急性咽喉炎病程记录2
急性咽喉炎病程记录
2013年3月23日-13:00患者，女，岁，汉族，已婚，因“咽部干燥、疼痛3天，吞咽时加重”于2013年3月23日10:33时收入我科。
一、病历特点：1.患者中年年女性，起病急，病程短。
2.主要表现为咽部干燥、疼痛3天。
3.入院查体T：37.2℃ P：83次/分R：21次/分BP：128/78mmHg 发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
双肺未闻及干鸣音。
二、拟诊讨论：（一）初步诊断和诊断依据：1.急性咽喉炎：咽部干燥、疼痛3天，无发热，无咯血，查体:口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。
（二）鉴别诊断和鉴别要点：（1）扁桃体炎；急性扁桃体炎的咽痛及全身症状均比急性咽炎严重，检查可见扁桃体红肿，查淋巴滤泡有无化脓可鉴别。
(2)咽白喉：咽白喉全身中毒症状明显，精神萎靡，咽部可见灰白色假膜，取分泌物检查可鉴别。
三、诊疗计划：内科护理常规，抗感染治疗，对症支持处理，完善相关检查。
医生签名：2013年3月24日-9:00 主治医师首次查房记录主治医师今日查房，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下：1、病人病情稳定，昨日用药疗效良好，继续原有用药方案。
医生签名：2013年3月26日-9:00今日查房患者自诉咽部干燥、疼痛较入院时好转，查体：口咽及鼻咽粘膜充血减轻、腭弓及悬壅垂水肿好转，今治疗继续抗炎对症支持治疗。
医生签名：2013年3月28日-9:00今日查房患者自诉干燥、疼痛较昨好转，未见其他异常，病情好转，今日出院。
医生签名：（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
咽喉炎病历模板
咽喉炎病历模板亲爱的今天我想和大家分享一下咽喉炎这个小毛病的病历模板，就像讲一个小故事一样。
名字：[你的名字]性别：[男/女]年龄：[你的年龄]一、生病的开始。
我记得那一天呀，早上起来就感觉喉咙有点怪怪的。
就好像有个小虫子在里面爬一样，痒痒的。
我想咳嗽，可是又咳不出什么东西来。
当时我就想，这是怎么啦？二、症状描述。
喉咙特别疼，就像被人掐住了一样。
每次咽口水的时候，就像有一根针在喉咙里扎一下。
说话的声音也变得沙哑了，就像动画片里的唐老鸭一样，可滑稽了。
而且喉咙里感觉有好多痰，但是又很难咳出来，咳得我满脸通红。
我感觉自己整个人都没什么精神了。
吃饭的时候也不香，因为一咽东西喉咙就疼得厉害。
平时我最爱吃的冰淇淋，看到了都不想吃，因为我知道吃了喉咙会更难受。
三、可能的原因。
我想了想，生病之前我吃了好多辣的小零食呢。
那些小零食可辣了，吃的时候嘴巴里像着火了一样。
还有啊，那几天我晚上睡觉的时候没有盖好被子，可能着凉了。
就像有一次，我晚上睡觉踢了被子，早上起来就有点打喷嚏，这次可能也是这样，着凉加上吃辣的，喉咙就受不了啦。
四、去看医生的过程。
爸爸妈妈带我去了医院。
医院里人好多呀，到处都是小朋友和大人。
我有点害怕，紧紧拉着妈妈的手。
医生叔叔让我张开嘴巴，“啊”，我就张大嘴巴，感觉自己像个小怪物一样。
医生叔叔看了看我的喉咙，然后用一个小木棒压了压我的舌头，有点难受，不过我很勇敢，没有哭哦。
五、医生的诊断和建议。
医生叔叔说我得了咽喉炎。
他告诉我以后不能吃那么多辣的东西啦，要多喝温水。
就像我们的喉咙是一个小花园，吃辣的就像在花园里放火，会把小花园烧坏的。
医生叔叔还开了一些药给我，那些药有的是甜甜的，像糖一样，有的有点苦，但是为了让喉咙好起来，我还是很听话地吃了。
六、生病后的恢复。
回到家后，我按照医生叔叔的话，每天都喝好多好多温水。
我还吃了好多水果，像甜甜的梨子，吃下去感觉喉咙凉凉的，很舒服。
过了几天，喉咙就没有那么疼了，声音也慢慢变正常了。
急性咽喉炎病程记录
2013年3月23日-13:00
患者，女，岁，汉族，已婚，因“咽部干燥、疼痛3天，吞咽时加重”于2013年3月23日10:33时收入我科。
一、病历特点：
1.患者中年年女性，起病急，病程短。
2.主要表现为咽部干燥、疼痛3天。
3.入院查体T：℃ P：83次/分R：21次/分BP：128/78mmHg
发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
双肺未闻及干鸣音。
二、拟诊讨论：
（一）初步诊断和诊断依据：
1.急性咽喉炎：咽部干燥、疼痛3天，无发热，无咯血，查体:口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。
（二）鉴别诊断和鉴别要点：
（1）扁桃体炎；急性扁桃体炎的咽痛及全身症状均比急性咽炎严重，检查可见扁桃体红肿，查淋巴滤泡有无化脓可鉴别。
(2)咽白喉：咽白喉全身中毒症状明显，精神萎靡，咽部可见灰白色假膜，取分泌物检查可鉴别。
三、诊疗计划：
内科护理常规，抗感染治疗，对症支持处理，完善相关检查。
医生签名：
2013年3月24日-9:00 主治医师首次查房记录主治医师今日查房，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下：
1、病人病情稳定，昨日用药疗效良好，继续原有用药方案。
医生签名：2013年3月26日-9:00
今日查房患者自诉咽部干燥、疼痛较入院时好转，查体：口咽及鼻咽粘膜充血减轻、腭弓及悬壅垂水肿好转，今治疗继续抗炎对症支持治疗。
医生签名：2013年3月28日-9:00
今日查房患者自诉干燥、疼痛较昨好转，未见其他异常，病情好转，今日出院。
医生签名：。
急性咽喉炎病历
卫生院入院记录科室：内科病室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：岁民族：汉族职业：农民婚姻:已婚籍贯：单位或地址：入院日期：2013.3.23-10:33 记录日期：2013.3.23-13：00病史陈述者：病人本人可靠程度：可靠病史主诉：咽部干燥、疼痛3天，吞咽时加重。
现病史：入院前3天，因受凉后出现咽部干燥、疼痛症状，吞咽时加重。
今来我院，门诊以“咽喉炎”收入我科。
病后精神尚可，食欲不振，体重无明显改变，二便正常。
即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。
个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，无精神创伤及冶游史。
20岁结婚，爱人体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。
体格检查T：37.2℃P：83次/分 R：21次/分 BP：128/78mmHg卫生院入院记录科室：内科病室：床号：住院号：发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；下颌淋巴结肿大并有压痛；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突压痛，鼻窦无压痛；口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿；口唇红润，无龋齿，牙龈无出血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓正常，双侧对称，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感。
双肺叩呈清音，呼吸音正常，未闻及干鸣音。
心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5 肋间隙，范围不弥散。
各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感；心界正常，心率83次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部平坦，无胃肠型及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹软，下腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性。
肝、脾肋下未扪及，肝区叩痛阴性，肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛，腰骶部无胀痛。
急性咽喉炎病历书写模板
主诉：咽痒、咽痛1周。
现病史：患者1周前遇冷后出现咽痒、咽痛，伴咽部异物感，少有白粘痰，偶有暧气、胃痛，无反酸、烧心，无呼吸困难，无发热，无进食阻挡感，未经特殊治疗。
期间病情反复，遇冷或食刺激性食物病情加重。
1周来咽痒、咽痛持续，咽干明显，影响患者日常生活。
遂来我院，门诊检查后以“急性咽喉炎”收住入院。
病人自发病来神志清，精神好，咽痒、咳嗽明显，咽部感觉异常，呑咽时明显，无吞咽障碍，无饮水呛咳，无明显消瘦，无发热，饮食、睡眠可，二便正常。
既往史：2天前意外摔伤伤及颜面部，颜面部皮肤挫伤。
否认高血压、糖尿病及冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史及接触史。
否认药物、食物过敬史。
否认外伤、手术及输血史。
接种史随当地。
个人史、月经史、及婚育史、家族史：生于原籍，现居本地，居住条件可，否认外地久居史及疫区接触史，无丄业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
无吸烟、饮酒史。
月经规律，无痛经,15 3-5/25-30 2019-01-20,婚后育1子。
配偶及子均体健。
否认家族重大遗传病史。
中医望、闻、切诊：神清语明，面色红润，形体适中，动态自如气息平稳，未闻及异常气味及异常声音，舌质红，苔薄黄，舌体适中，脉弦数。
以上病史属实患者或委托人签名：体格检查T 36. 3 °C P 66次/分R 17次/分BP 157/75mmHg中年女性，神志清楚，精神一般，发育正常。
营养正常，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黃染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻未见畸形，无异常分泌物。
口唇无发纟甘，扁桃体无肿大及化脓。
颈软，无抵抗，气管居中，中状腺未及肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规则，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心界不大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及，无移动性浊音，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
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急性咽炎的病历书写范文# 急性咽炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如公司职员、教师等]联系方式：[手机号码]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
嗓子疼得像被火烤，说话就跟拉风箱似的，有痰，还低热了两天，整个人就像霜打的茄子，焉儿了。
三、现病史。
患者大概两三天前，突然就觉得嗓子有点痒痒的，就像有个小羽毛在里面挠啊挠。
当时没太当回事儿，以为是吃啥东西没吃对劲儿了，喝点水就好了。
可谁知道，这嗓子痒完了就开始疼，而且那疼是越来越厉害，就像有人在嗓子里拿针猛扎一样。
特别是咽口水的时候，每咽一下就跟受刑似的，疼得直咧嘴。
这嗓子一疼，说话也不利索了，声音变得嘶哑得很，就像个破喇叭。
还老是感觉嗓子里有东西堵着，想把它咳出来，可费了半天劲儿也就咳出那么一点点白痰，黏黏糊糊的。
这两天还发低烧呢，体温就一直在37.5℃ 38℃之间晃悠，感觉浑身没劲儿，脑袋也昏昏沉沉的，就想躺在床上啥也不干。
食欲也跟着直线下降，看到啥好吃的都提不起兴趣，感觉吃啥都像嚼蜡一样。
这期间自己在家吃了点感冒药，可一点用都没有，嗓子还是疼得要命，没办法，就来咱这儿看病了。
四、既往史。
平常身体还算可以，就是偶尔感冒。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有药物过敏史。
以前做过阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得挺好的。
五、个人史。
患者不抽烟，但是偶尔会喝点酒，量也不大。
平时作息还算规律，就是最近工作有点忙，经常加班熬夜，可能也是导致这次生病的原因之一吧。
饮食方面比较喜欢吃辣的，无特殊毒物接触史。
六、家族史。
家里人身体都还不错，没有什么遗传性疾病。
七、体格检查。
（一）一般情况。
患者神志清楚，但是精神有点萎靡不振，就像没睡醒似的。
面色稍微有点红，可能是低烧闹的。
自动体位，但是动作有点缓慢，看起来就是病恹恹的。
体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
（二）专科检查。
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小儿急性喉炎病历模板范文# 小儿急性喉炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[宝宝名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 家长姓名：[家长名字]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，俺家孩子这嗓子可咋整啊。
这两天突然就开始咳嗽，那声儿啊，就跟小鸭子叫似的，‘空空空’的，感觉喘气都费劲呢，还发烧，可把我们急坏了！”三、现病史。
这孩子啊，本来好好的呢。
大概在[X]天前开始有点流鼻涕，家长就寻思可能是着凉了，也没太当回事儿。
可是啊，从昨天晚上开始，就不对劲喽。
孩子突然就咳嗽起来，这咳嗽声可奇怪了，不是那种普通的咳嗽，就像我刚说的，“空空空”的，感觉嗓子眼儿里像卡了啥东西似的。
而且啊，还发起烧来，一量体温，好家伙，都到了[具体体温]度了。
孩子精神也不如以前了，有点蔫儿吧唧的，吃饭也不香，就喝点儿奶，还老是哭闹，感觉他喘气特别费劲，就像有人在掐着他脖子似的。
夜里也睡不好，总是醒，一醒就咳嗽，可把我们全家折腾坏了。
今天早上一看，这情况也没见好，就赶紧带孩子上医院来了。
四、既往史。
1. 出生史：足月顺产，出生的时候没啥特殊情况，阿氏评分正常。
3. 过敏史：没发现有啥过敏的东西，像常见的鸡蛋、牛奶啥的，吃了都没事。
4. 预防接种史：按照国家计划免疫接种，疫苗都按时打了，没有漏种的情况。
五、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[测量体温]℃，小脸蛋儿红扑扑的，一看就是在发烧呢。
脉搏：[具体脉搏数]次/分，跳得比平时快了些。
呼吸：[具体呼吸数]次/分，呼吸有点急促，小胸脯一起一伏的，就像小兔子似的。
神志清楚，但是精神不太好，眼睛有点没神儿，不像平常那么机灵了。
2. 头颈部。
头颅外观无畸形，头发乌黑，没啥特别的。
眼结膜有点轻度充血，可能是发烧闹的。
鼻腔黏膜稍微有点红，能看到有些清亮的鼻涕。
口唇有点干，没有发绀的情况。
咽喉部啊，那可不得了。
咽部明显充血，水肿得厉害，声带那儿看着也红红的，肿肿的，就像小香肠似的。
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小儿急性喉炎病历模板范文# 小儿急性喉炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患儿姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
住址：[详细住址]联系方式：[家长电话]二、主诉。
患儿于[具体日期]开始出现声音嘶哑，伴有犬吠样咳嗽，像小狗狗叫一样呢，喉咙里呼噜呼噜的，感觉有东西堵着，特别是在晚上睡觉的时候，呼吸都有点不顺畅，可把家长给急坏了。
三、现病史。
家长说啊，这孩子发病前还好好的呢，活蹦乱跳的。
发病之后，声音就变得沙哑，刚开始还以为是孩子喊得太凶了，没太在意。
谁知道这咳嗽越来越厉害，而且是那种很特别的咳嗽，就像小狗叫似的，可奇怪了。
喉咙里好像有痰，但是又咳不出来，孩子自己也难受得直哭。
晚上睡觉的时候，呼吸都有点粗重，感觉呼吸比平常费力多了，家长这才意识到问题严重，赶紧带着孩子就来咱们医院了。
这一路上啊，家长都提心吊胆的。
四、既往史。
既往身体还算不错，没生过什么大病。
没有药物过敏史，也没有进行过什么特殊的手术。
按时接种疫苗，就像一个听话的小战士，积极地在身体里建立防御部队呢。
五、个人史。
患儿是顺产出生的，出生的时候一切顺利，就像一个小天使降临人间一样。
母乳喂养到[X]个月，之后添加辅食，饮食方面也比较规律，不挑食，是个乖宝宝。
生长发育和同龄人差不多，该会爬的时候会爬，该会走的时候也没落后。
六、家族史。
家族里没有遗传性疾病，家人身体都还比较健康。
没有哮喘、过敏性鼻炎之类的家族病史哦。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，有点低热呢，小脸蛋有点红扑扑的，像个小苹果。
脉搏：[X]次/分，跳得稍微有点快，可能是身体在和病魔作斗争呢。
呼吸：[X]次/分，呼吸比正常的时候要急促一些，小胸脯起伏得比较明显。
神志清楚，精神状态不太好，有点蔫蔫的，不像平时那么活泼了。
2. 头颈部。
咽部充血明显，就像一片红色的小海洋。
扁桃体没有肿大，还算比较幸运的呢。
喉部可闻及吸气性喉鸣音，呼呼作响，就像小风吹过狭窄的洞口一样。
3. 心肺腹。
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急性咽喉炎病程记录2 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
2013年3月23日-13:00
患者，女，岁，汉族，已婚，因“咽部干燥、疼痛3天，吞咽时加重”于2013年3月23日10:33时收入我科。
一、病历特点：
1.患者中年年女性，起病急，病程短。
2.主要表现为咽部干燥、疼痛3天。
3.入院查体T：℃ P：83次/分R：21次/分BP：128/78mmHg 发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
双肺未闻及干鸣音。
二、拟诊讨论：
（一）初步诊断和诊断依据：
1.急性咽喉炎：咽部干燥、疼痛3天，无发热，无咯血，查体:口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。
（二）鉴别诊断和鉴别要点：
（1）扁桃体炎；急性扁桃体炎的咽痛及全身症状均比急性咽炎严重，检查可见扁桃体红肿，查淋巴滤泡有无化脓可鉴别。
(2)咽白喉：咽白喉全身中毒症状明显，精神萎靡，咽部可见灰白色假膜，取分泌物检查可鉴别。
三、诊疗计划：
内科护理常规，抗感染治疗，对症支持处理，完善相关检查。
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2013年3月24日-9:00 主治医师首次查房记录
主治医师今日查房，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下：
1、病人病情稳定，昨日用药疗效良好，继续原有用药方案。
医生签名： 2013年3月26日-9:00
今日查房患者自诉咽部干燥、疼痛较入院时好转，查体：口咽及鼻咽粘膜充血减轻、腭弓及悬壅垂水肿好转，今治疗继续抗炎对症支持治疗。
医生签名： 2013年3月28日-9:00 今日查房患者自诉干燥、疼痛较昨好转，未见其他异常，病情好转，今日出院。
医生签名：。