骨科护理记录单
骨科护理病历模板
骨科护理病历模板护理病历学员：年级：时间：带教老师：科室：XXX骨科基本病情姓名:XXX性别:男年龄:53岁民族:汉科室:骨科床号:16婚姻状况：已婚住院号:家属：XXX联系xx入院日期:2020-11-01患者主诉:摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天现病史:患者3天前在家中干活时不慎摔倒，右髋着地，疼痛活动受限不能行走。
患者受伤以来无头晕头痛、胸闷气紧等不适，无其他部位外伤。
急诊送至当地医院，当地医院，给子患者行骨盐DR及CT检查示，右侧股骨粗隆间骨折，骨折断端错位明显。
建议患者手术治疗，现患者为进一步治疗，遂来我院急诊，急诊经详细询问患者病史及查体后以“右股骨粗隆间骨折”收住我科，患者入院以来神志清，精神可，食纳可，大小便正常。
既往史：无。
入院诊断：右股骨粗隆间骨折2020年11月1日患者因摔伤致右髋疼痛伴功用受限3天急诊以“右股骨粗隆间骨折”收入我科，平车送入病房。
查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤光彩及感觉举动正常。
2020年11月1日协助医生在麻醉下给予患者行右下肢胫骨結节牵引术，查体见，右下肢胫骨結节牵引位置好，肢端血液循环及感觉举动正常，足背动脉博动好。
2020年11月3日遵医嘱通知患者于明日会诊麻醉下进行股骨粗隆间切开复位内牢固术，完善相关术前准备，行心理护理及健康宣教。
2020年11月4日患者于9：00分在支喉罩管全麻+神经阻滞粉下行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术术早经PACU监护后，于此时平车安全返回病房给予去枕平卧位。
查体见:静脉镇痛泵固定好，通畅。
右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及威觉运动正常，足背动脉搏动好，太高伤肢。
保留尿管通常，引流出淡黄色小便。
持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。
嘱患者暂进食。
续PACU补液顺利进行2020年11月4日14：00静脉输液顺利进行，患者诉：右髋部疼痛，查体见：静脉镇痛泵固定好，通畅。
骨科护理记录单演示教学
性状
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
醒
嗜
睡
意识模糊
谵
妄
昏
睡
浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
有
无
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
清
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
较
好
差
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
床
档
约束带
腕
带
正
常
异
常
正常Biblioteka 异常正常
异
常
正
常
异
常
附件1（背面）
日
期
时间
入量
出量
签名
日
期
时间
病情观察及措施
签名
名称
ml
名称
ml
骨科护理记录单
骨科护理记录单
科别姓名年龄岁性别床号住院病历号入院日期年月日诊断
麻醉方式：□全麻□硬膜外麻醉□臂丛阻滞麻醉□腰麻□局麻返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
安全
护理
签名
体
温
℃
脉
搏
次/分
呼
吸
骨科病人护理记录单书写范文
骨科病人护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
住院号：123456。
入院日期：[具体日期]二、入院情况。
今天李大爷一瘸一拐地被家人搀扶着进了病房，就像个受伤的老战士。
大爷是不小心在自家楼梯上踩空了，把右腿给摔骨折了。
一进病房就皱着眉头喊疼，我赶紧上前帮忙安置他躺到病床上。
三、护理评估。
# （一）生命体征。
体温：36.8℃，正常得很呢，就像平静的湖水，没有一点波澜。
脉搏：80次/分钟，跳得稳稳当当的，就像时钟的滴答声一样规律。
呼吸：18次/分钟，不紧不慢的，和缓得很。
血压：130/80 mmHg，也在正常范围内，没有因为这一跤受到太大的影响。
# （二）疼痛评估。
李大爷的右腿骨折处那可是疼得厉害，他形容就像有一把火在烧一样。
按照疼痛评分量表，他的疼痛指数达到了6 7分呢。
这可不能让大爷一直这么难受，我赶紧把医生喊来，给他开了点止痛药。
# （三）肢体状况。
受伤的右腿已经肿得像个大馒头似的，皮肤有点发红。
我小心翼翼地查看，感觉就像在查看一件易碎的宝贝，生怕再弄疼大爷。
腿部的活动明显受限，稍微动一下，大爷就疼得龇牙咧嘴的。
四、护理措施。
# （一）疼痛护理。
给大爷吃了医生开的止痛药之后，我就守在旁边，看他的表情有没有放松一点。
就像等待一朵花慢慢绽放一样，过了一会儿，大爷说疼痛稍微减轻了一些，疼痛指数降到了4 5分。
我还给他拿了个软枕头，把受伤的腿垫起来，这样能促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。
我告诉大爷：“大爷啊，这个软枕头就像您腿的小跟班，专门伺候它，让它舒服点呢。
”大爷听了还笑了笑。
# （二）肿胀护理。
按照医生的嘱咐，我准备了冰袋给大爷的右腿进行冷敷。
我一边给大爷冷敷，一边跟他说：“大爷，这冰袋就像个小冰箱，给您这肿起来的腿降降温，让它消消肿呢。
”冷敷的时候我特别小心，每隔15分钟就休息一会儿，避免冻伤大爷的皮肤。
冷敷了几次之后，感觉腿的肿胀好像稍微有点消退了，就像潮水退去了一点点。
骨科护理记录单
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科别
姓名
年纪 岁 性别 床号 住院病历号 住院日期
年 月
日 诊疗
麻醉方式：□全麻
□硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉
□腰麻
□局麻
返回病房时间
手术名称 日期
生命体征
脉
呼 SpO
体
2
搏 吸 血压%
温 次 / 次 / mmHg ℃
分 分
时间
意
识
氧疗（ L/ 分）
心
电 麻
清 嗜 意 谵 昏 浅 深
鼻
面 呼 监 醉 识 导
昏 昏 无 吸
测
未
模 管
醒 睡
妄 睡 迷 迷
罩 机
醒 糊 ( 塞)
A 肿胀
皮肤护理
伤口 管路护理
搏动
敷料
正 压 水 破 清 渗 静 留
负
血 脉 置 有 无 轻 中 重
压
渗 置 尿
常 红 泡 溃 洁 球
液 管 管
镇痛泵
末梢血液循环
安全
成效
护理
口 左上 右上 左下 右下
腔 较
肢 肢 肢 肢 床 约 腕 签 名 护
差 正 异 正 异 正 异 正 异 束 理 好 好 档 带 带
常 常 常 常 常 常 常 常
附件 1（反面）
日
入量出量日
期期
署名病情察看及举措署名
时
名称ml名称ml颜色性状时
间间。
骨科护理记录单
第页
固定：1、石膏 2、夹板 3、支具
指（趾）活动疼痛、麻木：1、自如 2、疼痛 3.剧痛
桡、足背动脉搏动：1、正常 2、减弱
导管引流：1、尿管 2、胸腔、3、切口 4、VSD 5、a.更换 b.夹管 c.置管 d.拔管 e.封管 f.更换引流袋 g.更换敷贴
护理措施及指导：1、入院宣教 2、饮食 3、药物 4、检查 5、术前 6、术后 7、疾病 8、导管 9、出院 10、安全11、石膏患肢的对指运动 12、石膏患肢的张指运动13、石膏患肢的内收运动14、石膏患 肢的外展运动15、股四头肌功能运动 16、足背伸展运动17、足背屈伸运动
指、 趾活
动
毛细 血管 充盈
诊断:
护理措施及指导
护士签名
意识： 1、清醒 2、嗜睡 3、意识模糊 4、昏睡 5、浅昏迷 6、深昏迷 7、谵妄状态
瞳孔对光反射 ： 1、灵敏 4、迟钝 5、消失。 瞳孔大小用数字表示
各种引流导管固定：1、妥善 2、引流通畅 3、引流液颜色 4、滑脱 5、扭曲等用文字描述
饮食：1、禁食 2、普食 3、半流质 氧疗：1、鼻导管 2、面罩 3、a、 1---2L/小时、 b 、2--3L/小时 c、3L以上/小时 。
肢端皮肤颜色：1、红润 2、变深
肢端皮肤温度：1、温 2、下降
切口敷料： 1、干燥 2、况：1、快 2、缓慢
固定部位 1、肢体 2、 腰围 牵引：1、骨 2、皮
住院病历号:
科别:
日期 体温 脉搏 呼吸 血压
时间 ℃ 次/分 次/分 mmHg
护理记录单
姓名:
性别:
年龄: 岁
床号:
入院日期:
血氧
饱和 %
饮食
意识
左锁骨骨折术后护理记录单
左锁骨骨折术后护理记录单姓名：布生工作单位：无性别：女住址：东旺乡上游村年龄：61岁入院时间：2014年3月11日10：40职业：农民病史采集时间：2014年3月11日14：30民族：藏族出生地：东旺乡上游村婚姻：已婚病史陈述者：患者籍贯：香格里拉县病史可靠程度：可靠主诉：左锁骨骨折内固定术后1年余。
现病史：患者自诉于2012年5月因摔伤致左锁骨骨折，到我院治疗，给予行左锁骨骨折内固定术，现术后-一年余，行DR检查报：左锁骨骨折术后骨性愈合，今日为求内固定取出术到我院就诊，门诊以“左锁骨骨折内固定术后骨性愈合”收住院，患者自病以来精神、饮食可，大小便正常。
既往史：患者无高血压，糖尿病史，5年前行胆囊切除术，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤史，预防接种史不详。
输血史：否认输血史。
过敏史：有“青霉素”过敏史个人史：出生于原籍，居住环境良好，未到过疫区，无特殊不良嗜好。
月经及婚育史：16(3-5)/ (28 -32)已绝经。
适龄结婚，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查T：36.5°C P;64次/分R：20/次/分BP：140/ 90mmHg般情况：发有正常，营养良好，步入病房，神志清楚，查体合作，对答切题，。
其他(-)。
皮肤黏股及淋巴结：皮肤黏膜无发组、无黄染、无出血点、无斑珍、无皮下结节、无环形红班、皮肤弹性好。
全身浅表淋巴结木触肿大。
其他友机期五化，头预五官外观正常，眼险无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，乳突无压痛，鼻腔通气良好，口唇红润，牙龈正常，牙齿排列整齐，咽无充血，扁桃体不大，舌居中。
其他：(-)。
颈部：颈软，双侧对称，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺不大。
其他：(- )。
胸部：胸廓对称，外形正常，未触及包块。
其他：(-)肺脏：视诊：双肺呼吸动度致，助间隙正常：触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下抢发音：明诊：即诊为清音，肺下界正常，肺下异移动度正常。
骨科一般护理记录单
骨科一级护理记录单
日期时间
项目
健康教育
1入院介绍2饮食指导3用药指导
1安全指导2心理指导3检查指导
1术前指导2术后指导3出院指导
病
情
观
察
及
护
理
疼 痛
1轻度2中度3重度
措 施
1卧床休息
2指导放松技巧
3汇报医生
肿 胀
1轻度 2中度 3重度
措 施
1卧床休息
2抬高患肢
3汇报医生
血运 感觉
1正常2差3无
措 施
式
术
后
病
情
观
察
及
护
理
措
施
疼 痛
1轻微2剧烈
措 施
1心理疏导
2合适体位
3汇报医生
切口敷料
措 施
1干燥2渗出3脱落
1汇报医生
导尿管
1通畅2受压3滑脱
拔管后情况
1已解2未解3不畅
措 施
1及时解决
2报告医生
引流管
引流液：量（ml）
性质：1血性2其他
1通畅2扭曲3滑脱
措 施
1及时处理
2汇报医生
血运 感觉
措施
1正常2差3无
1汇报医生
发 热
T (c)
措 施
1瞩多饮水2卧床休息
1物理降温2遵医嘱给药
基础护理
1皮肤护理（50%红花酒精）
1患肢体位2功能练习
其它
护士
签名
姓名 床号 住院号 西医诊断 中医诊断 辩证分型
骨科护理记录单
吸
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
醒
嗜
睡
意识模糊
谵
妄
昏
睡
浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
有
无
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
清
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
较
好差左ຫໍສະໝຸດ 肢右上肢左下肢右下肢
床
档
约束带
腕
带
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
附件1（背面）
日
期
时间
入 量
出 量
签名
日
期
时间
病情观察及措施
签名
名称
ml
名称
ml
颜色
性状
骨科护理记录单
科别姓名年龄岁 性别床号住院病历号入院日期年月日 诊断
麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意 识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
安全
护理
签 名
体
温
℃
脉
搏
次/分
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科别姓名年龄岁 性别床号住院病历号入院日期年月日 诊断
麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意 识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
安全
护理
签 名
体
温
℃
脉ห้องสมุดไป่ตู้
搏
次/分
名称
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颜色
性状
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呼
吸
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
醒
嗜
睡
意识模糊
谵
妄
昏
睡
浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
有
无
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
清
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
较
好
差
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
床
档
约束带
腕
带
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
附件1（背面）
日
期
时间
入 量
出 量
签名
日
期
时间
病情观察及措施
签名
名称
ml