急性胆囊炎——世界急诊外科年会指南
急性胆囊炎应急预案
急性胆囊炎应急预案一、概述急性胆囊炎是一种常见的急性腹部疾病，通常由胆囊结石或胆囊管梗阻引起。
患者可能会出现右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热等症状。
在急性胆囊炎发作时，及时采取有效的应急措施至关重要，以减轻症状并防止病情恶化。
本应急预案将提供一套实用的处理方法，以帮助患者度过急性发作期。
二、诊断1.病史采集：详细询问患者病史，了解疼痛的性质、持续时间、伴随症状等。
2.体格检查：观察患者的生命体征，特别是体温、心率和血压。
检查腹部是否有压痛、反跳痛和腹肌紧张等体征。
3.实验室检查：进行血常规、肝功能和血清电解质等检查，以评估患者的全身状况。
4.影像学检查：采用超声波或CT等影像学检查手段，观察胆囊结石或胆囊管梗阻的情况。
三、应急处理1.疼痛缓解：给予患者非处方止痛药，如布洛芬或对乙酰氨基酚，以缓解疼痛。
如有需要，可给予处方止痛药。
2.抗生素治疗：根据患者病情，给予适当的抗生素治疗以预防感染。
3.补液治疗：根据患者的脱水程度和电解质失衡情况，给予适当的补液治疗。
4.改善生活方式：建议患者采取低脂饮食，避免暴饮暴食，保持良好的作息时间。
5.手术治疗：对于病情严重或非手术治疗无效的患者，可考虑手术治疗。
四、预防措施1.定期检查：建议40岁以上人群定期进行腹部超声波检查，以便早期发现胆囊结石或胆囊管梗阻。
2.饮食调整：保持低脂饮食，避免过度摄入油腻食物，以降低急性胆囊炎的发病率。
3.锻炼与减肥：进行适当的体育锻炼和保持健康的体重，有助于预防急性胆囊炎的发生。
4.控制血糖和血脂：糖尿病患者和高血脂患者应积极控制血糖和血脂水平，以降低急性胆囊炎的风险。
5.避免过度劳累和精神压力：过度劳累和精神压力可能诱发急性胆囊炎，应尽量避免。
6.及时就医：一旦出现右上腹疼痛等急性胆囊炎症状，应及时就医，以免延误治疗。
7.做好随访工作：治疗后应定期随访，以便及时发现可能的复发情况。
8.注意药物的使用：在医生的建议下使用非处方药和处方药，不要随意停药或改变用药剂量。
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南2021(附表)
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南2021（附表）为规范和提高我国急性胆道系统感染诊断和治疗水平，中华医学会外科学分会胆道外科学组依据最新文献和循证医学证据更新修订了《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》，于2021 年6 月发表在《中华外科杂志》。
本指南阐述了急性胆道系统感染发病的危险因素及诊断和严重程度分级标准，并明确了急性胆道系统感染的治疗方法，希望能进一步规范抗菌药物的使用。
急性胆道系统感染的治疗应综合外科干预、抗菌药物治疗和全身管理，在专科医师主导下，采取合理诊疗措施，准确把握手术方式和时机，规范使用抗菌药物，使患者获得最佳治疗获益。
节选急性胆囊炎的诊断与严重程度分级表1 急性胆囊炎的诊断标准表2 急性胆囊炎的严重程度分级建议建议1：当血肌酐> 176.8 μmol/L、凝血酶原时间‐国际标准化比值> 1.5 及血小板计数< 100 × 109/L时，需结合患者病史，排除肾功能不全、肝硬化、凝血功能障碍等疾病后，方能正确分级。
当急性胆囊炎患者合并慢性肾功能不全、肝硬化和凝血障碍时，建议行多学科协作，谨慎治疗。
建议2：评估胆囊炎严重程度的同时亦需评估患者的全身状况和合并症，可采用美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)的患者体质分级标准联合年龄校正Charlson合并症指数共同评估（表3）。
急性胆囊炎的治疗1. 基本治疗急性胆囊炎一旦诊断明确，在评估是否需手术切除或紧急引流的同时，应禁食，并充分补液，维持水、电解质、酸碱平衡。
早期应用抗菌药物和镇痛药物，持续监测生命体征和血流动力学指标（低质量证据，强烈推荐）。
2. 手术风险的判断和相应治疗方法的选择(1) 轻度急性胆囊炎：若符合Charlson合并症指数(Charlson comorbidity index, C CI)≤ 5 和（或）ASA分级≤ Ⅱ级，则其手术风险可判定为低风险，可尽早行胆囊切除术；而对于CCI≥ 6 和（或）ASA分级≥ Ⅲ级的高风险患者，可先行保守治疗，全身情况改善后再判断是否适合手术治疗。
急性胆囊炎诊治策略
急性胆囊炎诊治策略尼亚孜艾里·阿布都克力木;徐新建;迪力夏提;巴音达拉【期刊名称】《临床医学进展》【年(卷),期】2024(14)2【摘要】急性胆囊炎(ACC)属于常见急腹症,其发病率占所有急腹症的3%~10%,结石性胆囊炎的患者在其中占比最高,其余为非结石性胆囊炎。
近年来我国急性胆囊炎发病率不断地上升,流行病学研究表明,10%~15%的人患有胆管结石,其中每年有1%~3%的人患急性胆囊炎或急性胆管炎。
如果不正规治疗,感染会恶化,导致感染性休克、多系统器官功能衰竭(MODS)或脓毒血症。
因此,规范急性胆囊炎的诊断和治疗,减少急性胆囊炎手术中胆道损伤等严重并发症事件的发生,具有非常重要的意义。
2018年,日本肝胆胰腺外科学会发表了急性胆囊炎的管理流程指南(2018东京指南)。
2020年,世界急诊外科学会(WSES)更新发表了急性结石性胆囊炎的诊断和管理指南。
2021年,中华医学会(CMA)外科学分会胆道外科学组在中华外科杂志发布了《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》。
本文主要根据这三个指南总结急性胆囊炎的诊疗策略。
【总页数】8页(P3475-3482)【作者】尼亚孜艾里·阿布都克力木;徐新建;迪力夏提;巴音达拉【作者单位】新疆医科大学第五附属医院乌鲁木齐【正文语种】中文【中图分类】R65【相关文献】1.妊娠合并急性胆囊炎和胆石症的诊治2.意识障碍患者并发急性胆囊炎20例诊治体会3.急性胆囊炎患者术后胆管损伤发生的诊治及影响因素分析4.急性胆囊炎继发胆囊床肝脓肿的临床诊治(附4例报道)并文献复习5.老年人急性胆囊炎的临床特点与诊治探讨因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
《2016年世界急诊外科学会急性结石性胆囊炎指南》摘译 林继宗
１８４４
３２ 卷 １０ 期 ２０１６ 年 １０ 月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３２ Ｎｏ． １０， Ｏｃｔ． ２０１６ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
的 诊 断 能 力 接 近 。肝 胆 管 亚 氨 基 二 乙 酸 扫 描 对 于 急 性 胆 囊 炎 具 有 最 高 的 敏 感 性 与 特 异 性 。不 过 ， 检 测 时 间 长 及 电 离 辐 射 限 制 了 其 使 用 。 ５） ＡＣＣ 的 （ 诊 断 需 要 结 合 临 床 表 现 、 实 验 室 和 影 像 学 检 查 。 ２㊀ 治 疗 ： 最 佳 选 择 １） ＡＣＣ 患 （ 在 者 中 ， 溶 解 结 石 、 药 物 或 体 外 冲 击 波 碎 石 ， 或 者 二 ＡＣＣ 患 者 中 进 者 联 合 未 有 广 泛 应 用 。在 等 待 进 行 胆 囊 切 除 的 行 的 一 项 大 样 本 随 机 双 盲 对 照 试 验 中 发 现 ， 熊 去 氧 胆 酸 对 胆 囊 结 石 无 明 显 治 疗 效 果 。诱 发 结 石 形 成 的 病 理 因 素 持 续 存 在 构 成 了 结 石 复 发 的 主 要 原 因 。 ２） ＡＣＣ 患 胆 囊 切 除 仍 为 者 的 主 要 选 择 。保 胆 取 石 一 直 以 来 （ ＡＣＣ 患 未 能 在 者 中 得 到 实 施 ， 且 关 于 此 技 术 的 报 道 少 之 又 少 。 ３） ＡＣＣ 患 在 者 中 ， 手 术 治 疗 比 保 守 治 疗 效 果 更 好 ， 胆 结 石 并 （ 发 症 及 重 新 入 院 率 低 。 ４） ＡＣＣ 的 （ 抗 生 素 应 纳 入 支 持 治 疗 。单 纯 的 抗 生 素 治 疗 对 第 一 阶 段 有 效 但 有 较 高 复 发 率 。手 术 治 疗 比 单 纯 应 用 抗 生 素 更 有 效 。 ５） ＡＣＣ 治 胆 囊 切 除 是 疗 的 金 标 准 。 （ 若 无 法 手 术 ， 应 使 用 抗 生 素 或 止 痛 药 一 类 药 物 且 胆 石 相 关 （ ６） 事 件 的 高 发 生 率 患 者 应 被 转 入 外 科 中 心 。高 风 险 患 者 应 当 考 虑 行 介 入 治 疗 （ 如 胆 囊 穿 刺 引 流 术 ） 。关 于 此 类 非 手 术 操 作 会 在 下 文 其 他 部 分 讨 论 。 ３㊀ 抗 生 素 治 疗 ＡＣＣ 患 合 理 使 用 抗 菌 药 物 治 疗 在 者 管 理 中 十 分 重 要 。在 有 并 发 症 的 胆 囊 炎 患 者 及 无 并 发 症 的 胆 囊 炎 患 者 延 期 手 术 期 间 的 管 理 中 推 荐 使 用 抗 生 素 。 １） 无 并 发 症 的 胆 囊 炎 患 者 胆 囊 切 除 术 后 不 必 使 用 抗 生 素 。 （ ２） （ 在 复 杂 性 急 性 胆 囊 炎 患 者 中 ， 是 否 进 行 抗 生 素 治 疗 取 决 于 假 定 的 病 原 体 及 主 要 耐 药 模 式 。经 验 性 抗 生 素 治 疗 的 用 药 原 则 应 当 针 对 最 常 分 离 出 的 病 原 微 生 物 并 结 合 当 地 的 抗 生 素 耐 药 倾 向 。胆 道 感 染 中 最 常 分 离 出 的 微 生 物 为 革 兰 阴 性 需 氧 菌 ， 包 括 大 肠 埃 希 菌 、 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 及 厌 氧 菌 ， 尤 其 是 脆 弱 拟 杆 菌 。胆 道 感 染 肠 球 菌 致 病 性 仍 不 明 确 ， 但 对 于 特 定 的 存 在 免 疫 抑 制 的 患 者 （ 如 曾 进 行 肝 移 植 ） ， 均 应 假 定 存 在 肠 球 菌 感 染 并 酰 进 行 相 应 的 抗 菌 治 疗 。对 其 耐 药 的 主 要 是 产 生 超 广 谱 β内 胺 酶 的 肠 杆 菌 。常 见 于 社 区 获 得 性 感 染 伴 既 往 频 繁 服 用 抗 生 素 的 患 者 。医 疗 相 关 感 染 则 常 由 多 耐 药 菌 株 引 起 ， 对 于 这 类 感 染 ， 推 荐 综 合 广 谱 抗 菌 治 疗 作 为 经 验 性 治 疗 ， 这 对 于 改 善 术 后 ［］。 并 发 症 及 死 亡 率 ， 特 别 是 危 重 患 者 的 死 亡 率 来 说 至 关 重 要 尽 管 没 有 临 床 或 实 验 数 据 支 持 兼 具 胆 囊 穿 透 作 用 抗 生 素 的 使 用 ， 其 药 物 效 能 或 同 时 还 取 决 于 药 物 浓 度 。然 而 ， 在 胆 道 梗 阻 的 患 者 中 ， 抗 生 素 穿 过 胆 囊 的 能 力 很 差 ， 仅 在 少 数 患 者 病 灶 可 达 到 有 效 浓 度 。抗 生 素 透 过 胆 囊 的 能 力 （即 胆 汁 内 与 血 清 内 药 物 浓 度 比 ） 详 见 表 ２。 （ 在 管 理 症 患 者 方 面 ， 抗 生 素 疗 法 的 选 择 仍 是 一 个 问 ３） ＡＣＣ 重
急性胆囊炎的诊治【16页】
（Acute cholangitis of severe type，ACST） 代替AOSC
病因
胆管梗阻： 结石，蛔虫，狭窄，肿瘤等 细菌感染： 大肠杆菌 厌氧菌
病理
胆管部分或完全性梗阻 胆道系统化脓性感染
临床表现: 起病急、发展迅速、重者短 期内死亡，
腹 痛: 应病因不同而异 寒战高热: 为本病特点 黄 疸: 随病程长短及胆道梗阻程度而异
者、症状重或胆囊功能丧失，建议切除 胆囊
急性化脓性胆管炎
Acute Suppurative Cholangitis
急性梗阻性化脓性胆管炎
Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC
Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸） ＋休克、精神症状＝Reynolds五联征
Murphy sign(+) ，右上腹触
及肿大的压痛性包块。
实验室检查 : WBC 轻度
影象学检查: B 超、 99mTcEHIDA
诊断：
无困难
四： 治疗
非手术治疗：禁食，纠正水电解质平 衡，广谱抗菌素， 解 痉 止疼，全身支持。
手术治疗： 胆囊切除术 。 适应证：1 发病时间在3
天以内；2 非手术治疗无 效；3 出现合并症者
胆总管梗阻型 肝内梗阻型 低血压： 精神症状：
体 检 ： 生命体征：T、P、BP、R
胆囊肿大，腹膜炎，Murphy(+)
实验室检查： WBC↑、核左移、PLT↓、
肝功能有不同程度受损
影像学检查： B超，CT
诊断
Acute Suppurative Cholangitis ACST：收缩压<70mmHg 或两项以下表现 (1)中枢神经系统抑制 (2)脉搏>120次／分 (3)WBC>12×109／L (4)血培养阳性 (5)胆管压力明显升高，脓性胆汁
急性胆囊炎的健康讲座PPT
建议及时就医进行治疗。
急性胆囊炎的常见问题解答
问：胆囊炎可以通过药物治疗 吗？
- 答：轻度胆囊炎可以通过 药物治疗，但严重病情可能需 要手术治疗。
急性胆囊炎的常见问题解答
问：急性胆囊炎的复发率高吗？ - 答：如果不进行胆囊切除手术，胆
囊炎的复发率较高。
胆囊炎的并发 症和预后
胆囊炎的并发症和预后
胆囊穿孔：胆囊炎严重时，胆囊可能会 穿孔，导致严重感染。 胆囊脓肿：胆囊炎长期未得到有效治疗 ，可能发展为胆囊脓肿。
胆囊炎的并发症和预后
预后：早期发现和及时治疗胆 囊炎，预后良好，但如果出现 并发症，预后可能较差。
急性胆囊炎的 常见问题解答
急性胆囊炎的常见种常见的疾病 ，及时发现和治疗非常重要。
如果出现急性腹痛、发热和呕 吐等症状，应及时就医进行诊 断和治疗。
结语
通过合理的饮食和生活习惯，可以预防 和减少胆囊炎的发生。
谢谢您的观 赏聆听
急性胆囊炎的诊断和治疗
手术治疗：对于严重病情或复 杂病例，可能需要进行胆囊切 除手术。
急性胆囊炎的 预防和注意事
项
急性胆囊炎的预防和注意事项
饮食调理：避免高脂肪和辛辣食物，多 摄入富含膳食纤维的食物。
注意生活习惯：保持良好的饮食习惯和 作息规律，避免过度劳累。
急性胆囊炎的预防和注意事项
定期体检：定期进行体检，及 早发现和治疗潜在问题。
急性胆囊炎的 健康讲座PPT
目录 胆囊炎的定义和病因 胆囊炎的症状和体征 急性胆囊炎的诊断和治疗 急性胆囊炎的预防和注意事项 胆囊炎的并发症和预后 急性胆囊炎的常见问题解答 结语
胆囊炎的定义 和病因
急性胆囊炎的诊断和治疗精品PPT课件
一、急性胆囊炎 急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估
急性胆囊炎的影 像学检查
腹部超声检查的诊断依据为： Murphy征阳性(用超声探头压迫胆囊时出现疼痛)，
胆囊壁增厚[在不伴有慢性肝脏疾病和(或)腹腔积 液或右心衰竭时，胆囊壁厚度＞4mm]，胆囊增大 (长轴＞8cm、短轴＞4cm)，胆囊颈部结石嵌顿， 胆囊周围积液，胆囊壁“双边征”。 CT检查的诊断依据为：胆囊周围液体聚集、胆囊 增大、胆囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状 高信号区。 MRI检查的诊断依据为：胆囊周围高信号、胆囊增 大、胆囊壁增厚。
首先进行经验性治疗(A级推荐），在明确致病菌后， 应根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行目标治 疗，并定期对疗效进行评估，避免不必要地长期使用 抗菌药物。
一、急性胆囊炎 急性胆囊炎的抗菌治疗
治疗
对中度急性胆囊炎，应静脉用药。经验性用药首选含β-内酰胺酶抑 制剂的复合制剂、第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物。见下表。
重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染(2级)，应静脉用药，首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物 (3级、4级）。见下表。
如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培南1.03.0g/d，亚胺培南/西司他丁1.5-3.0g/d，帕尼培南/倍他米隆 1.0-2.0g/d。
由于肠道致病菌多可产生β-内酰胺酶，对青霉素类和头孢 唑啉耐药，推荐使用含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头 孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦
一、急性胆囊炎 急性胆囊炎的抗菌治疗
治疗
中度和重度急性胆囊炎应根据当地病原学分布和细菌 耐药情况、病情的严重程度、既往使用抗菌药物的情 况、是否合并肝肾疾病选择抗菌药物。
2022急性胆囊炎东京指南与欧洲世界急诊外科协会指南的比较（全文）.docx
2022急性胆囊炎东京指南与欧洲世界急诊外科协会指南的比拟(全文)摘要急性胆囊炎东京指南(TG)自2007年发布至今已更新至第三版TG18 ,而欧洲世界急诊外科协会(WSES)指南自2016年发布至今也已更新至2020 版。
不同指南的诊疗思路存在一定的共识和差异。
熟识指南的更新内容、掌握不同指南间的共识，可使临床诊疗工作更加规范、平安和科学化。
本文归纳了两大指南各版本更新过程中的变化以及指南间的共识、差异，为临床工作者在急性胆囊炎的诊治中梳理思路。
急性胆囊炎是常见的胆囊疾病，其最早的外科治疗记载于1878年，首例胆囊切除术记载于1882年[1,2]。
近百年来急性胆囊炎的诊断无统一标准, 尽管1903年Murphy征的提出为其提供了依据[3],但临床上仍主要依靠医生经验来判断。
2007年东京指南(TG)07的发布为全球提供了首个急性胆囊炎的诊断标准[4]。
经过广泛使用和研究后，2013年日本对TG07调整更新后推出了TG13[5]O 2016 年世界急诊外科协会(World Society of Emergency Surgery ,WSES)那么发布了第一版欧洲急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis , ACC)国际指南WSES 2016[6]o 2018 年日本总结了TG13 的研究成果后更新并发布TG18[7]02020年WSES那么更新并发布了WSES 2020[8]。
指南的发布为一线临床工作提供了可靠的诊疗依据和执行标准, 和ASA-PS《2推荐尽早行早期LC; （2）中度（II级）如果患者符合CCI <5 和ASA-PS<2可由经验丰富的外科医生进行早期LC ,不符合那么可在药物治疗和/或胆囊引流后采用延迟LC;⑶重度（DI级），对于无阴性预测因素、存在FOSF的患者，如果CCI<3和/或ASA-PS<2且有先进中心，那么可行早期LC ,如果评分不符合上述要求或无先进中心，不适合早期LC ,建议改善整体状况后行急诊/紧急胆道引流，重新评分，符合要求的可行延迟LC不符合要求的那么继续观察［16,17］。
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文献报道，对于败血症高危患者，可以选择胆囊穿刺造瘘 术进行紧急治疗。东京治疗指南推荐，为了克服技术上存在一
哌哌拉西林钠 －他唑巴坦钠
哌拉西林钠 －他唑巴坦钠 ＋ 替加环素 ＋－氟康唑
感染情况 非严重性败血症
严重性败血症
药品 哌拉西林钠 －他唑巴坦钠
＋替加环素 ＋－氟康唑
哌拉西林钠 －他唑巴坦钠 ＋ 替加环素 ＋棘百霉素或 碳青霉烯类抗生素 ＋替加环素 ＋棘百霉素
于黎明，等．急性胆囊炎：世界急诊外科学会立场声明
上述研究没有提出临床症状出现后具体的最佳手术时机。 在前述的研究中，采用了亚组分析，同时针对临床症状出现后 ＜４ｄ及 ４ｄ进行手术治疗的患者，其两组间的差异没有统计 学意义。另一被提及的大样本研究，调查了预后与术前住院时 间（以出现临床症状为基准）在风险调整方面的相关性。术前 住院时间和术后 ３０ｄ病死率或总患病率间差异没有统计学意 义。然而，相对于患者入院后当天进行手术，住院 ２ｄ或更长 时间后，手术的时间明显增加，同时，值得注意的是，将增加开 放性胆囊切除术的机会。基于前述结果，进一步证实 ＥＡＥＳ会 议共识的推荐意见：急性胆囊炎应尽早实行胆囊切除术，一旦 出现临床症状就应该实行外科手术。
１５９
定手术难度的胆囊炎症，对于重度急性胆囊炎必须采取经皮肝 穿刺（或手术）引流，同时这种方法也适用于中度炎症。然而， 还没有证实早期手术后，行胆囊引流是一种有效的方法；目前 关于胆囊引流疗效的证据还非常少。东京治疗指南强调，胆囊 引流对于危重患者，尤其是老年和患有并发症的患者是一种有 效的选择；但是目前还没有证据来证明这一观点，同时针对这 一问题还没有开展随机对照试验。
关键词：胆囊炎，急性；世界急诊外科学会；指南 中图分类号：Ｒ５７５．６１ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１５）０２－０１５７－０３
Ａｃｕｔｅｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ：ＷＳＥＳｐｏｓｉｔｉｏｎｓｔａｔｅｍｅｎｔ ＹＵＬｉｍｉｎｇ，ＨＥＳｏｎｇ，ＧＡＯ Ｙａｎｈａｎｇ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＳｅｃｏｎｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｏｎｇｑｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ４０００１０，Ｃｈｉｎａ） Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ，ａｃｕｔｅ；ＷｏｒｌｄＳｏｃｉｅｔｙｏｆＥｍｅｒｇｅｎｃｙＳｕｒｇｅｒｙ；ｇｕｉｄｅｂｏｏｋｓ
高龄也不是腹腔镜下胆囊切除术的禁忌因素（ＥＬ３）。 ６ 抗菌药物治疗
急性胆囊炎可以采用不同的抗菌药物治疗方案。抗菌药 物的选择必须基于以下几个因素：最常见的病原体，社区获得 性还是医源性感染，抗菌药物的药效动力学以及是否进展为败 血症。此外，抗菌药物可以用于不同的治疗目的：早期手术或 胆囊造瘘术的辅助治疗，或在非手术或延迟手术急性发作时作 为唯一的治疗方法。
１５８
ห้องสมุดไป่ตู้
临床肝胆病杂志第 ３１卷第 ２期 ２０１５年 ２月 ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３１Ｎｏ．２，Ｆｅｂ．２０１５
年 ５月于 意 大 利 佛 罗 伦 萨 举 行 的 第 ３２届 “全 国 代 表 大 会 ＡＣＯＩ”。基于出版的要求，研究延长至 ２０１４年 ４月。 ４ 手术时机
在 ７个随机对照试验和 ５个 Ｍｅｔａ分析（ＥＬ１）中，检测了 急性胆囊炎在早期和延迟行腹腔镜下胆囊切除术的差异性。 研究表明，早期治疗会减少总住院时间，同时也不会增加手术 并发症及术后继发合并症的可能。结果表明，在延迟治疗的患 者中，胆管损 伤 率 增 加。 但 由 于 试 验 中 纳 入 分 析 的 样 本 量 过 小，差异没有统计学意义。
检索词条如下：“胆囊炎，急性”，［ＭｅＳＨ词］ｏｒ（“胆囊炎” ［所有字段］ａｎｄ“急性”［所有字段］）ｏｒ“急性胆囊炎”［所有字 段］ｏｒ（“急性”［所有字段］ａｎｄ“胆囊炎”［所有字段］）ａｎｄ（临 床试 验 ［ｐｔｙｐ］或 回 顾 ［ｐｔｙｐ］）ａｎｄ（“２０１０／０１／０１”［ＰＤＡＴ］： “２０１３／１２／３１”［ＰＤＡＴ］）ａｎｄ“人”［ＭｅＳＨ词］和英语［ｌａｎｇ］。
经确定的引文共有 ７９篇。 一篇文献因不含“临床试验”和“回顾”限定词被剔除，共 获得 ３９２篇额外文献，对其摘要进行相关性检测。由两个作者 （ＦＣＣ和 ＭＰ）分别收集资料。 排除重复、没有摘要、对特定主题和关键问题关联较弱的 文献，最终纳入 ７７篇文献：按照牛津大学 ＣＥＢＭ ２０１１年标准， 根据证据强度对文献进行分类。该文中所引用的每一篇参考 文献后均明确标识其 １～５级不同的证据级别（ＥＬ１～５）。 同时，ＥＡＥＳ关于腹腔镜治疗急性胆囊炎的会议共识也根 据本文中所采用文献的分析结果进行了更新，并提交至 ２０１３
表 １ 急性胆囊炎抗菌药物推荐（根据 ＷＳＥＳ２０１３调整）
社区获得性感染
医源性感染
感染情况
非严重性败血症 （超广谱 β内酰胺酶 －）
非严重性败血症 （超广谱 β内酰胺酶 ＋）
严重性败血症 （超广谱 β内酰胺酶 －）
严重性败血症 （超广谱 β内酰胺酶 ＋）
药品
阿莫西林 －克拉维酸
替加环素
两个随机对照试验（ＥＬ２）：对于治疗人群的疗效研究和大 量的对照研究，证实腹腔镜下胆囊切除术相对于开放性手术， 术后恢复快，住院时间短。这些证据都支持 ＥＡＥＳ会议共识推 荐意见：急性胆囊炎选择腹腔镜下胆囊切除术进行治疗。
东京治疗指南也倾向于腹腔镜下行胆囊切除术；然而，对 于“重度急性胆囊炎”的治疗，东京指南限定了手术的指征：只 有最轻微急性胆囊炎才可进行手术，同时只考虑了上述部分证 据（ＥＬ５）。另一项上述提及的研究中明确指出，包括坏疽性胆 囊炎（按照东京指南划分为中度）以及近期的一项 Ｍｅｔａ分析 指出，针对重度（坏疽，积脓性）急性胆囊炎适宜直接行腹腔镜 下胆囊切除术（ＥＬ３）。
事实上，来自 ＣｏｃｈｒａｎｅＣｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ数据库的系统性回顾 包含两个试验，但均没有试验对早期的胆囊切除术和经皮肝穿 刺胆囊造瘘术进行比较。
近期，一项回顾性研究详细分析了 ５３篇关于急性胆囊炎 选择胆囊造瘘术（ＥＬ３）的文献。研究发现，没有证据表明推荐 的经皮肝穿刺胆囊引流优于直接早期急诊胆囊切除术，甚至在 危重患者中也是如此。事实上，研究表明，对于老年和（或）危 重急性胆囊炎患者，胆囊切除术似乎是更好的选择。尽管回顾 性研 究 得 出 的 结 果 非 均 一 性，胆 囊 穿 刺 造 瘘 术 后 的 病 死 率 （１５４％）明显高于报道中类似患者经早期胆囊切除术后的病 死率（４．５％）。当然，报道中也分析了考虑到行胆囊穿刺造瘘 术的患者均为失去手术指征的较危重的患者这一因素。
与之相反，东京治疗指南的作者则指出，尽管已经证实早 期胆囊切除术适用于未经筛选的急性胆囊炎患者，但是按照疾 病的严重情况和患者自身的状态实行胆囊修补治疗也有可能 改善整体预后。按照疾病严重性评估标准，如局部炎症程度和 患者的一般情况，他们提出了分级体系。依照他们对急性胆囊 炎的分级：如 果 涉 及 到 器 官 功 能 障 碍，则 定 义 为 “重 度 （Ⅲ 度）”；如果由于局部炎 症，难 以 实 行 胆 囊 切 除 术 （即 在 急 性 阶 段不适宜实行胆囊切除术预测标准）则定义为“中度（Ⅱ度）”； 如果严重性没有达到Ⅲ度或Ⅱ度，则定义为“轻度（Ⅰ度）”。
急性胆囊炎依据其严重程度来制订最佳的手术方案；但目 前相关的手术指南中尚未有统一的分级系统。
由于存在个体差异，即使评价已经被广泛接受的治疗方案 的疗效也是非常困难的；已有的关于急性胆囊炎最佳治疗方案 选择的研究中，通常没有以其严重程度作为评判标准。文献系
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１５．０２．００２ 收稿日期：２０１４－１２－２１；修回日期：２０１５－０１－０７。 作者简介：于黎明（１９８６－），男，主要从事慢性肝病的基础与临床研究。 通信作者：何松，电子信箱：ｈｅｄｏｃｔｏｒ６５＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ。
１ 摘要 背景：关于急性结石性胆囊炎的诊断、严重性分级、治疗策
略、手术时机等方面仍存在较大的争议。材料与方法：本研究是 关于急性胆囊炎治疗的系统性回顾，同时，根据所得结论对近期 相关指南中所提及的推荐意见进行验证。结果：回顾性分析结 果支持指南中关于应用腹腔镜下胆囊切除术治疗急性胆囊炎的 推荐意见。同时，由于早期处理可以降低住院天数以及不会增 加手术并发症的发生率和术后继发合并症的机会，因此，建议一 经诊断应尽快手术。关于抗菌药物的作用所持观点并不一致， 还应关注其耐药情况。部分学者主张对有进行性加重的炎症或 出现严重并发症的急性胆囊炎患者进行手术或经皮穿刺胆囊引 流，回顾性分析结果暂不支持这一观点，有待进一步研究。 ２ 简介
统性回顾分析应考虑这一方面的问题。 本文于 ２０１３年 ７月在贝加莫举行的第二届急诊外科世界
协会会议上首次提出。 ３ 文献回顾
发表于 ２０１２年的关于腹腔镜治疗急性胆囊炎的欧洲内镜 外科学会（ＥＡＥＳ）会议共识所用文献均被本系统性回顾分析采 纳。同时，对文献检索方法进行了详尽描述。
对 ２０１０年至 ２０１３年 ２月间的额外文献按照以下的限制 条件进行检索：成人，临床试验，回顾性，英文。ＭｅＳＨ（医学主 题词）检索尽可能使用 ＰＩＣＯ（总体，干预，比较，愈后）系统。 类似 的 研 究 已 经 覆 盖 了 ＣｏｃｈｒａｎｅＣｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ数 据 库 以 及 Ｇｏｏｇｌｅ学术搜索，便于汇总与主题相关的所有剩余证据，梗概 和指南。
按照这一标准，东京指南建议只有在疾病轻度阶段实行腹 腔镜下胆囊切除术，这种情况下，行腹腔镜下胆囊切除术相对 容易。对中度急性胆囊炎，在延迟胆囊切除术后，推荐药物治
疗联合 ／不联合早期胆囊引流（手术或经皮肝穿刺）。而对于 重度急性胆囊炎（器官功能障碍），可信的治疗为胆囊造瘘术。