育龄妇女生殖健康保健服务档案表
育龄妇女生殖健康保健服务档案表
女：
1、健康 2、出生缺陷：
月经史:
节育措施：
曾用：
现用：
孕产史： G P
人流/引产：
次
既往史：
药物过敏史：
体温：
℃ 脉搏：
次/分 血压： mmHg 体重： Kg
乳腺检查： 左侧：
右侧：
妇科检查： 外阴：
阴道：
宫颈：
白带常 规：
子宫： 外观：颜色: 镜检：清洁度：
附件： 性状： 滴虫：
霉菌
线索细胞
B超检查：
初步诊断： 1、 2、 3、
处理意见：
医生签名：
年月 日
表二
育龄妇女生殖健康保健
户编码：__________
姓名 女方
配偶 现患病情况：
出生年月 学历
健康 状况
1、好 2、一般 3、体弱
1、好 2、一般 3、体弱
婚姻 状况
现存子女 子女健康情况
1、初婚 2、再婚 3、已婚 4、丧偶
男：
1、初婚 2、再婚 3、已婚 4、丧偶
孕产妇健康管理档案表格填写示例
预 产 期
2017
1月
11日
1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 1 /□/□/□/□/□/□ 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 1吸烟 2饮酒 3服用药物 触放射线 6其他 无 1无 ２有 1流产 0 2死胎 0 3死产 0 167cm 16.49kg/m2（体重/身高2） 心脏：1未见异常2异常 1 外阴：1未见异常2异常 1 体重 血压 肺部：1未见异常2异常 阴道：1未见异常2异常 子宫：1未见异常2异常 118 4新生儿死亡 0 5出生缺陷儿0 46Kg / 68mmHg 无 3 /□/□ 6 /□/□/□/□ 4接触有毒有害物质 5接
填写。 7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
3营养 4避免致 畸因素和疾病对胚胎的不良影响 6其他
1
/
随访医生签名
×××
第2～5次产前随访服务记录 表
姓名： ×××
项 目 第2次 8.28 16+1 （16～ 20周） 无不适 48 随访日期 孕周(周) 主 诉 体 重 增 1-12周 1 kg 长 13-24周 5 kg 情 25-36周 5 kg 况 37-40周 1 kg 宫底高度 （cm） 腹 围 5个月7689 cm 6个月8091 cm 7个月 82 -94 cm 8个月 84 -95 cm 9个月 86 -98 cm 胎位 胎心率 （120-160 次/分钟） 血压 / 140 132 146 110/70 112/76 126/70 152 130/72
钙
114 （-） B超 1未见异常 2异常
浮肿
指
导
1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他 卧床休
育龄妇女档册
存折号：
保健费帐号： 生育历史情况以及生育证信息
பைடு நூலகம்销证时间：
孩 次
子女姓名
身份证号 码
性别
计划生 发证时间 健康状况 子女属性 死亡时间 育证号
怀孕历史情况 胎 次 怀孕起始 怀孕中断 孕产结果
避孕历史情况 避孕方 是否双保 避孕开始 避孕终止 终止原因 法 险
建卡时间：
建卡人：
育龄妇女档册
档册编码： 育妇姓名 育 妇 身份证号： 基 婚姻状况： 本 情 现居住地： 况 户籍地： 丈夫姓名： 丈 夫 婚姻状况： 情 身份证号： 况 从业处所： 计划生育保险信息 计生保险类： 保险金额： 民族： 民族： 村（居）委会/单位： 出生日期： 户口性质： 文化程度： 从业处所： 娘家地址: 出生日期： 职业： 现居住地： 户籍地： 独生子女证领取情况 领独生证时间： 独生证号码： 户口性质： 初婚时间： 人口状况： 职业：
××社区卫生服务中心孕产妇保健档案
社区卫生服务中心孕产妇保健档案孕产妇基本情况表项目孕产妇配偶姓名：年龄：出生日期：学历：电话：预产期：户籍：住址：建档日期：第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不祥预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他□/□/□个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿身高cm 体重kg体质指数血压/ mmHg听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L 肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他□/□/□阴道清洁度：1 Ⅰ度 2 Ⅱ度 3Ⅲ度 4Ⅳ度□乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性□HIV抗体检测* 1阴性 2阳性□B超*总体评估 1 未见异常 2异常□保健指导1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6其他□/□/□/□/□转诊 1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第一次产前随访填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。
生殖健康档案卡书写规范
妇女生殖健康档案卡书写规范已婚育龄妇女生殖健康档案卡各项目具体填写要求如下：1、户籍地址、育龄妇女编码、身份证号码、妇女姓名、丈夫姓名、学历、按照项目填写2、婚姻状况：按照实际情况于格内右下方小方框内填写数字。
如0为未婚、1为初婚等3、健康状况：按照实际状况将相应数字填于格内右下方方框内。
如0为好、1为一般、2为体弱。
4、子女数量：子女数量均填写数字。
如子1、女1或子0、女1等。
如未育则不填5、月经史：（1）初潮年龄：是指首次月经来潮的年龄。
正常为11-16岁（2）孕次：是指所有妊娠的次数，包括分娩、流产、引产、宫外孕等（3）足月产次数：是指妊娠到足月分娩的次数（4）难产次数：是非经阴道自然分娩的次数。
包括阴道助产术（吸引产术和钳产术）及剖宫产术（5）早产次数：是指分娩时孕周<37周（9个月）者的次数（6）自然流产：是指非人工的，自然的流产。
妊娠不足28周（7个月），胎儿体重不足1000g而终止者称为流产。
妊娠12周（3个月）前终止者称早期流产。
妊娠12周（3个月）至不足28周（7个月）终止者称晚期流产。
（7）人流：是指妊娠14周（3个半月）以内，因疾病、防止先天畸形儿出生、遗传病及非合法妊娠等原因而采用人工终止妊娠的手术。
分为负负压吸宫术（6-10周即1个月至2个半月）、钳刮术（11-14周即2个半月多至3个半月），药物流产亦记入其中。
（8）引产次数：是指妊娠>14周（3个半月）以上的人工终止妊娠的次数。
6、避孕史：（1）现用方法：是指正在使用的避孕方法。
把相应的选项填于该行右侧方框内（2）开始时间：指使用该避孕方法的时间。
（3）副作用：如①药物避孕的类早孕反应（食欲不振，恶心、呕吐、乏力、头晕）、月经改变、体重增加、面部长斑、头痛、乳房胀痛、皮疹、瘙痒、食欲增加等；②上环后适应期外的月经改变（经量增多、经期延长、不规则出血）或伴有小腹胀痛、腰酸、白带增多，并发症不记于其内（如带器妊娠、宫外孕、子宫穿孔、盆腔炎等）7、既往病史：是指该对象过去的健康和疾病情况，内容包括以往一般健康情况、疾病史、传染病史、手术外伤史、药物过敏史等。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
生殖保健服务证申请表归档
生殖保健服务证申请表归档生殖保健服务证是卫生部门颁发给从事生殖健康服务的机构和人员的证书，是对服务机构和服务人员资质的认可。
申请该证书的过程中，申请表的归档环节至关重要。
本文将介绍生殖保健服务证申请表归档的意义、流程以及注意事项，帮助大家更好地理解和执行这一程序。
一、生殖保健服务证申请表归档的意义1.法规要求：根据《生殖与健康保健条例》等相关法规，从事生殖健康服务的机构和人员必须取得生殖保健服务证。
申请表归档是这个过程的重要环节，是法规赋予的责任和义务。
2.保障服务质量：申请表归档有助于卫生部门对从事生殖健康服务的机构和人员进行全面了解，掌握其业务水平、服务质量等信息，从而保障广大人民群众享受到优质、安全的生殖健康服务。
3.加强行业管理：通过申请表归档，政府部门可以掌握行业动态，对从业人员进行有效管理，维护行业秩序，促进生殖健康事业健康发展。
二、生殖保健服务证申请表归档的流程1.准备材料：申请人需按照要求准备齐全相关材料，包括申请表、机构资质证明、从业人员资格证书等。
2.填写申请表：申请人需认真填写申请表，确保所提供的信息真实、准确、完整。
3.提交申请：将填写好的申请表和所需材料提交至当地卫生部门。
4.审核审批：卫生部门对提交的申请表和相关材料进行审核，符合条件的予以批准。
5.领取证书：审核通过后，申请人可领取生殖保健服务证。
6.归档：申请人需将申请表归档，以备日后查验。
三、注意事项及实用性建议1.确保材料齐全：在申请表归档前，务必确保所有required 的材料都已准备好，以免耽误归档进度。
2.填写申请表时，要认真核对信息，确保真实、准确、完整。
如有虚假信息，可能导致申请不予批准。
3.归档时，要注意保存好申请表及相关材料，以便日后查验。
如有遗失，可能导致证书失效。
4.实用性建议：在归档过程中，申请人可咨询当地卫生部门的工作人员，了解具体的归档要求和流程，以确保顺利完成归档。
总之，生殖保健服务证申请表归档是保障生殖健康服务质量、加强行业管理的重要环节。
育龄妇女信息卡表样(2020年整理).pdf
出生 上报 日期
生育证 编号
节 避孕开始日期 避孕措施 避孕终止日期 育
手术机构 手术医生 未避孕原因
手术地点
措
施
生 生育证办 生育证 育 理时间 编 号
符合政策 条款
办理 属性
有效期
办证人
服务手册 发放日期
服务手册 编号
主管 领导
证
乡、镇上机建卡时间：
说明：1、此卡用于乡（镇、街道）计生办对新增育妇初次录入管理系统。 2、由村（居）委会计生专干撰写，与《月报告单》一起报乡（镇、街办）。 3、新增育妇，包括新婚、迁入、流入等进入本区域管辖的育龄妇女。
1
民族
照片 户口性质 婚姻状况
文化程度 初婚日期
职业 再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现 怀孕开始日期 怀孕政策属性 怀孕结束日期 孕
本次怀孕 终止服务机构
怀孕结果
情
况
现
子女姓名
孩 次
性 别
出生 政策
有
属性
身份证号码
出生 日期
子女与育 龄妇女关
系
出生 健康 状况
当前 健康 状况
死亡 日期
子
女
本次怀孕 生育证编号
育 龄 妇 女 信 息 卡 （常住人口）
乡（镇、街道）
村（居）委会
妇女姓名
身份证号
填卡人： 出生日期
妇女 居住地址
户籍地址
上报日期： 民族
照片 户口性质 职业
人户分离情况
文化程度
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
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初步诊断： 1、 2、 3、
处理意见：
医生签名：
年月 日
女：
1、健康 2、出生缺陷：
月经史:
节育措施：
次
既往史：
药物过敏史：
体温：
℃ 脉搏：
次/分 血压： mmHg 体重： Kg
乳腺检查： 左侧：
右侧：
妇科检查： 外阴：
阴道：
宫颈：
白带常 规：
子宫： 外观：颜色: 镜检：清洁度：
附件： 性状： 滴虫：
霉菌
线索细胞
B超检查：
表二
育龄妇女生殖健康保健服务档案表
（康福家行动）
乡（镇）
村
社
户编码：__________
姓名 女方
配偶 现患病情况：
出生年月 学历
健康 状况
1、好 2、一般 3、体弱
1、好 2、一般 3、体弱
婚姻 状况
现存子女 子女健康情况
1、初婚 2、再婚 3、已婚 4、丧偶
男：
1、初婚 2、再婚 3、已婚 4、丧偶