高血压管理服务规范和流程
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范1. 引言高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的健康和生活质量。
为了提供有效的高血压管理服务，制定本规范，旨在规范高血压管理服务的内容和流程，确保患者能够得到全面、科学、个性化的管理。
2. 服务范围高血压管理服务适用于已经确诊为高血压的患者，包括初诊患者和已经接受治疗的患者。
3. 服务内容3.1 高血压患者评估3.1.1 患者基本信息收集：收集患者的个人信息、病史、家族史等。
3.1.2 体格检查：包括测量血压、心率、体重、身高等。
3.1.3 评估患者的高血压病情：根据患者的血压水平、合并症、并发症等，评估患者的病情严重程度。
3.2 高血压管理方案制定3.2.1 制定个性化的治疗方案：根据患者的病情、年龄、性别、合并症等因素，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗等。
3.2.2 药物治疗：根据患者的病情，选择合适的降压药物，并制定用药方案，包括药物剂量、用药频次等。
3.2.3 非药物治疗：包括生活方式干预，如饮食调整、体育锻炼、戒烟限酒等。
3.3 高血压管理方案执行3.3.1 定期随访：制定定期随访计划，定期与患者进行沟通、评估病情，调整治疗方案。
3.3.2 血压监测：建议患者自行测量血压，并记录血压数据，定期向医生报告。
3.3.3 不良反应监测：关注患者使用药物后可能出现的不良反应，及时处理和调整治疗方案。
3.4 高血压教育和指导3.4.1 提供高血压相关知识：向患者提供高血压的病因、发病机制、预防措施等相关知识，增强患者的自我管理能力。
3.4.2 饮食指导：根据患者的具体情况，提供合理的饮食指导，包括低盐饮食、低脂饮食等。
3.4.3 生活方式指导：指导患者进行适量的体育锻炼，戒烟限酒等。
4. 服务流程4.1 患者预约：患者通过电话、线上平台等方式预约高血压管理服务。
4.2 患者评估：医生对患者进行基本信息收集、体格检查、病情评估等。
4.3 制定管理方案：医生根据患者的病情制定个性化的治疗方案。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，世界卫生组织将其列为全球十大致死因素之一。
为了提高高血压患者的生活质量和预防并发症的发生，高血压管理服务规范应运而生。
本文将详细介绍高血压管理服务规范的内容。
二、高血压管理服务规范的目标1. 提供个性化的高血压管理服务，包括健康教育、药物治疗、生活方式干预等方面的指导，以帮助患者控制血压。
2. 提供定期的随访和评估，以了解患者的病情变化，并及时调整治疗方案。
3. 鼓励患者积极参与自我管理，提高患者的自我效能感和治疗依从性。
4. 预防和控制高血压的并发症，减少患者的病情恶化和死亡风险。
三、高血压管理服务规范的内容1. 高血压筛查和诊断- 提供高血压筛查工具和方法，以帮助医务人员及时发现高血压患者。
- 依据国家和国际指南，明确高血压的诊断标准和流程。
2. 健康教育- 向患者提供关于高血压病因、病理生理、预防和治疗的科学知识。
- 通过多种形式（如宣传册、讲座、在线教育等）向患者传递健康教育信息。
- 针对不同患者群体，提供个性化的健康教育指导。
3. 药物治疗- 根据患者的血压水平、并发症风险等因素，制定个体化的药物治疗方案。
- 提供药物的正确使用方法和注意事项，避免患者因误服或不良反应而导致健康问题。
- 定期评估患者的药物疗效和不良反应，及时调整治疗方案。
4. 生活方式干预- 提供科学的饮食指导，包括低盐饮食、低脂饮食、高纤维饮食等。
- 鼓励患者进行适量的体育锻炼，如有条件可提供相关运动方案和指导。
- 帮助患者戒烟限酒，减少不良生活习惯对血压的不良影响。
- 提供心理支持和压力管理指导，帮助患者应对高血压带来的心理问题。
5. 随访和评估- 制定随访计划，定期对患者进行血压测量和病情评估。
- 根据患者的病情变化，及时调整治疗方案，并向患者进行解释和指导。
- 建立电子健康档案，记录患者的病历信息和治疗过程，方便医务人员进行跟踪和评估。
6. 自我管理和患者教育- 培养患者的自我管理能力，包括血压自测、药物合理使用、生活方式调整等。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响了人们的健康和生活质量。
为了提供更好的高血压管理服务，制定高血压管理服务规范是非常必要的。
本文将详细介绍高血压管理服务规范的内容和要求。
二、服务对象高血压管理服务规范适用于所有被诊断为高血压患者的个体。
包括初次被诊断为高血压的患者、已经接受治疗的患者以及高危人群。
三、服务内容1. 高血压患者的初次评估- 收集患者的基本信息，包括年龄、性别、身高、体重等。
- 了解患者的病史，包括家族病史、既往病史等。
- 进行身体检查，包括血压测量、心脏听诊、肢体水肿观察等。
- 进行必要的实验室检查，包括血常规、尿常规、血脂、血糖等。
2. 高血压患者的治疗方案制定- 根据患者的病情和检查结果，制定个性化的治疗方案。
- 包括药物治疗、非药物治疗和生活方式干预等。
- 针对不同的患者群体，制定相应的治疗策略。
3. 高血压患者的药物治疗- 根据患者的病情和治疗方案，选择适当的降压药物。
- 按照规定的剂量和频率进行用药，确保患者按时服药。
- 定期复查患者的血压，根据血压控制情况调整药物剂量。
4. 高血压患者的非药物治疗- 通过改变生活方式来控制高血压，包括饮食、运动、戒烟等。
- 提供营养咨询，制定合理的饮食计划，推荐低盐、低脂、高纤维的饮食。
- 提供运动指导，根据患者的身体状况制定适当的运动计划。
5. 高血压患者的健康教育- 为患者提供相关的健康教育资料，包括高血压的病因、病理生理、预防等。
- 定期组织健康讲座，提高患者对高血压管理的认知。
- 鼓励患者参加相关的健康促进活动，增强身体素质。
6. 高血压患者的随访管理- 制定随访计划，定期对患者进行随访。
- 随访内容包括血压测量、药物使用情况、生活方式改变等。
- 根据随访结果，及时调整治疗方案，保持血压的稳定。
四、服务要求1. 服务人员要求具备相关的医学知识和专业技能，能够熟练操作血压计等相关设备。
2. 服务机构要具备相应的设备和设施，保证服务的质量和安全。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、引言高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响全球公众健康。
在我国，高血压的患病率逐年上升，且年轻化趋势明显。
为提高高血压患者的知晓率、治疗率和控制率，降低疾病负担，我国亟需建立和完善高血压管理服务规范。
二、血压监测定期检测：高血压患者应定期进行血压检测，以便及时了解血压状况，调整治疗方案。
建议至少每季度检测一次。
自我监测：鼓励患者在家中进行血压自我监测，这有助于提高患者的疾病认知和自我管理能力。
动态血压监测：在特定情况下，如怀疑有白大褂高血压或隐匿性高血压，应进行动态血压监测。
三、健康生活方式合理膳食：减少钠盐摄入，控制总热量，增加钾、钙、镁等营养素的摄入。
控制体重：肥胖是高血压的重要危险因素，保持体重在正常范围内。
适量运动：定期进行有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等。
限酒戒烟：戒烟戒酒对高血压患者至关重要。
保持良好的作息：保证充足的睡眠，避免长期熬夜。
四、药物治疗遵循医嘱：患者应遵医嘱按时服药，不随意增减剂量或停药。
药物调整：血压控制良好时，可在医生指导下调整药物剂量或种类。
长期管理：高血压需长期治疗，患者应保持治疗的连续性。
药物副作用监测：如出现不良反应，应及时就医并告知医生所用药物。
个体化治疗：根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案。
五、并发症预防靶器官保护：积极控制血压，以降低心脑血管事件的发生风险。
合并症管理：如患者合并其他慢性疾病，如糖尿病、高血脂等，应进行综合管理。
危险因素控制：对高血压的常见危险因素，如吸烟、肥胖等进行有效控制。
提高知晓率：通过健康教育等途径提高公众对高血压及其并发症的认识。
及时就诊：如出现头晕、头痛等疑似高血压并发症的症状，应及时就医。
六、患者教育知识普及：向患者及其家属普及高血压的基本知识，提高疾病认知水平。
自我管理：教育患者如何进行自我管理，包括饮食控制、运动锻炼、服药依从性等。
定期随访：提醒患者定期进行复查和随访，以便及时调整治疗方案。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的健康和生活质量。
为了提供更好的高血压管理服务，制定高血压管理服务规范，对高血压患者的诊断、治疗和随访等方面进行规范，以确保患者能够获得科学、规范、个性化的管理服务。
二、诊断标准1. 收缩压和/或舒张压的测量：在安静环境下，使用标准的血压计进行测量，至少连续测量两次，间隔不少于1分钟。
2. 高血压的定义：根据中国高血压防治指南，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压的诊断标准。
三、治疗原则1. 生活方式干预：包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，建议患者每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。
2. 药物治疗：根据患者的血压水平和合并症情况，选择适当的降压药物进行治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、ACE抑制剂、ARB等。
3. 个体化治疗：根据患者的年龄、性别、合并症等因素，制定个体化的治疗方案。
四、随访管理1. 随访频率：初始诊断后，每周随访一次；稳定期每1-3个月随访一次；控制良好后，每3-6个月随访一次。
2. 随访内容：包括血压测量、药物依从性、生活方式干预等方面的评估。
3. 随访记录：建立患者的电子健康档案，记录每次随访的内容和结果，并提供给患者参考。
五、健康教育1. 提供相关知识：向患者提供高血压的相关知识，包括病因、发病机制、预防措施等方面的知识。
2. 生活方式指导：针对患者的具体情况，提供合理的饮食指导、运动指导、心理疏导等方面的建议。
3. 定期健康教育活动：定期组织高血压患者参加健康教育活动，加强对患者的宣教和指导。
六、数据管理1. 数据收集：建立高血压患者的电子健康档案，记录患者的基本信息、诊断信息、治疗方案、随访记录等。
2. 数据分析：定期对患者的数据进行分析，评估治疗效果和患者的健康状况。
3. 数据保密：严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的个人隐私和数据安全。
七、质量管理1. 建立质量管理体系：制定高血压管理服务的相关制度和流程，确保服务的规范性和科学性。
高血压社区健康管理服务规范
降低医疗负担
通过社区健康管理，可以有效控制高 血压患者的病情，减少住院和急诊治 疗的需求，从而降低医疗负担。
提高患者满意度
促进社区居民健康
通过高血压社区健康管理，可以普及 高血压防治知识，提高社区居民的健 康意识和自我保健能力，促进社区居 民整体健康水平的提高。
社区健康管理服务能够满足患者对健 康的需求，提高患者对医疗服务的满 意度和信任度。
详细描述
开展高血压健康教育活动，向患者传授高血压基本知识，如病因、症状、治疗方式等；指导患者正确 认识高血压，避免误区；教授患者自我管理方法，如正确测量血压、合理饮食、适量运动等，提高患 者自我管理能力。
生活方式干预
总结词
针对患者不良生活习惯，提出针对性改 善建议。
VS
详细描述
了解高血压患者不良生活习惯，如高盐饮 食、缺乏运动、吸烟饮酒等；针对患者情 况，提出针对性改善建议，如减少盐摄入 、增加运动量、戒烟限酒等；定期随访， 督促患者改善生活方式，提高高血压控制 效果。
成功案例三：社区综合干预模式
总结词
社区综合干预模式是一种以社区为单位的管 理方式，通过整合社区资源，为社区居民提 供全方位的健康管理服务。
详细描述
社区综合干预模式中，社区卫生服务中心与 相关部门合作，开展健康教育、运动指导、 营养咨询等服务。同时，还通过建立居民健 康档案、定期随访等方式，对高血压患者进 行全面管理。此外，社区还通过组织义诊、 健康讲座等活动，提高居民对高血压的认知 和自我保健能力。
总结词
根据患者情况制定个性化的管理计划，包括 饮食、运动、药物治疗等方面的指导。
详细描述
根据患者的年龄、性别、病情状况等因素， 制定个性化的高血压管理计划。计划应包括 饮食指导，如控制盐、脂肪摄入；运动指导 ，如推荐适量有氧运动；药物治疗指导，如
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的生活质量和健康状况。
为了提高高血压患者的生活质量和降低并发症的风险，高血压管理服务规范应运而生。
本文将详细介绍高血压管理服务规范的内容和要求。
二、高血压管理服务规范的目的高血压管理服务规范的目的是为了提供标准化、科学化、个性化的高血压管理服务，匡助患者控制血压，减少并发症的风险，提高生活质量。
三、高血压管理服务规范的内容1. 高血压患者的筛查和评估- 对于高血压的筛查，应采取血压测量、病史问询和体格检查等方法。
- 对于确诊的高血压患者，应进行全面的评估，包括血压水平、并发症风险评估、心血管状况评估等。
2. 高血压患者的治疗目标- 高血压患者的治疗目标应根据个体情况进行制定，普通情况下，血压控制在140/90 mmHg以下。
- 对于合并糖尿病、肾脏疾病等高危患者，血压控制目标可更严格。
3. 高血压患者的非药物治疗- 高血压患者应采取健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
- 高血压患者应定期监测血压，并进行自我管理。
4. 高血压患者的药物治疗- 高血压患者的药物治疗应根据个体情况进行选择，包括单药治疗或者联适合药。
- 药物治疗应注意剂量选择、用药时间和用药途径等。
5. 高血压患者的并发症预防和管理- 高血压患者应定期进行心血管状况评估，包括心电图、心脏超声等检查。
- 高血压患者应积极预防和管理并发症，如心脑血管疾病、肾脏疾病等。
6. 高血压管理服务的团队合作- 高血压管理服务应由多学科团队合作完成，包括医生、护士、营养师等。
- 团队成员应定期召开会议，共同制定高血压管理方案。
四、高血压管理服务规范的实施1. 建立高血压管理服务的标准化流程和操作规范。
2. 提供高血压管理服务的培训和教育，包括患者教育和医务人员培训。
3. 建立高血压管理服务的信息系统，方便患者管理和数据统计。
4. 定期进行高血压管理服务的评估和改进，提高服务质量。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，全球范围内都存在着高发率和高病死率的问题。
为了更好地管理高血压患者，提高患者的生活质量和预防并发症的发生，制定高血压管理服务规范是非常必要的。
二、管理服务目标1. 控制血压：通过药物治疗和生活方式干预，使患者的血压达到正常范围。
2. 预防并发症：通过定期复查和评估，及时发现并处理高血压引起的并发症，如心脑血管疾病等。
3. 提供健康教育：向患者提供相关的健康知识和管理技巧，帮助他们更好地控制高血压。
三、管理服务内容1. 高血压筛查：定期开展高血压筛查活动，提高对高血压的认知和早期发现率。
2. 个体化治疗方案：根据患者的血压水平、并发症风险、年龄和健康状况等因素，制定个体化的治疗方案。
3. 药物治疗：选择适当的降压药物，并根据患者的具体情况进行剂量和用药时间的调整。
4. 生活方式干预：向患者提供科学的饮食指导、体育锻炼建议和戒烟限酒等健康生活方式的培养。
5. 定期复查和评估：每隔一段时间对患者进行复查，包括血压测量、心电图、血脂检测等，评估治疗效果和并发症风险。
6. 健康教育：定期开展高血压健康教育活动，提供相关资讯、讲座和宣传材料，提高患者的健康素养和自我管理能力。
7. 医患沟通：建立良好的医患沟通机制，及时解答患者的疑问和提供支持，增强患者的治疗依从性。
四、管理服务流程1. 患者就诊：患者到医院或社区卫生服务中心就诊，主动或被医生推荐进行高血压筛查。
2. 评估和诊断：医生对患者进行详细的询问和体格检查，测量血压，并根据相关检查结果做出诊断。
3. 制定治疗方案：根据患者的具体情况，医生制定个体化的治疗方案，包括药物治疗和生活方式干预。
4. 治疗和管理：患者按照医生的指导进行治疗和管理，包括定期服药、控制饮食、进行体育锻炼等。
5. 定期复查和评估：每隔一段时间，患者到医院或社区卫生服务中心进行复查和评估，医生根据结果调整治疗方案。
6. 健康教育：医生定期开展高血压健康教育活动，向患者提供相关的健康知识和管理技巧。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，世界各地都有大量的高血压患者。
为了提供高质量的高血压管理服务，制定和实施高血压管理服务规范是非常必要的。
本文将详细介绍高血压管理服务的标准格式，包括服务目标、服务内容、服务流程、服务质量评估等方面。
二、服务目标高血压管理服务的目标是帮助患者控制血压，减少并发症的发生，提高生活质量。
具体目标如下：1. 提供个性化的血压管理方案，根据患者的具体情况制定合理的治疗目标。
2. 提供持续的监测和随访服务，确保患者按时服药和控制血压。
3. 提供相关健康教育，帮助患者掌握自我管理的技巧。
4. 提供必要的心理支持，减轻患者的焦虑和压力。
三、服务内容1. 高血压筛查和诊断：通过测量血压、询问病史等方式，对患者进行高血压筛查和诊断。
2. 个性化治疗方案：根据患者的年龄、性别、病情等因素，制定个性化的高血压治疗方案。
3. 药物治疗：根据患者的具体情况，选择合适的降压药物，并进行药物剂量的调整和监测。
4. 生活方式干预：提供相关健康教育，包括饮食指导、体育锻炼等，帮助患者改善生活方式。
5. 定期随访：定期对患者进行随访，监测血压变化，评估治疗效果，并根据需要进行调整。
6. 并发症预防和管理：对高血压患者常见的并发症，如心脏病、脑卒中等进行预防和管理。
7. 心理支持：提供必要的心理支持，帮助患者应对高血压带来的心理压力。
四、服务流程1. 高血压筛查和诊断流程：a. 测量血压：使用标准的血压计和袖带，按照规范的操作流程测量患者的血压。
b. 询问病史：询问患者的病史，包括家族病史、过往疾病史等。
c. 进行初步诊断：根据血压测量结果和病史，初步判断患者是否患有高血压。
d. 进一步检查：如初步诊断为高血压，进行进一步检查，如心电图、尿常规等。
2. 高血压管理服务流程：a. 制定个性化治疗方案：根据患者的具体情况，制定个性化的高血压治疗方案。
b. 药物治疗和调整：根据患者的血压情况和药物耐受性，选择合适的降压药物，并进行药物剂量的调整。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的健康和生活质量。
为了提高高血压患者的管理水平，促进患者的健康管理，制定了高血压管理服务规范。
二、服务对象本规范适用于所有高血压患者，包括初诊患者和已确诊的患者。
三、服务内容1. 高血压筛查与诊断（1）定期开展高血压筛查活动，提高公众对高血压的认知。
（2）对疑似高血压患者进行测量血压和初步评估，必要时进行进一步检查和确诊。
2. 高血压患者评估与监测（1）对已确诊的高血压患者进行全面评估，包括病史、体格检查、并发症风险评估等。
（2）定期监测患者的血压、心率、体重等指标，评估疗效和病情变化。
3. 高血压治疗方案制定与管理（1）根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗等。
（2）定期评估患者的治疗效果，根据需要进行调整和优化治疗方案。
4. 高血压并发症预防与管理（1）对高血压患者进行并发症风险评估，制定相应的预防和管理措施。
（2）定期进行并发症的筛查和检测，及时发现并进行干预治疗。
5. 生活方式干预与健康教育（1）向患者提供科学的生活方式干预指导，包括饮食、运动、戒烟等。
（2）开展高血压健康教育活动，提高患者的自我管理能力和健康意识。
6. 定期随访与复诊（1）建立高血压患者档案，定期进行随访，了解患者的病情和治疗情况。
（2）根据患者的病情和治疗效果，制定复诊计划，确保患者的治疗持续性和规范性。
四、服务流程1. 高血压筛查与诊断流程（1）公众宣传和教育：通过宣传和教育活动提高公众对高血压的认知。
（2）筛查活动：定期组织高血压筛查，对疑似患者进行初步评估。
（3）进一步检查和确诊：对筛查出的疑似患者进行进一步检查和确诊，包括血压监测、心电图、尿常规等。
2. 高血压患者评估与监测流程（1）患者评估：对已确诊的高血压患者进行全面评估，包括病史、体格检查、并发症风险评估等。
（2）定期监测：定期测量患者的血压、心率、体重等指标，评估疗效和病情变化。
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附件1
高血压管理服务规范和流程
一、服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容
（一）筛查。
1.对辖区内35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：
（1）血压高值（收缩压130～139mmHg 和/或舒张压85～89mmHg）。
（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm （2.6 尺）为腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）。
（3）长期膳食高盐。
（4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）。
（5）年龄≥55 岁。
（二）随访评估。
对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥ 180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生站应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
（三）分类干预。
1.对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；≥65 岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg 基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
2.对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以
及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
4.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检。
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、双向转诊指征
（一）基层医疗卫生机构上转指征。
1.初诊疑似合并高血压危象或靶器官的严重损害。
2.初诊年轻且血压水平达3 级（收缩压≥180mmhg 和或舒张压
≥110mmhg）。
3.初诊疑为继发性高血压的患者。
4.妊娠和哺乳期妇女。
5.疑有白大衣高血压存在，需明确诊断者。
6.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。
7.其他难以处理需到上级医院进一步诊治的。
（二）县级医院下转指征。
1.高血压诊断明确（参照《国家基层高血压防治指南（2017）》诊断标准）。
2.血压控制达标并稳定，监测血压值控制140/90mmHg，65 岁及以上控制在150/90mmHg以下。
3.治疗方案已确定。
4.血压及伴随临床疾患已控制。
5.患者或家属要求转至下级医院。
四、服务流程
（一）高血压筛查流程图。
（二）高血压患者随访流程图。
五、服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生站医务人员应主动与患
者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生站可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。
有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《国家基层高血压防治指南（2017）》对高血压患者进行健康管理。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
六、工作指标
（一）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。
（二）管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。
注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg（65 岁及以上患者收缩压＜150mmHg和舒张压同时达标。