护理病历书写格式
中医护理病历书写
2、 出院指导 患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健
康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵 循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点， 从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特 殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累 资料，为护理科研和教学提供素材。
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2019/5/13
护理记录的内容
1）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观 分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患 者的情况，操作者签名。
2）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等
例：临时医嘱8:00硝本地平片10mg含服；应记录：8:00测血压180/100,遵医嘱给予硝本 地平片10mg含服，09:00测血压160/90
指导患者复诊或就诊时间。
6、要求： （1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护
士每季度一份。 （2）选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书
写登记本”，一般情况下不能更改以选定病例，不能 两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明 原因。 （3）科室护士长应对病历评阅并签名。
出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不
适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班
的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理
记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。
7）手术患者前每班至少记录1次，病情变化随时记录， 前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等，向病 人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足 睡眠，保持心情平稳；备皮，灌肠、等术前医嘱，均 需记录。另用一张记录单写明交代事项，年、月、日 并让患者签名；术后患者返回病房，应记录患者的术 后伤口情况，有无引流管、应询问患者是否有不适， 准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血，患 肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输 液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。 并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项， 患者或其家属签名。
护理文书的书写及护理病历模板
护理文书的书写及护理病历模板具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。
2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。
3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。
4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。
使用医学术语。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。
基础护理病历书写模板规范入院性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处置出院出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。
护理病历书写规范
一、基本要求1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应存入病历中统一管理。
2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
根据医嘱和护理常规的要求进行记录。
3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。
需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。
二、护理病历书写内容及要求1．危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应当具体到分钟。
护理病历书写
术前晚班：核对病人及手术的部位，患者的心 理反应及睡眠状况，术前准备情况等。 术前夜班：术前核对、夜间睡眠情况、术前准 备、是否接往手术室。 手术当班：实际开始手术的时间，麻醉方式， 手术名称，术中特殊情况及处理，回病房时 间，回病房时病人的情况：神志（麻醉是否 苏醒）、T、P、R、BP及伤口情况、带管情况、 引流情况，术后处理，术后护理（健康教育 及注意事项）。由当班护士书写。
术日晚班及夜班： 神志、T、P、R、BP、伤口情况、带管情 况、引流情况：通畅、颜色、性质、量；病 人的主诉：疼痛、恶心、呕吐及大小便等； 睡眠情况；治疗护理措施等。
２、急诊手术：
性别、年龄、主诉：症状、体征+时间，入 院时间、方式、及诊断；入院时患者的情况 （评估）：全身情况、专科情况、心理反应、 对疾病的认识；治疗及护理措施（体位、休息、 饮食、特检、药物、安全指导及注意事项等）。 告知患者拟手术的时间、麻醉方式、手术名称 及大致的过程、评估患者的心理状态、告知患 者配合的事项（心理疏导、禁食禁饮时间、个 人清洁卫生、备皮等）。于什么时间术前准备 完善接）新病人首次记录：
性别、年龄、主诉：症状、体征+时间，入 院时间、方式、及诊断； 入院时患者的情况（评估）：全身情况、专 科情况、心理反应、对疾病的认识； 治疗及护理措施：体位、休息、饮食、特检、 药物、安全指导及注意事项等，提醒下班注意 的事项。
（二）手术病人 1、择期手术
８、每次记录均需签名，一次记录多项在最后 一项签名。
护理病历书写范文
护理病历书写范文导读：本文是关于护理病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！【篇一：儿科病历书写范文】1.与现病相同或类似的疾病。
2.急性传染病史。
3.药物及其他过敏史。
4.创作、手术史。
二、个人史应从以下四个方面重点描述：1.出生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新法或旧法，医院或家中)，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
2.喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。
(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
)3.生长发育史：体格发育(何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能让人能发单字及短句;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)4.预防接种史：包括结核、麻诊、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？)三、家庭史1.家庭成员及密切接触者的健康情况。
2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。
3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。
4.母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
5.同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)四、体格检查1.体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定X发育营养状况，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦燥)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。
2.头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡)，牙(数目、形状，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态、舌质、颜色、青苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。
护理病历书写规范及质量控制
护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。
4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。
5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。
《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。
2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。
3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。
4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。
5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。
8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。
9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。
10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗一一有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。
一般护理记录单书写规范
1一般护理记录单书写规范1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。
由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。
护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。
出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。
手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。
1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
护理病历 格式
护理病历姓名：邓克蓉性别：女年龄：68岁科别：外三科住院号：17021044 住址：四川省雅安市大兴镇前进村7组民族：汉族职业：农民文化程度：小学婚姻状况：已婚入院时间：2017年02月25日12时25分入院方式：步行、平诊入院医疗诊断：1、左桡骨远端骨折；2、左尺骨茎突骨折。
收集资料时间：2017年02月25日12时31分入院主要原因：病员因“摔伤致左腕肿胀畸形伴活动障碍2小时”入院既往史：无、有（否）药物依赖：无、有（否）过敏史：无、有（否）吸烟：无、有（否）饮酒：无、偶尔、经常（否）饮食：正常、异常（否）嗜好：无特殊不良嗜好体重：无变化、增加/减少（否）睡眠：正常、异常（正常）症状：入睡困难、多梦、易醒、早醒（否）辅助药物：无、有（否）自理：正常、障碍（部分（85分））活动：自如、改变（改变）排泄：大便：正常、异常（正常）辅助药物：（无）小便：正常、异常（正常）皮肤及粘膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（正常）舒适：疼痛：部位左手腕部性质胀痛时间持续程度（中度）其他：（无）安全：视力：正常、异常（正常）听力：正常、异常（正常）其他：（无）对疾病的了解：无、有（有）情绪：镇静、紧张、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧（焦虑）兴趣爱好：音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他（其它）家庭对患者健康需求：（很重视）需要外援单位/社区支持：无、有（无）专科护理评估：体温36.3 ℃脉搏82 次/min 呼吸20 次/min 血压191/97 mmhg身高160 cm 体重50 kg 意识（清晰）主要护理诊断/问题1、疼痛：与左桡骨远端骨折、左尺骨茎突骨折有关；2、焦虑：与疼痛、担心致残有关；3、躯体移动障碍：与疼痛、骨折、外固定有关；4、潜在并发症：周围软组织损伤；护士签名：护士长签名：护理诊断/问题项目单第页护理计划单病人出院计划单护士签名：年月日。
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护理个案病历
姓名
层级
年月
病人入院护理评估单
姓名性别年龄科别床号住院号
住址民族职业文化程度婚姻状况
入院时间入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、平（急）诊
入院医疗诊断：收集资料时间：
入院主要原因：
既往史：无、有（）药物依赖：无、有（）
过敏史：无、有（）
吸烟：无、有（年支∕天）饮酒：无、偶尔、经常（年ml∕天）饮食：正常、异常（）嗜好：
体重：无改变、增加∕减少（kg∕月）原因
睡眠：正常、异常（h∕d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物：无、有（）
自理：正常、障碍（全部、部分）活动：自如、改变（）排泄：大便：正常、异常辅助药物小便：正常、异常
皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（部位大小）舒适：疼痛：部位性质时间程度（没有、轻度、中度、重度、非常严重、无法忍受）其他：
安全:视力：正常、异常听力：正常、异常其他
对疾病的了解：无、有
情绪：镇静、紧张、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧
兴趣爱好：音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他
家庭对患者健康需求：很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援
单位∕社区支持：无、有（经济、物质、人力、精神）专科护理评估：
体温℃脉搏次∕min呼吸次∕min 血压mmHg 身高cm 体重kg意识（清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）
责任护士签名：责任组长签名：护士长签名：
护理问题项目单
姓名病室床号住院号
第页
护理计划单
姓名病室床号住院号
第页
护理记录单
病室床号姓名诊断住院号。