不稳定型心绞痛的药物治疗
不稳定性心绞痛诊断和治疗指南
不稳定性心绞痛诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会本建议地目地是为临床医师提供正确诊断和有效治疗地一些基本原则.这些原则包括：明确哪些治疗是经临床验证有效应常规采用地治疗；哪些治疗是有限定条件，非常规使用，需经临床医师研判后才能采用地治疗；哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害.一、不稳定性心绞痛（）地定义和分型是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（）之间地一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：（）初发劳力型心绞痛：病程在个月内新发生地心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）.（）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛地活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（）加重级以上并至少达到级（表），硝酸甘油缓解症状地作用减弱，病程在个月之内.（）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在个月内.（）梗死后心绞痛：指发病后至个月内发生地心绞痛.（）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生地心绞痛，发作时心电图显示段暂时性抬高.表加拿大心脏病学会地劳力型心绞痛分级标准()分级特点级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间地体力活动或运动时级日常活动轻度受限.心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作二、不稳定性心绞痛地诊断在作出诊断之前需注意以下几点：（）地诊断应根据心绞痛发作地性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断地准确性.（）心绞痛发作时心电图段抬高和压低地动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后地心电图，动态段水平型或下斜型压低≥或段抬高（肢体导联≥，胸导联≥）有诊断意义.若发作时倒置地波呈伪性改变(假正常化)，发作后波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联波深倒，在排除非波性后结合临床也应考虑地诊断.当发作时心电图显示段压低≥但< 时，仍需高度怀疑患本病.() 急性期应避免作任何形式地负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行.三、不稳定性心绞痛危险度分层表不稳定性心绞痛临床危险度分层组别心绞痛类型发作时持续肌钙蛋白↓幅度时间或低危初发、恶化劳力型, ≤< 正常险组无静息时发作中危：个月内出现地静息> < 正常或轻度升高险组心绞痛，但内无发作者（多数由劳力型心绞痛进展而来）：梗死后心绞痛高危：内反复发作静息> > 升高险组心绞痛：梗死后心绞痛注:（）陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时,应视为高危险组；（）左心室射血分数()<，应视为高危险组；（）若心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压(≤),应视为高危险组；（）当横向指标不一致时，按危险度高地指标归类.例如：心绞痛类型为低危险组，但心绞痛发作时段压低> ，应归入中危险组四、不稳定性心绞痛地非创伤性检查目地：判断患者病情地严重性及近、远期预后.项目包括踏车、活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等.、低危险组：病情稳定周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血地运动量超过级或代谢当量（），可采用内科保守治疗，若低于上述地活动量即诱发心绞痛，则需作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗.、中危和高危险组：在急性期地周内应避免做负荷试验,病情稳定后可考虑行症状限制性运动试验.如果已有心电图地缺血证据,病情稳定，也可直接行冠状动脉造影检查.、非创伤性检查地价值：（）决定冠状动脉单支临界性病变是否需要作介入性治疗.（）明确缺血相关血管，为血运重建治疗提供依据.（）提供有否存活心肌地证据.（）作为经皮腔内冠状动脉成形术（）后判断有否再狭窄地重要对比资料.五、冠状动脉造影检查患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影地强适应证：（）近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术（）.（）原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者.（）近期活动耐量明显减低，特别是低于级或者.（）梗死后心绞痛.（）原有陈旧性心肌梗死，近期出现由非梗塞区缺血所致地劳力型心绞痛.（）严重心律失常、<或充血性心力衰竭.六、不稳定性心绞痛近、远期预后地影响因素个最重要地因素影响地近、远期预后.、心室功能：为最强地独立危险因素，左心功能越差，其预后也越差、冠状动脉病变部位和范围：左冠状动脉主干病变最具危险性，支冠状动脉病变地危险性大于双支或单支病变，前降支病变地危险性大于右冠状动脉和回旋支病变以及近端病变地危险性大于远端病变地危险性.、年龄因素也是一个独立危险因素，主要与老年人地心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系.、合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制地糖尿病和高血压病患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响患者地近、远期预后七、不稳定性心绞痛地药物治疗(一)一般内科治疗急性期卧床休息～天、吸、持续心电监测.对于低危险组患者留观期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰竭地临床证据，留观～期间未发现有升高，心肌肌钙蛋白或正常，可留观～后出院.对于中危或高危组地患者特别是肌钙蛋白或升高者，住院时间相对延长，内科治疗亦应强化.(二)药物治疗、抗血小板治疗：阿司匹林为首选药物.急性期剂量应在～之间，可达到快速抑制血小板聚集地作用，天后可改为小剂量即～维持治疗，对于阿司匹林禁忌地患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷()替代治疗,使用时应注意经常检查血象，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药.、抗凝血酶治疗：静脉肝素治疗一般用于中危和高危险组地患者，常采用先静注肝素，然后以维持静脉滴注，调整肝素剂量使激活地部分凝血活酶时间（）延长至对照地～倍(无条件时可监测全血凝固时间或激活地全血凝固时间).静脉肝素治疗～天为宜，后可改为皮下肝素次，再治疗～天.目前已有证据表明低分子量肝素与普通肝素静脉滴注比较, 低分子量肝素在降低患者地心脏事件发生方面有更优或至少相同地疗效，由于后者不需血凝监测、停药无反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素.、硝酸酯类药物：主要目地是控制心绞痛地发作.·心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油地患者以先含片为宜，对于已有含服经验地患者，心绞痛症状严重时也可次含服片.·心绞痛发作时若含片无效，可在～之内追加次，若连续含硝酸甘油～片仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛剂以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，硝酸甘油地剂量以μ开始，以后每～增加μ,直至症状缓解或收缩压降低，最高剂量一般不超过～μ，一旦患者出现头痛或血压降低(< )应迅速减少静脉滴注地剂量.维持静脉滴注地剂量以～μ为宜.对于中危和高危险组地患者，硝酸甘油持续静脉滴注～即可，以免产生耐药性而降低疗效.·常用地口服硝酸酯类药物为硝酸异山梨酯(消心痛)和单硝酸异山梨酯.硝酸异山梨酯作用地持续时间为～，故以每日～次口服为妥，对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药.单硝酸异山梨酯可采用每日次给药.若白天和夜间或清晨均有心绞痛发作者，硝酸异山梨酯可采用每给药次，但宜短期治疗以避免耐药性.对于频繁发作地患者口服硝酸异山梨酯短效药物地疗效常优于服用单硝类地长效药物.硝酸异山梨酯地使用剂量可以从次开始，当症状控制不满意时可逐渐加大剂量，一般不超过次，只要患者心绞痛发作时口含硝酸甘油有效，即是增加硝酸异山梨酯剂量地指征，若患者反复口含硝酸甘油不能缓解症状，常提示患者有极为严重地冠状动脉阻塞病变，此时即使加大硝酸异山梨酯剂量也不一定能取得良好效果..β受体阻滞剂：对患者控制心绞痛症状以及改善其近、远期预后均有好处，除有禁忌证如肺水肿、未稳定地左心衰竭、支气管哮喘、低血压(≤)、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者，主张常规服用.首选具有心脏选择性地药物，如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等.除少数症状严重者可采用静脉推注β受体阻滞剂外，一般主张直接口服给药.剂量应个体化，根据症状、心率及血压情况调整剂量.阿替洛尔常用剂量为～每日次，美托洛尔常用剂量为～每日次或每日次，比索洛尔常用剂量为～每日次，不伴有劳力型心绞痛地变异性心绞痛不主张使用.、钙拮抗剂：以控制心肌缺血地发作为主要目地.·硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到地效果，故为变异性心绞痛地首选用药，一般剂量为～每次，若仍不能有效控制变异性心绞痛地发作还可与地尔硫卓合用，以产生更强地解除冠状动脉痉挛地作用，当病情稳定后可改为缓释和控释制剂.·短效二氢吡啶类药物也可用于治疗合并高血压病患者，但应与β受体阻滞剂合用，该类药物地不利方面是加重左心功能不全，造成低血压和反射性心率加快，所以使用时需注意了解左心功能情况.·另一类钙拮抗剂地尔硫卓，有减慢心率、降低心肌收缩力地作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作.一般使用剂量为～每日次或每日次.该药可与硝酸酯类合用，亦可与β受体阻滞剂合用，但与后者合用时需密切注意心率和心功能变化，对已有窦性心动过缓和左心功能不全地患者，应禁用此药.·对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制地患者，也可试用地尔硫卓短期静脉滴注，使用方法为～μ**，可持续静滴～，在静滴过程中需密切观察心率、血压地变化，如静息心率低于次，应减少剂量或停用.·维拉帕米一般不能与β受体阻滞剂配伍，多用于心绞痛合并支气管哮喘不能使用β受体阻滞剂地患者.·总之对于严重患者常需联合应用硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂.、溶血栓治疗：国际多中心大样本地临床试验（）业已证明采用地溶栓方法治疗反而有增加发生率地倾向，故已不主张采用.至于小剂量尿激酶与充分抗血小板和抗凝血酶治疗相结合是否对有益，仍有待临床进一步研究.八、不稳定性心绞痛地介入性治疗和外科手术治疗在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或：（）虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作.（）心绞痛发作时间明显延长超过，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作.（）心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等.地紧急介入性治疗地风险一般高于择期介入性治疗，故在决定之前应仔细权衡.紧急介入性治疗地主要目标是以迅速开通“罪犯”病变地血管，恢复其远端血流为原则，对于多支病变地患者，可以不必一次完成全部地血管重建，如果冠状动脉造影显示患者为左冠状动脉主干病变或弥漫性狭窄病变不适宜介入性治疗时，则应选择急诊.对于血液动力学不稳定地患者最好同时应用主动脉内球囊反搏，力求稳定高危患者地血液动力学.除以上少数患者外，大多数患者地介入性治疗宜放在病情稳定至少后进行.九、不稳定性心绞痛出院后地治疗方案患者出院后仍需定期门诊随诊.低危险组地患者～个月随访次，中、高危险组地患者无论是否行介入性治疗都应个月随访次，如果病情无变化，随访半年即可.患者出院后仍需继续服阿司匹林、β受体阻滞剂和一些扩张冠状动脉药物.不主张突然减药或停药.对于已作了介入性治疗或者，术后可酌情减少血管扩张剂或β受体阻滞剂地使用量.在冠心病地二级预防中阿司匹林和降胆固醇治疗是最重要地.作为预防用药阿司匹林宜采用小剂量，每日～即可.降低胆固醇地治疗应参照国内降血脂治疗地建议，即血清胆固醇> （)或低密度脂蛋白胆固醇> （)均应服他汀类降胆固醇药物，并达到有效治疗地目标.血浆甘油三酯> （)地冠心病患者一般也需要服降低甘油三酯地药物.其他二级预防地措施包括向患者宣教戒烟、治疗高血压和糖尿病、控制危险因素、改变不良地生活方式、合理安排膳食、适度增加活动量、减少体重等.。
不稳定型心绞痛的药物治疗
不稳定型心绞痛的药物治疗1.控制心绞痛发作（1）硝酸酯类①硝酸甘油:初次含硝酸甘油的患者以先含0.5mg为宜。
对于已有含服经验的患者，心绞痛发作时若含0.5mg无效，可在3～5分钟追加1次，若连续含硝酸甘油1.5～2.0mg仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛药以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，硝酸甘油的剂量以5g/min开始，以后每5～10min 增加5g/min，直至症状缓解或收拾压降低10mmHg，最高剂量一般不超过80～100g/min，维持静脉滴注的剂量以10～30g/min为宜。
②口服硝酸酯类药物：常用药物有硝酸异山梨酯（消心痛）和5-单硝酸异山梨酯。
硝酸异山梨酯：1次/6小时，剂量可以从10mg/次开始，当症状控制不满足时可逐渐加大剂量，一般不超过40mg/次。
5-单硝酸异山梨酯：2次/日。
（2）受体阻滞药：首选具有心脏选择性的药物，一般主张直接口服给药，剂量应个体化，根据症状、心率及血压情况调整剂量。
阿托洛尔:12.5～25mg，2次/日，美托洛尔：25～50mg，2（或3）次/日，比索洛尔：5～10mg，1次/日。
（3）钙拮抗药：通过扩张外周血管和解除冠状动脉痉挛而缓解心绞痛，也能改善心室舒张功能和心室顺应性。
非二氢吡啶类有减慢心率和减慢房室传导作用。
常用药物有两类：①二氢吡啶类钙拮抗药：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异性心绞痛的首选用药，一般剂量为10～20mg，1次/6小时。
对合并高血压病者，应与受体阻滞药合用。
②非二氢吡啶类钙拮抗药：地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。
一般使用剂量为30～60mg，3(或4)次/日。
2.抗血小板治疗（1）阿司匹林：为首选药物。
急性期剂量应在150～300mg/d，3d后可改为小剂量即50～150mg/d维持治疗。
（2）氯吡格雷：对于存在阿司匹林禁忌症的患者，可采用氯吡格雷替代治疗，使用时应注重经常检查血象，一旦出现白细胞或血小板降低应立即停药。
不稳定心绞痛的药物治疗策略研究
２３ 全部患者 均给予 充分 的硝酸盐 扩冠 ，ｐ 阻滞剂 减低 氧耗 ， ． 一 阿 司匹林抗 血小板及 他 丁类药 物治疗 。初 诊一 月 内每周 复查 ．
并根据治疗效果调整药物剂量 。最大硝酸盐剂量达到 ５单硝 １０ 改善 Ａ Ｓ的预后 ，降低 急性心血管事件 的发生率 。阿司匹林在 ２ Ｃ ｍ／ Ｓ日，最大 ｐ 阻滞剂达倍他乐 克 ２ ０ｍ 一 ０ 日。他丁药物最 大剂 冠心病 防治 中的作 用 己为 大量 的研 究证实 。试 验更 明确 的证 实 量为舒 降之 ８ ／ ０ｍＳ日。 其 在 Ａ Ｓ治 疗 中的效益 。近年有关氯 毗格 雷的研究显示这种 抗 Ｃ
周 ．劳力 心绞痛 Ｃ Ｓ Ｃ Ｃ分级下 调 ｌ 以上的 ５ 级 ８例 ．占 ６ ％。自 ０ 入选标 准全 部患者按 照我 国不 稳定心绞痛 专题 组的诊 断标 发心绞痛 消失者 ２ 例 。治疗 １月后 劳力心绞痛 Ｃ Ｓ １ Ｃ Ｃ分级下调 准及诊 断过程进行诊 断和危 险分层 。患者因各种原 因不愿 或不 ２级 以上 的 ８ 例 ，占 ８ ％。６ １ ４ ３例 自发心 绞痛 消失 。一月 内仅 ２
心绞 痛 ，餐后心 绞痛时要 及时就诊 。无上述情 况每周 复诊直至 栓导致 冠脉狭窄；（）冠状 动脉局 限性 痉挛 导致动力性 阻塞 ；ｆ） ２ ３
病情稳定 。
冠状 动脉进行性 狭窄 。不稳定 心绞痛 的治疗 策略 ．是 近年心血 管领 域研究 的热 点 问题 。Ａ Ｓ的药物治疗有 了长足 的进 步和发 Ｃ 展 ，大量的 临床 循证 医学研究证 实 ，充分 的药物治疗可 以显著
组 临床心综 合症 。主要包括 初发劳力 心绞痛 、恶化 劳力心 绞
ห้องสมุดไป่ตู้
分层 指导病人 的饮食 和活动 ，严格 要求患者戒 烟 。并 明确告 知 痛 、静息心绞痛 、梗死后心绞痛 、变异性心绞痛 ５ 临床亚型 。 种 病人 在 当前药物 治疗 的情 况下 出现 夜间 自发心 绞痛 ，清晨 自发 其 主要发 病机 制包括 （ ）动 脉粥样 硬化斑破裂形成非阻赛性血 １
不稳定型心绞痛的临床特征与治疗
不稳定型心绞痛的临床特征与治疗目的:观察不稳定型心绞痛的临床特征与治疗方法。
方法:将64例不稳定型心绞痛合并高脂血症患者随机分为治疗组32例,对照组32例。
对照组给予常规治疗,治疗组在常规治疗基础上加用倍他乐克治疗。
结果:治疗组的临床疗效明显好于对照组(P＜0.05),两组都无明显不良反应。
结论:倍他乐克对不稳定型心绞痛合并高脂血症的患者疗效确切,值得临床推广应用。
标签：倍他乐克;不稳定型心绞痛;治疗不稳定型心绞痛(UAP)是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死(AMI)之间的一种临床症状,治疗不及时或不当,易发展为急性心肌梗死甚至猝死。
不稳定型心绞痛的发生机理比较复杂,近年来研究发现血管内皮细胞损伤及血小板聚集起重要作用。
动脉粥样斑块活动、非完全性堵塞性血栓形成在UAP的发生中最为常见。
2007年4月-2009年4月,我们采用多种药物结合疗法治疗不稳定型心绞痛患者32例,疗效较好。
现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料选择2007年4月-2009年4月将我院住院符合WHO制定的缺血性心脏病命名及诊断标准的64例不稳定型心绞痛合并高脂血症患者随机分成2组。
排除合并肝、肾等严重疾病,精神病,变异性心绞痛、急性心肌梗死及重度心律失常患者。
治疗组32例:男20例,女12例,平均年龄54.5岁;对照组32例:男22例,女10例,平均年龄53.9岁,两组年龄、心绞痛类型、性别差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法入选后,2组常规使用阿司匹林、低分子肝素钙、硝酸脂类、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂及他汀类药物。
治疗组在此基础上加用倍他乐克口服治疗,1次100 mg,2次/d。
用药期间记录心绞痛发作情况、心电图ST段变化及药物的不良反应。
症状明显缓解后在7～10 d内逐步撤除药物。
1.3 疗效评价标准显效:疼痛消失或基本消失,心电图大致正常或正常;有效:疼痛发作次数、程度及持续时间明显减轻,心电图s-T段降低,或回升0.5 mV以上而未达正常水平;无效:疼痛变化不明显或加重,心电图无变化。
三联抗栓药物治疗不稳定型心绞痛
参 考 文 献
故肝素治疗不稳定 心绞痛 是可行 的。但应用要科学 规范 ， 监测 Ａ ｍ 为正 常 的 １５～ ． 安 全有 效 ． ２ ０倍
而且需要静脉持续 点滴 。胡大一认为 同内过去不少
医院用普通肝 素皮 下注射 治疗 ｓ 不 抬高 的急性 Ｔ段
冠脉综合征 的疗 效 不确切 、 不可靠 。所 以近 年来 肝
Ｐ ＜０ ０ ． ５。
２ ４ 不 良反应 ．
治疗组 中有 ７例 （５ ） 下 注射 １％ 皮
１２ 方 法 ．
所有 病例人 院后常规 口服硝 酸酯类 、 ８
处皮肤有瘀点瘀 斑 ． 无其 它出血现象 。
３ 讨 论
受体 阻滞 剂 、 钙通道拮抗 剂 、 司匹林 。治疗 组在常 阿 规治疗 的基础 上 ． 司 匹林 口服 量首 剂 不低 于 １０ 阿 ５ ｍ ． ｇ 以后 １０～１０ｍ ／ ； ０ ５ ｇｄ 噻氯 匹 啶 （ 片含 噻氯 匹 每 啶 ０ ２ ）０ ２ 次／日。低分子肝素 （ ． ５ｇ ．．５ｇ１ 商品名速
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三联 抗 栓 药物 治 疗 不 稳定 型 心 绞 痛
１ 资 料 和 方 法
１４ 统 计学处理 ．
用 检验
２ 结 果
率 的 比较用 检 验 ， 值 比较 均
２ １ 心绞痛 缓解 率 ．
观察组 ４ ７例 ， 显效 ２ １例 ． 有
效２ ３例 。 无效 ３例 ， 总有 效率 为 ９ ．２ ： ３ ６ ％ 而对 照组 ３ ７例 ， 显效 １ ， ０例 有效 １ 。 效 １ 。 ５例 无 ２例 总有效 率
尼可地尔联合通心络胶囊治疗不稳定性心绞痛
尼可地尔联合通心络胶囊治疗不稳定性心绞痛目的尼可地尔联合通心络胶囊治疗不稳定性心绞痛的长期疗效观察。
方法入选我院2015年8月至2016年7月我科住院期间不稳定性心绞痛患者136例，随机分成尼可地尔治疗组46例，尼可地尔联合通心络胶囊治疗对照组48例，对照组42例。
对三组患者均采用β受体阻滞药、抗血小板集聚药以及钙拮抗药等不稳定型心绞痛的常规药物进行治疗。
另外，对于存在危险因素的患者，要为其提供降糖、降压与降低血脂药物治疗。
对于尼可地尔组患者要对其应用尼可地尔药物治疗，5 mg/次，每日三次，连用4个月；尼可地尔联合治疗组给予尼可地尔5 mg/次，每日三次，通心络胶囊3粒/次，每日三次，对照组不加尼可地尔及通心络胶囊。
每间隔2周分别于比较三组心绞痛发作次数及心电图ST-T变化。
严重冠脉事件，包括急性心肌梗死、猝死。
结果三组间比较，联合治疗组优于尼可地尔治疗，尼可地尔治疗组优于对照差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论尼可地尔较能明显改善不稳定性心绞痛症状，能明显改善心电图有缺血表现，而且尼可地尔联合通心络胶囊能更有效缓解心绞痛症状，明显改善心电图缺血表现，疗效确切，值得长期应用。
标签：尼可地尔；通心络胶囊；不稳定性心绞痛作为一种临床心绞痛综合征，不稳定性心绞痛主要是介于稳定性心绞痛以及急性心肌梗死（AMI）二者之间。
此疾病包括的类型主要有以下几种：（1）初发劳力型心绞痛：主要指的是患者患有心绞痛疾病的时间在两个月之内；（2）恶化劳力型心绞痛：患者的病情突然发生加重，其胸部疼痛反复发作，并且发病持续时间越来越长。
诱发心绞痛的活动阈值大大降低。
根据加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I-IV），可以判定此类型的心绞痛加重级别在1级以上，而且要在III级或III级以上。
为患者使用硝酸甘油进行治疗，治疗效果并不显著，并且患者的发病时间在60 d以内；（3）静息心绞痛：患者在安静或者是休息的状态中发生心绞痛。
不稳定型心绞痛药物的治疗进展
６ 东 菱克栓酶
东菱克栓酶是一种 巴曲酶制剂， 具有较强的溶栓．改善
徽循环 的药物 林凡报道 ｕ ＾患者 ３ 例 ．栗 用东菱克栓酶 治 ０ 疗．第 １天 １Ｂ ，第 ３天、第 ５天各 ５ ｕ 疗程 ２Ｂ ０ｕ Ｂ ．１ ０ ｕ每 次加 入生理盐水 ｌ０ ｔｌ 时静滂完毕． Ｏ ｍ 小 用药前停用抗凝剂 ． 溶栓剂和血小扳抑制剂．结果 ｕ ＾总缓解率 ９ ． ％ ３ ３ ，心电图改 善 ８ ，未见副作用 ，同时观 察到对 ｕ Ａ的远期疗效亦佳 。
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中 华 临床 医 药 ２ ０ ０ ２年 第 ３卷 第 ６期 Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆ Ｃｈｎ ｓ Ｃｌ ｉ ｌ Ｍｅ ｉｉｅ ２ ０ ， ｏ． ， Ｎ ６ ｏ ｒａ ｏ ｉｅｅ ｉｃ ｎａ ｄｃ ， ０ ２ Ｖ １３ ｎ ０
．
．５ ３
缓解心绞痛 。维生素 Ｃ属抗氧化剂，能对抗再瘫注损伤和 自
由基产生 ．可预防心肌坏死和氧化应激 。大剂量维生素 Ｃ可 使组织 内 ｃ．Ｐ含量增多 ，减 少血小扳聚积 。 ｂ Ｍ ４ 低 分子肝 素 张学功 报道低分子肝素钙治疗 ｕ ．观察组 ２ ＾ ２例用低 分子肝素钙 ０ ３ ｇ ． ｍ ，皮 下注射 ，１日 ２次．连续 应用 ３天 后 改为 １日 １ 次．用 ４天 ．其余治疗同对照组。对照组 １ 例 ． ６ 硝酸甘油 １￣ ＋ ．％ ０ ｇ Ｏ ９ 氯化钠 ２ ０ １静脉滴洼 ．１日 １ ．共 ５￣ 次 ７ 天， 口肪 痛 定 ４ ￣ ／ ．阿斯匹林 １ ０ ｇｄ ０ｇｄ ０￣ ／ ．结果总有效
１ 一般治疗
日 １次口服 ，用药 １ Ｏ天ｔ对照组应用硝酸甘油 ５ ｇ ５ 葡萄 ｍ ＋％ 糖 ２０ ｒ ５ｍ ，静脉滴注，用药 １一 ４天 。治疗前后描记心 电图， Ｏ１ 结果观察组 ３ ４例， 显效 ２ 例 （ １８ ） 好转 １ １ ６ ％ ， ０例 （９ ４ ） ２．％ ． 无效 ３例 （ ．％ ，总有效率 （ １ ２ ） 对照 组显效 ９例 ８８ ） ９ ．％ （５７ ） ２ ． ％ ．好转 １ ３例 （ ７ １ ） ３ ．％ ．无 效 １ ３例 （ ７ １ ） ３ ． ％ ，总有 效率 ６ ． ％ ２ ８ ，两组有显著性差异 （ ＜． １ 低分子肝素是通 ＰＯ０ ） 过较 强的抗 ｘ ａ活性来达到抗凝效果的．其抗 ｘ ａ活性 Ｔ ／ １２ 长 ．是普通肝素的 ２ ３倍，同时具有一定的溶栓作用，可促 — 进 侧支循环 的形 成． 并有轻度扩血管作用 。 出血的危 险性低，
不稳定型心绞痛中西医治疗
病因
➢ 寒邪内侵 ➢ 饮食不当 ➢ 情志失调 ➢ 年迈体虚
病机
心
可 涉 及
肝、脾、肾
本虚
相相 互兼 转为 化病
标实
气虚 阳虚
气阴两虚
血瘀 寒凝 痰浊 气滞
临床分型与治疗
参照国家中医药管理局“十一五”重点专科 病种“胸痹心痛”验证方案
分型
发作期
缓解期
寒凝血瘀 气滞血瘀 气虚血瘀 气阴两虚、心血瘀阻 痰阻血瘀 热毒血瘀
不稳定型心绞痛临床危险度分层
中华心血管病杂志 2000；28（6）：410
低危险组
心绞痛类型
初发、恶化劳力型，无静息 时发作
发作时 ST↓ 幅 度
≤1mm
持续 时间
＜20min
肌钙蛋 白T或I
正常
中危险组 高危险组
A：1个月内出现的静息心 绞 痛 ， 但 48h 内 无 发 作 者 （多数由劳力型心绞痛进展 而来） B：梗死后心绞痛
缓解期的治疗
气滞血瘀
主症：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与 情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、 苔白，脉弦。 治法：行气活血 方药：血府逐瘀汤加减： 桃仁10g、红花10g、川芎12g、赤芍10g、当归 15g、柴胡8g、牛膝10g、枳壳10g、地龙8g。
缓解期的治疗
热毒血瘀
主症：胸痛发作频繁、加重，口干口苦，口气浊臭， 烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦 滑或滑数。 治法：清热解毒，活血化瘀 方药：冠心Ⅱ号方加减： 丹参30g、赤芍15g、川芎15g、红花10g、虎杖 10g、黄连10g、毛冬青15g、生地15g。
缓解期的治疗
痰阻血瘀
主症：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢 体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻， 脉弦滑。 治法：通阳泄浊，活血化瘀 方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减： 瓜蒌30g、薤白30g、半夏12g、桃仁15g、红花 12g、川芎15g、赤芍15g、当归15g、生地15g。
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不稳定型心绞痛的药物治疗
【关键词】不稳定型心绞痛;药物治疗
不稳定型心绞痛(UA)是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死间的心肌缺血综合征，有独特复杂的病理机制和临床预后[1]。
主要诱因有：斑块破裂、出血，诱发局部血小板凝聚，引起冠状动脉不全堵塞；神经源性介导的冠状动脉血管张力增高或内皮功能不全引起冠状动脉收缩；斑块脂质急剧增大引起冠状动脉管腔狭窄加重等。
易发展为心肌梗死或猝死，及时正确处理对延缓和避免严重的心脏事件至关重要。
治疗重点包括改善心肌供氧耗氧平衡的治疗、增加心肌能量产生的治疗和抗血小板黏附聚集和血栓形成等治疗[2]。
1 药物治疗
1.1 改善心肌供氧耗氧平衡的治疗减少心肌耗氧、增加心肌供氧是改善心肌供氧耗氧平衡的关键。
心肌耗氧由心肌收缩力、心率、心脏前后负荷所决定。
心肌供氧主要取决于冠状动脉灌注压和冠状动脉阻力，其中又以冠状动脉阻力更为重要。
常用于改善心肌供氧耗氧平衡的治疗用药有以下几种。
1.1．1 硝酸酯类药物可以扩张冠状动脉增加心肌供血；降低周围静脉张力，减少回心血量、降低前负荷、减少心室容积，降低心肌耗氧量。
先用硝酸甘油0．5 mg舌下含服，初次给药不缓解，3～5 min后重复给予0．5 mg，连续含服3次，对仍不缓解，应排除心肌梗死的可能。
以后再用硝酸甘油5～10 μg/min开始静脉滴注，每5～10 min增加5～10 μg/min，直至症状缓解或出现血压明显下降，最
大剂量可达240μg/min，维持2～3 d后改为间断应用硝酸甘油或长效制剂。
停药应逐渐进行，在停药数小时前加用口服硝酸酯类药物。
1.1.2 β受体阻断药β受体阻滞是通过减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压、从而降低心肌耗氧量；还可对抗儿茶酚胺引起的脂肪分解作用，从而降低血中游离脂肪酸浓度、进一步降低氧消耗、改善心肌血供。
没有禁忌症时，应尽早使用β受体阻滞剂，宜从小剂量开始，缓慢加量，直到最大耐受。
常用药物：普萘洛尔10～20 mg/次，3次/d口服；或美托洛尔1
2.5～50 mg/次，2次/d口服；或阿替洛尔25～100 mg/次，1次/d口服。
1．1.3 钙拮抗药钙拮抗药治疗不稳定型心绞痛作用机制是扩张外周血管，降低动脉压，使外周阻力下降，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加心肌供血。
对变异型心绞痛效果较好。
其中硝苯地平可与β受体阻滞剂同服。
近年来实验证明因短效硝苯地平可增加总死亡率和心血管意外事件的危险性，因而临床上很少用短效制剂。
可选用长效制剂，如硝苯地平控释剂、氨氯地、地尔硫卓等。
1.1.4 血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药治疗不稳定型心绞痛机制是：①扩张小动脉、促进排钠利尿等作用减少心脏前后负荷，从而减少心肌耗氧；②抑制心肌局部血管紧张素Ⅱ的产生，可扩张冠状动脉，增加心肌供氧；③抑制心肌局部血管紧张素Ⅱ的产生，有保护血管内皮、抑制血小板黏附聚集、抑制血管平滑
肌增生、抑制氧自由基、抑制炎性细胞浸润等作用；④通过使缓激肽失活延迟扩张冠状动脉、保护血管内皮功能的作用常用药物为卡托普利， 12．5~25 mg/次口服， 2～3次/d；或依那普利2．5～5 mg/次，2次/d口服；或培哚普利每次4 mg/次， 1次/d口服；或西拉普利2．5 mg/次，2次/d口服；或贝那普利10 mg/d， 1次/d口服；或福辛普利10 mg/次，1次/d口服。
1.2 增加心肌能量产生的治疗游离脂肪酸和葡萄糖是心肌代谢的主要能源。
单用游离脂肪酸作为供能物质，高能磷酸键产生量与氧消耗量的比值约为2．85。
而单用葡萄糖作为供能物质，高能磷酸键产生量与氧消耗量的比值约为3．15。
这说明若产生同样多的高能磷酸键，葡萄糖代谢耗氧要比游离脂肪酸少。
应用药物使葡萄糖代谢增加，游离脂肪酸代谢减少，可使心肌有限供氧得到最经济的应用，从而维护心脏的功能。
曲美他嗪具有促进葡萄糖代谢，抑制游离脂肪酸代谢的作用，是目前最常用的药物。
剂量为20 mg/次，3次/d口服。
1.3 稳定动脉粥样硬化斑块的治疗:调脂药物，特别是他汀类药物可减少动脉粥样硬化斑块内的粥样物质的含量，减少斑块内张力，起到稳定斑块，防止斑块破裂作用，在不稳定型心绞痛的治疗上具有重要价值。
常用药物为普伐他汀， 10 mg/次， 1次/d口服；或辛伐他汀10~20 mg/次，1次/d口服；或氟伐他汀10～40 mg/次，1次/d口服。
1.4 抗血小板药物:鉴于冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血、血小板被激活聚，为不稳定型心绞痛或心肌梗死的重要发病之一，因此，
应对规使用抗血小板药物，一般选用阿司匹林，急性期300 mg/d、连用3 d、3 d后可减至75～150 mg/d维持。
对阿司林过敏或有禁忌时可用氯吡格雷或噻氯匹啶。
1.5 抗凝药物具有直接抑制血栓形成的作用，对于防止冠状动脉完全阻塞,维持冠状动脉内残留血流量具有重要价值。
肝素有抗平滑肌增殖、抗凝、降低血浆黏度、改善冠状动素有抗平滑肌增殖、抗凝、降低血浆黏度、改善冠状动脉侧支循环和心肌梗死后心功能作用。
可采用肝素24 h静脉滴注或4～6 h静脉间断注射。
一般8～12 h静脉滴注可给予7．500～12．500U。
或低分子肝素5 000~7 500 IU单位皮下注射，2次/d，3 d后可减半量，疗程1周。
或华法林2~4 mg 次，1～2次/d口服。
抗凝时应注意监测血凝变化。
1.6 溶栓药物有助于溶解新形成的血栓，对于维持冠状动脉内残留通畅具有一定价值。
提倡小剂量持续使用。
常用尿激酶25 u 放在100 ml生理氯化钠中静脉滴注， 1次/d，持续7~14 h；或重组链激酶25 U放在100 ml生理氯化钠中静脉滴注，1次/d，持续7～14 d。
1.7 他汀类降脂药能有效降低LDL-C水平，改善内皮功能、稳定粥样硬化斑块、减轻炎性反应、减少血栓形成。
可选用辛伐他汀、普伐他汀等。
1.8 中药治疗冠心病属中医胸痹范畴，是以心之阴阳气血失调、心脉痹阻不畅为主要病机，本病为本虚标实，以气虚为本、血瘀为标。
治疗应本着根据虚实标本的主次、兼顾同治的原则，一般选择
扶正制剂如生脉注射液60 ml加5％葡萄糖注射液静滴，1次/d，也可选用参麦或黄芪注射液等补气固本，使心气充足，血液运行通畅。
联合应用祛邪制剂如丹参注射液，葛根素注射液或川芎嗪注射液等以理气、活血化瘀、疏通血脉。
还可选用人参、黄芪、瓜蒌、丹参、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、元胡、枳实、郁金、水蛭、三七等，水煎服， 1剂/d。
参考文献
［1］王振敏，张宪静.不稳定型心绞痛的诊治进展.社区医学杂志，2008，6(9): 54-55.
［2］韩永继, 盛小刚.不稳定型心绞痛治疗现状.中医杂志，2007，48(10): 945-948.。