糖尿病酮症酸中毒病例讨论PPT课件

患者诊断
糖尿病酮症酸中毒 重症胰腺炎 严重脓毒症 代谢性酸中毒 糖尿病待分型 高脂血症 高尿酸血症 肥胖
初步处理
禁食； 吸氧、维持呼吸道通畅； 开通静脉通道、快速补液，补充电解质，纠正内环境紊乱、小剂量 胰岛素静滴调节血糖； 抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染消除诱因等对症治疗； 监测尿常规、感染指标、血糖、血气等。
外院辅助检查
09月08日外院血常规：白细胞28.9 X10^9/L，中性粒细胞百分比93.5%，血 红蛋白173g/l, 血小板338 X10^9/; 09月08日外院尿常规：尿糖2（+），尿酮3（+）； 09月09日外院血生化：脂肪酶1163U/L，淀粉酶851U/L，甘油三酯 4.54mmol/l，总胆固醇3.75mmol/l，尿酸874umol/l。 外院腹部CT示：急性胰腺炎。
乙酰乙酸、β-羟丁酸
糖尿病性酮症酸中毒
发病机制和病理生理
酸中毒
脂肪分解加速，脂肪酸在肝内经β氧化生成酮体 - 超过正常氧化能力使血酮升高(酮血症) - 尿酮排出增多(酮尿) - 统称为酮症
早期组织利用及体液缓冲系统和肺、肾调节代偿，血 pH可正常 - 超过代偿能力时，血pH降低，酮症酸中毒 -pH＜7.0时呼吸中枢麻痹或严重肌无力，甚至死亡
动态皮质醇监测
8点 16点 24点
皮质醇(COR)
8.75ug/dl 11.5ug/dl 16.0ug/dl
促肾上腺皮质激素 （ACTH） ＜10.0pg/ml
11.5pg/ml ＜10.0pg/ml
血清C肽测定
C肽空腹：3.68ng/ml C肽半小时:3.90ng/ml C肽1小时4.17ng/ml C肽2小时4.74ng/ml C肽3小时5.43ng/ml
既往史：既往体健，患者长期肥胖，体重具体不详，否认高血压、糖尿 病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，否认手术、外伤 史，否认输血史，否认食物药物过敏史。
个人史：出生曲靖市，长期居住本地，技校毕业，修车工人，否认抽烟 饮酒史。
家族史：否认糖尿病家族史。
查体：T38.2℃，P141次/分，R37次/分， BP123/73mmHg， SPO2 90%(鼻导管吸氧下)，平车入病房，患者呈昏睡，一般情
诱因
与DM类型有关，与病程无关 诱因 - 急性感染 - 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 - 饮食不当(过量或不足、食品过甜、酗酒等) - 胃肠疾病(呕吐、腹泻等) - 脑卒中、心梗、创伤、手术、妊娠分娩、精神刺激 有时可无明显诱因
发病机制
胰岛素极度缺乏
脂肪动员和分解
脂肪酸-氧化剧增 产生大量酮体：丙酮、
渗透利尿、呕吐及摄入减少、细胞内外水电解质 转移及血液浓缩等导致
血钠一般正常或减低 钾缺乏显著(真性缺钾)
- 但酸中毒和组织分解使细胞内钾外移 - 治疗前血钾可正常或偏高 DKA患者发病时可能无缺钾表现，随着血容量补 充、胰素注入和纠酸治疗后，可发生严重低钾 血症，引起心律失常或心搏骤停
入院检查：
24小时尿蛋白 250mg/24h 甲状腺功能：TSH0.056mU/L T4 37.98nmol/L T3 0.616 nmol/L FT4 7.92 pmol/l，FT3 2.21 pmol/l。继发性甲减 凝血功能：纤维蛋白原含量4.92g/l,纤维蛋白降解产物15.2ug/ml,D 二聚体3.7ug/ml。 胸片：双下肺可见斑片状模糊影，双肺纹理增多，左侧肋膈角显示 欠清。
糖尿病酮症酸中毒(DKA)
由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素增加，作用于敏感性脂肪 酶，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒 为主要改变的临床综合征，是糖尿病的急性合并症。
【病因病理】
（一）发病因素 1．与糖尿病病型的关系： 1型糖尿病患者有自发酮症倾向。 2型则 多在某些应激情况下发生。在有的糖尿病人可以糖尿病酮症酸中毒 为首先表现。
况差，体型肥胖，全身皮肤及粘膜无苍白及黄染，颈下、腋
下、腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大，双侧瞳孔等大等圆， 约3.0mm，鼻翼无扇动，鼻唇沟居中，口唇无发绀，扁桃体
无肿大。颈软，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗， 双下肺可闻少许湿啰音，未闻及干啰音，心率147次/分，律
齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆， 软，无压痛，肝、脾肋下未触及，四肢肌力5级，肌张力正常， 双下肢无浮肿。无病理反射。
发病机制和病理生理
严重失水
血糖和血酮升高使血浆渗透压增高，细胞内液向细 胞外转移，细胞脱水伴渗透性利尿
蛋白和脂肪分解加速，大量酸性代谢物排泄带出水 分
酮体从肺排出带出水分 厌食、恶心、呕吐使水摄入量减少及丢失过多 引起血容量不足，血压下降，甚至循环衰竭
发病机制和病理生理
电解质紊乱
我院辅助检查：
09/09动脉血气分析：PH值 7.17，PCO2 19mmol/l， PO2 153 mmol/l， HCO3- 6.9mmol/l，Lac 0.8mmol/l，Glu 21.1mmol/l。 尿常规：尿糖4+,尿酮4+； 血生化：脂肪酶1643U/L，淀粉酶316U/L，甘油三酯 3.05mmol/l，尿酸622umol/l，Glu20.6mol/l，果糖胺 528umol/l，PCT6.34ng/ml，CRP249.376mg/l。 糖化血红蛋白 13.75% 血常规： Hb135g/L，RBC 5.05X10^12/L，WBC 8.10X10^9/L,N 83%
糖尿病酮症酸中毒病例讨论
病史 ：
患者：宋伟，男 年龄 19岁；
主诉：恶心呕吐4天，昏迷1天。于2017年09月09日入院。
现病史：患者家属代诉患者4天前无明显诱因出现恶心、 呕吐，呕吐胃内容物（具体不详），当时未行特殊处理， 1天前患者出现呼之不应，当时无抽搐、无大小便失禁， 由同事送至曲靖市第一人民医院就诊，行相关辅助检查 后考虑诊断为糖尿病酮症酸中毒，予补液、降糖等对症 处理，夜间患者出现发热，体温达38℃以上，腹部CT回 执考虑胰腺炎，因患者病情危重，为求进一步诊治，遂 转我院，收住我科，起病以来，患者一般情况差，进食 较少，大小便（具体不详），体重无骤减。