护理病历书写
护理病历书写存在问题及整改措施
护理病历书写存在问题及整改措施护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗和评估具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理病历书写中存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 记录不及时：部分护士在护理病历书写过程中，不能及时记录患者的病情变化和护理措施，导致病历信息滞后，不能准确反映患者的实际状况。
2. 记录不准确：护理病历书写中，部分护士对患者病情的描述不够准确，对护理措施的记录也存在一定的误差，影响了病历的可靠性。
3. 记录不完整：部分护士在书写护理病历时，遗漏了一些重要的信息，如患者的主诉、病情变化、护理措施和效果等，使得病历不够完整。
4. 记录不规范：护理病历书写中，部分护士对病历的格式和书写要求掌握不够，导致病历外观不整洁，影响阅读效果。
5. 缺乏连续性：部分护士在书写护理病历时，缺乏对患者病情的连续性观察和记录，使得病历不能全面反映患者的病情变化和护理过程。
6. 缺乏动态性：部分护士在书写护理病历时，缺乏对患者病情动态性的观察和记录，使得病历不能反映患者病情的动态变化。
7. 缺乏效果评价：部分护士在书写护理病历时，缺乏对护理措施效果的评价，使得病历不能反映护理工作的实际效果。
二、整改措施1. 加强培训：医院应加强对护士的培训，提高其护理病历书写的技能和意识，确保护理病历的质量和效果。
2. 制定标准：制定统一的护理病历书写标准和规范，明确护理病历的书写要求，提高护理病历的规范性。
3. 强化考核：加强对护士护理病历书写的考核，将病历质量纳入护士绩效评价体系，提高护士的积极性和责任感。
4. 落实责任制：明确护士在护理病历书写中的责任，实行责任制，确保护理病历的及时、准确、完整书写。
5. 提高护理水平：加强护士的专业技能培训，提高护理水平，从而提高护理病历书写的质量。
6. 优化工作流程：优化护理工作流程，合理安排护士的工作任务，减轻工作压力，确保护理病历书写的及时性和准确性。
护理病历书写
• 3.病情变化随时记录。 • 患者病情变化：如外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等；突发神
志、生命体征、肌力变化、头晕、头痛、胸闷、心慌、咳嗽等；咯血、 窒息、呕血、便血、出血、血钾、血气、血糖、血氧等变化；心理突变； 等等。 • 有创检查治疗：胃镜、肠镜、支气管镜、肺穿刺、肾穿刺、骨穿、腰穿、 胸穿、造影、ERCP、PICC置管术、血液透析、血液灌流、CRRT、血浆 置换等。
• 7.手术患者写明手术时间、麻醉方式、手术名称，手术回室首次记录神 志、生命体征、主诉、症状、管道、体位、切口敷料情况、主要治疗及 护理措施、等级护理、饮食及重要健康宣教等。术后护理记录至少记录 到次日晨八时，且应满Q1H×6次生命体征；内、外科行介入术患者， 同手术患者管理。
• 8.特级护理、病危患者均需记录出入液量。在病情栏内每班及时小结当 班患者出入量情况，表述为“本班入量××ml、出量××ml”，夜班护 士同时应对24小时总出入量进行小结。
• （五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观 察和记录的内容。
• 1．血压。（单位：mmHg） • （1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，在院患者根据
病情及医嘱测量并记录。如为下肢血压应当标注（在护理记录说明）。 • （2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
一、体温单书写说明
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 填写说明如下： （一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年.月.日（如： 2019.04.08）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月.日（如 04.08），其余只填写日期。 （二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进 行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
病历资料与护理病历书写
03
依法追究侵犯病历保密权益的责任
如发现有人侵犯患者病历保密权益，应依法追究其责任，并给予相应的
处罚。同时，应加强对医护人员的宣传教育，提高其保护患者隐私的意
识和责任感。
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提高护理病历书写质量的措施
01
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04
加强培训
对医护人员进行护理病历书写 规范和技巧的培训，提高书写
能力。
建立奖惩机制
对书写质量优秀的护理病历进 行奖励，对存在问题的病历进
行整改或处罚。
引入信息化手段
利用电子病历系统等信息化手 段，提高护理病历书写的效率
和准确性。
加强沟通与协作
医护人员之间应加强沟通与协 作，确保信息传递的准确性和
在书写护理病历时，应注 意保护患者的隐私，避免 泄露患者的个人信息和敏 感数据。
遵循法律
在书写护理病历时，应遵 循相关法律法规和规章制 度，确保病历的真实性和 合法性。
认真审核
在书写护理病历时，应对 病历进行认真审核，确保 病历的准确性和完整性。
03 常见护理病历书写问题及 改进措施
书写不规范问题及改进措施
及时性。
05 护理病历书写的法律责任 与防范措施
护理病历书写的法律责任
护理病历是医疗纠纷的重要证据
护理病历作为医疗过程中的重要记录，是解决医疗纠纷的重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理病历将 成为法院、调解机构等判断责任的重要依据。
护理人员需对病历内容负责
护理人员有责任确保病历内容的真实性和准确性，不得随意涂改、伪造或隐瞒病历内容。如因护理人 员疏忽或故意造成病历内容失真，将可能承担相应的法律责任。
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护理病历书写范文
护理病历书写范文导读：本文是关于护理病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！【篇一：儿科病历书写范文】1.与现病相同或类似的疾病。
2.急性传染病史。
3.药物及其他过敏史。
4.创作、手术史。
二、个人史应从以下四个方面重点描述：1.出生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新法或旧法，医院或家中)，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
2.喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。
(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
)3.生长发育史：体格发育(何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能让人能发单字及短句;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)4.预防接种史：包括结核、麻诊、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？)三、家庭史1.家庭成员及密切接触者的健康情况。
2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。
3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。
4.母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
5.同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)四、体格检查1.体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定X发育营养状况，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦燥)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。
2.头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡)，牙(数目、形状，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态、舌质、颜色、青苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。
护理病历范文模板(20篇)
护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
内科护理病历书写范文模板(通用8篇)
内科护理病历书写范文模板(通用8篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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护理病历分析报告范文6篇怎么写
护理病历分析报告范文6篇怎么写引言护理病历分析报告是医疗记录中至关重要的一部分，它记录了患者的病情、治疗方案和护理措施等信息。
编写一份优秀的护理病历分析报告需要仔细收集和整理患者信息，并运用合适的专业术语和格式进行记录和分析。
本文将介绍护理病历分析报告的六个范文，以指导读者如何写作。
病历分析报告范文一患者信息•姓名：张三•年龄：45岁•性别：男•主诉：呼吸困难、发热病情描述患者张三于xx年xx月xx日入院，主要症状为呼吸困难和发热。
初步检查发现其体温升高至39°C，呼吸急促，气管有明显呼吸音。
护理措施1.对患者进行体温监测，每隔4小时记录一次体温。
2.在给予患者降温药物的同时，观察患者的呼吸情况，及时评估其呼吸困难的程度，并使用辅助呼吸装置进行呼吸支持。
3.保持患者卧床休息，注意病房内的通风和卫生清洁。
4.给予患者足够的水分补充，保持患者的水电解质平衡。
5.定期检查患者的体温、呼吸、心率、血压等生命体征，及时发现并处理异常情况。
病情观察与分析根据患者的主诉和体征，我们初步判断患者可能患有呼吸道感染。
体温升高和呼吸急促表明患者可能存在肺部炎症。
在后续的观察和检查中，我们将进一步确定疾病的类型和严重程度。
病历分析报告范文二患者信息•姓名：李四•年龄：62岁•性别：女•主诉：持续头痛、反复晕厥病情描述患者李四因持续头痛和反复晕厥于xx年xx月xx日入院。
患者描述头痛程度为中等，伴有恶心、呕吐和眩晕感。
护理措施1.给予患者镇痛药物，缓解患者的头痛症状。
2.观察患者的血压、心率和体温等生命体征，及时发现异常情况。
3.定期评估患者的疼痛程度和晕厥情况，记录相关数据。
4.提供良好的环境和安全措施，防止患者受伤。
病情观察与分析根据患者的主诉和症状，我们初步怀疑患者可能存在颅内压增高或血管疾病。
头痛、恶心和呕吐是颅内压增高的常见症状，而晕厥可能与脑缺血有关。
在后续的观察和检查中，我们将进一步明确诊断并制定治疗方案。
护理记录单书写模板
护理记录单书写模板
日期：__________ 时间：__________
1. 患者基本信息：
姓名：__________ 年龄：__________ 性别：__________
住院号：__________ 病历号：__________ 所在科室：
__________
2. 护理记录：
时间护理措施护理效果
护士签名
08:00 AM 患者测体温，记录体温变化体温正常，无异常护士姓名
09:30 AM 给予患者药物，记录服药效果症状缓解，无明显不良反应护士姓名
11:00 AM 患者更换病床单，保持整洁病床整洁，患者舒适护士姓名
12:30 PM 协助患者进食，记录饮食量饮食正常，无进食困难护士姓名
......
3. 护理注意事项：
- 患者在尿量超过300ml时，进行尿袋更换
- 定时检查患者皮肤状况，特别是长时间卧床患者
- 擦拭患者口腔，保持口腔清洁和湿润
- 患者有特殊饮食需求时，提前与营养科沟通
4. 护理评估及建议：
- 患者情绪稳定，与家属关系融洽
- 患者病情稳定，生命体征正常
- 建议患者配合康复护理，积极参与康复训练
5. 护理总结：
根据以上记录，患者在本次护理过程中，得到了专业细致的护理，疾病得到了有效控制。
护理团队将继续努力，提供优质的护理服务。
备注：若患者病情发生变化或需要特殊照顾，请及时通知负责医护人员。
在记录中可适当补充相关护理措施和效果以及其他护理需求。
以上是护理记录单的模板，根据实际需求进行填写。
希望本模板能够帮助您规范书写护理记录，并确保护理工作的准确性和连续性。
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护理病历书写
怎样正确书写
一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。
书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。
若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。
２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。
３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。
顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。
４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。
（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。
每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后
护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。
（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。
５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。
危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。
记录时间应该具体到分钟。
书写要求：１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。
２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。
３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。
４，详细记录出入量：（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。
（２）输液和输血准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。
（３）出量包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。
５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记
录。
６，病情栏内应客观记录患者２４小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。
７，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。
书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。
８，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每２４小时总结一次（７ＡＭ），并记录在体温单的相应栏内。
９，２４小时总结的出入量需用红双线标识。
１０，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。
１１，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记并加以说明。
补充回答：护理记录内容1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。
２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。
３，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。
４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。
５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。
６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。
７，特殊检查。
８，化验阳性
结果。
９，健康指导。
１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。
护理记录应注意的问题：１，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。
２，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。
３，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。
４，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。
如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。
５，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。
例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。
６，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。
如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。
７，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。
或者去这个网址看看说的更详细：。