临床安全用药管理与案例分析
临床用药护理安全管理的做法与效果分析
临床用药护理安全管理的做法与效果分析药物治疗是临床疾病治疗方法中最基本和应用最广泛的手段，护士作为药物治疗的直接执行者、观察者、监督者和反馈者，在医嘱处理、药物核对、病人给药、用药监测等各个环节中都起着至关重要的作用，是病人用药安全的最后一道防线，甚至直接影响药物治疗的效果。
因此降低临床给药的护理风险、确保用药安全是护理管理的一项重要内容。
标签：临床用药;护理;安全管理1.一般资料在2015年4月到2016年5月期间，河南省南阳市肿瘤医院共收治临床用药患者160例，将其分为实验组和对照组两组，每组80例患者。
实验组男性患者45例，女性患者35例，患者年龄16岁到78岁之间，平均年龄（47±3.5）岁。
而对照组男性患者47例，女性患者33例，患者年龄17岁到80之间，平均年龄（48.5±3.5）岁。
由本院主治医师和护理人员共同组成临床用药护理安全管理小组，主要是对药物安全进行负责。
两组患者在性别和年龄方面的资料差异不具有统计学意义（P>0.05）。
2.方法（1）护理安全管理小组的构建。
将本院住院科室的护士长作为临床药物护理小组组长，组员由本科室的高级护师、护士以及药物管理员共同组合而成。
通过协商沟通的方式，对临床药物安全管理的具体实施方法进行总结。
（2）规范药物使用。
将标示的高危药品置于特殊位置，并粘贴特殊的标示，对非原装的包装盒必须使用管理卡，散装药物必须填写完整的纸卡，并将纸卡置于药盒外部。
（3）前饋控制管理。
前馈控制通过控制影响因素来实现控制的目的，是未来导向的，能防患于未然，将问题解决在萌芽状态。
（4）根因分析法管理。
根因分析法是指从已发生的不良事件中科学分析问题发生的根本原因，并提出针对性的改善策略与预防措施。
3.观察指标及评定标准①记录两组患者用药差错率;②采取问卷调查形式对用药安全评分（问卷针对过期药物处理、给药合理与否等）、外科医生满意度评分（围绕医护配合、护士药物知识掌握情况、操作技术等）、患者满意度评分进行评定（调查对象依次为护士长、外科医生、患者），总分均为100分，分值越高，表示某一方面的程度越好。
药品质量监管的典型案例与经验总结
药品质量监管的典型案例与经验总结直接答案：其中一个药品质量监管的典型案例是2018年中国康骊药业生产的疫苗造假事件。
深入讨论：2018年，中国康骊药业生产的百白破疫苗检测发现造假行为，相关官方调查发现，该公司存在严重的违法行为，造成了消费者的恐慌和社会的广泛关注。
这一事件引发了中国政府对药品质量监管体系的审查和改革，也对企业道德与社会责任提出了更高的要求。
通过这一案例可以总结出加强药品质量监管的重要性，不能放任企业的违法行为。
政府部门需要加强监管力度，完善监管制度，提高监管水平，确保药品质量安全，保障公众健康。
企业也应当勇于承担社会责任，自律生产，保证产品质量，不断提升企业形象。
这些经验和教训将对未来的药品质量监管工作起到积极的促进作用。
幼儿园安全用药教育案例分析及处理建议
幼儿园安全用药教育案例分析及处理建议序在幼儿园教育中，安全用药是一个非常重要的话题。
幼儿园是孩子们接受教育的地方，也是孩子们第一次独立生活的地方，因此安全用药教育显得尤为重要。
在这篇文章中，我们将对幼儿园安全用药教育进行案例分析，并提出一些建议，以加强对这一问题的认识，并保障孩子们的安全。
一、案例分析在某幼儿园的日常管理中，发生了一起安全用药事件。
一名学生因为不慎误食了其他孩子的药物，导致了身体不适。
经过调查发现，这起事件是由于幼儿园在安全用药方面的教育不足所致。
具体情况如下：1.药物存放不当：幼儿园的药物存放地点并不合理，导致学生可以轻易接触到药物。
2.教师监管不严：幼儿园教师对孩子们在用药方面的行为缺乏及时的监管和指导。
3.家长配合不到位：部分家长在孩子生病后，未能提供正确的用药方法，从而增加了孩子们在用药方面的风险。
以上案例表明了在幼儿园安全用药方面存在的问题，同时也提醒我们安全用药教育的重要性。
二、处理建议针对以上案例中存在的问题，我们可以提出以下处理建议：1.建立健全的用药管理制度：幼儿园应建立和完善用药管理制度，明确药物存放的地点和方法，确保药物放置在孩子们无法触及的地方。
2.加强教师培训：幼儿园应加强对教师的安全用药教育培训，提高其对孩子们用药行为的监管能力和应对意外事件的应急能力。
3.加强与家长的沟通和合作：幼儿园应与家长建立起有效的沟通机制，及时了解孩子在家中的用药情况，并提供正确的用药指导。
4.开展安全用药教育活动：幼儿园可以开展丰富多彩的安全用药教育活动，如主题班会、知识竞赛等，让孩子们在轻松愉快的氛围中学习安全用药知识。
三、个人观点在我看来，幼儿园安全用药教育是一项十分重要的工作。
幼儿园不仅仅是孩子们学习知识和技能的地方，更是他们塑造健康生活习惯和安全意识的地方。
我们必须高度重视安全用药教育，为孩子们的健康成长提供保障。
总结通过对幼儿园安全用药教育的案例分析及处理建议，我们可以清楚地认识到安全用药教育的重要性。
药事管理案例分析
案例结果
2011年5月20日，国家药监局通知表示，综合“尼美舒利”口服制剂不良反应 监测报告、国内外研究和监管情况以及专家意见，下发了《关于加强尼美舒利 口服制剂使用管理的通知》，要求“尼美舒利”口服制剂禁止用于12岁以下儿 童；作为抗炎镇痛的二线用药，只能在至少一种其他非甾体抗炎药治疗失败的 情况下使用；适应症限于如骨关节炎等慢性关节炎的疼痛、手术和急性创伤后 的疼痛、原发性痛经的症状治疗；最大单次剂量不超过100毫克，疗程不能超 过15天，并应依据临床实际情况采用最小的有效剂量、最短的疗程，以减少药 品不良反应的发生。
1、销售假药的行为。《中华人民共和国药品管理法》第四十八条规定：
禁止生产（包括配制，下同）、销售假药。 有下列情形之一的，为假药：
（一）药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的； （二）以非药品冒 充药品或者以他种药品冒充此种药品的。都江堰市弘泰生物工程有限公司夸 大其产品“泰元胶囊”（保健食品）能够治疗各种风湿病、颈椎病、腰腿疼 等疾病，是以保健食品冒充药品，属于假药。
甘醇代替了原来的丙二醇，即药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的 3. “齐二药”事件给我们的警示：假药亮菌甲素事件所带来的严重后果和恶劣影响 4. 令人痛心疾首，它不仅残害了众多患者的健康和生命，也摧毁了一个企业，因此，做好
企 5. 业管理和过程控制，从而提高产品质量；搞 GMP 不能只是为了应付评估、检查，获取
构必须接受所在地药品监督管理部门的监督管理。办事机构所为活动，由设
立该办事机构的企业承担法律责任。第七条规定， 药品生产企业不得从事下
列销售活动：（一）将本企业生产的药品销售给无《药品生产企业许可证》、 《药品经营企业许可证》和《医疗机构执业许可证》的单位或个人以及乡村 中的个体行医人员、诊所和城镇中的个体行医人员、个体诊所。都江堰市弘 泰生物工程有限公司现场销售 “泰元胶囊”给消费者的，属于销售保健品， 不属于药品，所以不违反药品流通监督管理办法。
幼儿园安全用药教育案例：安全用药教育案例分析
幼儿园安全用药教育案例在幼儿园中，孩子们的安全和健康是最为重要的事情。
然而，由于幼儿的芳龄小，对于药物的认知和正确使用的能力有限，因此安全用药教育就显得尤为重要。
今天，我们将从一个具体的案例出发，对幼儿园安全用药教育进行深入分析。
案例描述：某幼儿园发生了一起孩子因为误食药物而导致身体不适的事件。
经过调查得知，孩子是在幼儿园午休时在自己床铺上发现了一瓶药，误将其吃下。
孩子的家长在接到学校通知后，立即带孩子就医，情况并不严重，但也给家长和学校带来了一定的困扰。
分析与教育措施：1. 学校管理方面：对于学校管理层来说，这起事件无疑给了他们一个警示。
学校应该对药品的存放和管理制定更加严格的规定，确保药品不会随意留在儿童接触的范围之内。
学校应该对老师和保育员进行安全用药教育，让他们充分认识到药品的危害性，以及在发现孩子误食药物时的正确处理方法。
2. 家长沟通：学校还应该加强与家长的沟通，让家长了解到幼儿园的用药管理情况，并在家庭中对孩子进行安全用药的教育。
家长们也应该主动与孩子沟通，让孩子明白药物不是玩具，不应该随意接触或食用药品。
3. 幼儿用药教育：对于幼儿本身来说，安全用药教育也至关重要。
在幼儿园课程中，可以增设一些关于用药安全的教育内容，让孩子们了解到药物的用途和危害，以及遇到药品时应该怎么做。
可以通过图书、游戏、歌曲等形式，让孩子们通过参与感受到安全用药的重要性。
通过对这起幼儿园安全用药教育案例的分析，我们不仅可以看到事件背后的管理问题和责任，还可以从中深刻理解到安全用药教育的重要性。
只有通过共同努力，加强对学校、家长和幼儿本身的安全用药意识和教育，才能更好地避免类似事件的再次发生。
个人观点：我认为，幼儿园安全用药教育是非常重要的，因为孩子们的生命安全是无价的。
学校、家长和孩子本身都应该对此高度重视，共同努力做好安全用药教育工作。
只有这样，才能切实保障孩子们在幼儿园的健康与安全。
在深入分析幼儿园安全用药教育的重要性之后，我们可以进一步探讨如何在实际操作中更好地实施安全用药教育。
幼儿园安全用药教育案例分析与安全提示
幼儿园安全用药教育案例分析与安全提示近年来，幼儿园安全用药教育备受社会关注。
幼儿园是儿童接受早期教育的重要场所，同时也是儿童日常生活中不可或缺的环境。
在幼儿园，不可避免地会出现孩子生病需要用药的情况。
然而，由于儿童芳龄小、认知能力有限，其用药行为往往存在较大隐患。
正确的幼儿园安全用药教育显得尤为重要。
接下来，我们将通过案例分析和安全提示，来深入探讨幼儿园安全用药教育的重要性。
案例分析一：小明在幼儿园意外误食药物小明是一名4岁的幼儿园学生。
在幼儿园午休时间，小明在玩耍的过程中意外发现了一盒颜色鲜艳的药品，他误以为是糖果便将其吃下肚。
事后，小明出现了药物中毒的症状，导致家长急忙送其就医。
这一情节给我们敲响了警钟：幼儿园的用药安全教育亟需加强！案例分析二：幼儿园未对家长实施用药告知小芳是一名3岁的幼儿园学生。
某日，她感冒发烧需要服用药物。
然而，幼儿园并未对家长实施用药告知，导致小芳在午饭后又误服了退烧药，使得她的身体状况进一步恶化。
这一案例引发了家长们对幼儿园用药安全管理的担忧。
安全提示一：加强用药安全教育幼儿园应加强对学生的用药安全教育，提升学生的安全意识和自我保护能力。
学生应被教育在未得到老师或家长允许的情况下，不得擅自取用药品。
幼儿园应当定期开展用药安全知识的普及教育活动，通过多种形式向学生灌输正确的用药观念。
安全提示二：加强与家长的沟通幼儿园应建立家长用药告知制度，并定期向家长发放用药告知书。
家长在将孩子送入幼儿园前，应将孩子的用药情况及特殊情况如过敏史等告知幼儿园，以便幼儿园在日常管理中有备无患。
个人观点和理解幼儿园安全用药教育不仅关乎幼儿的健康安全，更是一项全面的教育工程。
正确的用药观念应当从小培养，幼儿园作为儿童成长的重要阶段，其用药安全教育尤为必要。
幼儿园应加强与家长的沟通，建立健全的用药告知制度，以实现学校、家长和孩子之间的有效沟通和合作。
总结幼儿园安全用药教育是保障幼儿健康的重要环节。
临床不合理用药案例分析执业药师
临床不合理用药案例分析执业药师标题：临床不合理用药案例分析执业药师执业药师是医疗体系中的重要一环，他们承担着管理和监督药品合理使用的责任。
然而，临床不合理用药问题在现实中仍然存在。
本文将通过分析几个案例，探讨执业药师在临床不合理用药中的角色和职责。
一、案例一：抗生素滥用导致耐药性增加某患者患有一种常见的感染性疾病，他的主治医生未能对患者进行合理的病原学检测，仅根据症状进行了抗生素的过度使用。
由于长期滥用抗生素，患者逐渐产生了耐药性，导致后续治疗效果不佳。
在这种情况下，执业药师应当发挥作为药物专家的专业知识和职责，敦促主治医生遵循抗生素的正确使用原则。
执业药师可以向医生提供有关病原学检测的建议，并在配药过程中严格执行应用药物的规范。
二、案例二：患者因激素滥用出现不良反应一名患者因为皮肤过敏问题寻求治疗，主治医生过度使用了类固醇激素，导致患者出现严重的副作用，包括皮肤变薄、毛发脱落等。
在这种情况下，执业药师应当在发现不合理的药物使用情况时及时进行干预。
执业药师可以与医生进行沟通，共同探讨并制定合理的治疗方案。
此外，执业药师还应当向患者提供足够的用药信息和管理建议，帮助他们避免滥用激素类药物。
三、案例三：乱用镇静药物导致药物依赖某患者在长期接受药物治疗后，主治医生在不充分评估患者的病情和用药史的情况下，频繁开具镇静药物处方。
患者逐渐产生了药物依赖，出现了严重的戒断症状。
执业药师应当积极参与患者的药物管理，以确保患者在用药过程中遵守适当的剂量和用药时长。
执业药师可以与主治医生一起制定具体的戒断计划，并提供逐渐减药的建议，以减轻患者的戒断反应。
四、案例四：不合理用药导致药物相互作用一位患者同时接受多种不同医生开具的处方药物，但没有告知医生其正在使用的其他药物。
这导致不同药物之间发生了药物相互作用，使患者出现了严重的不良反应。
在这种情况下，执业药师可以扮演药物管理的咨询者和监督者的角色。
执业药师应当主动与患者沟通，了解他们正在使用的药物，并提供详细的用药建议。
临床用药案例分析：医院药品管理
临床用药案例分析：医院药品管理摘要本文旨在通过临床用药案例分析，探讨医院药品管理的现状、问题及改进措施。
医院药品管理是医院管理的重要组成部分，关系到患者的用药安全、医疗质量及医院的经济效益。
本文首先分析了医院药品管理的现状，然后以临床用药案例为例，揭示了药品管理中存在的问题，最后提出了针对性的改进措施。
一、医院药品管理现状1. 药品采购与供应链管理药品采购是医院药品管理的首要环节，目前大部分医院已实现药品集中采购，通过与药品生产企业、批发企业签订合同，保证药品的供应质量和价格。
然而，药品供应链管理仍存在一些问题，如信息不对称、库存不合理等。
2. 药品储存与养护药品储存与养护是保证药品质量的关键环节。
医院药品储存设施不断完善，但仍有一些医院药品储存条件不符合规定，如温度、湿度不达标等。
此外，药品养护工作有待加强，部分医院存在药品过期、损坏等问题。
3. 药品使用与监测药品使用是医院药品管理的核心环节。
临床医生根据患者病情开具处方，药师负责处方的审核、调配和发放。
近年来，医院加强了药品使用监测，如抗菌药物使用监测、药品不良反应监测等，但仍存在不合理用药现象。
4. 药事管理与药学服务药事管理是医院药品管理的重要内容，包括药品政策法规的宣传、药品质量管理、药学服务等。
药学服务是药师运用药学知识，为患者提供用药指导、药物信息咨询等服务。
目前，医院药事管理逐步规范，但仍需进一步完善。
二、临床用药案例分析1. 案例一：不合理用药导致药品不良反应患者，男，65岁，因高血压、冠心病入院。
医生开具处方：硝苯地平片、美托洛尔片、阿司匹林肠溶片。
患者服药后出现皮疹、瘙痒等过敏反应。
经查，患者对硝苯地平过敏。
分析原因：医生未详细询问患者过敏史，导致不合理用药。
2. 案例二：药品储存不当导致药品损坏某医院药品库房储存条件不符合规定，部分药品受潮、变质。
如某批号的头孢克肟颗粒出现结块、变色现象。
分析原因：药品储存环境潮湿，药品包装不严密。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患儿男，3岁，因“过敏性鼻炎”医师开具“西 替利嗪滴剂5滴，qd，口服”。次日家长咨询药 师，诉患儿用药后哭闹，表示鼻子难受。经详细 询问发现，患儿家长误以为西替利嗪滴剂是滴鼻 治疗鼻炎的，出现给药途径错误，导致患儿出现 不适。
分析
西替利嗪滴剂为口服药，可能医师在处方时未刻 意交代其为口服药，药师在发药时未详细交代用 药方法，而患儿家长也未注意到底方中标注的 “口服”用药，想当然以为滴剂是滴鼻治疗鼻炎 的药物。预防要点用药指导应规范。
工作环节可能存在的隐患
风险分析 高发环节识别 高危品种控制 高危人群监测
静脉用药 高警示药品（High-Alert Medication)
高警示药品概念
2001年美国医疗安全协会ISMP 若使用不当会对患者造成严重伤害或死 亡的药物。 特点：药理作用强度大；治疗窗窄；可 致严重ADR；对储存、使用有特殊要求； 调配或使用时易产生混淆。 出现差错频率可能不高一旦发生则后果 非常严重。
中药注射液
问题：中药注射液与输液配伍后，可能出现PH、
澄明度的变化或不溶性微粒超标等
危害：局部血管堵塞，供血不足，产生静脉炎和
水肿、肉芽肿、过敏反应、热原样反应等,潜在
危害较大
中药注射液溶媒的选择也是用药安全的关键环节
中药注射液溶媒的选择
药名
大蒜素 鱼腥草 穿心莲内酯 痰热清 生脉 舒血宁 香丹 灯盏细辛 灯盏花素 血栓通 血塞通※ 脑心通 醒脑静 苦碟子 瓜萎皮 舒肝宁 消癌平 康艾 银杏叶提取物（金纳多） 盐酸川芎嗪(H11020960) 葛根素（H20020392）
药品损害：是指由于药品质量不符合国 家药品标准造成的对患者的损害。 用药错误：是指合格药品在临床使用全 过程中出现的、任何可以防范的用药不 当。
典型事 件
2006年“欣弗”事件我国已造成了99例不良反应事件， 以及10人死亡 2008江西“博雅”静脉注射用人免疫球蛋白，先后有 6名患者死亡 2008年2月，中国出口肝素钠原料药生产的注射液， 在美国几十家医院引起1000多例病人的严重不良反应， 并有81 名病人死亡 2008年10月6日，黑龙江“刺五加注射液”，6名患者 出现严重不良反应，3例死亡 2009年2月，“双黄连注射液”，3名患者发生不良事 件，死亡1例 2009年3月，广东“香丹注射液”，13名患者出现严 重药物不良反应
溶媒的选择与用量 输液的储存和时间（稳定性） 微粒 输液袋材质选择 高危药品严格核对（氯化钾、胰岛素？） 输液与其他治疗药之间的相互作用 信息系统故障 工作环境严格管理与监督
重点审查：
高危品种 高危人群 重要药物相互作用 重复用药 皮试品种管理 稳定性、避光等 中药注射液
……
临床治疗环节
处方、医嘱的合理性 给药途径，用法、用量恰当性 ADR和ADE监测规范管理和及时性 处方、医嘱点评，纠正处方书写错误用药失 误 病区药品的监管 开展上市后药品再评价
患者使用环节
服药指导 正确使用 用药的顺应性 对生活习惯的健康指导、用药知识的宣教 药历管理 治疗效果反馈，长期良好交流
案例分析
缓控释制剂正确使用----1
78岁张女士，因高血压长期口服硝苯地平缓释片 （10 mg/片），每日2次每次1片，血压控制良好。但 因气温骤降，感觉血压明显升高，晚7点自查血压达 170/110 mmHg，考虑加服1片药，但着急缓释药物起 效慢，自行将硝苯地平缓释片碾碎后吞服，8点自测血 压降至140/90 mmHg。9点钟，张女士发现血压又升 至160/100 mmHg，担心血压没控制住，又碾碎1片硝 苯地平缓释片吞服。在第2次服药后30分钟，张女士出 现头晕恶心、心悸胸闷，继而意识模糊，被家人送往 急诊抢救，才得知是由于短时间内连续服用了碾碎的 硝苯地平缓释片，破碎的剂型使较大剂量的硝苯地平 突然释放，诱发了心源性休克。
老年患者用药差错----5
患者，女，71 岁。因“冠心病、白细胞减少症、痴呆” 入院。患者既往服用地高辛0. 25 mg( 1 片) qd 治疗冠 心病。医生给予利可君片20 mg ( 1 片) tid 治疗白细胞 减少症。患者在取药时为携带方便，将地高辛、利可君 的外包装扔掉，两种药物的锡板混在一起带回家中。由 于无法辨认两种药物的区别，误将地高辛认为利可君服 用，导致服用方法改为地高辛0. 25 mg ( 1片) tid，利可 君20 mg( 1 片) qd。服用3 d 后，患者出现恶心、呕吐、 视物模糊等症状。送至医院急诊，考虑为“地高辛中 毒”，急查地高辛药物浓度3. 5 ng /mL，即停服地高辛， 4d 后复查地高辛血药浓度为0. 69 ng /mL，患者的症状 明显缓解，未再次出现。 实用药物与临床2013 年第16 卷第9 期
人员因素（药品信息知识缺乏、经验缺乏、工 作人员责任心不强、医务人员协作沟通不足、 患者依从性差等） 外界因素（药品监管不力、工作环境的影响、 工作流程不合理、药品供应不良行为等） 药物因素（药物自身特性、药品包装缺陷等）
临床不安全用药因素中，人的因素居于主导地位
患者用药风险环节
人员
疲劳
搭配 精神状态 生产企业
现代护理报报道，护士遵医嘱给酒精中毒病人用 安定后死亡
药品风 险
天然风险
人为风险
药品不良反应 （已知、未知）
不合理用药 用药差错 认知局限性
药品质量
影响用药安全的方方面面
不合理用药 用药差错 管理缺失 流程问题 信息系统 知识不足 责任心不强 依从性差
不安全用药三个关键因素
我国制定高警示药品
2015版推荐目录：24类，14种药品
(中国药学会医院药学专业委员会 用药安全专家组)]
中药注射剂高风险目录 有严重ADR报告的注射剂品种目录
高发岗位和环节
PIVAS 自动口服摆药机 静脉输液泵 CT 碘造影剂 岗位更换、新人入职 ……
PIVAS实例ຫໍສະໝຸດ 分析
多数口服的缓控释制剂均要求患者不能嚼碎后服用， 以免因破坏剂型而失去应有的缓释或控释作用。 有些采用特殊工艺的缓控释制剂，可据标记刻痕掰 开，例如，微囊化的药物颗粒，每个颗粒是一个独 立的贮库单位，用聚合物薄膜包裹之后压片。该剂 型可掰开但仍不能强行碾碎服用。 以骨架控制法生产的少数品种（如曲马多缓释片） 可使用半粒，以便患者及时调整剂量。
采取措施
GCP---药物临床试验数据核查 飞行检查 仿制药一致性评价
采取措施
《国务院办公厅关于开展仿制药质量和 疗效一致性评价的意见》(国办发〔2016〕 8号), 提高仿制药质量,对仿制药质量和 疗效一致性评价工作 。 国家基本药物目录（2012年版）中的化 学药品仿制药口服固体制剂（附件）， 原则上应在2018年底前完成一致性评价。
责任心 个人的
未正确掌握专业知识
从未掌握
疏忽 ME的原因 环境的
原先掌握，但遗忘
体制的
系统的 系统的
管理程序的
操作程序的
用药安全涉及药事管理各环节
药品物流环节
采购、验收 储存、保管、效期管理 麻醉精神药品 高危药品 ……
药品调剂环节
审方、调配、核对、发药 用药交待 咨询服务 单剂量口服摆药机 静脉用药集中配置
患 者 用 药 安 全
药品与调剂
药品使用
质量与风险
药品安全问题
药品本身问题
药品使用问题
药品质量问题
处方错误
用药错误
药品监管问题
信息传递错误
调配错误
错误的产生
潜在的错误
机构或管理程序、 操作程序中的缺陷 (隐匿的)
个人的过错
(由个人承担)
相互作用
病人伤害
用药错误包括：
处方差错、遗漏给药、时间错误、非授 权给药、剂量不当、剂型差错、输液配 置错误、给药技术错误、使用变质药或 过期药、监测错误、配伍禁忌、依从性 失误 。
药品采购
品种遴选 招标采购
药品养护
入库验收
空间与货位
环境
干扰 供货商
目录外品种采购
温湿度
库存量
药品效期
信息化程度
法
双核对 工作量 退药 专业能力 货位码放 告知 包装 医药市场 与信息 规范 审方 药师审核
律
与
规
医嘱
范
预案 流程与职责 发现与预测 分享与防范 系统漏洞
护士执行 患者依从
监督力度 信息流
容易造成给药途径的错误药物？
凝血酶粉针 长春新碱被鞘内注射 康妇消炎栓 奥美拉唑 高锰酸钾外用片误服 肌内注射—静脉给药
服法交待不清----3
案例：患儿25天，为做心脏超声检查， 医生处方10%水合氯醛合剂10ml，口服 2ml（检查前使用）。药师发药后口头交 待家长服用2ml，有疑问咨询医师。医生 只告知检查前喝。第二天家长给患儿服 用10ml，超声检查中患儿出现呼吸暂停， 经抢救、气管插管，住院8天后好转出院。
存在问题
患儿服用剂量1g 药师未标注服用准确剂量，未与医师沟 通，未对家长仔细交待 药品管理流程疏失
两性霉素B剂型混淆----4
女，41岁，隐球菌性脑膜炎，既往因系统 性红斑狼疮患增生性肾小球肾炎。处方， 两性霉素B脂质体5mg/kg/d，在用药第二 天病人症状得到改善，但在随后的用药中， 护士错误使用了两性霉素B脱氧胆酸 5mg/kg/d（该制剂常用剂量 0.5~0.8mg/kg/d），用药后2h出现心律失 常、急性肾衰和贫血。发现错误立即停药， 但第六天患者死亡。