多重耐药菌各部门管理职责
多重耐药菌管理制度
多重耐药菌管理制度一、我院多重耐药菌的目标性监测范围：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,耐万古霉素肠球菌（VRE）.耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）＞耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）o二、报告及处置：（一）、微生物室发现多重耐药目标菌株时，应立即按危急值电话通知主管医师，同时报告院感办。
（二）、院感办对临床科室提供消毒隔离及防护措施指导。
（三）、主管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员，做到人人知晓。
（四）、在院感办的指导下实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），按照《多重耐药菌的预防控制措施》严格执行。
并使用相应隔离标志（病人一览表、病房门口、床头牌、病历夹上、深蓝色手腕带）。
（五）、多重耐药菌感染病人如需手术，应在《手术通知单》及《麻醉通知单》上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒；（六）、做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。
三、预防与控制措施：（一）、建立多重耐药菌的连续性监测。
微生物室发现目标菌应立即报告临床科室和院感办，院感办给予消毒隔离指导。
（二）、合理使用抗菌药物，应用抗菌药物治疗前及时留取临床标本，及早确定感染性疾病的病原学诊断，根据药物敏感试验选用抗菌药物。
（三）、尽量缩短住院时间，严格掌握侵袭性诊疗的适应证，并减少侵袭性设备如气管插管、人工呼吸机、深静脉插管、留置导尿管等的应用。
（四）、做好多重耐药菌感染患者的隔离，将患者隔离在单人病房、隔离病房或同种疾病的病房，隔离标识明确（病人一览表、病房门口、床头牌、病历夹上、深蓝色手腕带）。
（五）、尽量减少与感染者或携带者相接触的医务人员数量。
医护人员相对固定，专人诊疗护理。
（六）、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时应穿隔离衣。
医院多重耐药菌多学科协作管理制度
医院多重耐药菌多学科协作管理制度为有效预防和控制多重耐药菌（MDRO）在医院内的传播，保障患者和医务人员的安全，特制定本制度。
一、组织机构1.成立多重耐药菌多学科协作管理小组（以下简称管理小组），由院长担任组长，副组长由医务科、护理部、院感科、检验科、药剂科等部门负责人担任。
2.管理小组负责制定和修订医院多重耐药菌防控策略、工作计划、培训计划、应急预案等，并监督执行。
3.管理小组下设办公室，设在院感科，负责日常管理工作。
办公室成员由院感科、医务科、护理部、检验科、药剂科等部门相关人员组成。
二、工作职责1.医务科：负责制定和修订医院抗菌药物管理制度，监督抗菌药物合理使用；组织多学科会诊，指导临床科室开展多重耐药菌感染的治疗和预防。
2.护理部：负责监督临床科室落实多重耐药菌防控措施，如手卫生、隔离措施、消毒灭菌等；组织护士培训，提高护士对多重耐药菌防控意识。
3.院感科：负责监测医院内多重耐药菌的检出情况，分析耐药趋势；组织医院感染暴发调查，及时采取控制措施；负责培训医院感染防控知识，提高医务人员防控意识。
4.检验科：负责检测临床送检的病原学标本，及时报告耐药菌检测结果；参与耐药菌监测网络建设，提高监测能力。
5.药剂科：负责监测抗菌药物使用情况，分析抗菌药物使用趋势；参与抗菌药物合理使用培训，提高医务人员合理用药意识。
三、防控措施1.临床科室：加强多重耐药菌感染监测，及时发现病例；落实隔离措施，避免交叉感染；合理使用抗菌药物，降低耐药风险。
2.微生物实验室：提高病原学检测能力，及时报告耐药菌检测结果；参与耐药菌监测网络建设，提高监测水平。
3.医院感染管理：加强医院感染防控培训，提高医务人员防控意识；定期组织医院感染暴发调查，及时采取控制措施。
4.药剂科：加强抗菌药物合理使用培训，提高医务人员合理用药意识；参与抗菌药物使用监测，分析抗菌药物使用趋势。
四、培训与教育1.管理小组负责制定年度培训计划，组织多学科培训，提高医务人员对多重耐药菌防控的认识。
多重耐药菌管理制度
多重耐药菌管理制度为加强多重耐药菌管理，防止多重耐药菌传播与感染暴发，根据我院实际情况，建立多部门协作管理多重耐药菌的机制。
在多重耐药菌感染的诊断、监测、预防和控制工作中，临床各科、医院感染管理科、检验科、药剂科要认真履行各自职责；出现多重耐药菌医院感染及发生聚集性多重耐药菌医院感染病例时各部门通力合作，从诊疗、护理、监测、消毒、隔离多方面采取措施及时有效控制。
（一）临床科室1．临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，做好控制措施，以防扩散、流行；加强重症监护（ICU，CCU，RICU）、呼吸内科、神经外科等病房多重耐药菌管理，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。
2．临床科室采取标准预防和接触隔离措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。
3．临床科室主管医生接到多重耐药菌报告后，根据XXX结果合理使用抗菌药物，并下接触隔离医嘱；及时上报科主任、护士长，晨会交班，每人知晓，以便采取有效的防控措施；如果确诊为医院感染的必须在24小时内上报电子版医院感染病例。
4．临床科室有专人负责填写《多重耐药菌接触隔离记录》本，备查（根据科室情况自定，可为医生或护士）。
5．多重耐药菌感染患者转出时交接记录要注明、到相关科室检查时要通知相关科室做好消毒隔离。
6．临床护士做好相关消毒、隔离工作，并指导、监督保洁员的环境卫生清洁、消毒工作。
（二）病院感染办理科1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实我院多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
2．制订多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。
3．定期监督指导临床科室多重耐药菌消毒隔离执行情况。
4．微生物室、院感科及药剂科每季度向全院发布多重耐药菌监测相关信息。
多重耐药菌管理参与部门的职责是什么？
多重耐药菌管理参与部门的职责是什么？1. 医院感染管理科（部门）职责（1）制订多重耐药菌的管理制度与预防控制措施，提交医院感染管理委员会和多重耐药菌联席会审议，审议通过后全院推广执行。
（2）制订培训计划，并组织开展多重耐药菌预防与控制知识的培训与考核。
（3）开展多重耐药菌的目标监测，统计、分析各科室多重耐药菌的分离情况，至少每季度（根据医院具体情况而定）反馈一次，并将结果纳入科室医疗质量考核。
（4）督查临床科室多重耐药菌感染预防与控制措施落实情况。
（5）及时发现多重耐药菌的流行或暴发流行，积极开展流行病学调查并指导科室采取强化预防与控制措施。
（6）定期组织召开联席会议，对多重耐药菌感染预防与控制中存在的问题进行总结、分析，提出改进措施，对改进情况进行跟踪督查。
2.药剂科职责（1）依据检验科微生物实验室提供的最新抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物。
（2）进行各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录翔实。
（3）对临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计、分析，并全院反馈;根据细菌耐药率，及时将预警信息通报全院医务人员。
（4）每月公布、反馈各科室使用抗菌药物情况。
（5）根据检验科微生物实验室提供的多重耐药菌检出信息，及时对多重耐药菌感染患者抗菌药物使用情况进行监管和指导。
（6）定期对抗菌药物使用中存在的问题进行分析讨论，提出整改措施，减少和避免耐药菌株的产生。
3.检验科微生物实验室职责（1）负责全院病原微生物的检测，准确判断并标注多重耐药菌，可按危急值管理及时报告多重耐药菌培养及药敏试验结果，同时通知医院感染管理科（部门）。
（2）指导临床一线正确采集微生物标本，对送检的标本质量进行筛选，及时反馈，提高标本质量。
（3）做好质量控制，规范微生物检测各环节操作，保证微生物检验报告的准确性。
（4）每季度向临床各科室发送病原菌流行情况及抗菌药物耐药性变迁总结分析报告（包括全院和重点部门医院感染多重耐药菌的检出情况）。
多重耐药临床管理制度
多重耐药临床管理制度
1.建立感染控制委员会
多重耐药细菌感染的防控首先需要建立一个专门的感染控制委员会，该委员会由院感科、
临床科、护理部、药剂科等相关部门的专业人员组成，负责指导、监督和评估医院内多重
耐药细菌感染的防控工作。
2.严格执行医院感染控制政策
医院应该制定完善的医院感染控制政策和操作规范，包括严格的手卫生措施、环境清洁消毒、医疗废物处理等，以减少多重耐药细菌在医院内的传播。
3.加强感染监测和报告
医院应建立健全的MDR细菌感染监测系统，对患者、医务人员和医疗设施进行监测，发
现感染病例及时报告，采取措施控制传播。
4.医疗器械消毒管理
加强医疗器械的消毒管理，确保医疗器械的消毒灭菌符合规范要求，避免MDR细菌通过
器械传播。
5.合理使用抗生素
医院制定抗生素使用规范，避免滥用抗生素导致细菌产生耐药性，避免多重耐药细菌的出现。
6.隔离患者
对于已经患有MDR细菌感染的患者，要及时隔离治疗，采取相应的预防措施，避免传播
给其他患者。
7.培训医护人员
医疗机构应加强医护人员的感染控制知识培训，提高其对多重耐药细菌感染的认识，增强
预防和控制能力。
8.开展多重耐药细菌感染的流行病学研究
医院应开展多重耐药细菌感染的流行病学研究，探究其传播规律、致病机制，为进一步加
强防控提供科学依据。
总之，多重耐药细菌感染对医疗卫生工作造成了巨大挑战，需要医院和相关部门共同努力，建立起科学有效的防控机制和管理制度，减少多重耐药细菌在医院内的传播，保障患者和
医护人员的健康安全。
多重耐药菌感染预防管理制度
多重耐药菌感染预防管理制度
一.加强多重耐药菌感染管理的多部门协作工作，在院长领导下由医院感染管理科统一协调管理。
二.在多重耐药菌感染监测与防控工作中，医院感染管理科、检验科微生物室、药剂科临床药学室、临床科室各自职责明确。
检出耐药菌感染时，检验科微生物室立即电话通知医院感染管理科和相关临床科室，并在报告单上注明后再发出；医院感染管理科接到报告后做好记录并到临床科室指导、督促落实防控措施；药剂科临床药师指导合理用药。
三.检验科微生物室每季度将细菌耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况报药剂科临床药学室，根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论，根据抗菌药物耐药预警机制决定是否要暂时停用的抗菌药物种类。
四.临床科室要严格执行多重耐药菌感染的预防控制措施；医院感染管理科负责督导科室落实防控措施，追踪患者并填写“多重耐药菌控制措施落实情况督查表”。
五.医院每半年召开一次加强多重耐药菌管理的联席会议。
主要内容：医院病原体检出与细菌耐药监测趋势分析；医院感染患者的微生物检测情况；药剂科临床药学室根据抗菌药物专项整治指标提出不同抗菌药物的管理办法如预警、警告、限制等；院感管理科对多重耐药菌的医院感染防控措施提出改进建议等；临床科室提出具体执行环节的困难和建议等。
六.通过多部门的协同管理，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。
多重耐药菌管理制度
多重耐药菌管理制度一、目的为有效预防和控制多重耐药菌（MDRO）在医院内的传播，保障患者和医务人员的安全，提高医疗质量，制定本制度。
二、定义多重耐药菌（MDRO）主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
三、多重耐药菌监测范围1. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2. 耐万古霉素肠球菌（VRE）3. 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）4. 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB或CRABA）5. 耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA或CRPAE）6. 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌7. 多重耐药结核分枝杆菌。
四、监测报告、职责1. 临床科室职责（1）临床医师在接诊感染性疾病（或疑似）患者后，应主动筛查耐药菌，及时下达微生物送检医嘱，护士正确采集病原学标本并及时送检标本，提高阳性率。
（2）医师追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染，并报告科主任、护士长及医院感染管理科。
2. 微生物实验室职责（1）加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测。
（2）判断并向临床反馈监测的多重耐药菌，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
（3）定期向医院感染管理科报告多重耐药菌监测情况。
3. 医院感染管理科职责（1）制定和完善多重耐药菌管理制度，组织培训和指导。
（2）督促临床科室执行接触隔离措施，对多重耐药菌感染患者进行目标性监测。
（3）收集、分析、反馈多重耐药菌感染信息，提出控制措施并监督实施。
（4）定期对临床科室进行多重耐药菌感染管理检查，发现问题及时整改。
五、预防与控制措施1. 严格执行手卫生规范，加强医务人员的手卫生培训，提高手卫生质量。
2. 加强病区环境卫生管理，保持室内清洁，定期通风换气。
3. 对患者及携带者进行严格筛查，及时发现和隔离多重耐药菌感染患者。
4. 对确诊为多重耐药菌感染的患者，实行单独隔离或床边隔离，分组护理。
多重耐药菌管理方案
多重耐药菌管理方案为加强多重耐药菌管理，有效落实医院多重耐药菌管理制度消毒隔离制度，降低多重耐药感染率,预防多重耐药菌引起的医院内感染暴发事件，制定本方案:一、加强多重耐药菌多部门协作管理1.1临床科室应加强感染患者标本送检质量管理（抗生素使用前送检标本,同时，应确保标本采集质量）。
对于检出的患者应做好隔离。
1.2检验科微生物室培养出多重耐药菌，应在化验报告单上标注“多重耐药,注意隔离”提醒临床科室。
1.3检验科对于不合格标本应告知临床，并进行标本正确采集的宣教。
1.4感控管理专职人员根据微生物检测结果，对耐药菌患者进行跟踪监测，监督消毒隔离执行情况。
15疑有耐药菌暴发流行时，微生物实验室负责细菌同源性检测，感控管理科负责耐药菌的流行病学调查，查找原因，采取控制措施。
1.6微生物实验室每季度公布全院及感染重点部门病原菌耐药情况和耐药变化趋势，每年对细菌药敏结果汇总与分析，并在医院质控简报上向医务人员反馈。
二、医务科、护理部、临床药学科等相关部门应认真落实我院多重耐药菌管理多部门协作机制及落实方案。
三、临床、医技科室应加强多重耐药菌患者管理，组织本部门医务人员进行多重耐药菌相关知识培训，落实多重耐药菌消毒隔离制度。
四、常见多重耐药菌感染患者的隔离措施五、做好多重耐药菌感染及定植患者的交班工作5.1各病房医师应熟知自己所管患者的多重耐药菌感染与定植情况，管床医师换班时应进行床旁交接。
5.2新发现多重耐药菌感染患者时，管床医师应及时通知护士长及科主任，并在次日晨会交接班时，由科主任向全科进行通报（周六，周日的集中在周一通报）。
通报内容至少包括：多重耐药菌感染患者的姓名，床号，感染或定植的多重耐药菌名称，感染部位，隔离预防要点（主要是接触隔离，手卫生，病房安置，环境清洁消毒等）。
5.3患者住院期间分离到不同多重耐药菌时，应分别在晨会交班时向全科医务人员通报（包括护工）。
5.4感染或定植的多重耐药菌消除时应在交班会通报接触解除隔离。
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多重耐药菌各部门管理职责
（一）领导小组职责：
1、参加每季度多重耐药菌管理联系会议。
2、各部门信息通报，定期对存在问题分析、反馈，并提出改进措施。
（二）检验科职责
1、负责对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等实施细菌耐药性监测。
2、每日将发现的多重耐药菌感染病人信息反馈至临床科室及院感科，并在检验报告单的右上角盖“耐药菌”提示章，便于各临床科室和控感办及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
3、每季度进行汇总医院病原菌、耐药菌、抗菌药物耐药率检测数据并公布监测结果，向临床医师和医院抗菌药物工作组、医院感染管理委员会反馈。
（三）药剂科职责
1、负责抗菌药物临床合理应用的监督，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
2、负责根据医院发布的细菌耐药率和抗菌药物的预警信息指导临床抗菌药物合理应用。
3、药剂科和医务科应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况。
（四）院感办职责
1、负责定期组织召开耐药菌管理联席会议。
2、负责根据检验科微生物室提供的相关病原学检测和耐药菌监测数据，每季度进行细菌耐药分析并向全院公布。
3、负责对临床科室控制多重耐药菌感染的各项工作措施的监督、管理和培训、指导。
4、医院感染管理科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促落实相应预防和控制措施并给予指导。
对不执行者或未严格落实预防和控制措施的科室，院感科将给予严格的质量考核扣分。
（五）医务科、护理部职责
1、医务科负责督促医生落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》，在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。
2、加强对临床科室的监督、管理和指导，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，促进临床科室切实实施预防、控制多重耐药菌感染的各项工作措施，保障医疗安全。
（六）临床科室职责
1、临床科室负责根据检验专栏发布的监测结果或检验报告单的
提示，及时采取措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。
2、临床科室必须严格落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》，特别是手卫生的落实。
3、主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。
多重耐药菌管理多科室联席会议制度
1、医务科、药剂科、检验科微生物室及医院感染管理科定期召开联席会议，由医院感染管理主管院长主持，各科室主任及负责人参加；讨论研究多重耐药菌医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。
2、会议由医院感染管理主管院长主持；主管院长不能出席时，由主管院长委托医院感染管理科主任主持。
3、每位参加会议的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向主管院长或医院感染管理科主任请假。
4、联席会议会议实行表决制，表决通过的决议要求相关科室遵照执行，特殊情况经院长办公会或院党委会通过后执行。
5、联席会议专人负责进行会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。
多重耐药菌管理协作机制及落实方案
监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点与难点，需要临床医护人员、药剂科、检验科微生物室及医院感染管理科人员共同协作完成。
因此，经医院感染管理委员会研究通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：
1、在医院感染委员会下设立多重耐药菌管理组：
2、由医院感染管理科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论，通过以后编入《医院制度汇编》，并要求相关科室执行。
3、多重耐药菌的管理主要由医院感染管理科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行。
4、检验科微生物室负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上标记“多重耐药菌，请接触隔离”的字样，并同时告知医院感染管理科和送检的临床科室。
5、医务科负责督促医生落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。
在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。
6、护理部主要督促护理人员落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。
在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。
7、药剂科和医务科应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况。
8、临床科室必须严格落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。
9、医院感染管理科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促落实相应预防和控制措施并给予指导。
对不执行或者或未严格落实预防和控制措施的科室，院感科将给予严格的质量考核扣分。
10、检验科微生物室和医院感染管理科至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。
多部门的协作机制将加强医院感染管理科与医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，避免院感科单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效
青山埋白骨，绿水吊忠魂。