牙周治疗知情同意书
牙周基础治疗知情同意书
牙周基础治疗知情同意书一、患者必须如实告知全身健康情况，包括以下内容：1.有/无全身系统性疾病：疾病名称：；目前控制情况长期用药情况：。
全身系统性疾病重点关注：高血压、糖尿病、骨质疏松、心脑血管疾病、血液病、肝病、肾病、甲状腺疾病等。
2.有/无特殊治疗史：治疗名称：；间隔时间：；特殊治疗包括：大型手术、放疗、化疗、心脏支架、起搏器等。
3.对自身目前健康状况不了解或近期无健康体检者。
近期有/无全身不适症状。
包括：头疼、失眠、长期腹泻、心慌……（可补充）4.妊娠状况：，应如实告知是否怀孕及孕期时长，此外是否处于备孕期;哺乳状况：。
二、牙周基础治疗主要效果和目标是控制炎症，患者应明确以下情况：1.炎症获得控制的表现为：牙龈出血明显减轻、牙龈肿胀消退，牙龈与牙齿重新贴紧；对于有较深牙周袋（PD≥7mm）的患牙，可能需要后续进一步治疗（包括翻瓣术或再次刮治等）才能有效控制炎症。
2.牙周组织破坏几乎不可逆：牙槽骨已发生的萎缩，不会因为基础治疗而增加骨量：牙骨萎缩也不可逆，对于炎性肿胀明显的位置，炎症消除后还会表现出萎缩加重，牙缝变大等情况。
部分牙齿的松动度会在炎症消退后，少量缓解，但不可确预估。
治疗的目的在于控制炎症后使牙周组织破坏不再进一步加重，或延缓其进展速度。
3.牙周组织破坏极其严重的患牙，（结合X线片、牙周探诊、松动情况）可判定为无法保留牙，应及时拔除以获得良好的疗效。
备注（牙位）：4.部分患牙根据临床检查，对于是否能长期留存有疑虑，但尚有治疗价值。
这类患牙建议试行牙周治疗，但可能经过治疗后仍然需要拔除或保留期限不长。
备注（牙位）：医生签名：年月日我理解以上内容，同意医生为我实施（牙位：）根管治疗术，愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成根管治疗并愿意支付所需全部费用。
就医者（或其监护人）签名：年月日。
版牙科治疗知情同意书
版牙科治疗知情同意书尊敬的患者：欢迎您来到我们的牙科诊所接受牙齿治疗。
在进行任何治疗之前，我们希望与您详细沟通并确保您充分了解治疗过程、风险和可能的后果。
请您仔细阅读以下内容，并在同意之前提出任何疑问或疑虑。
1. 治疗过程我们建议您接受以下治疗（根据您的诊断和病情）：- 牙齿填充：此治疗需要使用一种材料填充蛀牙或损坏的牙齿。
- 牙齿矫正：此治疗旨在改善牙齿排列和咬合问题，需要使用矫正器具。
- 牙齿拔除：此治疗适用于严重蛀牙或无法修复的牙齿。
- 牙齿根管治疗：此治疗适用于感染根部的牙齿，需要清除感染并填充牙髓。
请注意，以上治疗方案可能因您的个人情况而有所不同，具体的治疗方案将由牙医根据您的具体病情而确定。
2. 风险和后果在接受任何治疗时，都存在一定的风险和可能的后果。
我们将为您列举一些常见的风险和后果：- 治疗过程中可能出现疼痛、麻木或不适感。
- 治疗可能需要多次预约和多次就诊。
- 治疗中可能出现创伤或损伤周围组织、牙龈或嘴唇等。
- 使用的材料可能引发过敏反应或其他不适。
- 长期效果可能因个体差异而有所不同。
请您了解，这些仅是一些可能性，并不代表一定会发生。
我们将尽力减小风险并确保治疗的安全性。
3. 后续护理和观察治疗完成后，您需要按照牙医的建议进行后续护理和观察。
这可能包括：- 定期检查和清洁。
- 使用特定的洗口液或牙刷。
- 避免咬硬食物或使用牙齿作为工具。
请您遵循这些建议以确保治疗的长期效果和您牙齿的健康。
4. 同意治疗请您在同意接受治疗之前，务必明确了解治疗过程、风险和可能的后果，并提出任何疑问或疑虑。
我们将尽力解答并提供额外的信息。
我已阅读并理解上述内容，并同意接受版牙科的治疗。
我明白治疗的风险和后果，并愿意承担这些风险。
患者签字：______________________日期：__________________________医生签字：______________________ 日期：__________________________。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您选择在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们特制定了以下各种治疗的知情同意书，请您仔细阅读。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
拔牙前，医生会对您的口腔进行详细的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。
在拔牙过程中，可能会出现以下情况：1、出血：拔牙后创口会有少量出血，这是正常的。
但如果出血过多，可能需要进一步处理，如缝合、使用止血药物等。
2、肿胀和疼痛：拔牙后周围组织可能会出现肿胀和疼痛，一般在术后 1-2 天最为明显，随后会逐渐减轻。
医生会根据情况给予您止痛药和消炎药。
3、感染：虽然我们会严格遵守无菌操作原则，但仍有极少数患者可能会发生感染，表现为创口红肿、疼痛加剧、发热等，需要及时就医治疗。
4、牙根折断：如果牙齿的牙根形态复杂或存在病变，可能会发生牙根折断。
对于残留的牙根，如果位置较深、取出困难且不影响愈合，可能会选择保留。
5、邻牙损伤：在拔牙过程中，可能会对邻牙造成一定的损伤，如松动、牙体损伤等。
6、下颌神经管损伤：在下颌磨牙拔除时，可能会损伤下颌神经管，导致下唇麻木等症状。
如果您患有全身性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，请提前告知医生，以便我们采取相应的措施，降低风险。
二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复因龋齿、外伤等原因造成的牙齿缺损，恢复牙齿的形态和功能。
在补牙前，医生会去除牙齿龋坏的组织，并对窝洞进行清洁和消毒。
补牙的材料有多种选择，如银汞合金、复合树脂、玻璃离子等，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。
补牙后可能会出现以下情况：1、补牙材料脱落：如果补牙后的咀嚼习惯不当、补牙材料与牙齿的粘结不牢固等，可能会导致补牙材料脱落，需要重新补牙。
2、牙齿敏感：补牙后短期内可能会出现牙齿敏感的症状，如遇冷热刺激疼痛，一般会逐渐缓解。
牙周治疗知情同意书(新)
牙周病治疗知情同意书姓名：性别：年龄：身份证号：联系方式：临床诊断：病历号：1.牙周病的病情诊断一般需先进行详细问诊和牙周检查以及x片检查（包括全景片和根尖片），再拟定初步治疗计划。
2.治疗前须如实告知医师自身健康状况和系统性疾病及过敏史，以减少治疗风险和术后并发症，如糖尿病、心血管疾病、妊娠期等3.牙周病的基础治疗包括龈上洁治术、龈下刮治术、根面平整术、牙面光洁术，就诊次数2-6次，每次约1小时；基础治疗后1、3、6月复诊4.牙周病治疗如洁治术（洗牙）（约需30分钟～1小时）须先预约后实施，就诊时必须持有效期内血常规化验报告或体检报告，医师还可能根据需要进行其它的特殊检验。
普通牙周洁治术能使牙齿清洁，但不能增白牙齿，不包括去除牙面烟斑色素，如有要求须预约进行其他治疗如喷砂洁牙术，但咬合面及牙面的窝沟点隙等处的色素不可能被完全清除。
5.龈下刮治术约2-6次，必要时局部麻醉，麻醉效应（通常2~3小时）后方可进食，以避免不必要的创伤，术后一周牙龈少量出血，牙龈肿胀。
6.基础治疗可能导致牙齿松动暂时加重，重度松动的牙齿或无功能牙在治疗中可能脱落或拔除。
术后牙齿冷热敏感，可逐渐缓解出现敏感建议使用抗过敏牙膏7.牙周基础治疗不能使牙周组织再生，基础治疗期间根据牙根暴露、牙本质敏感等情况进行牙齿脱敏、氟化物防龋等口腔预防治疗。
8.牙周治疗后，由于牙石被清除以及牙龈炎消退，可能会出现牙缝增大，牙齿松动度暂时性增大，食物嵌塞增多等情况，但可彻底遏制牙周病的继续破坏进展。
9.牙周治疗不能解决因牙根暴露，楔状缺损及龋病，牙周牙髓联合病变，不良充填体等引起的冷热敏感，疼痛，牙龈红肿等症状，此类疾病需另行牙体牙髓诊治。
正规的牙周治疗并不会对您正常牙体组织，充填体，修复体，种植体和正畸装置产生直接损害。
10.牙周基础治疗后4~8周牙周疾病不能控制或美观不满足则需要牙周病手术治疗、牙周—正畸、牙周—修复联合治疗。
11.医师将对您进行个性化的口腔卫生指导，遵守医嘱是获得最佳疗效的基础。
牙周病治疗知情同意书
南昌大学第一附属医院口腔内科牙周病治疗知情同意书姓名：性别：年龄：电话：诊断：1. 牙周病治疗如洁治术（洗牙）（约需30分钟～1小时）须先预约后实施，就诊时必须持有效期内血常规化验报告或体检报告，医师还可能根据需要进行其它的特殊检验。
2. 牙周病的病情诊断一般需先进行详细问诊和牙周检查以及x片检查（包括全景片和根尖片），再拟定初步治疗计划。
3. 治疗前须如实告知医师自身健康状况和系统性疾病及过敏史，以减少治疗风险和术后并发症4. 牙周病治疗通常需要就诊多次，拔除无保留价值的患牙是获得良好疗效的前提，自我口腔保健和维护至关重要并需贯穿终身，否则牙周病很容易复发5. 普通牙周洁治术能使牙齿清洁，但不能增白牙齿，不能去除其它原因（如胃病）引起的口臭。
6. 普通牙周洁治术不包括去除牙面烟斑色素，如有要求须预约进行其他治疗如喷砂洁牙术，但咬合面及牙面的窝沟点隙等处的色素不可能被完全清除。
7. 牙周治疗期间可能出现轻度牙龈疼痛和出血，牙周治疗后可使牙龈炎性肿胀消退(常表现为牙龈退缩)，牙根暴露后可能出现牙齿冷热等敏感症状，多数患者都能逐步自行缓解，必要时需进一步检查治疗。
8. 牙周治疗后，由于牙石被清除以及牙龈炎消退，可能会出现牙缝增大，牙齿松动度暂时性增大，食物嵌塞增多等情况，但可彻底遏制牙周病的继续破坏进展。
9．牙周治疗不能解决因牙根暴露，楔状缺损及龋病，牙周牙髓联合病变，不良充填体等引起的冷热敏感，疼痛，牙龈红肿等症状，此类疾病需另行牙体牙髓诊治。
10．正规的牙周治疗并不会对您的正常牙体组织，充填体，修复体，种植体和正畸装置产生直接损害。
11．若您在某些治疗过程中使用了麻醉药，麻醉效应（通常2～3小时）后方可进食，以避免不必要的创伤12．医师将对您进行个性化的口腔卫生指导，遵守医嘱是获得最佳疗效的基础13．如未能按约就诊，又未提前与医师联系者，将视为自动放弃治疗。
医师将不再提供预约服务，也无法向您保证疗效。
牙周手术知情同意书
牙周手术知情同意书姓名：性别：年龄：婚姻：术前诊断：手术指征：拟施手术名称：拟施手术方式：麻醉方式：此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．手术可能发生的风险和并发症：1)术中、术后出血；2)术中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术；3)术后可能发生术区疼痛肿胀，嘴角会被拉伤，会有几天或几周开口受限制，说话会受到影响，偶有吞咽困难等，必要时及时就诊；4)术中、术后患牙出现明显松动，一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可自行改善；5)术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗生素等；6)失去牙齿；7)有时牙周手术无法成功地兼顾保存功能和外观；8)牙周手术、药物或麻醉可能有些后遗症，例如：出血、肿、痛、瘀青，暂时或永久性嘴唇、舌头、牙齿、下巴或牙龈的麻木，腭关节受伤或相关联的肌肉麻痹；9)牙齿对冷热酸甜的食物过敏；10)术后牙龈退缩造成一些牙齿看起来很长及牙齿间缝隙变大；11)如果结果不满意可能会需要第二次手术；12)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。
4．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．如果您术后不遵医嘱，可能影响手术效果。
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
牙周刮治知情同意书(4)
---牙周刮治知情同意书患者姓名年龄性别电话家庭住址我的牙齿于经过牙周医生的检查和初步龈上洁治，需要进行进一步的洁治和刮治，医生已经详细解释了牙周治疗的方案，我也了解牙周刮治的治疗步骤、注意事项、治疗费用，医生也对我进行了详细的检查。
我也把我自身的健康状况如实告诉了医生以及任何其他与身体健康有关的情况。
患者自身情况：高血压（）心脏病（）血液病（）炎症与恶性肿瘤（）医生治疗步骤：初诊：龈上洁治抛光冲洗上药涂氟（）复诊：龈下洁治刮治冲洗上药（）复查：检查上药（视口内情况而定）（）治疗费用：按口内每颗牙齿算初诊（4+3+1+2）乘牙数+ 一次性复诊（4+刮治前20后25+1）乘牙数+ 一次性复查视口内情况而定刮治注意事项1.刮治后通常无明显不适，少数病人当日可能出现少量渗血及轻度疼痛。
2.麻醉过后可能会有疼痛，嘱病人按医嘱服用镇痛药，缓解疼痛。
3.术后病人休息半小时无明显渗血才能离开，术后不要反复吮吸术区或吐唾液，以免口内负压增加，引起出血。
4.术后当日可进食温凉软食或流质饮食，不宜进食过热、过硬的食物，防止出血。
5. 按医嘱服用抗生素，并观察服药后有无不良反应，进食后注意漱口，保持口腔清洁，正常刷牙，预防感染。
6. 预约复诊时间：嘱病人一周后复诊分区刮治，刮治完成后一个月、三个月、六个月复诊。
7 特殊情况与医生联系，医生电话82821870我已详细阅读知情同意书，并同意一生的所有治疗，并积极配合医生的治疗。
患者签名签名日期患者无法签署知情同意书，请其授权家属在此签名：患者授权亲属签名患者关系签名日期医生陈述我已详细告知患者进行的治疗方式此次治疗及治疗后可能发生的并发症和不良反应以及可能存在的其他治疗方法并解答了关于患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期。
牙周手术知情同意书
牙周手术知情同意书
患者姓名: 性别: 年龄:
临床诊断:
拟定手术:
麻醉方式:
经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症和风险向患者及家属详
细说明：
1．麻醉意外，晕厥，药物过敏等。
2．术中出血及术后渗血或血肿。
3．术中根据情况改变手术方案或终止手术。
4．术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难。
5．术后伤口感染或裂开。
6．术后牙龈退缩，龈乳头消失。
7．术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受合力过大会导致牙周继续破坏或根折。
8．术后手术切口形成疤痕影响美观。
9．全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大。
以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家属表示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果。
患者（家属）签名：年月日。
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牙周基础治疗及手术知情同意书
姓名：性别：年龄：电话：
诊断：
1.牙周炎患者在治疗前应该去向医生告知自身的系统性疾病，否则治疗可能引起疾病加重，诱发不易控制的全身并发症等
2.牙周病的病情诊断一般需先进行详细问诊和牙周检查以及x片检查（包括全景片和根尖片），再拟定初步治疗计划。
3.治疗前须如实告知医师自身健康状况和系统性疾病及过敏史，以减少治疗风险和术后并发症
4.牙周病治疗通常需要就诊多次，拔除无保留价值的患牙是获得良好疗效的前提，自我口腔保健和维护至关重要并需贯穿终身，否则牙周病很容易复发
5.普通牙周洁治术能使牙齿清洁，但不能增白牙齿，不能去除其它原因（如胃病）引起的口臭。
6.普通牙周洁治术不包括去除牙面烟斑色素，如有要求须预约进行其他治疗如喷砂洁牙术，但咬合面及牙面的窝沟点隙等处的色素不可能被完全清除。
患者理解并同意上述条款，授权并同意手术。
患者签字：
监护人或患者家属签名：经治医师签名：
日期：年月日。