20180228城市困难群众问卷调查表
家
庭
成
员
姓名
关系
性别
年龄
健康情况
医保
社保
单位或学校
月收入
主要致困原因
每年或近年来享受到的救助政策及走访慰问帮助情况
贫困户诉求
备注
调查组
填表人
困难户确认
城市困难群众调查问卷表
姓名
民族
性别
政治面貌
联系方式
出生日期
健康
状况
是否
残疾
保障状态
低保/非低保
住房类型
建筑面积
是否有子女在读及学校
家庭住址
户口所在地
原工作单位及收入
现工作单位及收入
养老保险
退休金
医疗保险
有/没有
经常性
家庭成员
家庭
年收入
享受各类救助情况汇总
低保有一定自救能力
助困公益调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解社会对助困公益活动的需求和现状，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进和优化助困公益活动，为更多需要帮助的人提供更好的服务。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的职业：（）学生（）企业员工（）公务员（）自由职业者（）其他4. 您所在的地区：（）城市（）农村二、助困公益活动认知5. 您是否了解助困公益活动？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您认为助困公益活动的主要目的是什么？（）帮助贫困人群改善生活（）提高社会公益意识（）促进社会和谐稳定（）其他7. 您认为助困公益活动的形式有哪些？（）捐款捐物（）志愿服务（）公益活动宣传（）其他三、助困公益活动参与情况8. 您是否参与过助困公益活动？（）是（）否9. 如果参与过，您主要参与以下哪种形式的公益活动？（）捐款捐物（）志愿服务（）公益活动宣传（）其他10. 您参与助困公益活动的频率是多少？（）每月（）每季度（）每年（）偶尔（）从未11. 您认为参与助困公益活动的主要障碍是什么？（）时间精力不足（）经济能力有限（）对公益活动不了解（）其他四、助困公益活动需求12. 您认为目前助困公益活动中最需要解决的问题是什么？（）提高公益活动透明度（）加强公益活动宣传（）增加公益活动种类（）提高公益活动参与度（）其他13. 您希望助困公益活动在哪些方面进行改进？（）提高公益活动组织效率（）加强公益活动人员培训（）完善公益活动管理制度（）增加公益活动资金来源（）其他14. 您认为助困公益活动应该如何吸引更多人参与？（）提高公益活动知名度（）增强公益活动吸引力（）提供更多参与机会（）加强公益活动宣传（）其他五、其他建议15. 您对助困公益活动还有什么其他建议或意见？感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！我们真诚期待您的反馈，以便更好地开展助困公益活动，为需要帮助的人提供更多支持。
贫困户调查问卷
建档立卡户问卷（对照扶贫手册，结合入户调查情况进行填写）调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：被访者姓名：，与户主的关系：本人/配偶/子女/父母/其他，联系电话：一、基本情况1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下人，60岁以上人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度二、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？是/否2、家庭饮用水来源：自来水厂供水/山泉水/井水/沟塘河等地表水/窖水/其他；水质情况：水质常年安全/全年水质不安全时间不超过1个月/全年水质不安全时间超过1个月/不知道缺水程度情况：常年均有水喝/一年连续30天以上时间缺水/有缺水的时候，但连续时间不到30天/不缺水取水便利程度：自来水/非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内/单次取水往返时间超过20分钟3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？是/否三、“三保障”情况1、您家是否有自已的住房？有/没有；现在的住房是否做过安全性评估（鉴定）？是/否/不知道，住房是否有质量安全鉴定表有/没有；若经过鉴定，鉴定为哪个等级？ A级/B级/C级（危房）/D 级（危房）/不知道。
如没有房屋，目前居住何处？子女家/亲戚朋友家/敬（养）老院/租房/村里安置房/其他调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全？是/否若住房不安全，原因是若是危房改造户，哪一年享受的？2013/2014/2015/2016/2017/2018 危房改造的方式是：对房屋危险的地方进行了加固修缮（C级）/重建了新房（D级）；危房改造面积是多少（平方米）？；政府补贴了多少？元，资金是否到位是/否若是易地扶贫搬迁户，哪一年享受的？2014/2015/2016/2017/2018/ 搬迁新房面积是（平方米）。
搬迁建房自筹资金元，自筹来源是：银行贷款/亲戚朋友借的或凑的/家里积累/向别人借的钱；搬迁建房是否造成负债是/否，负债多少元若尚未入住新房，原因是？未达到入住标准/可入住，择日搬迁/可入住，不愿意搬/其他若已入住，你家搬迁后政府有什么后续帮助？提供了务工就业帮助/帮助发展了种植业，养植业/其他/没有后续帮助搬迁后，你家生产生活有什么变化（可多选）家庭生产经营情况变好了/就业务工状况变好了/就学就医条件变好了/饮水交通用电等基础设施条件变好了/和以前没有变化，主要还是在旧家住址生产生活2、您家有义务教育阶段学生人，享受过哪些补助政策？免费营养餐/寄宿补贴/免学杂费/免书本费/其他如家里有义务教育阶段以外的在校学生（包括学前教育），你家孩子2018年上学享受过政府的哪些扶持政策？（可多选）助学贷款/教育补助或补贴/免除学班费/其他如有辍学，辍学的主要原因是什么？负担不起/不想上学/身体原因/上学不便/其他3、你家所有人是否都参加了城乡居民医疗保险和大病保险？是/否。
困难群体诉求调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解困难群体的实际需求和诉求，我们特此开展本次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的帮扶政策和服务措施。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄范围是：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您所在的居住地类型是：A. 城市居民B. 农村居民4. 您的家庭人口数量是：A. 1人B. 2人C. 3人D. 4人及以上二、经济状况5. 您的家庭月均收入是多少？A. 1000元以下B. 1000-2000元C. 2000-3000元D. 3000-5000元E. 5000元以上6. 您家庭的主要经济来源是：A. 工资收入B. 经营收入C. 社会救助D. 其他（请注明：__________）7. 您家庭是否享受以下社会保障政策？A. 基本养老保险B. 基本医疗保险C. 最低生活保障D. 特困供养E. 其他（请注明：__________）三、生活状况8. 您家庭目前面临的主要困难有哪些？（可多选）A. 住房困难B. 就业困难C. 教育困难D. 医疗困难E. 饮食困难F. 其他（请注明：__________）9. 您家庭居住条件如何？A. 有独立住房B. 与他人合租C. 租房居住D. 无固定住所10. 您家庭子女的教育情况如何？A. 已完成高等教育B. 正在接受高等教育C. 正在接受中等教育D. 正在接受基础教育E. 未接受教育四、诉求与建议11. 您对以下公共服务有哪些诉求？（可多选）A. 就业服务B. 教育培训C. 医疗救助D. 住房保障E. 法律援助F. 其他（请注明：__________）12. 您对当地政府及相关部门有哪些意见和建议？A. （请注明：__________）B. （请注明：__________）13. 您认为当前困难群体的帮扶政策有哪些不足之处？A. （请注明：__________）B. （请注明：__________）14. 您对未来的生活有哪些期望？A. （请注明：__________）B. （请注明：__________）再次感谢您的参与！祝您生活愉快！——（问卷填写说明：请在相应选项前的字母上打“√”，若选项未涵盖您的实际情况，请在相应栏内填写详细情况。
贫困人口调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的居住地：（1）城市（2）农村5. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、家庭状况6. 您的家庭人口数：（1）1人（2）2人（3）3人（4）4人及以上7. 您的家庭主要经济来源：（1）工资收入（2）农业收入（3）养殖业收入（4）其他（请注明：______）8. 您家庭年收入约为：（1）1万元以下（2）1-3万元（3）3-5万元（4）5-10万元（5）10万元以上9. 您家庭的主要生活开支包括：（1）食品（2）教育（3）医疗（4）住房（5）交通10. 您家庭目前面临的主要困难：（1）生活困难（2）教育困难（3）医疗困难（4）住房困难（5）就业困难（6）其他（请注明：______）三、生活状况11. 您家中的居住条件：（1）砖混结构（2）土木结构（3）简易棚户（4）其他（请注明：______）12. 您家中的水电供应情况：（1）已通水、通电（2）部分通水、通电（3）不通水、不通电13. 您家庭是否享受以下政策：（1）最低生活保障（2）农村合作医疗（3）教育扶贫（4）扶贫贷款14. 您家庭对目前生活的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、教育与就业15. 您子女的教育状况：（1）全部上学（2）部分上学（3）全部辍学（4）部分辍学16. 您家庭是否有就业人员？（1）有（2）无17. 您家庭就业人员主要从事以下行业：（1）农业（2）工业（3）服务业（4）其他（请注明：______）18. 您家庭就业人员的月收入约为：（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000-5000元（5）5000元以上五、扶贫政策与建议19. 您认为当前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（1）提高了家庭收入（2）改善了生活条件（3）解决了子女教育问题（4）提供了就业机会（5）其他（请注明：______）20. 您对扶贫工作的建议：（1）加大扶贫力度，提高扶贫资金投入（2）加强技能培训，提高贫困人口就业能力（3）改善农村基础设施，提高生产生活水平（4）加强政策宣传，让更多贫困人口了解政策（5）其他（请注明：______）感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于。
关于贫穷的调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了深入了解我国当前贫困状况，探寻贫困问题的成因及解决策略，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供有益参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的地区：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）工人（2）农民（3）公务员（4）教师（5）医生（6）学生（7）个体户（8）其他二、贫困现状5. 您认为我国目前贫困状况如何？（1）非常严重（2）比较严重（3）一般（4）不太严重（5）没有贫困现象6. 您认为造成贫困的主要原因有哪些？（1）自然灾害（2）疾病（3）教育水平低（4）家庭贫困（5）政策因素（6）其他7. 您认为贫困人口主要集中在哪些地区？（1）山区（2）丘陵地区（3）平原地区（4）沿海地区（5）内陆地区8. 您认为贫困人口主要集中在哪些年龄段？（1）18岁以下（2）18-45岁（3）46-60岁（4）60岁以上9. 您认为贫困人口主要集中在哪些职业？（1）工人（2）农民（3）公务员（4）教师（5）医生（6）学生（7）个体户（8）其他三、扶贫政策与措施10. 您了解我国的扶贫政策吗？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解11. 您认为我国现有的扶贫政策有哪些优点？（1）扶贫资金投入充足（2）扶贫项目多样化（3）扶贫政策具有针对性（4）扶贫措施得力（5）其他12. 您认为我国现有的扶贫政策有哪些不足之处？（1）扶贫资金使用效率不高（2）扶贫项目与贫困人口需求不匹配（3）扶贫政策执行力度不够（4）扶贫措施针对性不强（5）其他13. 您认为以下哪些措施可以有效解决贫困问题？（1）加大扶贫资金投入（2）发展特色产业（3）加强教育扶贫（4）完善社会保障体系（5）其他四、其他建议14. 您对我国的扶贫工作还有哪些建议？请您在以下空白处写下您的宝贵意见：__________________________________________________________________________________________感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。
哈尔滨低保调查问卷
哈尔滨低保调查问卷
调查目的
本问卷旨在了解哈尔滨市低保户的基本情况、生活状况及需求，为相关政策的制定与调整提供参考依据。
调查对象
哈尔滨市范围内符合低保条件的家庭。
调查内容
一、基本信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.家庭人口数：
5.联系电话：
6.身份证号码：
二、经济情况
1.家庭收入情况：
2.家庭支出情况：
3.是否有固定工作：
4.家庭成员就业情况：
三、住房情况
1.住房类型：
2.住房面积：
3.是否存在住房困难：
4.是否享受过相关政策或补贴：
四、健康状况
1.是否有慢性疾病：
2.是否有医疗保障：
3.是否定期体检：
五、教育情况
1.家庭成员受教育程度：
2.是否有子女在校就读：
3.是否有接受过继续教育的机会：
六、生活需求
1.最迫切的生活需求是什么：
2.对于当地政府相关政策有何建议：
调查结果分析
通过对问卷数据的统计和分析，我们将得出哈尔滨市低保户的整体情况，以便相关部门更好地制定政策和开展帮扶工作。
以上内容为《哈尔滨低保调查问卷》的详细信息，希望广大社会工作人员能够认真填写，协助政府更好地了解低保户的真实需求，为提升他们的生活品质和福利水平提供有力支持。
高中困难户调查问卷模板
尊敬的同学：您好！为了更好地了解我校困难户学生的生活状况，学校特此开展本次调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地关心和帮助困难户学生，确保他们能够安心学习、健康成长。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年级：（）高一（）高二（）高三3. 班级：（）班二、家庭经济状况4. 您的家庭属于以下哪种经济状况？（）非常困难（）比较困难（）一般（）较好（）非常好5. 您的家庭主要经济来源是？（）父母工资（）农业收入（）商业收入（）社会福利（）其他（请注明）：__________6. 您家庭月收入大约是多少？（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000-5000元（）5000元以上7. 您的家庭是否有以下情况？（）有（）没有（1）父母离异或丧偶（2）家庭成员残疾（3）家庭成员患有重大疾病（4）家庭成员失业（5）其他（请注明）：__________三、生活状况8. 您的生活费每月大约是多少？（）500元以下（）500-1000元（）1000-1500元（）1500-2000元（）2000元以上9. 您是否经常感到饥饿或营养不良？（）是（）否10. 您是否需要额外的生活用品或衣物？（）是（）否11. 您是否因为经济原因而放弃过某些活动或兴趣？（）是（）否四、学习和心理状况12. 您的学习成绩如何？（）优秀（）良好（）一般（）较差（）很差13. 您在学习过程中是否遇到过困难？（）是（）否14. 您是否感到心理压力大？（）是（）否15. 您是否有以下心理问题？（）有（）没有（1）焦虑（2）抑郁（3）自卑（4）孤独（5）其他（请注明）：__________五、社会支持与帮助16. 您是否得到过以下方面的帮助？（）是（）否（1）学校助学金（2）社会救助（3）亲友帮助（4）其他（请注明）：__________17. 您认为学校和社会在关心困难户学生方面做得如何？（）很好（）较好（）一般（）较差（）很差六、意见和建议18. 您认为学校在帮助困难户学生方面还有哪些需要改进的地方？__________19. 您对困难户学生有哪些建议或期望？__________感谢您参与本次调查！祝您学习进步，生活愉快！注：本问卷仅供参考，具体问题可根据实际情况进行调整。
特困人员需求调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名）2. 性别：（请勾选）男女3. 年龄：（请填写您的年龄）4. 婚姻状况：（请勾选）未婚已婚离异丧偶5. 文化程度：（请勾选）小学及以下初中高中/中专大专及以上6. 居住地：（请填写您的居住地）7. 家庭人口数：（请填写家庭总人数）二、生活状况1. 您目前的生活来源是：（请勾选）- 退休金/养老金- 社会救助金- 养老保险- 子女赡养- 其他（请注明）：_________2. 您目前居住的房屋情况是：（请勾选）- 有独立住房- 与他人合租- 租房居住- 住在福利院/敬老院- 其他（请注明）：_________3. 您目前的居住环境是否安全？（请勾选）- 安全- 一般- 不安全4. 您是否面临以下生活困境？（请勾选）- 食物短缺- 衣物不足- 居住困难- 医疗保障不足- 教育问题- 其他（请注明）：_________三、经济状况1. 您家庭月均收入是多少？（请填写具体金额）2. 您家庭的主要经济来源是：（请勾选）- 退休金/养老金- 社会救助金- 养老保险- 子女赡养- 其他（请注明）：_________3. 您家庭的经济状况是：（请勾选）- 严重困难- 较为困难- 一般- 较为富裕- 非常富裕四、医疗需求1. 您是否患有慢性病？（请勾选）- 是- 否2. 您患有以下哪种慢性病？（请勾选）- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肺病- 其他（请注明）：_________3. 您是否需要长期服药？（请勾选）- 是- 否4. 您是否定期进行体检？（请勾选）- 是- 否5. 您在医疗方面遇到的主要困难是：（请勾选） - 医疗费用高昂- 医疗资源不足- 医疗保障制度不完善- 医疗服务不到位- 其他（请注明）：_________五、心理需求1. 您是否感到孤独、无助？（请勾选）- 是- 否2. 您是否需要心理咨询服务？（请勾选）- 是- 否3. 您在心理方面遇到的主要困难是：（请勾选）- 心理压力过大- 情绪低落- 人际关系紧张- 自我认知不足- 其他（请注明）：_________六、其他需求1. 您是否需要以下方面的帮助？（请勾选）- 就业援助- 教育培训- 法律援助- 志愿者服务- 其他（请注明）：_________2. 您对政府和社会救助工作有哪些建议和意见？（请填写）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷，您的意见和建议将有助于我们更好地了解特困人员的需求，为您提供更优质的服务。
城市低保调查问卷
城市低保调查问卷您好，我是xxxx学生。
这份问卷的调查对象是城市低保人群，目的在于了解城市低保人群的生活现状。
本次调查不署名，您在填写时不要有任何的顾虑。
每一道题都没有标准答案，请按照您的真实情况填写。
我们会严格保密。
谢谢合作！01. 您年龄是多少( )A、18—30岁B、30—40岁C、40—50岁D、50—60岁E、60—70岁02. 您的教育程度( )A、小学及以下B、初中C、高中（或中专、大专、技校）D、大学本科及以上03. 您家的月平均人收入（不含低保收入）是（）A、300元以下B、300元—600元C、600元—900元D、900元以上04. 您目前的职业：（）A、企事业单位管理人员B、企业工人C、企事业单位一般职员D、专业技术人员、教师、医生 E、商业服务业人员 F、个体户 G、暂无固定工作者 H、其他05. 您共同生活的家庭人数：__________人。
其中，需要抚养的子女人数：__________人，需要赡养的老人人数：___________人。
06. 导致你们家庭生活困难的原因是什么？（）A、失业B、严重疾病C、残疾受D、教育程度低E、缺乏工作技能07. 政府对于每月的低保发放是否及时到位？（）A、是B、否08. 您每月领取的低保补助是多少？（）A、100元以下B、100-200元 C200-300元 D、300-400元 E、400元以上09．面对物价上涨，您会采取什么应对措施（）【可多选】A、不用，目前的物价我可以应对B、减少主食开支C、减少副食开支D．减少教育开支 E、减少医疗开支 F、减少服装开支 G、其它10. 下面物品中，您家拥有哪些？【可多选】①固定电话②手机③电视机④洗衣机⑤电磁炉（微波炉）⑥电动车⑦摩托车⑧冰箱⑨电脑11.当有额外较大支出时，您选择（）【可多选】A、向亲友借B、银行贷款C、我自己有存款D、向社区求助E、向社会求助12. 家庭经济困难，您最希望得到帮助的是什么？（）A、给予物质上的帮助，解决温饱问题B、解决子女的教育问题C、解决家人的医疗问题 D、帮我找一份工作，让我能自力更生 E、其他（请写明）13.领取低保金，您是否受到歧视？（）A、完全没有B、有一少部分人会歧视C、较多人会歧视D、很多人会歧视14.领取低保，您有什么感受？（）A、这没有什么B、感谢政府的帮助C、心中有加大失落感D、感觉会受到歧视E、其它15. 您认为现在的社会救助金是否能满足您的生活所需:A、远远不够B、差不多C、能维持基本生活所需，但一有额外支出就不够16. 您觉得目前最低生活保障制度还存在哪些问题和不足？谢谢合作。
困难救助调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解困难群体的实际情况，提高救助工作的针对性和有效性，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们的工作产生重要影响。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上5. 您所在的地区：（）城市（）农村二、家庭经济状况6. 您家庭人均月收入：（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000-5000元（）5000元以上7. 您家庭的主要经济来源：（）工资收入（）农业收入（）商业收入（）租赁收入（）其他8. 您家庭是否存在以下困难：（）生活费用不足（）医疗费用负担重（）子女教育问题（）住房问题（）其他三、社会救助需求9. 您是否享受过以下社会救助：（）最低生活保障（）临时救助（）医疗救助（）教育救助（）住房救助（）其他10. 您认为目前救助政策在以下方面存在哪些不足：（）救助标准偏低（）救助程序繁琐（）救助范围过窄（）救助对象识别困难（）其他11. 您希望政府在以下方面给予更多支持：（）提高救助标准（）简化救助程序（）扩大救助范围（）加强救助对象识别（）其他四、个人需求与建议12. 您在生活、医疗、教育等方面有哪些具体需求？（）请在此处详细描述：13. 您对政府救助工作有哪些意见和建议？（）请在此处详细描述：感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！我们将认真分析您的意见，不断改进救助工作，为广大困难群众提供更好的服务。
祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请根据实际情况填写，如有疑问，可向工作人员咨询。
2. 每个问题只需选择一个选项，如有多个选项符合您的实际情况，请选择最符合的一个。