三级医院评审及电子病历功能等级评审解读
《三级综合医院评审标准实施细则》解读
《三级综合医院评审标准实施细则》解读[导读]从《综合医院评价标准实施细则》中关于信息化的内容来看，符合《细则》的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求，同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终。
1 背景1.1 历史过程1.1.1 第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。
至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。
第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院(含乡镇卫生院)，其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院(含乡镇卫生院)13,000余所，一级甲等医院占55%。
第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；未能实现既定医院监管计划(周期性复审等)。
因此，1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求“ 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”，医院评审工作暂时停止。
1.1.2 第二轮医院评级在暂停医院评级工作十年后，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务，实现“以病人为中”。
同时总结过去经验教训，吸取国内外先进经验和方法，于2009年1月卫生部正式启动《医院评审标准(2011版)》起草工作。
2009年11月9 日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准(修订稿)》和《综合医院评价标准实施细则(征求意见稿)》意见的函】并在2011年3月对北京地区18家三级医院进行了医院评审试点工作。
电子病历评级经验分享
电子病历系统应用水平分级评价经验分享01 PART 01政策要求和标准解读02 PART 02实证材料准备政策要求医务部门作为牵头部门，统筹负责电子病历信息化建设，协调信息技术部门、临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门，加强管理与质量控制，确保电子病历信息化建设服务临床工作，保障医疗质量和医疗安全；临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门要以服务临床为导向，以病人为中心，结合工作实际，提出电子病历信息化建设需求，并在应用信息系统过程中不断改进和完善需求；信息技术部门要建立与各相关部门的沟通协调机制，根据需求，加强系统开发、维护、运行和技术支持。
政策要求提出以下要求：到2019年，所有三级医院要达到分级评价3级以上；到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。
将对每年度电子病历应用水平分级评价情况进行通报，委医院管理研究所承担相关具体工作。
评价目的●业务目标以评促建，推动医院电子病历的应用通过病历电子化，提升医疗服务的安全、质量与效率●技术目标对管理部门：全面评估医疗机构电子病历系统应用所达到的水平，推动电子病历系统应用与持续改进对医疗机构：明确医院电子病历系统各阶段应实现的功能，为电子病历系统建设提供发展指南对开发厂商：引导电子病历系统产品提升系统互联、信息共享、智能化能力标准变化等级2018版内容0级未形成电子病历系统1级独立医疗信息系统建立2级医疗信息部门内部交换3级部门间数据交换4级全院信息共享，初级医疗决策支持5级统一数据管理，中级医疗决策支持6级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7级医疗安全质量管控，区域医疗信息共享8级健康信息整合，医疗安全质量持续提升初级数据采集中级信息共享高级智能支持等级2011版内容0级未形成电子病历系统1级部门内初步数据采集2级部门内数据交换3级部门间数据交换，初级医疗决策支持4级全院信息共享，中级医疗决策支持5级统一数据管理，各部门系统数据基础6级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7级完整电子病历系统，区域医疗信息共享新增数据质量病房医师医嘱处理检验申请检验报告检查申请检查报告病历记录病房护士病人管理与评估医嘱执行护理记录门诊医师处方书写检验申请检验报告检查申请检查报告病历记录检查科室申请与预约检查记录检查报告检查图像检验处理标本处理检验结果记录报告生成治疗信息处理一般治疗记录手术预约与登记麻醉信息监护数据医疗保障血液准备配血与用血门诊药品调剂药房药品配置病历管理病历质量控制电子病历文档应用电子病历基础病历数据存储电子认证与签名基础设施与安全管控灾难恢复体系信息利用临床数据整合医疗质量控制知识获取及管理评价维度：系统功能应用范围信息质量评价基本要求。
三级医院评审-现场检查部分2020
三级医院评审(三)现场检查部分2020第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。
（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。
（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（四）坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。
（五）根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。
定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。
（六）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。
三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务（七）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医疗机构服务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。
（八）将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，由专人负责。
（九）承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。
四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。
第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。
（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。
病历质量管理三甲评审解读
科室质量与安全管理内容
科室质量与安全管理小组 科室质量与安全管理教育培训 质量与安全数据监控： 1、运行病历质量管理 2、单病种与临床路径管理 3、平均住院日和住院超过30天管理 4、住院重点疾病 5、住院重点手术
科室质量与安全管理小组主要职责
三级查房记录书写要求
病程记录须及时准确的反映三级查房情况，住院医师应详 尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及 更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等。
主治医师查房记录书写要求（1）
首次上级医师查房记录时间要求 病危者—入院后12小时 病重者—入院后当天或次日 一般病人—入院后48小时以内
签名、主要内容）； 培训的课件； 留存考试、考核资料与结果 二、培训对象： 全体员工。重点培训对象：住院医师、轮转医师、新入
职人员；
三、主要培训内容：
参加院级举办的质量与安全教育培训，并积极开展科室质 量与安全培训，有记录。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小 时内完成
急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场， 并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
术前讨论
病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手 术。副主任以上医师主持。术前讨论详细内容记入《术前讨论记 录本》。
主任、副主任医师首次查房记录时间要求 急诊危重入院病人：12小时内应有正、副主任医师查
房记录 普通病人48小时以内应有正、副主任医师查房记录 病程记录中的上级医师查房记录要求 病 危 者——每天 病 重 者——48小时以内 病情稳定者——3天内
首页与病程中的三级医师
医院等级及电子病历功能应用等级评审0001
医院等级及电子病历功能应用等级评审0001医院等级及电子病历功能应用等级评审0001随着信息技术的快速发展，电子病历已经逐渐成为医疗行业中的常见工具。
为了确保电子病历的安全性、可靠性和功能性，医院等级评审0001被引入，以对医院的电子病历功能应用等级进行评估和审查。
下面将从医院等级评审0001和电子病历功能应用等级两个方面对其进行详细探讨。
首先，医院等级评审0001是指对医院的各项指标进行评审和等级划分的一种制度化的管理方法。
通过医院等级评审0001，可以对医院的设施、设备、人员、管理和服务等方面进行综合评估，确保医疗服务的质量和安全。
在电子病历方面，医院等级评审0001可以对医院的电子病历系统进行评估，评估其电子病历功能应用的情况，从而提高医院的电子病历应用水平。
其次，电子病历功能应用等级评审是对医院电子病历系统功能实施情况的评估和等级划分。
电子病历功能应用等级评审主要包括以下几个方面：1.电子病历系统的完整性和一致性：评估电子病历系统是否具备完整的病历记录功能，能够提供一致的病历数据，避免因为系统的问题导致病历数据的丢失或者错误。
2.电子病历的安全性和保密性：评估电子病历系统的安全性和保密性措施，确保病历数据不被未授权人员访问和篡改。
包括对病历数据的加密、权限管理、审计等安全措施的评估。
3.电子病历的操作便捷性和用户体验：评估电子病历系统的界面设计是否简洁明了，操作是否方便，是否能够提供用户友好的体验。
同时，还需要考虑对不同医疗人员的适应性以及对不同设备的兼容性。
4.电子病历的数据共享和交换能力：评估电子病历系统能否实现与其他医疗信息系统的数据共享和交换，保证病历数据的传输和存储的安全和可靠。
5.电子病历系统的数据统计和分析功能：评估电子病历系统能否提供数据统计和分析功能，方便医院对病历数据进行统计和分析，为医院的科研和管理提供支持。
电子病历功能应用等级评审的目的是为了促进医院电子病历应用的标准化和规范化，提高电子病历的质量和效率。
医院信息互联互通与电子病历应用水平分级评价标准解读PPT原始版本
目录
1.国家医院信息标准化测评体系 2.电子病历应用水平分级评价 3.医院信息互联互通标准化成熟度测评 4.医院信息标准化测评心得和感悟
国家医院信息标准化测评体系
医政医管局《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》
实验室产品测试
重点针对数据资源标准化建设（电 子病历数据集、共享文档）和互联互 通标准化建设中的互联互通服务功能 等定量测试指标，在实验室模拟环境 中进行标准符合性验证。
定性测试针对技术架构。
专家文件审查
针对技术架构、基础设施建设以 及创新服务应用效果等定性评价指 标，结合申请机构提交的评估问卷 及相关证明材料，采用文件审查、 答疑等方式由专家对每个定性指标 进行评审。
现场查验
包括实验室定量测试指标的现场抽测、平 台运行性能现场测试、文审阶段专家质疑指 标现场查验，以及对平台实现的互联互通和 创新服务应用效果进行现场核实等，采用听 取汇报、查阅材料、访谈、参观演示等方式 由专家对现场查验指标进行评审。
医院信息互联互通标准化成熟度测评办法
定性与定量相结合
定性与定量相结合原则是指对于不同的测试内容，或采用测试工具自动测试，再根据测试结 果进行定量评分，或由测评专家进行人工定性评价。
➢ 互联互通应用效果 （15分）
基于平台的应用的建设情况及利用情况、平台联通业务范围
医院信息互联互通标准化成熟度整体进度安排
申报阶段 （1-6月）
准备阶段 （1-8/9月）
实施阶段 ：实验室测评、专家文审、
现场查验
定级阶段 （来年3/4月）
授牌
（来年5月）
医院信息互联互通标准化成熟度关键业务流程
2023三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略ppt
2023三级综合医院等级复 评审标准解读及实施策略
目录
• 三级综合医院等级复评审概述 • 2023三级综合医院等级复评审标准解读 • 三级综合医院等级复评审实施策略 • 案例分析 • 总结与展望
01
三级综合医院等级复评审概述
三级综合医院等级复评审背景和意义
医院等级评审是推 动医院高质量发展 的重要保障
针对医院实际情况，提出具体的实施建议和展望
加强内部管理
提高技术水平
医院需要建立完善的内部管理体系和标准化 流程，加强医疗质量管理、风险管理、信息 管理等方面的精细化管理水平。
医院需要不断提高医疗技术水平，积极引进 新技术、新疗法，提高诊疗能力和服务质量 。
优化医疗流程
加强公益性和基层医疗 服务
医院需要优化医疗流程，提高医疗服务效率 和质量，减少患者等待时间和治疗时间。
财务管理与审计
要求医院加强财务管理和审计工作，建立健全医院财务制度和审计制度，规范医疗成本核算和控制，保障医院经济运行的 合法性和效益性。
标准中关于医疗质量管理方面的要求
医疗核心制度
要求医院严格执行医疗核心制 度，包括首诊负责制、会诊制 度、交接班制度等，确保医疗
过程的规范性和安全性。
医疗技术管理
评审标准解读
实施策略
介绍某医院在内部管理方面所面临的 挑战和问题，该医院通过改革管理体 制、加强制度建设等措施，提高了内 部管理的科学性和有效性。
详细解读2023年三级综合医院等级复 评审中关于内部管理的标准和要求， 包括组织管理、制度建设、人力资源 管理、物资管理等方面。
总结该医院在内部管理方面的实施策 略，包括构建科学的管理体系、加强 制度建设、优化人力资源管理、规范 物资管理等措施。
结构化护理电子病历在等级医院评审中的应用
结构化护理电子病历在等级医院评审中的应用郭 健 戴长娟 王喜华摘 要 结构化电子病历做为新一代电子病历系统,具有更强大、更科学的功能,在全国范围内积极推广。
结构化护理电子病历的实施缩短了护士书写病历的时间,监督护理人员及时完成病历的书写,提高了护士书写电子病历的真实性、正确性和完整性,提升了护理病历质量,为等级医院评审信息数据采集分析提供了良好基础。
关键词 结构化电子病历;护理;等级医院评审 doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2013.15.056 等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段,是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[1]。
在卫生部新一轮等级医院评审中,电子病历作为医院综合信息系统的重要组成部分,其功能不仅仅是对患者综合医疗信息电子文件集合,更重要的是通过电子病历系统的运行,为医院运行、医疗质量与安全监测指标提供正确、有效的概念和数值,促进医疗质量持续改进。
护理电子病历做为医院病案的重要组成部分,其质量的好坏直接反应医院病案管理水平、信息化建设程度的高低。
2012年9月,我院顺利通过了新一轮三级甲等医院复审工作,现将结构化护理电子病历在等级医院评审中的推广、运行效果和体会总结如下。
1 医院概况 我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健和社区卫生服务为一体的大型综合性三级甲等医院。
目前,医院床位2750张,另设有2所分院,1个社区门诊部,总院设有56个临床科室,16个医技科室,68个护理单元。
护理人员1633名,其中主任护师12名,副主任护师57名,主管护师188名,护师461作者单位:830001 新疆自治区人民医院妇科郭健:女,本科,主管护师,护士长通讯作者:戴长娟名,护士921名。
研究生学历及以上13名,本科279名,大专809名,中专532名。
2 结构化护理电子病历推广使用概况2.1 研发使用目的 无论在优质护理服务示范工程、等级医院评审工作以及创建国家优质医院工作中无一不把患者安全放在首位,这都需要大量的护理人员全身心地投入到护理工作中去。
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合理用药管理
临床路径管理
多媒体导医系统
会诊管理
物资管理
传染病上报
设备管理
电子申请单
评价管理
医院服务
患者安全
医疗质量安全管理
护理管理与质量改 进
医院管理
日常统计学 评价
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《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读
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《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读
❖ 评价目的
（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达 到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评 估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实行 的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南， 引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
临床路径管理（不少于10个病种、
手术麻醉系统
A-优秀 整、预约率>50%）
入组率>50%、完成率>70%）
（≥20%） 商业智能管理（门诊流量实时
单病种管理（指标自动提取）
监测）
静脉配置中心
门诊预约管理（专家、专科、 EMPI（统一身份认 处方点评
护理质控
决策支持系统（DSS）
临床数据中
普通）
证）
随访管理
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三级医院等级评审及电子病历功能应用等级评审
三级综合医院评审标准解读
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第七章共6节36条监测指标，用于对医院运 行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价
三级综合医院评审标准解读
Logo
金仕达卫宁
Logo
医院信息系统与三级医院复审要求对比
门诊预约管理（慢病、信息完
心（CDR）
预约管理平台
护理病历（坠床、 围手术期用药管理（I类切口）
B-良好 集成信息平台（转诊服务、病 跌倒、压疮风险评 院内感染
（≥70%） 历资料协同传输）
估）
处方规则
一站式服务（减少就诊环节、
病理管理系统
自助服务）
PACS系统
后付费管理（先诊疗后结算）
门诊预约管理（分时段）
一卡通（患者身份 抗菌药物管理系统
Logo
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读
❖ 评价分级
等级 0级 1级 2级 3级 4级 5级 6级 7级
内容 未形成电子病历系统 部门内初步数据采集 部门间数据交换 部门间数据交换，初级医疗决策支持 全院信息共享，中级医疗决策支持 统一数据管理，各部门系统数据集成 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 完整电子病历系统，区域医疗信息共享
消毒包追踪管理系 院长查询
报表统计分
门诊流程优化
识别）
血库管理系统
统
办公自动化（OA）
析系统
门诊应急管理系统
腕带与条形码管理 手术分级管理
护理病历
医院资源管理系统（HRP）
分诊排队叫号
临床危机值管理 病历质量控制
护士工作站
临床信息系统
C-合格
电子手术申请管理 结构化电子病历
基于EMR的信息平台
（=100%）
输血申请单管理 病历时限控制 病人主索引（EMPI）
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五级 临床数据中心（CDR） 处方规则 临床知识库管理 处方点评 病历与医嘱一体化管理（5.0CIS）
腕带与条形码管理 移动护士工作站（满足CPOE） 处方点评 病历、处方、检查检验一体化处理 （5.0门诊医生工作站）
PACS管理系统
检验结果数据满足CDA标准L3
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2
子系统单独部署
由旧版本单数据库、单服务器 模式扩展为支持多数据库、多 服务器模式。
3
分系统单独发布
由旧版本所有系统一体化模式 改进为支持各子系统单独开发、 测试、部署、升级。极大降低 各环节工作难度和复杂度。
4
全新研发模式
5.0基于OrMap，工作流业务定 制，界面定制等核心技术，彻 底统的传统开发模式，简化了 开发难度，支持大规模的并行 开发模式
工作角色
病房医生
以ห้องสมุดไป่ตู้
电
子
病
历
为
病房护士
核
心
门诊医生
的
医
院
检查科室
信
检验处理
息
治疗信息处理
化
建
医疗保障
设
病历管理
www.winning.co电m子.c病n 历基础
四级 住院医生站 结构化电子病历（EMR） 合理用药 抗菌药物管理 住院检查检验电子申请单 住院检查检验报告调阅 护理病历 护理质控 门诊医生站 门诊电子病历（结构化） 门诊检查检验电子申请单 门诊检查检验报告调阅 检查预约管理系统 检验危机值管理 手术申请单
手术分级管理
手术麻醉管理系统
血库管理系统
病历质量控制监控平台
电子签名
金仕达卫宁
医院信息化建设的三个维度
●诊疗管理 ●服务于患者
●运营管理 ●服务于管理
●临床管理 ●服务于临床
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5.0技术架构特点
1
跨数据库平台
同时支持MSSQLServer 2000,2005,2008、Oracle、 DB2等多种主流数据库
同。
。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。
1-3 级
单个业务系统应用，业务系 统间简单数据交换，功能模 块级的协同。
01.01.3医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和 需要者使用。 01.05.3能通过调用检查科室系统或界面集成方式 查阅医技科室的检查报告和图像。
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医院电子病历系统现状分析
Logo
分级
关键词
标准细则举例
6-7 级
全流程医疗数据闭环管理， 07.04.6药品使用过程闭环监控数据汇总管理。
高级医疗决策支持，区域医 01.01.7处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗
疗信息共享。
机构外的医疗记录。
02.02.5全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一
5级
统一的数据管理，基于临床 知识库的智能应用。
❖ 评价对象
已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗 机构。
Logo
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读
❖ 评价项目（9个工作角色，37评估项）
1
病房医师
6
治疗信息处理
2
病房护士
7
医疗保障
3
门诊医师
8
病历管理
4
检查科室
5
检验处理
9
电子病历基础
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《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读
5.0技术架构图
Logo
Company Logo
电子病历内容。 02.03.5护理记录、体征记录数据在医院统一医疗 数据管理体系中。
03.02.5检验申请数据全院统一管理。
临床系统大量应用，全流程 03.02.4申请能传送到医技科室。
4级
计算机处理和共享，简单的 01.03.4可获得检验科室报告数据，医师工作站中 知识库支持，数据接口级协 可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形。