检查记录不符合要求的扣2分。
查阅防火检查记录。
3、单位每日进行防火巡查，并确定巡查的人员、内容、部位和频次；公众聚集场所在营业期间应当至少每二小时进行一次防火巡查（8分）。
①未按要求开展防火巡查的扣8分；②巡查记录不符合要求的扣2分。
查阅防火巡查记录。
可编辑word,供参考版！4、单位员工每天班前、班后检查本岗位消防安全（2分）。
单位员工未在班前、班后进行检查的，每发现1人扣0.5分，扣完为止。
①检查第1项检查考评方法抽查的人员；②查看员工工作记录(无记录的现场提问)，在班前、班后应该注意哪些消防安全事项，进行用火、用电、用油、用气等方面的检查情况。
5、单位防火检查、巡查发现的火灾隐患，检查巡查人员立即督促整改，当场整改不了的，要报告消防安全管理人，制定整改计划，明确整改措施、整改时限，限期消除，并采取防范措施，确保整改期间的安全（8分）。
①单位检查巡查发现的火灾隐患未整改或未制定整改计划的，每处扣2分；②现场检查发现存在火灾隐患，每发现一处扣2分。
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每二小时进行一次防火巡查（8 分）。
查阅防火巡查记录。
① 检查第 1 项检查考评方法抽查的人员；
单位员工未在班前、班后进行 ② 查看员工工作记录(无记录的现场提问)，在
4、单位员工每天班前、班后检查本
检查的，每发现 1 人扣 0.5 分， 班前、班后应该注意哪些消防安全事项，进
疏散预案，明确灭火和应急疏散的
定的预案未明确第一、第二灭
组织机构、人员、处置程序和措施；
① 查阅档案、资料及演练记录；
火力量的，扣 4 分；③至少每
单位至少每半年组织开展一次灭火
② 现场随机设定起火点，按预案组织演练。
半年进行一次灭火和应急疏
和应急疏散演练，并根据演练情况
散演练的，每少一次扣 2 分。
员。
③被抽查人员统一集中笔试，了解明确落实岗位
消防责任情况。
①未每月开展防火检查的扣 2、单位每月进行一次全面防火检查，
8 分；②检查记录不符合要求 查阅防火检查记录。 并填写检查记录（8 分）。
的扣 2 分。
3、单位每日进行防火巡查，并确定 ①未按要求开展防火巡查的
巡查的人员、内容、部位和频次； 扣 8 分，②巡查记录不符合要
① 查阅档案、资料； 员工普遍达到“三懂三会”要求（懂 工未进行岗前消防培训，每发
② 与第 1 项检查考评方法抽查的人员合并笔试。 基本消防常识、懂消防设施器材使 现 1 人扣 1 分；③员工达不到 用方法、懂逃生自救技能，会查改 “三懂三会”要求的，每发现 火灾隐患、会扑救初起火灾、会组 1 人扣 1 分。 织人员疏散）（10 分）。
消防安全重点单位（公共娱乐场所类）“四个能力”自我评估报告备案表
单位名称：
评估时间：
年月 日
评估成绩：
评估项目
评估内容
评估标准
评估方法
扣分情况及原因
检查消除 火灾隐患
的能力 （30 分）
① 现场核查消防安全管理人并提问；
②每个岗位随机抽查 1 名员工并提问。公共娱乐
①未确定消防安全管理人的 场所至少要抽查 8 名员工，具体为 1 名具体负责
① 查看档案、资料；
通道、安全出口要明确疏散引导人 分；员工不明确疏散引导责任
②提问第 10 项抽查员工是否明确疏散引导职责。
员（6 分）。
的，每人扣 1 分。扣完为止。
3
12、消防设施器材要设置规范、醒
① 现场检查消防控制室、消防水泵房、室内外
未按要求设置的，每发现一处
目的标识，用文字或图例标明操作
消火栓、水泵结合器；
扣 2 分。
使用方法（10 分）。
② 抽查 3 个灭火器配置点。
消防宣传 教育培训
的能力 （30 分）
13、重点部位、重要场所和疏散通
未按要求设置的，每发现一处
道、安全出口要设置“提示”、“禁
现场抽查 3 个楼层。
扣 2 分。
止”类消防标识（10 分）。
14、单位每年组织员工进行一次消 防安全教育培训，公众聚集场所每 ①每年未按要求开展消防教 半年进行一次培训。新上岗和进入 育培训的，每少一次扣 4 分； 新岗位的员工要进行岗前消防培训， ②新上岗和进入新岗位的员
①消防控制室值班人员未取 得上岗证书的，每少一人扣 2 ① 现场全数提问消防控制室值班人员； 分；②不会操作消防系统设备， ② 熟记应急处置程序 7 个要求，现场会操作演 不掌握基本应急处置技能的， 示。 每 1 人扣 2 分。扣完为止。
2
8、根据本单位实际制定灭火和应急
①未制定预案的扣 8 分；②制
是否会使用消火栓。
组织人员 疏散逃生
的能力 （10 分）
10、员工要掌握火场逃生自救基本
员工不掌握逃生自救疏散技 ① 现场提问 4 名员工发生火灾后的逃生方法；
技能，熟悉逃生路线和引导人员疏
能的，每 1 人扣 1 分。
② 提问员工安全出口和疏散通道的位置。
散程序（4 分）。
11、单位建筑物的每个楼层、疏散 未明确疏散引导人员的，扣 3
实际得分：
扣分合计：
4
附件 2
消防安全重点单位建筑消防设施维护保养报告备案表
维护保养情况
维护保养项目 火灾自动报警系统
正常 运行
工作（运行）状况 故障 瘫痪
拆除 运行 停用
未设 置
故障记录及处理
故障描述
当场处理情 况
报修情况
备注
自动喷水灭火系统
泡沫灭火系统
气体灭火系统
干粉灭火系统
室内消防给水系统
室外消防给水系统
疏散指示标志和应急照明
5
维护保养人员（签名）：
岗位消防安全（2 分）。
扣完为止。
行用火、用电、用油、用气等方面的检查情
况。
5、单位防火检查、巡查发现的火灾 隐患，检查巡查人员立即督促整改， ①单位检查巡查发现的火灾 当场整改不了的，要报告消防安全 隐患未整改或未制定整改计 ① 查阅防火检查巡查记录及火灾隐患整改报告 管理人，制定整改计划，明确整改 划的，每处扣 2 分；②现场检 或通知； 措施、整改时限，限期消除，并采 查发现存在火灾隐患，每发现 ② 实地检查。 取防范措施，确保整改期间的安全 一处扣 2 分。扣完为止。 （8 分）。
组织扑救 初起火灾
的能力 （30 分）
6、依法应当建立专职消防队的企事 ①应建而未建专职消防队的
业单位要建立专职消防队；有保安 扣 8 分；②未建志愿消防队的
队的单位建立“保消合一”消防队； 扣 4 分。
其他单位建立志愿消防队（8 分）。
现场检查专职、志愿消防队。
7、消防控制室值班人员经过培训持 证上岗，熟悉消防设备，并熟练掌 握火警处置及启动消防设施设备的 程序和方法（8 分）。
1、确定消防安全管理人负责本单位 扣 2 分；
消防安全的保安部经理、2 名保安、2 名消防控
的消防安全管理，明确单位员工岗 ②未明确单位员工岗位消防 制室值班人员、3 名服务员。现场提问各岗位具
位消防责任（4 分）。
责任，每发现 1 人扣 1 分，扣 体消防职责。无消防控制室的，再抽 2 名服务人
完为止。
不断修改完善预案（8 分）。
9、单位员工应当掌握灭火器、消火 栓等消防设施、器材的使用方法。 一旦发生火情，起火现场岗位人员 和邻近岗位人员能迅速利用灭火器 材灭火（6 分）。
① 现场提问 5 名服务员是否会使用灭火器，并 员工不掌握消防设施器材使
现场操作； 用方法，不会扑救初起火灾的，
② 现场提问 2 名巡查保安或专职志愿消防队员 每 1 人扣 1 分。