机电安装单位工程竣工资料验收规定及说明(117页)
建筑电气机电安装工程竣工资料、验收、备案及用户服务
建筑电气机电安装工程竣工资料、验收、备案及用户服务建筑安装工程资料是工程竣工验收的重要依据，也是日后维修、扩建、改造、重建的重要档案资料。
包括施工、调试、竣工验收等工程活动中形成的文字、图纸、图表、声像材料、电子文件等不同形式与载体的文件材料。
第一节工程竣工资料的管理工程施工资料由施工单位分别组卷，整理好相应的工程档案资料后，提交监理公司审核，并经总监理工程师签署意见后送建设单位，最后由建设单位把全部档案资料送质监部门及城建档案馆审查并存档。
建筑安装工程档案资料内容及传递路线如下图所示。
1.工程过程资料的管理1.1工程开始施工后全部主材（零星辅材可不报）进场时需报“工程材料/设备/构配件报审表”附材料相关的质量证明文件及数量清单（合格证、检测报告、质保书等）报与监理单位审核批复后留取原件存档。
1.2所有隐蔽工程隐蔽前（如吊顶封板等）需报“隐蔽工程质量验收记录”报与监理单位审核合格后方能进行隐蔽工程的施工，隐蔽工程应附带隐蔽前照片及相关图纸作为隐蔽验收的依据，并将隐蔽工程质量验收记录留取原件存档。
1.3每一项分项工程施工完成后需按照检验批的划分，报相关分项工程的工程报验申请表附“分项工程检验批质量验收记录”，报与监理单位审核，批复后留取原件存档。
1.4施工过程中的各种试验应做相关试验记录（如管道试压记录、绝缘电阻测试记录、照明通电试运行记录等），报监理单位签字认可后留取原件存档。
1.5施工过程中凡遇到工程项目增减、价格、设计变更等一切会影响到结算的事项，如无甲方书面通知或指令，应做“工程联系单”确认，并以联系单为依据做“增加工程签证单”给甲方及监理单位确认回复，作为竣工结算依据留取原件存档。
增加工程签证单应附带相关照片及图纸或其他相关文件作为依据。
1.6施工过程中的全部联系单、会议记录、图纸及其他与甲方及监理单位的往来信件皆存储于 Aconex 管理平台。
收到甲方及监理的通知单、联系单应在三天内及时回复。
机电工程验收管理办法.docx
机电工程验收管理办法.docx北方 XXX 煤电公司露天煤矿机电工程验收管理办法第一章总则第一条为适应机电类工程验收、设备验收、外委维修等工作的顺利开展，规机电类验收工作，保障机电工程安全有效运营，特制定本办法。
第二条本办法适用于露天煤矿所属各单位。
第二章组织机构及职责划分第三条组织机构组长：矿长副组长：生产矿长安全矿长机电矿长（常务）经营矿长总工程师成员：副总师生产调度科、机电设备科正副科长及专工各段正副段长及技术员第四条管理职责划分（一）矿长职责负责验收工作的审批工作。
（二）分管领导职责负责验收工作的审核和审批工作。
（三）机电设备科职责1.负责验收工作的资料收集、整理归档。
2.负责验收工作的办理工作。
3.负责对所使用设备按照合同和相关技术要求，提出意见。
如达不到相关要求不予验收。
（四）使用单位、维修单位职责负责对所使用机电设备根据现场使用、维修要求，提出意见。
如达不到相关要求不予验收。
第三章管理要求第五条机电安装工程验收要求1.设备的到货验收（1）检查外观包装情况。
（2）按照装箱单，清点零件、部件、工具、附件备品、说明书和其它技术文件是否齐全。
（3）检查设备各部位、各零部件、附件等有无修饰和破损。
（4）核对设备基础图和电气线路图与设备的地脚螺钉孔、电源接线口的位置及有关参数是否符合标准。
（5）对不需要安装的备品、附件、工具等，应妥善装箱保管，注意集中移交，防止丢失。
（6）保护设备的结合面、加工面，以防损伤设备。
（7）做好详细的检查记录，有关单位进行签字认证。
（8）单独设备（不需要安装），依据技术协议与合同相关要求，出具设备质保开始验收单（见附件1）。
2.安装前的基础验收（1）设备基础验收由监理单位组织相关单位共同进行。
根据实测资料对照设计要求和质量标准进行验收。
（2）基础验收工作必须由土建单位提交设备基础的实测资料和隐蔽记录。
（3）对于需要处理的基础，要有处理记录及平面图，注明处理部位、深度及方法等，并须复验签证。
机电工程验收制度范文
机电工程验收制度范文
第一条按合同要求验收文件资料：①合格证②说明书③安装图④接线图⑤安装记录⑧运行记录⑦竣工图。
第二条机电工程竣工后，由施工单位提前检查工程质量，处理不合格分项，合格后向机电运输部提出验收申请。
第三条所有机电工程必须试运转，试运转后机电运输部负责组织公司有关部室(供应部、生产部厂家、施工方、监察室等)参加联合验收机电工程的工作。
第四条施工现场如有隐蔽工程必须当时验收并做记录存档。
第五条按单项工程管理规定标准验收各工程。
第六条对工程的机械部分和电气部分合格率、不合格情况填写清楚，做为评定工程质量的依据。
第七条对存在的问题当时做出处理意见，限期整改，并监督检查整改情况。
第八条填写验收单，参加验收领导和部室负责人签字后，机电运输部留一份作为存档资料。
机电工程施工消防验收要求
机电工程施工消防验收要求一、概述机电工程是建筑的重要组成部分，涉及到供电、供水、供气、通风、空调、照明、通信等多种系统。
消防验收是建筑施工过程中的重要环节，旨在确保建筑的消防设施符合国家法律法规和技术规范的要求，保障人民群众的生命财产安全。
本文主要介绍了机电工程施工消防验收的要求。
二、验收资料要求1.建筑工程消防设计审核意见书：由原公安消防机构审核的所有《建筑工程消防设计审核意见书》。
2.消防设计施工图纸、竣工图纸：提供经公安消防部门批准的建筑工程消防设计施工图纸、竣工图纸。
3.合格证明：提供建筑消防设施(消防产品)、防火材料、电气检测等合格证明，包括产品合格证、认证证书、检测报告等。
4.燃烧性能等级证明：提供装修材料燃烧性能等级证明。
5.技术测试报告：提供建筑消防设施技术测试报告(限于含有建筑自动消防设施的建筑工程)。
6.电气设施消防安全检测报告：提供电气设施消防安全检测报告(限于装饰装修工程)。
7.安装、调试、开通记录：经建设单位责任人签字认可的施工安装单位对隐蔽工程、固定灭火系统、自动报警系统防排烟系统的安装、调试、开通记录。
8.防火安全管理制度、应急方案、防火安全管理组织机构及消防控制中心的自动消防系统操作人员名单：提供本单位或工程的各项防火安全管理制度、应急方案、防火安全管理组织机构及消防控制中心的自动消防系统操作人员名单。
三、验收程序要求1.消防验收申请：建设单位向公安消防监督机构提出消防验收申请，并提供相关资料。
2.查验资料：公安消防监督机构在接到建设单位消防验收申请时，应当查验建筑消防设施技术测试报告等消防验收申报材料。
3.消防验收：材料齐全后，公安消防监督机构应当在10日之内按照国家消防技术标准进行消防验收。
4.签发意见书：消防验收后7日之内，公安消防监督机构签发《建筑工程消防验收意见书》。
四、验收现场要求1.现场检查：公安消防监督机构受理验收申请后，按计划安排时间到报验工程现场进行检查，由建设单位组织设计、监理和施工等单位共同参加。
16 机电工程项目竣工验收
16 机电工程项目竣工验收2H320000机电工程施工管理实务2H320130机电工程项目竣工验收2H320131掌握机电工程项目竣工验收的条件一、工程竣工验收的条件（一）工程交付竣工验收的分类1.单位工程（或专业工程）竣工验收单独签订施工合同的单位工程，竣工后可单独进行竣工验收。
在一个单位工程中满足规定交工要求的专业工程，征得建设单位同意，可分阶段竣工验收或中间交工。
2.单项工程竣工验收（二）竣工验收依据的文件1.批准的设计文件、施工图纸及说明书。
2.双方签订的施工合同。
3.设备技术说明书。
4.设计变更通知书。
5.施工验收规范及质量验收标准。
（三）竣工验收应符合的基本条件1.设计文件和合同约定的各项施工内容已经施工完毕。
2.有完整并经核定的工程竣工资料。
3.有勘察、设计、施工、监理等单位签署确认的工程质量合格文件。
4.有工程使用的主要材料、构配件的设备进场证明及试验报告。
5.有施工单位签署的保修书。
二、工程验收必须符合的规定1.合同约定的工程质量标准。
2.单位工程竣工验收的合格标准。
3.单项工程达到使用条件或满足生产要求。
4.建设项目能满足建成投入使用或生产的各项要求。
2H320132掌握机电工程项目竣工验收的程序一、竣工验收的基本程序（一）初步验收和竣工验收。
规模较大、较复杂的工程,应先进行初验,初验合格后再进行全部工程的竣工验收。
规模较小、较简单的工程可进行一次性竣工验收。
（二）工程竣工验收前,施工单位应按照国家或地方政府的规定收集、整理好有关文件、技术资料,并向建设单位提交竣工验收报告。
（三）根据施工单位提交的竣工验收报告，建设单位组织设计、施工、监理、使用等有关单位进行初验或直接进行验收。
（四）建设单位应当在工程竣工验收合格后的15d内到县级以上人民政府建设行政主管部门或其他有关部门备案。
二、竣工验收步骤自检自验→预（初）验收→复验→竣工验收三、竣工验收标准竣工验收标准包括国家、行业及地方强制性标准；现行质量检验评定标准、施工及验收规范；经审查通过的设计文件及有关法律、法规、规章和规范性文件规定。
机电设备安装验收制度
机电设备安装验收制度一、概述机电设备安装验收制度是指根据国家相关标准对机电设备的安装、调试等过程进行规范，确保设备正常运行，保障施工质量和工程安全合理的验收制度。
该制度的执行可以有效预防设备故障，降低维修成本，提高设备运行效率，保证了设备的安全稳定运行，防止对环境和人员造成危害。
二、机电设备安装验收的范围机电设备安装验收的范围包括，但不限于以下设备：•转子式压缩机；•风机；•冷冻机组；•冷却塔；•空气处理设备；•空气压缩机；•管道阀门；•轴流风机;三、机电设备安装验收的程序1.前期准备•编制机电设备安装验收计划书，并经项目经理审核同意后得以实施；•进行现场勘察，确认安装装置的位置以及运行状况等情况；•确定设备安装人员，包括监理工程师、机电工程师等专业人员，并进行相关培训；•检查设备及相关元件的数量、型号、规格是否符合标准要求，确认材料齐全买全；2.安装前验收设备安装前的验收工作主要包括以下方面：•确认施工现场的土建工程质量符合国家规定的工程标准；•确认设备的质量等级符合GB/T191的相关标准要求；•检查设备各部位连接点的牢固性、紧密性；•确认机电设备工程的管道、电缆等设备支撑、承台等焊接连接、线缆铺设等相关规划对应。
•进行操作人员的培训，确保可操作性以及故障排版。
3.安装后验收设备安装后主要包括以下验收工作：•确认设备与周围环境隔离符合国家规定的要求；•确认机电设备工程的管道、电缆等设备支撑、承台等焊接连接、线缆铺设等相关规划对应；•测量和确认设备的技术指标符合国家相关标准和设备出厂标准要求，并对测量结果进行记录和汇总；•检查设备的运行状况，确认设备无异常现象，并对运行条件进行记录；•对机电设备进行可靠度试验，如相关测试不合格，则应处理好异常现象，然后重做测试。
4.验收结论安装验收工作完成后，根据实际情况，根据技术要求对设备运行情况进行结论性判断，结果应以验收报告的方式进行记录，由有关专业技术人员进行审查确认。
机电安装工程施工及验收
机电安装工程施工及验收一、基本规定1、通风与空调工程施工质量的验收，除应符合本规范的规定外，还应按照被批准的设计图纸、合同约定的内容和相关技术标准的规定进行。
施工图纸修改必须有设计单位的设计变更通知书或技术核定签证。
2、承担通风与空调工程项目的施工企业，应具有相应工程施工承包的资质等级及相应质量管理体系。
3、施工企业承担通风与空调工程施工图纸深化设计及施工时，还必须具有相应的设计资质及其质量管理体系，并应取得原设计单位的书面同意或签字认可。
4、通风与空调工程所使用的主要原材料、成品、半成品和设备的进场，必须对其进行验收。
验收应经监理工程师认可，并应形成相应的质量记录。
通风与空调工程所使用的主要原材料、产成品、半成品和设备的质量，将直接影响到工程的整体质量。
所以，本规范对其作出规定，在进入施工现场后，必须对其进行实物到货验收。
验收一般应由供货商、监理、施工单位的代表共同参加。
验收必须得到监理工程师的认可，并形成文件。
5、通风与空调工程的施工，应把每一个分项施工工序作为工序交接检验点，并形成相应的质量记录。
6、通风与空调工程施工过程中发现设计文件有差错的，应及时提出修改意见或更正建议，并形成书面文件及归档。
在通风与空调工程施工过程中，由施工人员发现工程施工图纸实施中的问题和部分差错，是正常的。
我们要求按正规的手续，反映情况和及时更正，并将文件归档，这符合工程管理的基本规定。
在这里要说明的是，对工程施工图的预审很重要，应予提倡。
7、当通风与空调工程作为单位工程独立验收时，子分部上升为分部，分项工程的划分同上。
通风与空调工程在整个建筑工程中，是属于一个分部工程。
本规范根据通风与空调工程中各类系统的功能特性不同，划分为七个独立的子分部工程，以便于工程施工质量的监督和验收。
8、通风与空调工程的施工应按规定的程序进行，并与土建及其他专业工种互相配合；与通风与空调系统有关的土建工程施工完毕后，应由建设或总承包、监理、设计及施工单位共同会检。
机电隐蔽工程验收制度
机电隐蔽工程验收制度一、验收准备1. 技术资料准备：施工单位应提前准备好相关的施工图纸、设计变更通知单、施工日志、质量检验记录等技术资料，以供验收时查阅。
2. 现场条件：确保机电隐蔽工程所在的区域清洁、无障碍物，并有足够的照明，以保证验收工作的顺利进行。
3. 验收人员：验收小组应由建设单位、设计单位、施工单位、监理单位的相关负责人和专业技术人员组成。
二、验收程序1. 预验收：施工单位应在隐蔽工程覆盖前，自行进行预验收，并形成预验收记录。
2. 申请验收：施工单位向监理单位提出隐蔽工程验收申请，并提供完整的预验收记录和技术资料。
3. 组织验收：监理单位在接到申请后，应及时组织相关人员进行现场验收。
4. 现场检查：验收小组对照施工图纸和相关标准，对隐蔽工程的质量和安装位置进行详细检查。
5. 问题整改：如发现不符合要求的地方，施工单位应立即整改，并在整改完成后再次申请验收。
6. 验收记录：验收合格后，验收小组应填写隐蔽工程验收记录，并由各方签字确认。
7. 归档资料：将验收记录和其他相关资料整理归档，作为后续工序的依据。
三、验收标准1. 符合设计要求：隐蔽工程的施工必须严格按照设计图纸和设计说明书的要求执行。
2. 符合规范标准：施工过程中应遵循国家和行业的相关标准和规范。
3. 质量保证：所有使用的材料、设备均应有质量保证书或合格证明，确保来源可靠，性能稳定。
4. 工艺合规：施工工艺应符合规范要求，连接牢固，无安全隐患。
5. 功能测试：对机电设备进行必要的功能测试，确保其正常运行。
四、责任与义务1. 施工单位：负责隐蔽工程的施工质量，确保按照设计和规范要求完成施工任务。
2. 监理单位：负责监督施工过程，确保工程质量符合要求，并对隐蔽工程的验收结果负责。
3. 建设单位：负责协调各参与方，确保验收工作的顺利进行。
4. 设计单位：在验收过程中提供技术支持，确保工程设计意图得到正确实施。
五、结语。
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机电安装单位工程竣工资料验收规定及说明 机电安装工程技术资料是指项目施工所依据的以及在施工过程中形成的各种技术文件管理的总汇，主要包括施工技术、质量保证、质量验评、质量管理等技术资料。 工程技术资料是为了交工验收准备并提供建设单位存档的项目全过程实际情况的技术资料，是竣工验收的重要依据，也是该工程项目使用、管理、维修、改扩建提供的依据，主要包括： 1、单位工程开工报告 2、施工图及图纸会审记录 3、施工组织设计或施工技术措施 4、设备开箱检查与材料到场验收记录 5、材料的进场复检报告 6、工程定位测量记录 7、班组施工记录 8、单位工程质量事故及处理记录 9、设计变更及工程更改记录 10、单位工程竣工报告 11、材料、设备代用单 12、单位工程竣工图 13、设备、原材料出厂合格证及质量证明文件 14、下井设备的防爆合格证、煤安标志、生产许可证 15、分项、分部、单位工程质量评定 16、联合试运转记录 17、保护整定调试报告 18、单位工程验收记录及存在问题整改记录 19、设计、勘察单位的质量检查报告 20、监理单位的质量评估报告 21、设备性能检测报告 22、二次灌浆料的强度检测报告 23、电气设备交接试验报告 24、隐蔽工程检查验收记录 25、设备基础检查记录 26、安全、技术交底记录 27、接地电阻的测试记录 28、随机资料 29、焊缝质量无损检测报告 30、压力容器耐压试验记录 31、排水管路灌水、通水试验记录 32、空、重载调试记录 33、管路试压检查记录 对以上工程技术资料在收集、整理、编制过程中要注意的事项： 1、单位工程开工、竣工报告应经监理、建设方签字批准，加盖公章。 2、图纸会审由建设方组织，施工、设计、监理等责任各方参加，并形成具体的会议记录，与会各方必须签字盖章。 3、施工组织设计应经总监理工程师审核批准。 4、设备的出厂质量证明文件、随机资料均应为原件，原材料的质量证明文件如为复制件应注明原件存放单位，并有复制人、抄件人签字和单位盖章。 5、竣工图施工单位要加盖竣工图章，其内容和施工工程一致。 6、分项、分部、单位工程质量评定记录必须有监理的签署意见。 7、设计有要求的重要项目应按要求复试。 8、进口设备、材料应有商检部门的相关合法手续。 9、对有保存期要求的材料，应检查出厂日期。 10、设计和施工变更应相关各方有关负责人的签字和单位公章。 11、设备性能检测报告、保护整定设计报告、二次灌浆料的强度检测报告、电气设备交接试验报告、焊缝质量无损检测报告等各类报告，必须由相应资质的第三方检测机构出具，报告应加盖计量认证章，试验人、审核人、批准人签字齐全。 12、质量保证资料应及时、真实可靠、签证齐全、结论明确，手续完备，符合《建设工程文件归档整理规范》的要求。
附：安装单位工程施工技术资料组卷目录。 案号： （安 装） 单位工程
施 工 技 术 归 档 资 料
第 卷
编制单位： 编制日期： 密 级： 保存期限： 共 卷 第 卷 安装单位工程施工技术资料组卷目录及表式 质量管理资料 一、开工准备阶段技术文件 质管安.1 1、单位工程开工报告 质管安.1-1 2、设计交底、图纸会审记录 质管安.1-2 3、单位工程施工组织设计或施工技术措施 质管安.1-3 4、技术（安全）交底记录 质管安.1-4 5、单位工程质量监督注册申报表 质管安.1-5 二、单位工程质量评定资料 质管安.2 1、单位工程质量检验综合评定表 质管安.2-1 2、单位工程质量保证资料核查表 质管安.2-2 3、单位工程观感质量评定表 质管安.2-3 4、分部工程质量检验评定表 质管安.2-4 5、分项工程质量检验评定表 质管安.2-5 6、单位工程竣工报告 质管安.2-6 7、单位工程竣工验收证书 质管安.2-7 8、监理单位工程质量评估报告 质管安.2-8 9、勘察设计单位工程质量检查报告 质管安.2-9 10、建设单位工程竣工验收报告（验收纪要） 质管安.2-10 11、单位工程质量认证书（工程质量监督报告） 质管安.2-11 三、工程质量事故、质量问题处理资料 质管安.3 1、建设（监理）单位通知、指令及处理结果资料 质管安.3-1 2、工程质量监督站通知、通报、检查意见资料 质管安.3-2 3、工程质量事故报告、处理措施、处理结果资料 质管安.3-3
质量保证资料 1、机械加工类材料合格证及试验报告 质保安.1 2、电气仪表类材料合格证及试验报告 质保安.2 3、智能控制类材料合格证及试验报告 质保安.3 4、设备合格证 质保安.4 5、设备试（检）验报告 质保安.5 6、焊接焊缝、焊材检查记录 质保安.6 7、制作、防腐、保温安装记录 质保安.7 8、探伤检验报告 质保安.8 9、锚固力试验报告 质保安.9 10、材料（设备）代用单 质保安.10 11、随机技术文件 质保安.11 12、设备开箱检查及零部件清点记录 质保安.12 13、工程定位测量记录 质保安.13 14、设备基础检查记录 质保安.14 15、基础垫铁布放 质保安.15 16、二次灌浆检查及砼强度试验报告 质保安.16 17、隐蔽工程检查验收记录 质保安.17 18、结构吊装记录 质保安.18 19、中间验收记录 质保安.19 20、排水管路灌水、通水试验记录 质保安.20 21、管路试压检查记录 质保安.21 22、阀件试压检查记录 质保安.22 23、压力容器耐压试验记录 质保安.23 24、特种设备性能检测报告 质保安.24 25、接地电阻测试记录 质保安.25 26、绝缘电阻测试记录 质保安.26 27、机械设备试验、调试、试运转记录 质保安.27 28、电气设备试验、调试、试运转记录 质保安.28 29、智能控制系统试验、调试、试运转记录 质保安.29 30、空、重载调试记录 质保安.30 31、施工组织设计、施工措施、作业规程 质保安.31 32、施工及质量自检记录 质保安.32 33、设计变更通知单 质保安.33 34、竣工图 质保安.34 质量管理资料
工程名称: 施工单位: 质管安Ｎｏ.1 质量管理资料
一、开工准备阶段技术文件
工程名称: 施工单位: 质管安Ｎｏ.1 一、开工准备阶段技术文件目录 序号 资料编号 资料名称 份数/页数 备注
1 质管安.1-1 单位工程开工报告 / 2 质管安.1-2 设计交底、图纸会审记录 / 3 质管安.1-3 施工组织设计或施工措施 / 4 质管安.1-4 技术（安全）交底资料 / 5 质管安.1-5 单位工程质量监督注册申报表 质管安Ｎｏ.1-1 质量管理资料 一、开工准备阶段技术文件
1、单位工程开工报告
工程名称: 施工单位: 质管安Ｎｏ.1-1-1 单位工程开工报告
单项工程名称 工程地点 单位工程名称 单位工程 编号
计划开工日期 实际开工日期
施工单位名称 工程造价 (万元)
工程简要内容及工量
施工单位： （公章） 年 月 日 监理单位： （公章） 年 月 日 建设单位： （公章） 年 月 日 本表参照《煤炭建设工程质量技术资料管理规定与评级办法》编制，如有调整可增加栏目 质管安Ｎｏ.1-2 质量管理资料 一、开工准备阶段技术文件
2、设计交底、图纸会审记录
工程名称: 施工单位: 质管安Ｎｏ.1-2-1 设计交底、图纸会审记录 单位工程名称 主持单位负责人
参加单位 及人员 建设单位： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 图纸名称 存在问题及意见 解决意见
设计单位： （签章） 年 月 日 建设单位： （签章） 年 月 日 监理单位： （签章） 年 月 日 施工单位： （签章）
年 月 日 质管安Ｎｏ.1-3 质量管理资料 一、开工准备阶段技术文件
3、 施工组织设计或施工措施
工程名称: 施工单位: 质管安Ｎｏ.1-4 质量管理资料 一、开工准备阶段技术文件
4、 技术（安全）交底记录
工程名称: 施工单位: 质管安Ｎｏ.1-4-1 技术（安全）交底记录 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 交 底 内 容 说明：
交底人： 年 月 日 接受人： 年 月 日 质管安Ｎｏ.1-5 质量管理资料 一、开工准备阶段技术文件 5、单位工程质量监督注册申报表
工程名称： 施工单位： 质管矿Ｎｏ.1-54-1 单位工程质量监督注册申报表
工程名称 工程地址 建设单位 设计规模 设计概算 开工日期 工程概况：
主要参建 施工单位
资质等级
资质等级 资质等级
主要参建 勘察设计单位
资质等级
资质等级
资质等级
主要参建 监理单位
资质等级
资质等级 主要检测单位 资质等级
项目负责人： 电 话： 申报单位：(盖 章) 年 月 日