护理病历缺陷分类
病历医疗缺陷的分度及种类.
病历医疗缺陷的分度及种类一、分度标准临床病历的医疗缺陷根据其对患者形成的负面影响，可分为重、中、轻三度。
1、重度：严重影响到疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者。
2、中度：影响及时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。
3、轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。
二、种类及分度判定标准临床病例（案）的医疗缺陷包括：病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救、护理及其他方面的缺陷。
（一）病历缺陷重度：1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者。
2、主管医师对住院或留观病例未及时记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。
3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。
4、缺、漏影响诊疗的重要记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗记录，造成重度后果者。
5、涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病历资料不真实者。
中度：6、病历（案）出现上述2-4项的缺陷，但未导致严重后果者。
7、主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。
8、入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者。
9、首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者。
10、病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及时下病危；缺临床操作记录；缺重要医技检查报告结果及其临床意义分析；缺新补充诊断的明确依据或原诊断修改意见，缺所采取的诊疗措施及效果分析；缺重要医嘱的补充更改理由；发生上述的一项者。
医院医疗缺陷分类判断标准
医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。
本缺陷判定标准仅合用于我院内部的医疗质量管理，具体行为是否构成医疗差错或者医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。
轻度缺陷：对患者不造成影响或者对患者有轻微影响而无不良后果。
中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性伤害；或者违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。
重度缺陷：严重影响疗效或者造成重要组织器官伤害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。
轻度缺陷：( 1 )首页、楣栏及相关表格填写不全；( 2 )整份病历有 3 处以上无尚级医师签名；( 3 ) 病历罗列顺序或者检查单粘贴不规范；( 4 )医学术语不当或者有明显文字错误；( 5 ) 连续三天以上(慢性病五天)无病程记录；( 6 )除上述缺陷外的其他书写不规范；( 7 )各项检查不及时；( 8 )上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用；( 9 )未及时打印住院病历(普通患者满页打印，危重病人随时打印)。
中度缺陷：( 1 )既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项；( 2 )入院 48 小时内或者手术病人术前无尚级医师查房意见；( 3 )本科室连续住院超过 30 天无阶段小结；( 4 )新入院患者及手术后三天无连续病程记录；( 5 )首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断或者诊疗计划；( 6 )专科患者病历无专科情况记录；( 7 )转科患者无转科及接收记录；( 8 )会诊单和各种检查单有缺失；( 9 )缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；( 10 )病危、病重患者未及时下病危、病重通知或者过早停病危、病重医嘱者；( 11 )申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；( 12 )不规范修改三处及以上，或者关键点不规范修改一处者；( 13 )病历记录缺页造成病历不完整；( 14 )出院诊断错误；( 15 )由实习医师代替住院医师书写入院记录；( 16 )病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或者医嘱有涂改；( 17 )病危、病重病人缺主(副主)任医师或者科主任查房记录；( 18 )病情变化未按要求随时记录(时间具体到小时、分钟) ，病危患者每天至少记录一次，病重患者每两天至少记录一次；( 19 )缺法定传染病的疫情报告记录；( 20 )抢救病人缺抢救记录；( 21 )抢救记录记述不清(病情变化情况，抢救时间及措施)或者缺参加抢救人员的姓名及专业技术职称；( 22 )缺死亡讨论综合意见记录；( 23 )缺交接班记录；( 25 )缺整页病历记录，造成病案不完整；( 26 )缺特殊检查、治疗、麻醉及手术允许书(缺患者或者法定代理人签字)； ( 27 )自动出院，抛却治疗、抛却抢救者，无特殊原因缺患者或者法定代理人签字；( 28 )死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；( 29 )在病历中摹仿或者代替他人签名；( 30 )缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；( 31 )新开展的手术及大型手术缺少由科主任或者授权的上级医师审签；( 32 )凡做病理检查者，缺病理报告；( 33 )对诊断不清、疑难、疗效不佳的病历，缺副主任以上医师或者科主任的查房记录；( 34 )住院超过 24 小时，缺入出院记录或者死亡记录；( 35 )产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；( 36 )对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者; ( 37 )符合乙级病历一票否决者。
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[范例]
![护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[范例]](https://img.taocdn.com/s3/m/aaa7169bdb38376baf1ffc4ffe4733687f21fc4e.png)
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[范例]护理记录是医疗机构中非常重要的一部分，它记录了患者在住院期间接受的治疗和护理过程，对于患者的病情观察、治疗方案的制定和调整以及医疗事故的鉴定都具有重要的参考价值。
然而，在实际工作中，护理记录存在一些缺陷，影响了其质量和效果。
本文将对护理记录缺陷的原因进行分析，并提出相应的改进对策。
一、护理记录缺陷的原因分析1. 护理记录表格设计不合理护理记录表格是护理记录的基础，其设计是否合理直接影响到护理记录的质量。
目前，许多护理记录表格设计过于繁琐，需要填写的内容较多，且部分内容与医生的病历或医嘱重复，导致护士在记录时重复劳动，影响了护理记录的及时性和准确性。
2. 护理记录缺乏统一标准由于护理记录表格缺乏统一标准，不同医院、不同科室的护理记录格式和内容存在差异，导致护理记录的信息不完整、不规范。
在医疗事故处理中，这种不规范的护理记录可能会成为纠纷的焦点。
3. 护理记录不及时、不完整护理记录的及时性和完整性是护理记录的基本要求。
然而，在实际工作中，由于护士工作繁忙，常常不能及时记录患者的病情变化和护理活动。
有时甚至在下班前回顾性地进行记录，导致护理记录的价值失真。
4. 护理记录缺乏连续性护理记录应当体现患者病情的连续性，然而，在实际工作中，护理记录往往缺乏连续性。
例如，患者在住院期间可能需要转科，不同科室的护理记录之间缺乏衔接，导致护理记录的整体性受到影响。
5. 护理记录字迹潦草、难以辨认部分护士在护理记录时字迹潦草，难以辨认，影响了护理记录的可读性。
在医疗事故处理中，这种字迹潦草的护理记录可能会给鉴定工作带来困难。
6. 护理记录与医生病历或医嘱不符护理记录应当与医生的病历和医嘱相符，然而，在实际工作中，护理记录与医生病历或医嘱不符的现象时有发生，导致医疗纠纷的发生。
二、护理记录缺陷的改进对策1. 完善护理记录表格设计护理记录表格的设计应当简洁明了，避免繁琐和重复。
医院应当组织相关人员，对护理记录表格进行优化设计，使其更加符合临床实际需求。
病历质量缺陷最新标准规范
病历质量缺陷最新标准规范病历质量缺陷的识别与分类：1. 完整性缺陷：病历中缺少必要的医疗记录，如病史、体检、辅助检查结果、治疗过程、护理记录等。
2. 准确性缺陷：病历记录与实际情况不符，包括诊断错误、数据录入错误等。
3. 及时性缺陷：病历记录未能在规定时间内完成，影响医疗决策和患者治疗。
4. 规范性缺陷：病历记录不符合医疗文书的格式要求，如字体、字号、排版等。
5. 可读性缺陷：病历记录字迹潦草、语言不规范，导致难以阅读和理解。
6. 保密性缺陷：未能妥善保护患者隐私，病历信息泄露或不当公开。
病历质量缺陷的预防措施：1. 加强培训：定期对医务人员进行病历书写规范的培训，提高其病历记录的规范性和准确性。
2. 完善制度：建立健全病历管理制度，明确病历记录的责任人和完成时限。
3. 技术辅助：利用电子病历系统等技术手段，减少人为错误，提高病历记录的准确性和及时性。
4. 定期审核：通过病历质量监控和定期审核，及时发现并纠正病历中的缺陷。
5. 强化保密意识：加强医务人员的保密意识教育，确保患者隐私得到保护。
病历质量缺陷的处理流程：1. 缺陷识别：通过日常监控和审核，识别病历中的缺陷。
2. 缺陷记录：将识别出的缺陷详细记录，并分类归档。
3. 缺陷分析：分析缺陷产生的原因，制定改进措施。
4. 缺陷整改：根据分析结果，对病历进行修正和完善。
5. 整改反馈：将整改结果反馈给相关医务人员，并进行后续跟踪。
病历质量缺陷的法律责任：1. 医疗事故责任：因病历缺陷导致的医疗事故，相关责任人需承担相应的法律责任。
2. 信息泄露责任：因病历保密不当导致的信息泄露，需依法追究责任。
病历质量的持续改进：1. 建立长效机制：持续关注病历质量，建立长效的改进机制。
2. 鼓励创新：鼓励医务人员在病历记录中采用创新方法，提高病历质量。
3. 患者参与：鼓励患者参与病历记录的审核，提高病历的准确性和患者满意度。
通过以上规范的实施，可以有效提高病历的质量，保障医疗安全，维护患者权益。
医院医疗缺陷分类判断标准
医院医疗缺陷分类判断标准本文介绍了医院内部医疗质量管理的缺陷判定标准，根据缺陷对患者的影响程度分为轻、中、重三度。
接下来将逐一介绍各种缺陷及其对患者的影响。
病历书写缺陷是医疗工作中常见的问题，轻度缺陷包括首页、楣栏及相关表格填写不全，整份病历有3处以上无上级医师签名等。
中度缺陷则包括既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项，入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见等。
除了病历书写缺陷外，还有其他医疗工作缺陷。
轻度缺陷包括医嘱执行不规范，手术室无手术清单等。
中度缺陷则包括手术前未按要求完成手术准备，手术中操作不规范等。
重度缺陷则包括手术后出现严重并发症，导致患者死亡等。
在医院内部医疗质量管理中，对于以上各种缺陷都有相应的处理措施。
轻度缺陷需要及时纠正，并进行记录；中度缺陷需要进行整改并进行追踪管理；重度缺陷需要进行深入调查，并进行相应的处理和追踪管理。
总之，医院内部医疗质量管理的缺陷判定标准是非常重要的，它可以帮助医务人员及时发现和纠正各种医疗工作中的缺陷，提高医疗质量，保障患者的安全和健康。
3）诊断依据不充分，未能排除其他可能性，影响治疗；4）误诊或漏诊导致病情恶化或延误治疗；5）未按规定程序进行诊断治疗，如未进行必要的检查或治疗；6）对于疑难病例未及时组织会诊或上报上级医师，影响治疗效果。
重度缺陷：1）误诊或漏诊导致严重后果，如病情恶化、残疾、死亡等；2）诊断明显错误，如将肺炎诊断为胃炎等；3）未能进行必要的诊断治疗，导致病情严重恶化；4）未按规定程序进行诊断治疗，导致病情严重恶化；5）对疑难病例未组织会诊或上报上级医师，严重影响治疗效果。
在医疗过程中，存在一些手术缺陷和抢救不当的情况，这些缺陷和不当的操作可能会导致患者的不良后果。
轻度缺陷包括：切口遗留异物、化脓性病灶引流不畅、器械使用不当、术后伤口处理不妥、手术指征掌握不准等。
这些缺陷可能会延迟愈合时间或引起其他轻微后果。
中度缺陷包括：手术粗暴导致组织损伤、过量失血或需二次手术止血、感染、越级手术、术前等候时间过长、体腔遗留异物等。
中医院护理病历环节质量缺陷表现与应对策略
中医院护理病历环节质量缺陷表现与应对策略护理病历环节质量缺陷表现记录内容凭主观判断，缺乏客观性、真实性、准确性、及时性。
雷同化现象比较突出，内容简单，缺乏深入的护理内涵，这样的记录不可能准确反映病人病情变化特点，影响护理质量的提高。
记录时限性意识不强，书写不及时或仅按照要求的记录频次记录。
缺乏病情系统观察，尤其是术后记录不能详细提及术后病人术后护理措施和术后应注意事项。
白班未完成的护理工作，夜班未作详细记录，不能体现工作的连续性。
缺乏中医护理特色，不能结合中醫护理专业内容，体现中医护理因人施护、因病施护的个性化护理原则，病情观察、处理不及时，如出现发热或给予氧气吸入时，只记录医嘱的执行情况，对护理后病人的病情变化记录不全面，观察不够及时，未能突出专业特色。
对潜在的法律问题估计不够，病人知情同意权体现不充分。
执行制度不严格，仍有刀刮、涂抹、字迹潦草难以辨认现象。
有的项目填写不全、药物名称略写，个别护士病情描述过于口语化。
质量缺陷原因分析护理人员对病历质量重视程度不够，自我要求放松，工作标准降低。
从病历缺陷内容来看，绝大多数缺陷属于责任心不强，对护理记录的重要性认识不足，缺乏严谨的质量意识和科学的工作态度造成的。
科室护士长重视不够，工作不够深入，质量检查不认真甚至流于形式。
各医院为了提高病历书写质量，采取了不同的管理措施，一般每份病历均由责任护士-护理组长-护士长三级查阅，但有的检查者并未认真检查病历内容，标准落实不够，只是例行公事。
对检查中发现的问题不能及时反馈，护士长忽视分析原因、制订改正措施管理环节的重要性，动态跟踪的长效机制不完善，反映科室对病历质量重视程度不够。
临床护士缺编，护士工作量过大，缺少足够的书写病历时间。
在检查中发现，床位数与护理人员配备不能达到国家规定的1：0.4已是普遍现象。
科室人员紧缺，工作量大，护士每天应对于常规工作，因此记录时间缺乏，这也是影响病历书写质量的原因。
有的科室扩大床位规模和收治数量，护理人员并不增加，使护士分管病人过多。
护理病历书写中常见缺陷原因分析及对策
护理病历书写中常见缺陷原因分析及对策摘要为提高护理病历书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性,通过对运行病历和出院病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生问题的原因采取相应对策;针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性;加强护理文书书写检查与质量控制,对护理文书书写中存在的问题,及时反馈给护士,督促改进。
关键词护理病历常见缺陷原因分析对策资料与方法2008年8月～2009年5月随机抽查运行病历和出院病历78份,按照《江西省医疗文书书写规范》、《护理学基础》及整体护理的要求,以及时、准确、完整、简要、清晰为原则,以诊疗护理规范、常规作为检查的标准,在检查过程中及时纠错反馈,并利用晨会、护士科会等机会,分析、反馈护理文书中存在缺陷的原因,提出护理干预对策,有效地提高了护理文书书写水平,避免了医疗风险。
护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化与治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据[1]。
因此,护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况[2]。
护理文书缺陷的表现:①生命体征的监测记录不及时,尤其是每小时测BP、P、R者;②出入量的记录不及时、不准确,靠目测,另外还存在漏记和重复记录的现象;③签名不规范:字迹潦草、涂改,页码填写不全现象。
三测单存在的缺陷主要表现:①每4小时体温未按时测量并记录;②物理降温后三测单上无标记;③出入量未上三测单底栏或填写日期不正确。
临时医嘱单的缺陷主要表现:①签名不及时、不规范;②漏签名:如有的生化检查检验科已出结果而病历中仍无执行者签名;③代签名。
④医嘱处理不及时;⑤签名字迹潦草、难辨认。
长期医嘱单存在的缺陷主要表现:①漏签名或字迹潦草、难以辨认;②处理和执行医嘱不及时。
护理记录单存在的缺陷主要表现:①既往史询问不详细,医护记录不一致;②对患者的特殊嗜好评估不全;③入院时间与三测单上的不一致;④对危重患者的皮肤情况评估不全;⑤护理记录不能完全如实地记录护理行为。
护理病历书写质量管理办法及评定标准
护理病历书写质量管理办法及评定标准管理办法一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。
二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选，如果病历中存在以下所列项目之一者即为V级病历:1、缺护理记录单;2、缺临时医嘱单；3、缺三测单；4、缺长期医嘱执行单；5、缺入院告知书;6、病历质料不真实.三、护理病历共分五级，评分标准：Ⅰ级:（优）0～5个轻度缺陷。
Ⅱ级：(良）1个中度缺陷,或6~9个轻度缺陷。
Ⅲ级：（中）2个中度缺陷，或10~15个轻度缺陷。
Ⅳ级：（低）3个中度缺陷.Ⅴ级:(劣)1个重度缺陷,或1个单项否决。
质控科护理病历专职质控员要认真履行职责,所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室,并定期如实上报护理部.评定标准一、入院告知书缺陷（一）中度：缺被告知人签名。
（二）轻度：缺告知人签名。
二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级）（一）中度：1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2、发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。
（二）轻度：1、本班病室动态填写不正确;2、其他项目漏填,如:缺签名等。
三、三测单缺陷（一）中度：1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1.1出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致;1。
3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录;1.4辅助呼吸时,未用“A"表示。
2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”,护理记录单上未记录原因;4、体温和脉搏重叠时标志错误；5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录;6、缺三测一次。
（二）轻度:1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填写错误或遗漏。
遇新年份或月份未按要求填写;2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3、病期或术后病期错填、漏填一处；4、三测标准未连线一处；5、大小便记录漏记一处；6、漏填24小时出入水量或尿量一处;7、漏填每周一次体重；8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀,太大、太小或有涂改不美观。
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护理病历评级标准
根据缺陷的多少与缺陷的程度将护理的病历分为五级：
1级（优）：0-2个轻度缺陷
2级（良）：1个中度缺陷，或3-5个轻度缺陷
3级（合格）：2个中度缺陷，或6-9个轻度缺陷
4级（不合格）：3个中度缺陷
5级（劣质）：1个重度缺陷
护理病历缺陷分类
重度缺陷每个扣1分，中度缺陷每个扣0.2分，轻度缺陷每个扣0.02分。
一．重度缺陷
（一）医嘱单
1.医嘱取消或作废后仍有执行
2.无药物皮试结果标示，但有执行签名
（二）护理记录单
1.书写记录中出现违反医疗护理原则的护理记录内容
2.抢救结束6小时内未写好抢救记录
3.同一时间对病人病情描述医生与护士有原则性差距
二．中度缺陷
（一）三测单
1.医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录
2.三测单有创辅助呼吸时，未用“A”表示
3.三测单出入水记录与护理记录不一致
4.患者死亡时间与病志、护理记录单上不一致
（二）医嘱单
1.执行无执业医生签名的医嘱
2.执行错误的医嘱（含无皮试、药物剂量错误）
3.药物过敏皮试未标结果
4.两种皮试药物在同一时间做皮试
5.需皮试的药物静滴和皮试在同一时间或相隔时间少于20分钟
6.执行时间和签名，执行时间和医嘱不相符
7.输血无两人签名
8.已输血的合血单上无两人签名或输了血无合血单
9.“ST”医嘱在15分钟内未执行
10.皮试未注明药物名称
11.“SOS”医嘱在12小时内使用，没有用红笔在执行时间栏写明“未执行”
12.长期医嘱记录在临时医嘱单上
13.因故未执行的医嘱未在执行时间内用红笔标明“未执行”
（三）护理记录单
1.病重患者未每1天对病情进行小结并记录，病危患者未每班对病情进行小结并记录
2.病情动态变化未按日期顺序记录（转科时科与科之间的记录未按时间记录）
3.对患者的有关问题进行治疗、护理后无效评价并记录，如用强效镇痛剂后未进行效果评价并记录
4.在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状
5.入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详细
6.患者外出或拒测时，在护理记录单上未记录
7.总出入水量计数错误或出入水量与三测单不一致
8.因故障停止或更改液体时未在记录入量的栏内标明丢弃量，未记录原因
9.未按医嘱观察病情，如缺生命体征记录一次
10.入院当天、手术当天、出院、他科转出、转入（含本科监护室）在护理记录单上无记录
11.病危患者未按要求进行病情观察并正确记录病情变化（除生命体征外，无护理措施、护理效果及相应的告之义务）
三．轻度缺陷
（一）三测单
1.楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔.阿拉伯数字，填写错误或遗漏。
遇新年份或月份未按要求填写
2.入院、出院、转科、分娩、死亡等未用汉字（或写错）在40°以上红笔顶格填写具体小时和分钟
3.病情或术后日期错填、漏填一处
4.三测标记未连线一处
5.大、小便记录漏记一处或与护理记录单不一致
6.漏填一处24小时出水量或尿量一处
7.漏填每周一次血压、体重
8.三测单相应时间栏内填写“外出”拒测”，护理记录单上未记录原因
9.体温和脉搏重叠时表示错误
10.有药物过敏未用红笔在三测单底栏依次填写过敏药物名称
（二）医嘱单
1.无护士核对签名
2.无护士执行医嘱签名和核对签名
3.临时医嘱代签字
4.皮试结果阳性未用红笔标识
5.皮试未标结果（如PPD）
（三）护理记录单
1.未正确使用医学术语
2.“重”“危”在病情栏无记录
3.新开或停止观察病情的医嘱未记录
4.同一时间内记录完毕，未按要求签全名；
5.瞳孔观察标记不规范
6.需翻身患者卧位方式缺记录或持续长时间同一卧位
7.总结出入水量的时间与真实时间不符
8.总出量未记录在出量栏最后一空格中
9.总出入量数字下未用红笔画“=”
10.特殊检查治疗在护理记录单上无记录
（四）其他
1.楣栏漏项或错误，页码不正确
2.日期书写不规范，未正确使用公历年。
北京时间、时间未使用24小时制
3.字迹不清楚，潦草、涂改、刮痕、错别字，度量衡单位使用不正确
除以上缺陷外，凡违护理文书书写内容均属轻度缺陷，有争议的缺陷护理文书小组讨论完善后纳入标准管理范围并报告护理部。