外科手术病人合并糖尿病围手术期的血糖管理-胡庆新
合并糖尿病患者围手术期的血糖控制
合并糖尿病患者围手术期的血糖控制目前国内大概有4000万糖尿病病人，而且近1/3甚至更多的围手术期患者不知道有糖尿病或没有接受过规范治疗，糖尿病不但增加围手术期的各种风险，而且还是造成手术预后不良的直接原因。
所以规范这些患者的围手术期处理十分必要。
一、麻醉药物对血糖的影响麻醉是手术必须过程，麻醉药物选择不当会对糖尿病产生影响。
乙醚在麻醉中很常用，但它可引起高血糖、胰岛素抵抗以及升高血中乳酸和酮体水平。
硫喷妥钠也有急性升高血糖的作用。
现代吸入式麻醉药影响较小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。
大量的利多卡因可以出现低血糖。
二、术前血糖控制目标血糖控制目标应考虑到既能保证伤口愈合、对抗感染，又能避免低血糖发生。
符合以下条件的患者应被列为高危人群：术前空腹血糖（FBS)>13.9mmol/L；年龄>65岁，合并心血管疾病；病程>5年；手术时间>90min或全麻醉。
对于糖尿病人术前血糖控制强调个体化，不建议过分严格控制血糖，防止术中术后低血糖。
术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l, 或随机BS>13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟。
对择期手术患者一般要求将血糖控制在8-10mmol/L，急诊手术控制在14mmol/L以下，眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L范围，酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术。
三、围手术期降糖方案的调整1. 治疗方案不变满足以下条件的患者围手术期可维持原有降糖方案：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）；无明显并发症；手术时间小于1小时、局麻、不需禁食。
手术日停原有的口服降糖药，术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和，术后进食后再恢复原治疗。
2. 改用胰岛素降糖下列患者应在术前改用胰岛素治疗：1型糖尿病；正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病；血糖控制不良；需禁食；手术超过1小时；椎管内麻醉或全麻；中大型手术；需要进行急诊手术的所有糖尿病患者。
糖尿病患者围手术期的血糖管理
代谢 紊乱
组织修复 能力差
手术并 发症多
手术复杂 性增加
手术患者血 糖控制不良
急慢性 并发症
死亡率高
2-3倍
风险大
住院期 延长
术前的评估
评估及观察患者病情： 1，糖尿病的类型及常规指标：
2，用药情况及效果：
3，合并症的处理：术前心、脑、肾功能 的维护
术前血糖的控制
监测血糖：四点法，七点法
血糖控制的范围 ：空腹（7.25-8.34mmol/L ），餐后（9-11mmol/L）
术后2-4天：鼓励病人下床活动，逐渐增加 活动范围及活动量（以病人耐受为宜）。
术后恢复期：合理的运动治疗
中医的指导
调节情志：喜乐而安居处
起居有常顺应四时阴阳变化规律，及时 调整机体阴阳，使之趋于平衡，
中医饮食调护：山药小麦粥、山药熟地泽 泻瘦肉汤
中医的运动：打太极拳或五禽戏
糖尿病患者围手术期的血糖管 理
主要内容
1 概述
2 糖尿病围手术期的处理 3 糖尿病围手术期的护理
概述
糖尿病的定义：
围手术期：约在术前5-7天至术后7-15天
手术对糖尿病的影响
胰岛
素波
动
致倾 向酮
症
手术
低血 糖的 增加 发生
死亡 率增
加
糖尿病患者血糖控制与手术预后
易感染
高10倍左右
抵抗力 减低
正确选用药物：降糖药或胰岛素
术前预防性的运用抗生素
一般术前5-7天：
术中血糖的监测与控制
血糖监测：一般每小时监测血糖一次。
血糖的范围：不低于4mmol/L或高于 14mmol/L 胰岛素的应用：
补液的注意事项：
围手术期患者的血糖管理
围手术期患者的血糖管理
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G－I－K静脉滴注法优缺点
优点： • 术中滴注葡萄糖能够抑制脂肪和蛋白质分解，预
防低血糖和酮症酸中毒发生。 • 输入适量氯化钾可预防低血糖诱发心律失常
缺点： • 血糖调整相对困难。
围手术期患者的血糖管理
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术中血糖控制*－血糖监测
• 大手术或血糖控制不好患者术中应每小时监 测一次毛细血管血糖
适当能量供给
—术后不能进食者
• 继续用G－I－K混合液治疗，每日提供150－200g葡萄糖， 糖与RI百分比为3－5g : 1U， 并定时监测血糖。
• 必要时给予肠外营养：脂肪乳、氨基酸等 • 维持水、电解质平衡。
围手术期患者的血糖管理
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合适能量供给
—术后能进食者
❖ 降糖药品使用：
✓ 停用G－I－K治疗，改用皮下注射常规胰岛素， 三餐前各一次， 剂量参考静滴时每日总量
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围手术期血糖管理
血糖控制目标分层：
✓ 普通控制：FBG 或PMBG：6-8 mmol/L；
2 hPBG 或不能进食时随机血糖：8-10 mmol/L。
✓ 宽松控制：FBG 或 PMBG：8-10 mmoL/L；
2 hPBG 或不能进食时随机血糖：8-12 mmol/L，
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糖尿病手术治疗安全性保障
• 术前应对患者健康情况和血糖控制做全方面评 定，术后感 染、伤口不愈、心血管死亡不但与 术前几天血糖相关
• 并发症筛查：了解有没有心脑和肾脏损害、自主 神经损伤、增殖期视网膜病变
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围手术期降糖方案调整
围手术期血糖控制新
围手术期血糖管理糖尿病病人在疾病、麻醉、手术创伤等应激情况下由于内分泌调节的异常、细胞因子的大量释放以及胰岛素抵抗的增加都会使血糖大幅度的波动，围手术期血糖的控制对术后病死率以及感染等并发症有着重要影响。
目前关于糖尿病患者围手术期血糖控制水平仍存在争议，但均强调术前强化控制血糖，及时监测血糖变化，选择积极的降血糖治疗模式(提倡胰岛素治疗)：择期手术空腹血糖6~8 mmol/L(7.8mmol/L以下)，大、中型手术中血糖5mmol/L~11mmol/L，术后血糖5mmol/L～l0mmol/L，机械通气患者血糖7.8mmol/L～10mmol/L。
一、术前评估和处理：评估：(1)避免临床上显著的高血糖或低血糖事件的发生；(2)维持水、电解质平衡；(3)预防酮症酸中毒；(4)达到较理想血糖水平，术前血糖应控制在6.0~8．Ommol/L，餐后血糖不超过11.1mmol/L。
处理：对于使用胰岛素的患者，术前1～2d停用长效胰岛素，改为预混胰岛素，一日2次，或三餐前使用短效胰岛素以稳定血糖，需进行一日多次的血糖监测；对于非胰岛素治疗的糖尿病患者，术前2d~3d停用长效磺脲类药物，短效磺脲类、其他胰岛素促泌剂及二甲双胍可使用至手术前夜或手术当日。
手术当日禁食，使用中效或长效胰岛素者起床时给予半量注射，一般不使用短效胰岛素。
如果患者FBG超过11mmol/L，可给予1/3～1/2量的短效胰岛素。
等待手术期间，应每2小时测一次血糖。
二、术中血糖控制：最近的研究表明：强化血糖控制组(血糖81mg／dl~108mg／d1)病死率明显高于传统控制组(血糖<180mg/d1)，死于心血管病因的比例更高；因此，一般建议,术中患者血糖应控制在5.0~11.0mmol／L，对于手术时间预计大于2h、血糖波动较大的患者，可选用胰岛素持续静脉输注或极化液持续静脉输注。
胰岛素的用量为2U~4U/h，术中可输注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。
围术期糖尿病患者的血糖管理
手术前评估-实验室检查
➢ 根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖控制情况 ➢ 对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或BMI≥25kg/m2，同
时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素， 行心脏手术、神经外科、骨科、创伤外科等高危手术者，推介术 前筛查HbA1c HbA1c≤7%提示血糖控制满意，围术期风险较低 HbA1c＞9%者，围术期风险高 ➢ 术前检查BG、血常规和血电解质
3、病理生理
胰岛素↓，胰高血糖素↑
血糖↑
摄水不足 体液丢失过多
渗透性利尿 血浆渗透压↑↑
脑细胞脱水
脑萎缩、昏迷
4、诊断
实验室检查 —血酮体、尿酮体阴性 —尿糖强阳性 —血糖多数在33.3～66.6mmol/L —血钠> 145mmol/L
5、治疗原则
1.补足血容量，纠正休克和高渗状态。 2.补充胰岛素。 3.纠正水电解质代谢紊乱。 4.消除诱因，积极治疗并发症。
目录
糖尿病的诊断
诊断标准
静脉血浆葡萄糖水平 （mmol/L）
（1）典型糖尿病症状（多饮、 多尿、多食、体重减轻）加上随 机血糖检测 或 加上 （2）空腹血糖检测 或 加上 （3）葡萄糖负荷后2h血糖检测 无糖尿病症状者，需改日重复检 查
≥11.1 ≥7.0 ≥11.1
HbA1C与平均血糖的关系
围术期糖尿病患者的血糖管理
简要病史
患者，男性，74岁，体重：62Kg，身高:162cm 主诉：尿频、尿急、尿痛1年，加重伴间断血尿、排尿困难10天入院。 既往史:患者既往有高血压病史1年，血压最高可达170/110mmhg， 自服药物治疗，具体不详，血压控制不详。否认冠心病、糖尿病病史 初步诊断：膀胱结石、前列腺增生 拟行手术：经尿道膀胱结石碎石清石术+前列腺等离子汽化电切术 体格检查：BP：150/90mmhg，P:78次/分，R：16次/分，体型正 常，双肺呼吸音清，心律齐，无杂音
指南《围术期血糖管理专家共识》
指南《围术期血糖管理专家共识》血糖异常增高是围术期常见问题。
手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高。
合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。
围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险。
长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。
围术期血糖异常增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。
因此，合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。
围术期血糖管理的基本原则是识别围术期血糖异常的高危人群。
围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类。
一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。
合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。
而单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。
合理的血糖控制目标是控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳。
因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大。
严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键。
应根据患者术前血糖水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估，制定个体化的管理方案。
血糖术前评估与术前准备是围术期血糖管理的重要环节。
对于既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，推荐术前筛查HbA1c；HbA1c≥6.5％即可诊断糖尿病。
既往已有明确糖尿病病史的患者，HbA1c≤7％提示血糖控制满意，围术期风险较低；HbA1c＞7％者建议考虑推迟择期手术。
糖尿病患者围术期的血糖控制
糖药 、 中效 和 （ ） 效胰 岛素 控 制 血糖 ， 少 术前 ３ｄ改 用 或 短 至 短 效胰 岛素 。 当血 糖控 制不 满意 时 ， 宁可 推迟 手术 期 ， 以免 术 中或术后 出现 ＤＫ 高 血糖 高渗状 态综 合 征等并 发症 。 Ａ、
手术科 联 合 内分 泌 科 对本 组 患 者 围术期 血 糖 积极 控 制
治疗 ， 测血糖 ， 下 注射 或静脉 使 用短 效胰 岛素 ， 血糖 控 监 皮 使
１．ｍｍｏＬ ２ ３ ３ ， １ １ ｌ ２ 例《２ ％） ／ 需混合胰岛素控制血糖 ４ （．％） 例 ５９ 。
１２方 法 ．
患者 应在 术 前 ３ ７ｄ入 院 ， ～ 外科 医 生与 内分 泌 医生 密切
Hale Waihona Puke 配合 ， 握 患者 的 Ｄ 类型 ， 掌 Ｍ 降糖 药应 用情 况 ， 否并 存 感染 是 及其 程度 ， 选择合适 的降糖药物 ， 使血 糖控 制在 ７ － ． ｍ ｌ ， ． ８ ｍｏ／ ０ ９ Ｌ
３１术 前 处 理 ．
糖 尿病 （ Ｍ） 较 为 常见 的 内科 疾病 ， 者 需 要 外 科 手 Ｄ 是 患
术 治疗 ， Ｄ 本 身 并存 许 多 并 发症 和 代 谢 紊乱 ， 外 科 手 而 Ｍ 是 术 的高危 因 素 ， 围术期 并 发症 及死 亡 率较 非 Ｄ 患 者高 出 其 Ｍ ５倍 。但 如果术 前 准 备充分 ， 中 、 后 妥善 处 理 ， 者 也 能 术 术 患
顺利 度过 围术 期 ，本 院 ２ ０ ～ ０ ８年 收治 ６ ００ ２０ ８例 Ｄ 腹 部 外 Ｍ 科手术 患者 ， 经积 极血 糖控制 等 治疗 ， 效满 意 ， 道如 下 ： 疗 报 １资 料与 方法 １１一般 资料 ．
手术室围手术期护理对合并糖尿病患者低血糖发生率及术后切口愈合的影响分析
手术室围手术期护理对合并糖尿病患者低血糖发生率及术后切口愈合的影响分析目的分析手术室围手术期护理对合并糖尿病患者低血糖发生率和术后切口愈合情况的影响。
方法共入选2017年1—12月时间段在该院行手术治疗且合并糖尿病的患者80例，采取国际随机数字表法对80例患者实施分组，分为干预组和对照组，每组40例。
两组患者均采取相应的手术方式进行治疗，观察组和对照组分别配合给予手术室围手术期护理和常规护理，观察两组患者的治疗效果。
结果干预组患者术后空腹血糖和三餐后血糖控制水平，显著优于对照组；且其低血糖发生率，显著低于对照组（P＜0.05）。
干预组患者术后切口感染率、切口延迟愈合率，均显著低于对照组；切口愈合时间，显著短于对照组（P＜0.05）。
干预组患者术后住院时间，显著短于对照组；护理满意度评分，显著高于对照组（P＜0.05）。
结论在合并糖尿病患者实施手术治疗的过程中，配合以手术室围手术期护理，利于患者术后血糖控制，降低低血糖发生率，从而促进患者切口得以良好愈合，应用效果显著。
标签：手术室围手术期护理；糖尿病；低血糖；切口愈合对于糖尿病患者来说，一旦同时合并发生其他需采取手术治疗的疾病，则其在围手术期的手术风险要显著高于非糖尿病患者[1]。
这主要是由于合并糖尿病的手术患者受到糖尿病疾病的影响，机体内代谢紊乱，加之机体的高血糖状态，一方面会对患者术后切口愈合产生不利影响，另一方面会导致患者围手术期病情情况变得更加复杂，影响患者的术后恢复[2]。
因此，加强对合并糖尿病手术患者的手术室围手术期护理，对于稳定患者术后血糖水平，促进患者术后切口愈合，具有重要的意义。
选取2017年1—12月收治患者80例进行护理，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料共入选在该院行手术治疗且合并糖尿病的患者80例，该次入组患者均经临床诊断符合WHO相关标准[3]确诊为糖尿病患者，且患者自入组前均签署了入组同意书。
且在入组前排除了合并恶性肿瘤疾病的患者；存在较为严重的脏器功能障碍的患者；合并血液系统疾病的患者；合并其他代谢性疾病的患者；合并原发性感染疾病的患者；处在妊娠或哺乳期的女性患者；合并较为严重的慢性疾病患者；存在精神、心理、认知、交流、意识障碍的患者。
围手术期成年糖尿病患者的血糖处理(要点)
围手术期成年糖尿病患者的血糖处理（要点）总结—目前存在若干方案维持围手术期血糖水平，但尚未对最佳方案达成共识。
下述方案虽然合理，但尚未被证实可以最适宜地降低并发症发病率、死亡率和住院时间的结局。
许多具体问题还需进一步研究，包括：最佳血糖目标范围(尽管达到正常血糖水平似乎没有一致的死亡率获益)、胰岛素给药方案以及糖皮质激素使用和高营养支持的特殊情况。
大多数胰岛素给药方案是根据专家意见和个人经验制定的。
●围手术期糖尿病治疗的目标包括：避免低血糖、预防酮症酸中毒、维持水和电解质平衡以及避免严重高血糖。
●目前评估糖尿病患者术中最佳血糖水平的研究极少。
在手术操作期间和术后阶段，我们旨在维持血糖读数在140-200mg/dL(7.8-11mmol/L)。
对可以经口进食的患者，我们的目标是空腹血糖为140mg/dL(7.8mmol/L)，随机血糖读数小于180mg/dL(<10mmol/L)。
目标血糖值的制定必须考虑患者的个体情况及是否这些目标值可在每个单独的医院系统内安全地实现。
●所有患者在术前都需接受详细的病史采集和体格检查，某些患者还需进一步评估。
基本的实验室检查应包括基线心电图(ECG)、肾功能(血清肌酐)评估、糖化血红蛋白(A1C)(若在过去4-6周未检测过)以及血糖水平。
术前还需评估相关的疾病，如冠心病、高血压、肥胖、慢性肾病、脑血管疾病和自主神经病，因为这些疾病可能会使麻醉及术后治疗复杂化。
●理想状态下，所有糖尿病患者均应在上午9点前进行手术，从而在禁食禁饮(NPO)时将治疗日程的干扰降至最低。
●对于短时间手术，仅通过饮食控制治疗的2型糖尿病患者围手术期可能不需接受任何治疗。
对血糖水平上升超过预期目标的患者可以给予补充性短效(如正规胰岛素)或速效胰岛素(如赖脯胰岛素、门冬胰岛素或谷赖胰岛素)治疗，通常每6小时1次。
●对于口服降糖药或非胰岛素注射剂[如胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物(艾塞那肽、利拉鲁肽)]治疗的2型糖尿病患者，建议在手术当日早晨停止使用其口服降糖药或非胰岛素注射剂。
围手术期病人血糖的管理
与麻醉及手术的协同管理
麻醉药物选择
在选择麻醉药物时，应充分考虑其对血糖的影响，避免使用可能导致血糖波动的 药物。
手术操作配合
在手术过程中，应与手术医生密切配合，根据手术进程和患者血糖水平及时调整 治疗方案，确保患者血糖稳定在安全范围内。同时，对于可能影响血糖的手术操 作，如长时间禁食、大量输血等，应提前采取措施进行预防。
术前应将病人血糖控制在适宜范 围，以降低手术风险。具体控制 标准需根据病人病情、手术类型 等因素制定。
避免低血糖发生
术前血糖控制过程中，应注意避 免低血糖的发生，以免对病人造 成不良影响。
术前准备措施
饮食调整
指导病人进行饮食调整，控制碳水化合物摄入量，保持血糖稳定。
药物治疗
根据病人血糖情况，选择合适的降糖药物进行治疗，必要时可使用胰 岛素泵进行强化治疗。
对于合并高血压、冠心病等其他慢性疾病的患者，在血糖管理时需综合
考虑各种疾病的治疗需求和药物相互作用等因素，制定个性化的治疗方
案。
01 血糖管理团队建设与培训
血糖管理团队组成与职责
团队组成
由内分泌科医生、外科医生、麻醉师、营养师、药剂师和护士等多学科专业人员组成。
职责分工
内分泌科医生负责制定和调整血糖管理方案；外科医生负责手术操作和术后病人管理；麻醉师负责术中血糖监测 和调控；营养师负责病人饮食指导；药剂师负责药物调配和用药指导；护士负责病人日常护理和血糖监测。
间断性血糖监测
在手术过程中定时采集患者血液样本 ，通过生化分析仪检测血糖水平，以 了解患者血糖变化趋势。
血糖异常处理流程
高血糖处理
当发现患者血糖升高时，应立即分析原因，如输液中葡萄糖浓度过高、胰岛素 分泌受抑制等，并采取相应措施，如调整输液速度、给予适量胰岛素等。
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对病人的教育
依从性教育：足够重视、不恐惧， 配合治疗、护理，控制好血糖
术前血糖监测与控制
合理饮食
规律、定时、定量进餐
正确选用药物
胰岛素
四点法、七点法
定时监测血糖
预防性使用抗生素
5～7天
保持各引流通畅
术前心、脑、肺、肾功能的维护
合并症的治疗
术前血糖的控制
空腹血糖：7.25～8.34mmol/L 餐后血糖：9～11mmol/合
心、肺、肾功能损害 或损害加重
切口感染
酮症酸中毒
其它感染
肺部感染 泌尿系感染 消化系感染 压疮 菌群失调 二重感染等
高渗昏迷
据统计 糖尿病患者手术并发症及病死率 较非糖尿病患者高4～5倍
加强血糖管理，
减少并发症发生
对医护人员的教育
谢谢大家！
采取多种形式提高医护人员的糖尿病的知识与处理能力 请糖尿病专科医生或护士到科室讲解糖尿病相关知识 遇问题请会诊 科室定期组织医护人员学习相关知识 护士长带领科室人员广泛查阅资料，征询专家意见，运用护 理程序评估、计划并分析，运用收集的资料制定出适用于专 科手术合并糖尿病患者的临床护理路径
术中血糖的监测与控制
入室时、麻醉前、麻醉后、手术进行 中途、手术结束时应监测血糖。血糖过 高或过低都应与糖尿病专科医师联系处 理，血糖控制在<11mmol/L。
术后血糖的监测与控制
严密观察病情，维持水电解质平衡 严密监测血糖，防止酮症酸中毒、高渗昏迷及低血糖的发生 加强专科护理和基础护理，预防护理并发症 合理用药，做好用药护理，保持血糖稳定 合理营养：给予糖尿病饮食及静脉营养 健康指导
外科手术病人合并糖尿病 围手术期的血糖管理
乐山市第二人民医院
胡庆新
围手术期
指围绕手术的一个全过程。从病人 决定接受手术治疗开始，到手术治疗 直至基本康复，包含手术前、手术中 及手术后的一段时间。具体是指从确 定手术治疗时起，直到与这次手术有 关的治疗基本结束为止。
时间
时间：约在术前5～7天至术后7～15天。