检验科自查表
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检验科自查、反馈、整改记录表格
检验科自查、反馈、整改记录表格
概述
本文档是检验科自查、反馈、整改记录表格。
检验科通过自查，及时发现问题并采取相应措施进行整改，以确保检验工作的质量和
准确性。
自查内容
1. 设备检查：检查仪器仪表的完好性和准确性，确保其正常运行。
2. 样品检查：核对样品的标识和取样记录，确保样品的准确性
和完整性。
3. 检验流程检查：检查检验过程是否符合相关规范和标准，确
保检验结果的可靠性。
4. 文件管理检查：检查检验记录和文件的完整性和规范性，确
保文档的准确性和可追溯性。
自查频率
检验科应每月进行一次自查，并记录在表格中。
反馈和整改
1. 自查发现问题后，应及时将问题反馈给责任人。
2. 责任人应采取有效措施进行整改并记录整改情况。
3. 检验科应对整改情况进行复查，并记录在表格中。
表格格式
结论
通过定期自查、及时反馈和整改，检验科可以不断提升工作质量，确保检验结果的准确性和可靠性。
表格记录了自查、反馈和整改的情况，便于检验科进行追溯和监督，是一种有效的管理工具。
市医院检验科生物安全自查表
□
□
□
可加热恒温浴
装置有水位过低和过热断电保护
□
□
□
用不可燃物质制造
□
□
□
生物安全检查员签字：完成检查日期：
二级生物安全实验室检查表
（此表与一级生物安全水平实验室安全表一同使用）
实验室名称：市医院检验科地点：
实验室负责人：
检查项目
是
否
不适用
备注
生物安全柜（BSC）
去年进行了认证
□
□
□
每次操作前后均用适当的消毒剂擦拭BSC表面
□
□
□
线路有合适的保险丝
□
□
□
靠近水源的插座符合地方规定
□
□
□
电源线有接地
□
□
□
个体防护装备
实验室内有洗眼设施
□
□
□
有安全淋浴设施
□
□
□
有个体防护装备（手套、隔离衣、护目镜等）
□
□
□
操作者正确着装
□
□
□
废弃物处理
废弃物具有适当处理的证据
□
□
□
废弃物隔离放置在正确的容器中
□
□
□
化学品废弃物的容器标注名称和日期并保持关闭
□
□
□
化学品废弃物的容器适当处理并储存
□
□
□
正确使用和处理盛放锐器的容器
□
□
□
地面上没有垃圾
□
□
□
实验室内有废弃物处理程序
□
□
□
有职业保健和安全方案
有实验室人员体检记录
□
□
□
□
□
可加热恒温浴
装置有水位过低和过热断电保护
□
□
□
用不可燃物质制造
□
□
□
生物安全检查员签字：完成检查日期：
二级生物安全实验室检查表
（此表与一级生物安全水平实验室安全表一同使用）
实验室名称：市医院检验科地点：
实验室负责人：
检查项目
是
否
不适用
备注
生物安全柜（BSC）
去年进行了认证
□
□
□
每次操作前后均用适当的消毒剂擦拭BSC表面
□
□
□
线路有合适的保险丝
□
□
□
靠近水源的插座符合地方规定
□
□
□
电源线有接地
□
□
□
个体防护装备
实验室内有洗眼设施
□
□
□
有安全淋浴设施
□
□
□
有个体防护装备（手套、隔离衣、护目镜等）
□
□
□
操作者正确着装
□
□
□
废弃物处理
废弃物具有适当处理的证据
□
□
□
废弃物隔离放置在正确的容器中
□
□
□
化学品废弃物的容器标注名称和日期并保持关闭
□
□
□
化学品废弃物的容器适当处理并储存
□
□
□
正确使用和处理盛放锐器的容器
□
□
□
地面上没有垃圾
□
□
□
实验室内有废弃物处理程序
□
□
□
有职业保健和安全方案
有实验室人员体检记录
□
□
□
检验科安全检查自查表
警示标识是否明显
5
安全通道畅通
安全通道是否畅通
6
消毒用品的有效性
消毒用品的有效性
7
操作台、仪器表面、地面、空气
操作台面、仪器表面、地面、空气是否清洁消毒
8
各组医疗废物、废水处置
各组医疗废物是否分类、消毒处理，废弃物、废水处置是否符合国家有关规定
10
化学危险品储存、使用情况
化学危险品储存、使用情况
11
实验室水、电、气状况
水、线路、地线、开关、插座、照明、电器、空调,UPS
12
防盗设施状况
门、窗、其它
13
消防器材状况
灭火器、消防栓、用水设施
14
高压、高温设备使用情况
高压、高温设备使用情况
15
大型仪器设备安全使用情况
设备安全使用情况
16
整改措施
17
上月问题整改情况
检查人员签字：
紫阳县中医医院
检验科安全自查记录表
检查存在问题
1
实验室生活安全情况
检查是否有吸烟？洗手是否规范？
2
个人防护情况
检查是否穿工作服，口罩、帽子、胸牌等，实验操作是否戴手套、口罩。
3
洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材
检查洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材完备情况
4
警示标识明显
5
安全通道畅通
安全通道是否畅通
6
消毒用品的有效性
消毒用品的有效性
7
操作台、仪器表面、地面、空气
操作台面、仪器表面、地面、空气是否清洁消毒
8
各组医疗废物、废水处置
各组医疗废物是否分类、消毒处理，废弃物、废水处置是否符合国家有关规定
10
化学危险品储存、使用情况
化学危险品储存、使用情况
11
实验室水、电、气状况
水、线路、地线、开关、插座、照明、电器、空调,UPS
12
防盗设施状况
门、窗、其它
13
消防器材状况
灭火器、消防栓、用水设施
14
高压、高温设备使用情况
高压、高温设备使用情况
15
大型仪器设备安全使用情况
设备安全使用情况
16
整改措施
17
上月问题整改情况
检查人员签字：
紫阳县中医医院
检验科安全自查记录表
检查存在问题
1
实验室生活安全情况
检查是否有吸烟？洗手是否规范？
2
个人防护情况
检查是否穿工作服，口罩、帽子、胸牌等，实验操作是否戴手套、口罩。
3
洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材
检查洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材完备情况
4
警示标识明显
实验室安全自查记录表
照明开关
是□否□
插座
是□否□
照明电器
是□否□
电风扇
是□否□
空调
是□否□
4
防盗设施（门窗等）状况
铁门
是□否□
木门
是是□否□
其它
是□否□
5
消防器材状况
灭火器
是□否□
消防栓
是□否□
用水设施
是□否□
6
危险品保存情况
是□否□
7
高压、高温设备使用情况
是□否□
8
大型仪器设备安全使用情况
是□否□
9
微生物安全情况
是□否□
实验室安全管理规定执行情况结论：□安全□需要整改
科室负责人：
实验室安全自查记录表
实验室名称：检验科
安全责任人检查员：检查日期：年 月 日
序号
检查项目
是、否安全
存在问题
整改意见
1
实验室生活安全情况：
无吸烟
是□否□
无食物
是□否□
无化妆品
是□否□
安全洗手
是□否□
2
个人防护情况：
手套
是□否□
口罩
是□否□
帽子
是□否□
3
实验室电器状况
线路
是□否□
地线
是□否□
总开关
是□否□
是□否□
插座
是□否□
照明电器
是□否□
电风扇
是□否□
空调
是□否□
4
防盗设施（门窗等）状况
铁门
是□否□
木门
是是□否□
其它
是□否□
5
消防器材状况
灭火器
是□否□
消防栓
是□否□
用水设施
是□否□
6
危险品保存情况
是□否□
7
高压、高温设备使用情况
是□否□
8
大型仪器设备安全使用情况
是□否□
9
微生物安全情况
是□否□
实验室安全管理规定执行情况结论：□安全□需要整改
科室负责人：
实验室安全自查记录表
实验室名称：检验科
安全责任人检查员：检查日期：年 月 日
序号
检查项目
是、否安全
存在问题
整改意见
1
实验室生活安全情况：
无吸烟
是□否□
无食物
是□否□
无化妆品
是□否□
安全洗手
是□否□
2
个人防护情况：
手套
是□否□
口罩
是□否□
帽子
是□否□
3
实验室电器状况
线路
是□否□
地线
是□否□
总开关
是□否□
检验科个人岗位风险点自查表
检验科个人岗位风险点自查表
1. 实验室安全：是否使用正确的实验室设备和化学试剂？是否正确地处理和存储危险化学品？是否遵守实验室安全操作规程？
2. 检验结果准确性：是否正确进行采样、检测和分析？是否在保证检测结果准确性的同时，能够有效地处理数据和分析问题？
3. 仪器设备维护：是否能够正确地保养和维修实验室设备，并及时更换损坏和失效的部件和器具？
4. 项目管理：是否能够正确地组织检测项目，以确保所有的项目得到及时、准确和规范的检测结果？
5. 通信与协作：是否能够与其他成员进行有效沟通，以充分发挥个人和团队的能力和优势？
6. 个人效率和时间管理：是否能够高效地完成任务和项目，以及正确地管理自己的时间？
7. 文档管理：是否能够正确地记录和归档项目信息、检测结果和实验室数据？
8. 知识管理和学习：是否能够持续不断地学习和更新相关科技知识和技能？
9. 质量管理：是否能够遵循实验室质量管理标准，以确保高质量的检测结果和客户满意度？
总之，检验科个人岗位需要注意的风险点主要包括实验室安全、检验结果准确性、仪器设备维护、项目管理、通信与协作、个人效率和时间管理、文档管理、知识管理和学习以及质量管理等多个方面，需要密切关注并认证切实做好相关工作。
检验科质量管理自查表
未按规定执行不得分。
2、出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本接收及标本检测进行复核。
未按规定执行不得分。
3、各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床，并有登记。
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
4、如危急值报告由临床医师取走，应在相应的登记本上签字
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》和我院《生物安全手册》等有关规定。
（每项1分）
1、科室应成立实验室生物安全管理小组，并有定期工作记录。
无记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
2、依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度，并组织实施，重点是1）实验室内务管理制度；2）工作人员安全防护制度；3）实验室安全防护制度；4）标本采集运输制度；5）菌、毒株保管制度；6）尖锐器具安全使用制度；7）废弃物处理制度8）安全应急处理制度。
7、使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效。可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。
未按规定执行不得分。
8、医务人员严格招待无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。
未按规定执行不得分。
9、医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类处理规定执行。
未按分类处理不得分。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告，急诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。
无检验条形码识别标示不得分。
2、出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本接收及标本检测进行复核。
未按规定执行不得分。
3、各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床，并有登记。
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
4、如危急值报告由临床医师取走，应在相应的登记本上签字
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》和我院《生物安全手册》等有关规定。
（每项1分）
1、科室应成立实验室生物安全管理小组，并有定期工作记录。
无记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
2、依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度，并组织实施，重点是1）实验室内务管理制度；2）工作人员安全防护制度；3）实验室安全防护制度；4）标本采集运输制度；5）菌、毒株保管制度；6）尖锐器具安全使用制度；7）废弃物处理制度8）安全应急处理制度。
7、使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效。可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。
未按规定执行不得分。
8、医务人员严格招待无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。
未按规定执行不得分。
9、医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类处理规定执行。
未按分类处理不得分。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告，急诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。
无检验条形码识别标示不得分。
XX医院检验科自查、反馈、整改表(B3)
XX医院检验科自查、反馈、整改表(B3)
单位: XX医院填报日期: 202x年06月20日
标准
自查要点
自查方法
自查评价
a
b
c
d
一、科室管理（50分）
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1.无非卫生技术人员从事检测活动。
使用非卫生技术人员从事检测活动的,当月质控考评为零分。
2.所有在科室执业的医师、技师均已注册。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
2、检验期间质量控制: 1）科室制定各专业检验操作标准及流程；2）检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程；3）科室负责人对检验程序进行评审和确认。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
3、检验后质量控制：1）科室应建立审核制度,检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；2）检验后样本和相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。
有一名执业的医师未注册的, 当月质控考评为零分。
3.执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的, 当月质控考评为零分。
4.无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的, 当月质控考评为零分。
5.实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。
发现此类情况, 当月质控考评为零。
2.建立健全各项规章制度和岗位职责。
未按规定执行不得分。
2.各专业制定并执行该专业比对实验的标准操作规程。
未按规定执行不得分。
3、比对实验数据应保留原始数据,并保存五年。
未按规定执行不得分。
六、输血质量管理与持续改进（150分）
1.落实卫生部输血相关规定。
1.严格执行《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。
单位: XX医院填报日期: 202x年06月20日
标准
自查要点
自查方法
自查评价
a
b
c
d
一、科室管理（50分）
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1.无非卫生技术人员从事检测活动。
使用非卫生技术人员从事检测活动的,当月质控考评为零分。
2.所有在科室执业的医师、技师均已注册。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
2、检验期间质量控制: 1）科室制定各专业检验操作标准及流程；2）检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程；3）科室负责人对检验程序进行评审和确认。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
3、检验后质量控制：1）科室应建立审核制度,检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；2）检验后样本和相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。
有一名执业的医师未注册的, 当月质控考评为零分。
3.执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的, 当月质控考评为零分。
4.无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的, 当月质控考评为零分。
5.实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。
发现此类情况, 当月质控考评为零。
2.建立健全各项规章制度和岗位职责。
未按规定执行不得分。
2.各专业制定并执行该专业比对实验的标准操作规程。
未按规定执行不得分。
3、比对实验数据应保留原始数据,并保存五年。
未按规定执行不得分。
六、输血质量管理与持续改进（150分）
1.落实卫生部输血相关规定。
1.严格执行《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。
实验室生物安全自查记录表
检验科生物安全自查记录表
实验室名称：检查日期：年月日
序号
验室工作人员健康状况
好□
不好□
有何特殊情况：
1.2
实验室工作人员健康档案
有□
无□
1.3
实验室入口处张贴生物危险标志
有□
无□
1.4
个人意外伤害的紧急处理
有□
无□
是否需要特殊处理：
是□否□
1.5
其它
备注
2
医疗废物处置情况
分 类
消毒
消毒记录
其 它
3.1
物体表面消毒
是□ 否□
有□无□
3.2
操作台面消毒
是□ 否□
有□无□
3.3
仪器表面消毒
是□ 否□
有□无□
3.4
空气消毒
是□ 否□
有□无□
备注
注：请在检查表所选□内打“√”
检查人员签字：
是/否
登 记
是/否
消 毒
是/否
其 它
2.1
一级生物安全实验室医疗废物是否分类、登记、消毒处理
是□
否□
是□
否□
是□
否□
2.2
二级生物安全实验室医疗废物是否分类、登记、消毒处理
是□
否□
是□
否□
是□
否□
2.3
样品是否保存5至7天
是□否□
2.4
废弃物处置是否符合国家有关规定
符合□不 符 合□
备注
3
实验室消毒
实验室名称：检查日期：年月日
序号
验室工作人员健康状况
好□
不好□
有何特殊情况：
1.2
实验室工作人员健康档案
有□
无□
1.3
实验室入口处张贴生物危险标志
有□
无□
1.4
个人意外伤害的紧急处理
有□
无□
是否需要特殊处理：
是□否□
1.5
其它
备注
2
医疗废物处置情况
分 类
消毒
消毒记录
其 它
3.1
物体表面消毒
是□ 否□
有□无□
3.2
操作台面消毒
是□ 否□
有□无□
3.3
仪器表面消毒
是□ 否□
有□无□
3.4
空气消毒
是□ 否□
有□无□
备注
注：请在检查表所选□内打“√”
检查人员签字：
是/否
登 记
是/否
消 毒
是/否
其 它
2.1
一级生物安全实验室医疗废物是否分类、登记、消毒处理
是□
否□
是□
否□
是□
否□
2.2
二级生物安全实验室医疗废物是否分类、登记、消毒处理
是□
否□
是□
否□
是□
否□
2.3
样品是否保存5至7天
是□否□
2.4
废弃物处置是否符合国家有关规定
符合□不 符 合□
备注
3
实验室消毒
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1、输血科相对独立，人员固定。
未按规定执行不得分。
2、满足临床用血要求（疑难配血、特殊血型或血站不能供血除外），提供24小时服务。
不能满足临床需要视其情况不得分
3、输血科应开展相应的试验项目，试验项目必须执行标准化操作规程，试验结果记录齐全，报告必须复核签名。
未按规定执行不得分，无记录不得分，记录不完善酌情扣分。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。
未达到规定要求的酌情扣分。
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。
1、建立科室仪器校舍准、保养操作规程，并有完整的校准保养记录。
未建立相应操作规程不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
2、科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准。
无专人负责不得分。
3、要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰检定不合格的设备。
未按规定执行不得分。
4、对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。
三、急诊检验质量控制与持续改进（100分）
加强急诊检验质量管理，不断提高急诊检验质量。
1、设立独立的急诊检验室，急诊检验人员相对固定，独立排班（节假日和夜班除外）。
未按规定执行不得分，抽查排班表，不符合规定的酌情扣分。
2、急诊检验项目能24小时满足临床需要。单个标本三大常规在30分钟内出具报告。普通检验应在2小时内出具报告，特殊检验应在24小时内出具报告。
未达到规定要求的酌情扣分。
二、患者服务与患者安全（100分）
1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
未按要求执行不得分。
2、患者投诉与纠纷处理。
1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
2、检验期间质量控制：1）科室制定各专业检验操作标准及流程；2）检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程；3）科室负责人对检验程序进行评审和确认。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
3、检验后质量控制：1）科室应建立审核制度，检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；2）检验后样本和相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。
1、室内质控。
1、各专业组定量和定性检测都应有室内质控方案，采用稳定的商用质控品和自制的质控品
未按规定实施室内质控酌情扣分。
2、确定室内质控的周期和水平，定量检测应有2个水平，定性检测应有阴性、阳性和弱阳性。
未按规定进行检测不得分。
3、严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控处理及原因分析记录。
未按规定执行不得分，无失控处理及分析结果视其情况扣分。
未按规定执行不得分。
2、各专业制定并执行该专业比对实验的标准操作规程。
未按规定执行不得分。
3、比对实验数据应保留原始数据，并保存五年。
未按规定执行不得分。
六、输血质量管理与持续改进（150分）
1、落实卫生部输血相关规定。
1、严格执行《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。
未按规定执行不得分。
2、出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本接收及标本检测进行复核。
未按规定执行不得分。
3、各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床，并有登记。
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
4、如危急值报告由临床医师取走，应在相应的登记本上签字
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
五、实验室质量控制与持续改进（100分）
2、输血科应在医院输血管理委员会的指导下开展工作。输血管理委员会每半年应召开会议，对我院用血工作进行总结，对存在的问题提出整改意见，制定下一步整改方案。
无会议记录资料不得分，记录不完善酌情扣分。
3、无非法采、供、用血。
未按规定执行不得分。
2、输血科具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床用血需要，保障临床用血安全。
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。
发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
4、制定本科室突发事ห้องสมุดไป่ตู้应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
无相应管理制度不得分。
2、严格掌握临床输血、用血适应症，禁忌症，积极宣传，倡导成分输血。
未严格掌握适应症视其情况酌情扣分。
3、临床用血标本采集及送检必须执行单人单送，并由本院医师执行。输血科对输血申请单的完整性和规范性进行审核，对所送标本与申请单信息进行核对。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。
1、制定有本科室突发事件应急预案。
无相应预案不得分。
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
未按规定执行不得分。
10、有血袋回收、处理记录，血袋在输血科至少保存1天。
未按规定执行不得分。
11、使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效。
未按规定执行不得分。
3、严格执行输血技术操作规范，落实临床用血管理制度。
1、有临床用血管理制度，包括：临床用血申请、登记制度及用血报批制度；输血前病人血液标本采集、送检和接收登记制度；输血前检验制度；取血制度；输血前核对制度；输血后血袋回收登记制度；输血不良反应登记及回报制度；急诊用血管理制度。
10、试剂管理严格按照我院有关规定执行。
未按规定执行不得分。
四、临床检验质量控制与持续改进（250分）
1、实行检验全程质量管理，确保检验质量。
1、检验前质量：1）科室制定《检验标本的采集、保存与运送》手册，并下发临床科室；2）参加医院新进人员的分析前质量保证培训工作，定期对临床进行检验标本的采集与运送进行指导与督察；3）每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集、保存与运送进行培训；4）科室负责检验样本的验收、前处理、检测后样本的保存工作。
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
2、建立使用检验条形码作为标示，便于实施操作、输血等诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
无检验条形码识别标示不得分。
5、建立实验室“危急值”报告制度。
2、室间质控。
1、各专业严格按照本专业EQA样本检测的操作规程执行
未按规定执行不得分。
2、临床化学室间质评全年平均及格；血液学室间质评全年平均及格；免疫学室间质评全年平均及格（平均成绩在全国平均水平之上）；细菌室间质评全年鉴定正确率>80%
具体指标不符合国家规定不得分。
3、实验室对比管理。
1、未参加室间质评的实验项目，需进行实验室比对。
6、配合临床执行计划用血和急诊用血管理制度。
未按规定执行不得分。
7、不同的血液品种按血型分别存放于相应储血设施内，有明显标示，出入库记录齐全
未按规定执行不得分。
8、建立输血不良反应记录及处理程序，如果临床科室未回报“输血不良反应记录”，应通知临床并记录。
无相应记录不得分，记录不完善酌情扣分。
9、受血者和供血者标本保存于2-6℃至少7天
未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。
3、合理开展急诊检验项目，满足临床急诊需要。
未按规定执行不得分。
4、急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、发放及并登记。
未按规定执行不得分。
5、急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、发放及并登记。
未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分。
6、急诊检验质量控制符合临床检验质量要求。
未按规定执行不得分。
7、急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验安全和医院感染防控要求。
未执行生物安全和医院感染防控相关要求酌情扣分。
8、必须执行危急值报告制度。
未按规定执行危急值报告制度不得分。
9、急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求。
未按规定执行不得分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。
发现此类情况，当月质控考评为零。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告，急诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。
未按规定执行不得分。
2、满足临床用血要求（疑难配血、特殊血型或血站不能供血除外），提供24小时服务。
不能满足临床需要视其情况不得分
3、输血科应开展相应的试验项目，试验项目必须执行标准化操作规程，试验结果记录齐全，报告必须复核签名。
未按规定执行不得分，无记录不得分，记录不完善酌情扣分。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。
未达到规定要求的酌情扣分。
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。
1、建立科室仪器校舍准、保养操作规程，并有完整的校准保养记录。
未建立相应操作规程不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
2、科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准。
无专人负责不得分。
3、要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰检定不合格的设备。
未按规定执行不得分。
4、对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。
三、急诊检验质量控制与持续改进（100分）
加强急诊检验质量管理，不断提高急诊检验质量。
1、设立独立的急诊检验室，急诊检验人员相对固定，独立排班（节假日和夜班除外）。
未按规定执行不得分，抽查排班表，不符合规定的酌情扣分。
2、急诊检验项目能24小时满足临床需要。单个标本三大常规在30分钟内出具报告。普通检验应在2小时内出具报告，特殊检验应在24小时内出具报告。
未达到规定要求的酌情扣分。
二、患者服务与患者安全（100分）
1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
未按要求执行不得分。
2、患者投诉与纠纷处理。
1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
2、检验期间质量控制：1）科室制定各专业检验操作标准及流程；2）检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程；3）科室负责人对检验程序进行评审和确认。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
3、检验后质量控制：1）科室应建立审核制度，检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；2）检验后样本和相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。
1、室内质控。
1、各专业组定量和定性检测都应有室内质控方案，采用稳定的商用质控品和自制的质控品
未按规定实施室内质控酌情扣分。
2、确定室内质控的周期和水平，定量检测应有2个水平，定性检测应有阴性、阳性和弱阳性。
未按规定进行检测不得分。
3、严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控处理及原因分析记录。
未按规定执行不得分，无失控处理及分析结果视其情况扣分。
未按规定执行不得分。
2、各专业制定并执行该专业比对实验的标准操作规程。
未按规定执行不得分。
3、比对实验数据应保留原始数据，并保存五年。
未按规定执行不得分。
六、输血质量管理与持续改进（150分）
1、落实卫生部输血相关规定。
1、严格执行《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。
未按规定执行不得分。
2、出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本接收及标本检测进行复核。
未按规定执行不得分。
3、各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床，并有登记。
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
4、如危急值报告由临床医师取走，应在相应的登记本上签字
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
五、实验室质量控制与持续改进（100分）
2、输血科应在医院输血管理委员会的指导下开展工作。输血管理委员会每半年应召开会议，对我院用血工作进行总结，对存在的问题提出整改意见，制定下一步整改方案。
无会议记录资料不得分，记录不完善酌情扣分。
3、无非法采、供、用血。
未按规定执行不得分。
2、输血科具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床用血需要，保障临床用血安全。
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。
发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
4、制定本科室突发事ห้องสมุดไป่ตู้应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
无相应管理制度不得分。
2、严格掌握临床输血、用血适应症，禁忌症，积极宣传，倡导成分输血。
未严格掌握适应症视其情况酌情扣分。
3、临床用血标本采集及送检必须执行单人单送，并由本院医师执行。输血科对输血申请单的完整性和规范性进行审核，对所送标本与申请单信息进行核对。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。
1、制定有本科室突发事件应急预案。
无相应预案不得分。
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
未按规定执行不得分。
10、有血袋回收、处理记录，血袋在输血科至少保存1天。
未按规定执行不得分。
11、使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效。
未按规定执行不得分。
3、严格执行输血技术操作规范，落实临床用血管理制度。
1、有临床用血管理制度，包括：临床用血申请、登记制度及用血报批制度；输血前病人血液标本采集、送检和接收登记制度；输血前检验制度；取血制度；输血前核对制度；输血后血袋回收登记制度；输血不良反应登记及回报制度；急诊用血管理制度。
10、试剂管理严格按照我院有关规定执行。
未按规定执行不得分。
四、临床检验质量控制与持续改进（250分）
1、实行检验全程质量管理，确保检验质量。
1、检验前质量：1）科室制定《检验标本的采集、保存与运送》手册，并下发临床科室；2）参加医院新进人员的分析前质量保证培训工作，定期对临床进行检验标本的采集与运送进行指导与督察；3）每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集、保存与运送进行培训；4）科室负责检验样本的验收、前处理、检测后样本的保存工作。
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
2、建立使用检验条形码作为标示，便于实施操作、输血等诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
无检验条形码识别标示不得分。
5、建立实验室“危急值”报告制度。
2、室间质控。
1、各专业严格按照本专业EQA样本检测的操作规程执行
未按规定执行不得分。
2、临床化学室间质评全年平均及格；血液学室间质评全年平均及格；免疫学室间质评全年平均及格（平均成绩在全国平均水平之上）；细菌室间质评全年鉴定正确率>80%
具体指标不符合国家规定不得分。
3、实验室对比管理。
1、未参加室间质评的实验项目，需进行实验室比对。
6、配合临床执行计划用血和急诊用血管理制度。
未按规定执行不得分。
7、不同的血液品种按血型分别存放于相应储血设施内，有明显标示，出入库记录齐全
未按规定执行不得分。
8、建立输血不良反应记录及处理程序，如果临床科室未回报“输血不良反应记录”，应通知临床并记录。
无相应记录不得分，记录不完善酌情扣分。
9、受血者和供血者标本保存于2-6℃至少7天
未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。
3、合理开展急诊检验项目，满足临床急诊需要。
未按规定执行不得分。
4、急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、发放及并登记。
未按规定执行不得分。
5、急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、发放及并登记。
未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分。
6、急诊检验质量控制符合临床检验质量要求。
未按规定执行不得分。
7、急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验安全和医院感染防控要求。
未执行生物安全和医院感染防控相关要求酌情扣分。
8、必须执行危急值报告制度。
未按规定执行危急值报告制度不得分。
9、急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求。
未按规定执行不得分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。
发现此类情况，当月质控考评为零。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告，急诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。