病例讨论(肾病综合征)课件

• 肾小管见灶状的轻度萎缩，管腔内见蛋白管型，小管上皮细胞未 见坏死、脱落，但部分空泡样变性，无明显的上皮细胞再生表现， TBM未见断裂。肾间质见灶状的纤维化及炎细胞浸润，小血管无坏 死，管壁未见明显增厚。
• IF：肾小球数6个，抗体种类:IgG：3+；IgM：阴性：IgA：阴性；
C3:1+；C1q：阴性；Fib：2+；分布部位：（1）弥漫（2）球性
• 感染
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规范治疗
• 治疗目标？ • 如何规范治疗？
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治疗目标
• 完全缓解
• 临床治愈，预防复发
• 部分缓解
• 不能缓解
• 保护肾功能，延缓肾脏病进展 • 终止CKD进展
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一般治疗
• 注意休息，避免劳累，预防感染
• 饮食治疗
• 钠盐摄入：水肿时低盐饮食，每日摄取食盐<3g • 蛋白质摄入 • 脂肪摄入 • 微量元素的补充
• FIB 7.25g/L，铁蛋白781.8ng/mL
• iPTH 41.8ng/L
• ANA、ds-DNA、ENA、ANCA三项：阴性
• 乙肝、免疫三项：阴性
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辅助检查
• B超：胆囊壁水肿。双肾慢性肾损害图像。膀胱碎屑。 前列腺钙化灶。大量腹水形成。肝脾胰未见异常。
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• 大量蛋白尿：16.44g/24h • 低蛋白血症：白蛋白16.6g/L • 高脂血症：总胆固醇7.55mmol/L • 肾功能损害：CRE 170μmol/L，GFR 31.13ml/min • 低钾、低钙血症：K+ 2.9mmol/L，Ca 1.67mmol/L • 腹水常规：浑浊，李凡它试验(+)，WBC 763×10^6/L • B超：双肾慢性肾损害图像。大量腹水形成。胆囊壁水肿。
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初步诊断
• 肾病综合征：
• 原发？继发？
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肾脏病理
• 2015-3-25我院肾活检:膜性肾病（II期）
• 光镜下可见22个肾小球，未见球性硬化，未见节段性硬化，肾小 球细胞数70-80个。
• 肾小球系膜区节段性中度增宽，基质及细胞节段性中度增生，系 膜区未见嗜复红物沉积，毛细血管袢部分开放，内未见炎细胞滞 留，内皮细胞未见增生，局灶GBM增厚，有双轨形成，并见钉突形 成，未见系膜插入现象，两侧未见嗜复红物质沉积，上皮细胞未 见增生，所有小球无新月体形成。
• 予“雷公藤多苷片 20mg P.O bid”，后予足量激素+环孢素 治疗，激素逐渐减量，后强的松10mg/d维持治疗
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病史
• 2月前回老家后自行停药，服用中药治疗 • 后再服用强的松60mg*20d，后又自行停药 • 1周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀
• 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病，否 认肝炎、结核病史
10mg/d维持治疗 • 2月前自行停药，服用中药治疗 • 后再服用强的松60mg*20d，后又自行停药 • 1周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀
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复发原因
• 既往治疗效果评价？ • 为什么会复发？
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复发原因
• 疗效差：难治性肾病综合征 • 依从性差：
• 治疗不规范 • 多次自行停药 • 单纯中药治疗
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病例特点
• 病史 • 体格检查
• 中下腹压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性 浮肿
• 辅助检查
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辅助检查
• 尿蛋白3+；尿蛋白：16.44g/24h • 总胆固醇7.55mmol/L↑ • 白蛋白16.6g/L↓ • 尿肾功能：ALB 2690.0mg/L↑，Kapu 315.0mg/L↑，
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讨论要点
• 患者复发的原因 • 肾病综合征的规范治疗
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病例特点
• 病史 • 体格检查 • 辅助检查
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病例特点
• 病史
• 老年男性，慢性起病 • 病史：双下肢浮肿2年余，加重伴腹胀1周 • 否认糖尿病、高血压、泌尿系结石等病史
• 体格检查
• 辅助检查
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病例讨论
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病史
• 患者申某某，男，67岁，住院号，2017.3.30入院
• 主诉：双下肢浮肿2年余，加重伴腹胀1周
• 患者2年前无明显诱因出现双下肢浮肿，伴排泡沫尿增多， 无排肉眼血尿，无口腔溃疡、颜面红斑，无关节肿痛，无 全身皮疹，无发热，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无咳 嗽、咳痰，无厌油，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、 尿痛，在我院就诊，查尿蛋白3+，血白蛋白22.2g/L，诊断 肾病综合征，肾活检示膜性肾病（II期）
（3）毛细血管袢。分布形态：PP颗T学粒习交状流 。
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初步诊断
• 肾病综合征
• 膜性肾病（II期）
• 合并症：
• 急性肾损伤 • 原发性腹膜炎 • 低钾血症 • 低钙血症
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既往治疗情况
• 雷公藤多苷片 20mg P.O bid • 后予足量激素+环孢素治疗，激素逐渐减量，后强的松
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体格检查
• T36.6℃， P64次/分， R18次/分 ，BP 138/90mmHg • 颜面轻度浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，
心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 腹软，中下腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾 区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音存在，双下肢重 度凹陷性浮肿。
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பைடு நூலகம்
2017-3-31行腹腔穿刺术
• 腹水常规：浑浊，李凡它试验(+)，RBC 881×10^6/L， WBC 763×10^6/L
• 腹水生化：总蛋白<20.0g/L，葡萄糖5.36mmol/L，氯化 物104.8mmol/L
• 腺苷脱氨酶、细菌、真菌：阴性
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病例特点
• 病史 • 体格检查 • 辅助检查
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一般治疗
Lamu 192.0mg/L↑，IgG 915.0mg/L↑ • 尿红细胞位相和尿蛋白定性：蛋白+++，畸形1000个/ml。
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辅助检查
• Urea 10.31mmol/L↑，CRE 170μmol/L↑
• GFR 31.13ml/min • K+ 2.9mmol/L，Ca 1.67mmol/L↓，IP 1.09mmol/L