护理病历书写要求
护理病历书写
• 3.病情变化随时记录。 • 患者病情变化：如外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等；突发神
志、生命体征、肌力变化、头晕、头痛、胸闷、心慌、咳嗽等；咯血、 窒息、呕血、便血、出血、血钾、血气、血糖、血氧等变化；心理突变； 等等。 • 有创检查治疗：胃镜、肠镜、支气管镜、肺穿刺、肾穿刺、骨穿、腰穿、 胸穿、造影、ERCP、PICC置管术、血液透析、血液灌流、CRRT、血浆 置换等。
• 7.手术患者写明手术时间、麻醉方式、手术名称，手术回室首次记录神 志、生命体征、主诉、症状、管道、体位、切口敷料情况、主要治疗及 护理措施、等级护理、饮食及重要健康宣教等。术后护理记录至少记录 到次日晨八时，且应满Q1H×6次生命体征；内、外科行介入术患者， 同手术患者管理。
• 8.特级护理、病危患者均需记录出入液量。在病情栏内每班及时小结当 班患者出入量情况，表述为“本班入量××ml、出量××ml”，夜班护 士同时应对24小时总出入量进行小结。
• （五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观 察和记录的内容。
• 1．血压。（单位：mmHg） • （1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，在院患者根据
病情及医嘱测量并记录。如为下肢血压应当标注（在护理记录说明）。 • （2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
一、体温单书写说明
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 填写说明如下： （一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年.月.日（如： 2019.04.08）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月.日（如 04.08），其余只填写日期。 （二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进 行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理病历书写要求
第七章护理病历书写要求护理病历是护理文件的重要组成部分。
包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等。
护理病历书写应遵循以下原则：1. 符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。
2. 书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3. 书写内容应与其他病历资料相一致，避免矛盾。
4. 护理文件均可采用表格式。
5. 使用电子病历应按电子病历规范要求。
第一节体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
其书写要求如下：1. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。
2. 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01）,其余只填写日期。
3. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至14天为止。
若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。
4. 患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写：按24小时制，用中文书写，精确到分钟。
转入时间由接受科室填写，如“转入二十时三十分”；死亡时间应当以“死亡X时x分”的方式表达。
5. 一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。
新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6：00~14:00），连续3天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.9~38℃者，每日测量4次；体温在37.9~37.5℃者，每日测量3次（6:00~14:00~18:00）至正常。
护理病历书写规范
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四20 、护理病历书写的基本规范
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四41 、护理病历书写的基本规范
（四）手术清点记录单 各种手术包的灭菌指示条、卡，植入性产品的条形码 可粘贴在清点记录单背面。 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器 械护士和巡回护士签名。
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五44 、护理病历书写的常见问题
（一）影响记录真实性的问题 编造数据、涂改内容或提前记录（如：前夜时已将后夜护理记 录写好；未测量生命体征却有数据记载；8时30分已有09:00的 血压及病情记录）。 （二）影响记录准确性的问题 出入量记录及计算有误 书写笔误（如：护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容 有出入，互不相符。如：Q2h，记录4h一次） 医生护士记录不统一（如：时间记录不准确：在一份病历中该 病人死亡时间有三个，护理记录为10:00，病程记录为11:00，
（四）手术清点记录单 内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院号（或 病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所 用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和 巡回护士签名等。 填写手术器械、敷料等数量时必须用数字，不得用 “√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写 错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、 涂等方法涂改。
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39 护理记录中应反映哪些问题？
5、能反映出实施 的医疗、护理措 施的效果
病历书写规范及要求
病历书写规范及管理制度病历书写规范一、基本要求1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理病历书写的基本要求
护理病历书写的基本要求
以下是 6 条关于护理病历书写的基本要求：
1. 一定要准确呀！就像给病人量体温，你能随便写个差不多的数字吗？比如说，病人明明体温是度，你可不能写成 38 度呀！
2. 要详细记录细节哦！这可不像流水账，得把关键的都写上。
比如病人用药后的反应，怎么个不舒服法，都得细细道来呀！
3. 书写得规范呀，可不能龙飞凤舞的！这可不是在画抽象画呢，如果字都看不清，那怎么帮医生了解病情呢？
4. 及时性也很重要哇！总不能等病人都出院了才来写病历吧，得像抢凳子游戏一样，快速及时地记录下来呀！
5. 难道内容不要完整吗？从病人入院到出院，每一个环节都不能落下呀，这就像讲故事，不能少了重要情节呀！
6. 要保持客观中立呀！不能因为你喜欢这个病人就把情况写得特别好，得实事求是，就像法官判案一样公正！
我的观点结论就是：护理病历书写非常重要，这些基本要求一定要严格做到，这样才能更好地为病人的治疗和康复服务呀！。
护理病历书写的几点规范要求
护理病历书写的几点规范要求
1.肠胃镜检查、外出透析均要在护理单上的记录体现
2.手术后疼痛评分，使用镇痛泵，肌注吗啡、曲马多等镇痛药是不需要加分
3.跌倒坠床每周评估两次，周一周四评估，有特殊患者需要床旁交班
4.手术与转科时间在同一时间段时，在三测单上按先后顺序填写均可
5.每次手术病人十五点或者十九点多回来的不需要在三测单上补画体温，只需要在护理记
录单上记录体温
6.入院、出院、转科都要写明具体时间，手术不需填写具体时间
7.24小时出入水量：如果凌晨来的患者当天的出入水量不写入第一天的三测单
8.疼痛评分：要求术后连续评分三天（嗜睡、意识障碍者除外）直至小于1分为止
9.约束带告知书及入院告知书及时谈话并要求签字
10.导管风险评估≥12分或同时有4根引流管均需建立导管风险评估及措施单，每周评估两
次（比如输液管及泵评2根）
11.压疮评估表：病重病危患者需建立压疮风险评估表，评估表疮面描述一次即可，其余的
体现在压疮护理措施单上，每次换药护理措施单要有记录，疮面描述有记录，每周评估两次，转科必须有评述，做好交接
12.跌倒坠床风险评估单：评估≥25分要建立措施单，床头要有警示标识
13.外出告知书每个患者需要签字
14.PICC维护单需归档
15.上硝普钠泵时前半个小时以内必须要有2次以上的血压记录，调节硝普钠前半小时也要
有2次血压记录（前10后20各记录一次）
16.患者发生病情变化时，除医嘱用药处理外，还需有必要的护理措施的体现。
护理病历书写规范
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。
基本要求：1．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2．病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
3．病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4．病历书写过程中出现错字时，应当用原色以双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。
5．病历应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。
6．实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。
7．具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。
8．上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。
用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期；修改时须保持原记录清晰、可辨。
9．对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。
10．护理记录单应排在器械(特殊)检查报告单前面；住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。
手术清点记录单统一排列在麻醉记录单后面。
一、体温单1．基本要求：(1)体温单为表格式，以护士填写为主。
(2)体温单一般以七天为一页，用于绘制病人体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出院、死亡、分娩、转入等时间，并记录病人的其它情况，如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。
(3)体温单上的相应项目用黑、红墨水笔或红蓝铅笔填写，禁用圆珠笔。
2．眉栏记录：(1)眉栏用于填写病人姓名、科别、床号、入院日期(年、月、日)、住院号及日期、住院日数、手术日数等。
护理病历书写
护理病历书写篇一：护理病历书写护理病历书写怎样正确书写一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。
书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。
若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。
２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。
３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。
顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。
４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。
（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。
每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。
（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。
５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。
危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。
记录时间应该具体到分钟。
书写要求：１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。
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2．睡眠：
睡眠习惯、是否需要辅助睡眠、醒后 是否精力充沛。病后有无改变。
举例：
平时每晚睡眠约6小时，醒后精神好。近 3日因疾病影响，入睡困难、易醒，每晚 持续睡眠时间约4小时，晨起精神差，以 困倦。
3．排泄：
每日大小便的次数、性状和量，以及目前有无排 便排尿障碍或习惯的改变等。
举例：小便6-7次/日，无尿频、尿急、尿痛、 尿失禁、排尿困难。大便每天一次，外观正常， 无排便困难。近3天尿量减少，大便正常。
举例：否认家族中类似疾病时或遗传史。
（二）既往身体状况：
4．月经、孕、产史：女性应询问：月经情况，初 潮年龄、月经周期、行经日数，末次月经时间或 绝经年龄；已婚患者询问婚姻情况、对方健康状 况；已婚女性－妊娠和生育情况
举例： 初潮年龄 行经日数 末次月经时间（绝经年龄） 月经周期
有一女，妻子患有糖尿病，夫妻关系良好，女儿健康
病历叙述者：本人 可靠程度：可靠 责任护士：李颖
主管医生：王新
医疗诊断：慢性阻塞性肺疾 病合并肺部感染
二、病人健康状况和问题
（一）入院原因及经过 1．主诉： 评分标准：完整得2分 主诉是指病人本次就诊最主要（感受最深）的症
状（疾苦）、体征及其持续时间、（性质）。 书写要求：主诉应重点突出，简明扼要。 举例：
患者25年前开始出现咳嗽、咳痰，每于冬季发病。以后 咳嗽、咳痰逐渐加重，四季皆可发病，每次皆因感冒、受 凉引起。5年前出现活动后气急，咳嗽、咳痰常年发作， 以冬季为甚。近4年来因病情加重先后4次入我院治疗， 诊断为“COPD”，经抗炎、平喘治疗，病情好转出院， 出院后间断用抗生素、缓释茶碱等治疗，2天前因受凉、 劳累后咳嗽、喘息加重，痰量增加，呈脓性，以“COPD 合并感染”第5次入院治疗，患病以来无明显发热。
（二）既往身体状况：
5．过敏史：有无对食物、药物或其他接触物 过敏及其具体表现。
举例：无药物及食物过敏史 6．嗜好：烟酒嗜好的时间与摄入量、以及有
无麻醉品或其他特殊嗜好等。 举例：吸烟20年，10支/日，已戒烟2年。
不嗜酒，无其他特殊嗜好。
评分标准：完整得5分，每缺一项扣1分
（三）现在身体状况
2．个人史：记录患者出生、居住情况、曾经 到过何地、卫生和生活习惯、有无烟酒嗜 好、工作性质、劳动条件，有无工业毒物 频繁接触史、冶游史
举例：生于原籍，无疫区居住史及传染病 接触史（周围无类似咳嗽、咳痰、发热病 人），无结核、肺炎接触史。
（二）既往身体状况：
3．家族史：直系亲属及其配偶的健康状况及 患病情况。
评分标准：完整得5分，每缺一项扣1分
（二）既往身体状况：
1．既往病史：包括患病史、住院史、手术史、 外伤史等。病人描述的疾病、手术等。 特 别是与现病史有密切关系的疾病。
举例：
否认支扩、结核病史，无高血压、糖尿病、冠 心病等病史，无手术及外伤史。
3年前发现HBsAg阳性，未曾治疗。．医疗费用支付形式： 医保、公费医疗、自费、全额报销
（五）身体评估 评分标准：完整得15分，每缺一项扣0.5分
（与医疗护理诊断有关的体征）
T：36.5℃ P：92次/min R：24次/min
BP：130/80mmHg H：175cm W：73kg
发育正常，营养中等，神志清楚，半卧位喘息。皮肤粘膜 无苍白、黄染、皮疹及出血点。全身表浅淋巴结未触及， 结膜无充血、水肿，双侧口唇发绀，瞳孔等大等园，对光 反射灵敏。外耳道无异常分泌物。牙龈无红肿、出血，咽 无充血，扁桃体不大，颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气 管居中，颈静脉无怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，肺 部叩诊过清音。两下肺可闻及较多干湿啰音，未闻及胸膜 摩擦音。心界叩诊不大，心率92次/分，律齐，心音正常， 未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 及，莫非氏征（一），肝区、肾区无叩痛，肠鸣音4次 /min。脊柱四肢无畸形，活动自如，关节无畸形，无杵状 指（趾），双下肢无水肿。膝腱反射正常，巴氏征（一）。
护理病历书写要求
护理病历
一、一般资料： 要求：一定要填写齐全，不能空项
评分标准：完整得10分，每缺一项扣0.5分
科别：呼吸科
病房：3
床号： 6
病案号：1234
姓名： 张**
性别： 女
年龄： 75
职业：退休工人
民族：汉
婚姻： 已婚
信仰： 无
文化程度：小学
籍贯： 山东
入院日期：2008-11-7 入院方式：搀扶 病历记录日期:2008-11-7
4．自理程度：
日常活动习惯、能力（完全自理、部分自理、完 全不能自理）以及有无受限、受限程度、有无使 用辅助器具等。
举例：平时日常生活完全自理。近3日沐浴、入 厕需扶助。
5.其他：
评分标准：完整得5分，每缺一项扣1分
（四）心理社会状况
1．精神状态：
举例：夫妻二人居住，家庭和睦，能给予关心照顾。自己因 多次住院以及担心预后，心情紧张。
慢性咳嗽、咳痰25年，活动后气短2年，发热1天。 活动后气急、心悸1年，全身水肿3天 发热、头痛16小时
现病史：评分标准：完整得3分
2．现病史：是病史记录中的主要部分，记录 患者现患疾病的详细经过。
书写要求：要详细说明疾病发生、发展、 监察、治疗的全过程，以及目前的状况
举例：
病人于半年前刷牙时发现牙龈少量出血，伴乏力，巩膜轻 度黄染，当时未曾重视。近期食欲减退，腹胀加重，双下 肢浮肿较明显，故在外院就诊。B超示：肝硬化、脾肿大， 经保肝利尿治疗，未见好转，2小时前因进食油煎饼后突 然呕吐暗红色液体约150ml，伴头晕、心慌、冷汗，以 后又排柏油样黑便一次，急诊收治入院。
1．饮食：平素饮食类型、每日餐次及餐量、饮 水情况等；目前在饮食习惯、食欲及体重等方面 有无变化或特殊要求等。
举例：平时3餐/日，喜吃蔬菜和鱼，无忌口，无 咀嚼及吞咽困难。饮水约1500ml/日，以白开 水为主。体重73kg，病后饮食无影响，因怕麻 烦他人，近3日饮水量下降，约600ml/日，自 述口渴。
2．对疾病、健康的认识和理解：
举例：清楚着凉、感冒时该病易发作，基本能按医嘱用药， 但未能按要求进行所唇呼吸锻炼。
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：
举例：平时遇事能独立处理，比较乐观，自述“一般事都不 放在心里”
4．人格类型（ 请在相应的选项上打“√” ）：
√独立/依赖 √内向/外向
紧张/√松弛