企业安全生产标准化和诚信等级自评申请表
企业安全标准化评审申请
企业安全标准化评审申请
尊敬的评审委员会：
我们公司作为一家致力于提供优质产品和服务的企业，始终把安全放在首要位置。
为了进一步提升企业安全管理水平，我们决定申请进行企业安全标准化评审，希望能够得到您的认可和指导。
首先，我们公司注重安全管理，建立了完善的安全管理制度和流程。
我们制定
了《安全生产管理制度》、《应急预案》等一系列安全管理文件，并严格执行，确保员工遵守相关规定，做到安全第一。
其次，我们公司重视安全培训，定期组织员工参加各类安全培训和演练。
我们
注重对员工的安全意识培养，提高员工应对突发事件的能力，确保员工在工作中能够做到安全生产。
另外，我们公司拥有完善的安全设施和装备，定期对设施和装备进行检查和维护，确保其正常运行。
我们还建立了安全隐患排查制度，定期对企业内部进行安全隐患排查和整改，确保安全隐患得到及时消除。
最后，我们公司注重安全责任落实，明确各岗位的安全责任，建立了健全的安
全奖惩机制，对安全管理工作进行考核和评价，确保安全责任落实到位。
在此，我们诚恳申请进行企业安全标准化评审，希望能够得到您的认可和指导。
我们将认真整改存在的安全管理问题，不断完善安全管理体系，确保企业安全生产工作更加规范化、科学化，为员工和企业的发展保驾护航。
谢谢您的审阅和支持！
此致。
敬礼。
企业安全生产标准化评审申请表安全生产
企业安全生产标准化评审申请表1、企业安全生产标准化（自评扣分项目汇总表）怎么填样表安全质量标准化自评报告企业名称：（单位名称）自评机构名称：2010年月日企业安全质量标准化内审自评报告自评情况概述本次自评过程中自评组走遍了（单位名称）的所有分厂、部室；抽查各种设备设施套）、查阅各种资料卷宗、同各级干部进行了人次的接触交谈、对位干部职工进行了安全知识笔试和口试，共计考评项目项小项。
本次自评的特点是：1、领导重视、组织落实2、加强培训、提高认识，掌握标准3、对照标准、落实整改4、认真总结、不断提高自评结果如下：基础管理专业：按标准应考核15项、230分，无空项；实际参加考评15项，应得分230分，实得分分，得分率%。
热工燃爆专业：按标准应考评26项、292分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。
电气专业：按标准应考评10项、137分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。
机械专业：按标准应考评15项、171分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。
作业环境与职业健康专业：按标准应考评9项、170分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。
（单位名称）各个专业按标准应考评75项，空项项，空项分分；实际参加考核项，应得分分，实得分分，得分率%。
按“考评办法”计分办法计算，最后（单位名称）得分为分，达到了国家二级安全质量标准化企业标准。
企业在安全质量标准化方面存在的主要问题及改进建议自评结论依据《机械制造企业安全质量标准化考核评级标准》和企业的申请，我单位对该企业安全质量标准化工作进行了自评。
自评实得分为分，达到了一级安全质量标准化企业的标准。
建议予以核准。
自评机构代表人签字：（单位盖章）二0一0年月日企业主要负责人签字：（单位盖章）二0一0年月日市级安全生产监督管理部门意见：（单位盖章）二0一0 年月日省级安全生产监督管理部门意见：（单位盖章）二00 年月日附：《机械制造企业安全质量标准化自评汇总表》机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注一、基础管理考评（合计应得分230分，实得分分）1安全生产责任制152职业安全健康规章制度153规划与年度计划154机构与人员155职业安全健康教育，其中45新职工进厂三级教育6特种作业人员培训教育8中层及中层以上干部教育4班组长教育4变换工种和“四新”教育3职业健康教育3全员教育4复工教育3安全管理人员教育6安全知识抽查合格率4机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注6事故管理207“三同时”管理158班组安全管理129安全操作规程1310特种设备及人员安全管理1011相关方安全管理1012现场监督检查1013应急救援预案1014危险源管理1015安全健康档案15二、设备设施安全考评（合计应得分600分，实得分分）1工业气瓶222危险化学品库103油库、油罐204液化气站125煤气站106制氧站10机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注7压力容器168乙炔发生站159锅炉与辅机2410空压机1611工业管道812木料场所813工厂建筑1014涂装作业场所1515锻造机械016铸造机械1817铸造熔炼炉1218酸碱油槽519工业梯台（直梯）220工业梯台（斜梯）221工业梯台（活动轻金属梯）222工业梯台（轮式移动平台）2机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注23工业梯台（走台、平台）224工业炉窑1225厂内机动车辆1526运输（输送）机械1227变配电系统4028低压电气线路（固定线路）529低压电气线路（临时线路）530动力（照明）配电箱（柜、板）2031电网接地系统1532防雷接地装置1233电焊机834手持电动工具1235移动电气装备836电气试验站（台、室）1237探伤设备（磁粉探伤） 2.5机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注38探伤设备（射线探伤） 2.539探伤设备（着色探伤） 2.540探伤设备（超声波探伤） 2.541起重机械3242金属切削机床2643冲、剪、压机械2644木工机械1045砂轮机846风动工具547电梯1648注塑机849装配线1850炊事机械551其他机械7三、作业环境与职业健康考评（合计应得分170分，实得分分）1厂区环境252车间作业环境35机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注3仓库104危险化学品使用现场155职业危害作业点达标率256职业危害防护设备设施合格率157职业危害作业人员健康监护208职业危害分级159职业病管理10自评专家组考评情况组别应得分实得分考评员签字基础管理组230燃爆热工组292电气组137机械组171作业环境与职业健康组170合计1000空项分小计参加考核分数实得分数换算后总分＝实得分之和×[1000÷（1000－各空项分之和）]结论等级二级专家组组长：2010年月日2、有企业安全生产标准化评审申请填写样表吗?企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次申请□初次评审□延期□一级□二级□三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员二、企业重要信息表1．企业概况：2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况(主要管理措施及主要绩效)：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇工商营业执照复印件◇安全生产标准化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告◇自评扣分项目汇总表◇评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)：(申请企业盖章)年月日5.上级主管单位意见：负责人(签名)：(主管单位盖章)年月日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)：(安全监管部门盖章)年月日申请材料填报说明1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
安全生产标准化自评表
安全生产标准化自评表安全生产是企业发展的基础，也是保障员工身体安全和健康的重要环节。
为了评估企业的安全生产标准化水平，制定一份自评表是必不可少的。
本文将介绍自评表的制定原则和步骤，并提供一个示例自评表，以供参考。
一、自评表制定原则1.全面性：自评表应涵盖企业安全生产的各个方面，包括安全管理体系、安全生产设施、职工安全教育培训等。
2.具体性：自评表的每个评估项都应具体明确，便于企业进行自我评估和改进。
3.可操作性：自评表的内容应具有可操作性，方便企业自行评估，并能明确改进措施。
4.符合法律法规：自评表的内容应符合国家相关法律法规的要求，并适应企业实际情况。
5.科学性：自评表应基于科学的方法和原则制定，可以客观评估企业的安全生产标准化水平。
二、自评表制定步骤1.明确目标：明确自评表的目标和用途，例如评估企业的安全生产标准化水平、查找安全生产隐患等。
2.编制评估项：根据企业安全生产的各个方面，编制相应的评估项，可参考国家相关法律法规、标准和规范。
3.确定评分标准：为每个评估项制定相应的评分标准，可以采用百分制、五级评分等方式。
4.制定评分表：将评估项和评分标准整理成表格形式，便于企业进行自我评估。
5.试行和完善：将评分表试行于企业实际，检查评估项的可操作性和评分标准的合理性，根据实际情况适当调整和完善。
三、自评表示例以下是一个示例自评表，以供参考：评估项评分标准安全管理体系是否建立了健全的安全生产管理体系是（满分5分）否（0分）是否制定并落实了安全生产责任制度是（满分5分）否（0分）安全生产设施是否建立了标准化的安全生产设施管理制度是（满分5分）否（0分）是否按规定进行安全设施的定期检验和维护是（满分5分）否（0分）职工安全教育培训是否建立了健全的职工安全教育培训制度是（满分5分）否（0分）是否按规定进行职工安全教育培训，并记录相关信息是（满分5分）否（0分）事故应急预案是否建立了科学合理的事故应急预案是（满分5分）否（0分）是否定期组织演练并总结经验是（满分5分）否（0分）环境监测与评估是否建立了环境监测与评估制度是（满分5分）否（0分）是否按规定进行环境监测，并记录监测结果是（满分5分）否（0分）四、总结自评表的制定是企业评估自身安全生产标准化水平的重要工作。
安全生产标准化自评检查表
安全生产标准化自评检查表一、目的本自评检查表旨在评估企业安全生产管理的现状，查找存在的问题和隐患，推动安全生产标准化建设，确保企业安全稳定生产。
二、自评内容安全生产管理制度评估企业是否建立完善的安全生产管理制度，并得到有效执行。
检查安全生产责任制落实情况，包括各级领导安全生产责任、职能部门安全生产职责等。
核查安全生产管理机构和专职安全管理人员的配备情况。
安全生产信息管理评估企业是否建立安全生产信息管理系统，实现安全生产信息的及时收集、整理和分析。
检查安全生产信息报告和传递机制是否畅通有效，确保信息及时上传下达。
安全生产宣传教育培训评估企业是否定期开展安全生产宣传教育活动，提高员工的安全意识和安全素质。
检查安全生产培训计划的制定和执行情况，确保员工掌握必要的安全生产知识和技能。
安全生产规章制度评估企业安全生产规章制度的完善程度和执行情况，包括操作规程、作业指导书等。
检查规章制度是否得到有效执行，员工是否严格遵守安全生产规章制度。
安全设施管理维护评估企业安全设施的配置是否满足安全生产要求，安全设施的运行状况是否良好。
检查安全设施的定期检查和维护保养情况，确保设施正常运行。
安全生产培训评估企业安全生产培训的针对性和实效性，检查培训内容是否覆盖安全生产的各个方面。
检查培训考核结果和员工实际操作能力的匹配度，确保培训成果转化为实际的安全生产能力。
事故应急管理评估企业是否建立完善的事故应急预案和救援体系，确保在突发事故发生时能够迅速响应。
检查应急演练的开展情况，提高员工应对突发事故的能力和水平。
风险评估和控制评估企业是否定期开展风险评估工作，识别并控制生产过程中的各类风险。
检查风险控制措施的实施情况，确保风险得到有效控制。
三、自评方法自评采用自评表的形式进行，企业根据自评内容逐项进行检查和评估，填写自评表。
自评表应详细记录各项内容的执行情况、存在的问题和整改措施。
四、自评结果处理自评完成后，企业应组织专业人员对自评结果进行审核和分析，确定存在的问题和隐患，制定整改措施和时间表，并跟踪整改落实情况。
出租车企业安全生产标准化达标自评表(申报用)
出租车企业安全生产标准化达标自评表(申报用)
基本信息
•企业名称：
•单位地址：
•法定代表人：
•企业联系电话：
一、综合管理水平
1.是否成立安全生产管理机构？（是/否）
2.安全生产管理机构是否有明确的职责和权限？（是/否）
3.是否建立了安全生产管理制度？（是/否）
4.是否定期组织安全培训？（是/否）
二、安全生产管理文件
1.是否建立了安全生产管理文件档案？（是/否）
2.安全生产管理文件是否定期进行修订？（是/否）
3.是否建立了应急预案？（是/否）
三、安全操作规程
1.是否建立了安全作业规程？（是/否）
2.是否配备了安全操作人员？（是/否）
3.是否定期组织安全演练？（是/否）
四、安全设施设备
1.是否建立了安全设备清单？（是/否）
2.安全设备是否定期检测维护？（是/否）
3.是否配备了必要的个人防护用品？（是/否）
五、事故隐患排查
1.是否制定了事故隐患排查计划？（是/否）
2.是否有定期的事故隐患排查记录？（是/否）
3.是否及时整改事故隐患？（是/否）
六、安全生产宣传教育
1.是否定期开展安全生产宣传教育活动？（是/否）
2.是否建立了安全生产宣传教育档案？（是/否）
3.是否有员工安全生产知识考核？（是/否）
总结
根据以上内容，结合实际情况，自评企业在安全生产标准化达标方面的得分情况，并总结需要改进的地方。
以上表格仅供企业自查使用，如有不符合要求的地方，务必及时整改至达到标准化要求。
安全生产是企业的生命线，请高度重视！。
企业安全生产标准化《申请表》
企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真电话传真联系人手机电子信箱□初次评审□延期本次申请□一级□二级□三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：姓名所在部门 职务/职称电话备注组长本企业安全生产标准化自评小组主要成员成员二、企业重要信息表1．企业概况：.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇工商营业执照复印件◇安全生产标准化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告◇自评扣分项目汇总表◇评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)：（申请企业盖章）年月日5.上级主管单位意见：负责人(签名)：（主管单位盖章）年月日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)：（安全监管部门盖章）年月日。
安全生产标准化自评表
安全生产标准化自评表安全生产标准化自评表一、安全生产管理制度1. 是否制定了明确的安全生产管理制度？如是否有安全生产责任制、安全操作规程、应急预案等制度？2. 是否将安全生产管理制度履行情况列入日常考核范围？如是否对制度执行情况进行定期检查和评估？3. 是否将安全生产管理制度向员工进行培训和宣传？如是否开展了员工安全教育培训活动？二、安全设施和安全装备1. 在工作场所是否设置了合理的安全设施？如是否设置了消防设备、防护设备等？2. 是否根据工作场所的实际情况，对安全设施进行定期检查和维护？3. 是否购置了符合国家安全标准的安全装备，并确保其正常运行？三、事故隐患排查和整改1. 是否定期进行事故隐患排查？如是否有安全隐患排查报告？是否对隐患进行分类、分级，并制定整改方案？2. 是否按照整改方案，对事故隐患进行及时整改？如是否有整改记录？3. 是否对整改后的隐患进行复查和验收？如是否进行了整改后的安全隐患排查报告？四、岗位培训和安全教育1. 是否对员工进行岗位培训和安全教育？如是否有培训计划和培训记录？2. 是否对新员工进行安全培训？如是否有新员工安全培训计划和培训记录？3. 是否开展安全教育宣传活动，提高员工的安全意识和技能？五、应急管理和应急预案1. 是否制定了应急预案，并向员工宣传和培训？如是否开展了应急演练活动？2. 是否对应急预案进行定期检查和评估？如是否进行了应急演练记录？3. 是否对事故和应急事件进行了及时处理和归档？如是否有应急事件处理记录？六、安全生产责任制1. 是否建立了安全生产责任制和告警机制？如是否有安全生产责任书和事故报告制度？2. 是否有对安全生产责任的考核和奖惩制度？如是否有安全生产考核评定表和奖惩记录？3. 是否对安全生产责任制进行定期评估和调整，以提高其有效性？以上是对安全生产标准化自评表的500字描述，希望能帮到您。
企业安全生产诚信等级分类和安全标准化评审申报表
附件1：企业安全生产诚信等级分类和安全标准化评审申请表（适用于工贸企业）申请企业：申请行业：专业：申请性质：所属乡镇（部门）；申请诚信等级分类：申请安全标准化等级：申请日期：年月日安吉县安全生产委员会办公室制一、基本情况表申请企业行业类别地址安全管理机构专职安全管理人员人企业性质员工总数人销售收入万元法定代表人电话联系人电话传真手机电子信箱本次申请诚信等级分类□初次评审□延期□复审标准化等级□初次评审□延期□复审诚信等级分类□A类□B类□C类标准化等级□一级□二级□三级本次申请前本企业曾取得的诚信等级分类：□A类□B类□C类□无本次申请前本专业曾取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无企业概况我单位已按所在行业安全生产标准化考核标准及《安吉县综合类工业企业安全生产诚信等级评估细则》进行了自评（自评表附后）。
现申请考评，本单位将严格遵守考核评级要求，并提供考核所需的真实信息。
企业法人代表签字：（单位盖章）年月日二、企业考评情况表企业自评意见自评结果（自评表附后）标准化自评得分是否达到三级□是□否诚信等级评估得分自评诚信等级企业主要负责人确认签字（盖章）日期：年月日评审单位意见评审结果（评审表附后）标准化考评得分是否达到三级□是□否诚信等级考评得分诚信等级标准化考评组人员签名日期：年月日诚信等级考评组人员签名日期：年月日乡镇（部门）意见负责人签字（盖章）：日期：年月日评审组织单位意见负责人签字（盖章）：日期：年月日县安委办意见日期：年月日序号考评内容考评说明分值得分备注一、必备项（诚信承诺）1 向社会公开承诺信守国家安全生产法律法规，全面落实安全生产主体责任。
未开展诚信承诺的，列入C级管理。
——二、基础项（安全文化）2 及时公开本单位安全生产基本信息，保障企业员工及周边公众对企业安全生产的知情权。
未及时公开安全生产基本信息扣3分；履诺情况视情扣0-2分。
53 将安全文化纳入企业文化建设的有机组成部分，形成具有企业特色的安全文化。
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b)参与度：考评企业员工对企业安全生产工作和制度、岗位安全规程的执行情况，得0-3分；
b)设立职工学校或开展全员安全培训，有年度教育计划，得0-1分。
4
排查
治理
(12分)
（1）制定切实有效的安全生产隐患排查治理制度（4分）。
a)制定安全生产隐患排查治理制度，得0-2分；
b)制度符合本单位实际，得0-2分。
（2）认真开展安全生产隐患排查治理（4分）。
a)定期组织开展隐患排查，得0-2分；
◇生产安全事故应急预案
◇评审需要的其他材料
2、乡镇（街道）意见：
（单位盖章）
年 月 日
3.县（市、区）意见：
（单位盖章）
年 月 日
4.评审单位意见：
负责人(签名)： （单位盖章）
年 月 日
5.评审组织单位意见：
负责人(签名)： （单位盖章）
年 月 日
附件2：
企业安全生产诚信等级分类评分标准
序号
评估
类别
b)遇重大安全隐患及时采取防范措施，并上报，得0-1分；
c)隐患排查记录台账规范完整，得0-1分。
（3）及时消除安全隐患（4分）。
a)落实整改措施、责任、资金、时限和事故预案，得0-2分；
b)及时消除安全隐患，得0-2分。
5
员工
参与
(10分)
企业员工对本企业安全生产情况知晓度、参与度和满意度。抽取一定比例的不同岗位员工，采用问卷调查方式评分（10分）。
2
信息公开及承诺
(10分)
（1）在企业网站、乡镇（街道）、县级安监网站及时公开本单位基本情况和安全生产责任制、机构、制度等基本信息（3分）。
a) 公开本单位基本情况和安全生产责任制、机构、制度等基本信息，得1-2分；
b)及时准确公开信息，得0-1分。
（2）在企业内部设固定宣传栏，公开安全生产信息及管理情况（3分）。
企业安全生产标准化和诚信等级
评审申请 表
（适用于危险化学品、矿山和工贸企业）
申请企业：
申请行业：专业：
申请性质：初次申请
申请诚信等级分类A级
申请安全标准化等级：三级
申请日期：2014年月日
绍兴市安全生产监督管理局制
二〇一三年九月
一、基本情况表
申请企业
地 址
企业性质
安全管理机构
员工总数
人
专职安全管理人员
A级
企业自评组组长签名：
（企业单位盖章）
年 月 日
四、其它事项表
1.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)
◇工商营业执照复印件
◇安全生产标准化管理制度、诚信管理制度清单
◇安全生产组织机构及安全管理人员名录
◇工厂平面布置图
◇重大危险源资料（没有重大危险的不用提供）
a)利用内部宣传平台定期播放安全生产法律法规、安全常识、事故警示、榜样事迹和实践经验，得0-1分;
b)设立安全文化廊、安全角、黑板报、安全橱窗栏（可利用固定宣传栏）、企业报刊杂志安全专题等员工文化阵地，得0-1分。
（3）定期落实宣传教育（2分）。
a)每季度不少于一次全员安全培训教育活动或群众性安全活动，得0-1分；
a)有固定宣传栏，得2分；若为临时宣传栏或简易宣传窗口，得1分；
b)公开信息及管理情况，得0-1分。
（3）向社会及企业员工公开承诺信守国家安全生产法律法规，全面落实企业安全生产主体责任，并由主要负责人每年向企业员工报告承诺履行情况（4分）。
a)向社会及企业员工公开承诺，得0-2分；
b)视履诺情况得0-2分；
c)未向社会及员工公开承诺，列入D级。
3
安全
文化
(8分)
（1）企业内部安全生产氛围浓厚，形成具有企业特色的安全文化（4分）。
a)有企业特色、员工喜爱的安全文化产品，得0-1分；
b)在车间墙壁、上班通道、班组活动场所等设置醒目的安全警示和温馨提示，得0-1分；
c)参与“安康杯”竞赛，得0-2分。
（2）有专门安全文化宣传阵地，并对法律法规、制度、安全常识等定期进行宣传教育（2分）。
评估内容
评分细则
得分
备注
1
安全生产标准化（60分）
安全生产标准化工作落实情况（计算结果保留一位小数）。
a)获得安全生产标准化一级、二级企业企业，得60分；
b)获得安全生产标准化三级企业，得50分；
c)获得安全生产规范化企业，得40分；
d)创建未达标企业本项得25分，未创建标准化、规范化企业，本项不得分。
本次申请前本企业曾取得的诚信等级分类：□A类 □B类□C类□D类■无
本次申请前本专业曾取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □规范化 ■无
本次申请评审单位名称
负责人
本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：
如果企业是某企业集团的子公司，请注明企业集团名称：
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
企业自评组成员
姓名
部门
职务
联系电话
组长
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ成员
自评综述（与《评审标准》的符合情况）
本单位通过建立安全生产目标，建立安全管理机构、配备安全生产管理人员，建立安全生产费用提取和使用的管理制度，健全安全生产责任制，制定安全管理制度和操作规程，排查治理隐患和监控重大危险源，建立预防机制，规范生产行为，使各生产环节符合有关安全生产法律法规和标准规范要求，使人、机、物、环处于良好的状态并持续改进，不断加强企业安全生产规范化建设；
我单位已按所在行业安全生产标准化考核标准及《绍兴市企业安全生产诚信等级分类评估标准》进行了自评，自评表及明细表附后。现申请考评，本单位将严格遵守考核评级要求，并提供考核所需的真实信息。
企业法人代表签字：
（单位盖章）
年 月 日
二、企业概况表
三、企业自评表
自评日期：2014年月日 至2014年月日
自评范围：
我单位已按AQ/T9006-2010《企业安全生产标准化基本规范》的要求开展了安全生产标准化工作，并按《冶金等工贸企业安全生产标准化评分办法》进行了自评，达到冶金等工贸企业安全生产标准三级，特申请安监部门评审。
标准化自评得分
自评是否达到标准化三级
■是 □否
诚信等级分类自评得分
90分
自评达到诚信分类等级
人
特种作业人 员
人
固定资产
万元
主营业务收入
万元
倒班情况
□有 ■没有
倒班人数及 方 式
法定代表人
电 话
传 真
联 系 人
电 话
传 真
手 机
电子信箱
本次申请
诚信等级分类 ■初次评审 □延期 □复审
标准化等级 ■初次评审 □延期 □复审
诚信等级分类 ■A类 □B类 □C类 □D类
标准化等级 □一级 □二级 ■三级 □规范化