如何估计消化道出血量
消化道出血
• 5、发热： • 大量出血后，多数病人常在24h内出现低热。 原因是由于消化道出血后，血容量减少、 血液分解产物吸收、贫血、周围循环衰竭 等因素导致体温调节中枢功能障碍。要注 意有无其他发热因素存在。
6、贫血及血象变化 出血早期可无明显变化3-4h后出现贫血， 24-72h后红细胞稀释到最大限度。上消化 道大量出血2-5h，白细胞计数升达1020x109/L。
消化道出血检测 上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与 由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液 所致者加以区别。也需与肺结核、支气管 扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致者咯
铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时 需与上消化道出血引起的黑粪鉴别。
（二）出血部位的判断 呕血提示上消化道出血，黑便大多数来自上 消化道出血，血便大多来自下消化道出血。
(一)上消化道大量出血的早期识别 若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭 征象的出现先于呕血和黑粪,就必须与中毒 性休克、过敏性休克、心源性休克或急性 出血坏死性胰腺炎,以及子宫异位妊娠破裂、 自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其 他病因引起的出血性休克相鉴别。有时需 要进行上消化道内镜检查和直肠指检,借以 发现尚未呕出或便出的血液,而使诊断得到 及早确立。
• 3、 上消化道大量出血导致急性周围循环衰 竭。 • 失血量大，出血不止或治疗不及时可引起 机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进 而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的 蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛 受损，以致大量体液淤滞于腹腔脏器与周 围组织，使有效血容量锐减，严重地影响 心、脑、肾的血液供应终于形成不可逆转 的休克导致死亡。
• 2、经颈内静脉门腔分流术(TIPS)经颈内静 脉门体分流术(TIPS)是指经颈静脉插管至肝 静脉后穿刺肝实质至肝内门静脉分支,将可 扩张的金属支架植入后建立肝内门静脉与 下腔静脉之间的分流道,以使整个肝外门静 脉系区域的压力显著降低,从而达到治疗胃 食管静脉曲张破裂出血和腹水等门脉高压 并发症。
消化道出血
消化道出血的病因分析
上消化道常见出血的病因
一、消化性溃疡
胃、十二指肠球部 溃疡占上消化道出血 50%。占急性上消化道 出血死亡率的6%。
上消化道常见出血的病因
（十二指肠球后壁的溃疡 ）
上消化道常见出血的病因
二、门脉高压症
食管静脉曲张出血约占急性上 消化道出血的10%，死亡率占急性上 消化道出血的15%。如果不治疗，再 出血率占50%，1年的死亡率占60%。 门脉高压性胃病出血占肝硬化 病人的20%。
消化道出血
(bleeding of the gastro intestinal tract）
急诊科
曲洪涛
消化道出血的基本概述
临床上以屈（Treitz）韧带 为界分为：
上消化道（从食管到十 二指肠） 下消化道（从十二指肠 到肛门）
出血的分类
按出血性质分为：
急性消化道出血 慢性消化道出血 小儿消化道出血
脉搏的改变是失血程度的重要指标 血压的变化是估计失血量的可靠指标。
护理
饮食护理 患者必须遵守以下原则：（1）急性出血期禁食，出血停 止后1～2天采用无渣饮食；（2）禁止饮用酒类及产氨、产气 过多的粗糙食物；（3）规律饮食，采用少食多餐，避免饮 食过量；（4）保证患者食用新鲜、可口、含丰富维生素且 适合肝病的食物，并积极宣传，严格执行。 用药观察 并发症观察 失血性休克 窒息 继发性腹膜炎 多脏器功能衰竭 心绞痛、心律失常、心肌梗死、脑血管病、吸入性肺炎等并发 症
下消化道常见出血的病因
一、肠道肿瘤
下消化道出血的原因
二、肠息肉
下消化道出血的原因
三、结肠炎
慢性非特异性溃疡性结肠炎
下消化道出血的原因
血管性疾病：肠系膜动脉栓塞、肠系膜 血管血栓形成；肠血管畸 形；先天性毛细血管扩张 症；结肠静脉曲张；小肠 海绵状血管瘤、毛细血管瘤。 憩室病变：美克尔憩室；肠道憩室病； 小肠、结肠憩室 痔疮、肛裂等。
消化道出血
消化道出血消化道出血：是临床常见的症状,根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血.上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的原因;胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属此范围。
屈氏韧带以下的肠道出血成为下段消化道出血.临床根据失血与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。
80％的上消化道出血具有自限性，急性大量出血死亡率约占10%；主要是持续性出血和反复出血者；60岁以上患者出血死亡率占30％-50%;而下消化道出血死亡率一般不超过5%。
【病因和分类】消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起,也可因邻近器官和全身性疾病累及消化道所致。
现按消化道解剖位置分述如下。
（一）上消化道出血的病因临床上最常见的出血病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌，这些病因占上消化道出血的80%-90%。
1、食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管裂孔疝；器械检查或异物引起的损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起的化学性损伤.2、胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌.淋巴瘤、胃肠道间质瘤、息肉、血管瘤、神经纤维瘤、膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病、杜氏病(Dieulafoy lesion）以及内镜诊断、治疗操作后引起的损伤.3、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡4、门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉阻塞、肝静脉阻塞(Budd—Chiari综合征）。
5、上消化道邻近器官或组织的疾病（1)胆道出血:胆管或胆囊结石、胆囊蛔虫症、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿或肝出血管病变破裂出血，由十二指肠乳头部流入肠道。
（2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺囊肿出血破裂、重症胰腺炎、胰腺癌等。
上消化道出血
• 黄疸：黄疸寒战发热伴右上腹绞痛而呕血者→ • 皮肤粘膜出血：呕血或便血伴皮肤粘膜出血者→
五、诊断要点：
• 有引起上消化道出血的原发病史 • 出现粪便隐血试验阳性或呕血、黑便
等。
（一）辅助检查：
• 血液检查：Hb、RBC反映出血程度； • 血尿素氮↑ ：提示肠源性氮质血症； • 粪便隐血试验阳性：提示出血； • 内镜检查 ：在出血后24-48小时内进
（四）贫血和血象变化
• 红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出
血后3~4小时开始减少；
• 白细胞在出血后2~5小时升高，可达1万
~2万；血止后2~3 天才恢复正常；
• 血小板略升高 • 但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患
者，如原有脾功能亢进，则白细胞、血小 板计数可不增高
（五）发热
• 出血24小时内发烧，多数在38.5℃以
肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现
• 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大
而压痛的胆囊
四、临床表现
（一）呕血与黑便：
• 一般来说幽门以下出血易致黑便，而幽门以上出
血易致呕血
• 如出血量少，血液在胃内未引起恶心、呕吐，则
全部向下排出呈黑便
• 如出血量大，在幽门以下血液反流到胃内引起恶
心、呕吐，亦可产生呕血
下，可持续3~5天。 发热机制尚不清 楚，一般认为是循环血容量减少，周 围循环衰竭，导致体温调节中枢功能 障碍，与肠道积血、代谢产物吸收无 关。
（六）其他：原发病的症状
• 上腹痛：反复发作的周期性和节律性上腹痛→ • 老年人出现无规律上腹痛、纳差和消瘦者→ • 肝脾大：肝脏明显肿大，质地硬并结节不平，
• 质子泵抑制剂（奥美拉唑）；
上消化道出血出血量的估计方法
上消化道出血是指发生在食管、胃和十二指肠等部位的出血情况。
上消化道出血是临床常见的急诊情况之一，出血量的估计对于及时采取有效的治疗措施具有重要意义。
正确估计出血量可以帮助医生判断病情严重程度，制定合理的治疗方案，提高治疗效果，减少并发症的发生。
下面将介绍几种估计上消化道出血出血量的方法。
1. 临床症状法通过患者的临床症状来初步估计出血量。
如出血量较少时，患者可能出现轻度贫血、乏力、头晕等症状；当出血量较大时，患者可出现明显贫血、血压下降、心率增快等症状。
但是该方法仅限于初步判断，无法准确估计出血量。
2. 血液检测法通过血液检测来估计出血量。
包括检测血红蛋白、红细胞计数、血压、心率等指标。
根据患者的血常规检查结果，结合临床症状可以初步推测出血量的大小范围。
但由于个体差异以及其他因素的影响，该方法的估计结果并不十分准确。
3. 病理学方法对于出血部位进行内镜检查，直接观察出血病灶的情况，测量出血病灶广泛程度和出血速度，从而估计出血量。
但由于内镜检查较为侵入性且需要专业医生操作，且并非所有医疗机构都能够进行内镜检查，因此该方法的适用范围有限。
4. 放射学方法通过放射学检查，如CT、紧急血管造影等，观察出血病灶的情况，辅助估计出血量。
但与病理学方法类似，放射学检查需要专业设备和医生操作，且费用较高，不适用于所有患者。
针对不同情况可以采取不同的方法来估计上消化道出血的出血量。
但需要强调的是，估计出血量需要结合多种方法综合分析，综合考虑患者的临床症状、血液检测结果以及必要的病理学和放射学检查结果，以达到更准确的估计。
对于严重出血的患者，及时进行输血和积极处理潜在原因，是保障患者生命安全的关键措施。
希望本文能够对临床医生有所帮助，提高对上消化道出血患者的救治效果。
上面的内容提到了几种估计上消化道出血出血量的方法，但这些方法各有局限性。
在临床实践中，医生常常需要综合运用多种方法，加上临床经验和专业知识，才能尽可能准确地估计出血量。
上消化道出血
癌
食道癌
全 身 性 疾 病
急性感染：急性胰腺炎，败血症、流行 性出血热、重症肝炎，钩端螺旋体病 血液病：白血病、再障、血友病、血小 板减少性紫癜，DIC。 尿毒症（尿毒症性胃肠炎） 结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎、白 塞病或其他血管炎等。 其他：脑出血等。
临 床 表 现
临 床 表 现
取决于病变性质、部位、失血 量及出血速度。 也与病人年龄，心、肾功 能等全身表现有关。
黑 便
上消化道血液经过肠道时，经细菌 作用，血中的铁变成硫化铁，故排出黑 便。 呕血一定伴黑便 如出血量少，血液在胃内未引起恶心、 呕吐，则全部自下排出呈黑便 出血量大，胃内压升高引起恶心、呕吐， 除黑便外还可呕血
呕 血
出血量多，在胃内停留时间短，则呈
暗红色血块，甚至为鲜血，如食管V 曲张破裂。反之经胃酸充分作用后则 呈咖啡色或黑褐色。 有些病例，突然大量出血，由于肠蠕 动亢进，除呕血外，还可排出暗红色 甚至是相当新鲜的血便。
* 抑制胃酸分泌 * 降低门脉压 * 一般止血药物
抑制胃酸分泌
H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁 雷尼替丁 0.10 iv Bid 雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍 质子泵抑制剂： 奥美拉唑（洛赛克）40mg iv Bid 或 潘妥拉唑 40mg iv ，Bid 生长抑素： 主要有思他宁和善宁（奥曲肽）
药物引起的胃粘膜损害
非甾体类消炎药(阿司匹林、扑热息疼 、 保泰松、消炎痛) 抗肿瘤药 洋地黄 氯化钾 铁剂、碘剂 肾上腺皮质激素等
发病机制(以阿司匹林为代表)
阿司匹林等位点为3.5，在 PH＞3.5溶液中， 以离子形式表现为水溶性物质。 在PH＜3.5溶液中, 以非离子形式表现为脂 溶性，脂溶性阿司匹林能通过细胞膜。 在胃液PH＜3.5, 阿司匹林很快被吸收, 脱 氢后形成水杨酸盐，因此，阿司匹林的损 伤作用是以阿司匹林与水杨酸盐两种化合 物进行的。
消化道出血出血量评估
消化道出血出血量评估消化道出血是指胃、十二指肠、小肠和大肠等消化道部位出血的病症。
出血量的评估对于确定出血的严重程度和采取合适的治疗措施至关重要。
下面将对消化道出血出血量评估进行详细讨论。
1.出血的量化指标：出血量可以通过红细胞计数、红细胞形态检查、血液成分测定等方法进行评估。
常见的指标有：红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞平均体积等。
其中，最常用的指标是血红蛋白浓度和红细胞计数。
2.出血量的评估：根据出血量的不同，可将消化道出血分为小量出血、中量出血和大量出血。
- 小量出血：指每天失血量在50-100毫升之间。
这种出血一般不会引起明显的症状，但长期存在时可能出现贫血症状，如乏力、头晕、心悸等。
- 中量出血：指每天失血量在100-500毫升之间。
这种出血常会引起明显的症状，如黑便、呕血等，且症状会随着出血量的增加而加重。
- 大量出血：指每天失血量超过500毫升。
这种出血严重，常会出现大量呕血、黑便、腹痛等症状，有时还会出现休克等危及生命的状况。
3.评估方法：评估消化道出血的出血量可以通过以下几个方面进行：- 观察病人的症状：包括呕血、黑便、腹痛等，这些症状的程度和频率可以初步反映出血的严重程度。
- 观察病人的体征：包括血压、脉搏、皮肤黏膜的颜色等，这些指标可以初步判断病人的循环状态以及有无失血性休克。
- 通过血常规检查：可以了解病人的红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞平均体积等指标，根据这些指标可以初步估算出血量的多少。
- 经验判断：医生根据临床经验可以通过病人的症状和体征来判断出血的严重程度。
总的来说，消化道出血的出血量评估是一个综合性的判断过程，需要结合病人的临床症状、体征和实验室检查等多方面的信息进行综合评估。
及早发现和评估出血量的严重程度，可以指导治疗方案的制定，防止病情恶化，并提高治疗效果。
上消化道出血
如何判断活动性出血
1. 反复呕血, 黑粪次数： 增多粪质稀薄,伴有肠鸣音亢进; 2. 周围循环衰竭表现： 经充分补液输血而未见明显改善,或虽暂时 好转而又恶化; 3. HB 浓度.RBC 计数： 继续下降, 4. 网织红细胞： 持续增高; 5. 血尿素氮： 持续或再次增高
止血措施
方法：药物治疗 局部治疗 内镜治疗 介入治疗 手术治疗 分述：食管静脉曲张所致大出血的止血治疗 非食管静脉曲张所致大出血的止血治疗
【临床表现】
• 失血性周围循环衰竭 主观症状：头昏、心慌、乏力、口干、出汗 眼前黑蒙、便后晕厥、肢体冷感 特点：循环衰竭与失血量的多少有关
【临床表现】
• 客观表现： 皮肤.口唇、甲床苍白、烦躁不安 面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀 呼吸急促、心率加快、血压下降 脉压差小、尿量减少、无尿 发热（低、中等度）
复习思考题（一）
1. 2. 3. 4. 5.
什么是上消化道出血？ 何谓上消化道大出血？ 引起上消化道出血的常见病因有哪些？ 如何确定消化道出血的部位？ 上消化道出血量的多少如何估计？
复习思考题（二）
1. 2. 3. 4. 5.
上消化道出血时周围循环衰竭有何特点？ 上消化道继续出血的征象有哪些？ 何谓肠源性氮质血症？是如何产生的？ 上消化道出血的病因诊断方法有哪些？ 上消化道出血的急救措施有哪些？
持续大量出血，在6-8小时输血600-800毫升 血压脉搏仍不稳定或脉硬化治疗24 小时不止 大出血伴梗阻.穿孔弥漫性腹膜炎严重并发症
年龄超过50 岁伴动脉硬化治疗24 小时不止
大出血伴梗阻.穿孔弥漫性腹膜炎严重并发症
治疗小结
积极治疗活动性出血的原发病 消除导致出血的诱因 及时治疗 掌握手术适应征及时手术
消化道出血临床表现和特点
1.胃镜检查
直观 出血定位（自食管.胃.十二指肠球部.降部的定位） 出血定性（难以确定病因时直视下活检明确） 出血现状（活动性、范围、非活动性） 意义：
出血病因、部位的诊断极为重要 是目前出血病因诊断的首选方法
急症胃镜检查
紧急胃镜检查：出血后 24-48 小时内 提高出血病因诊断的准确 定位、定性的诊断率达 90% 以上 优势： 减少漏诊
应及时进行胃镜.肛门直肠指诊）
4.出血严重程度的估计
粪便潜血出现（ 阳性）消化道出血 >5~ lOml 黑粪.出血在 50~100ml 呕血.胃内储积血量在 250~30Oml 出血量<400m l 不引起全身周围循环衰竭 出血量400m l -- 500 m l 引起全身症状 1000 m l引起周围循环衰竭
胃、十二指肠疾病
出血病因： 溃疡（胃、十二指肠） 炎症 黏膜损伤 肿瘤 寄生虫 其他（嗜酸细胞胃炎、十二指肠炎）
胆道出血
病因：胆道疾病 肝脏疾病 胰腺疾病
纵隔病变
结石（胆管、胆囊） 蛔虫 肿瘤 脓肿 血管瘤破入胆道 胰腺炎（脓肿破入十二指肠） 胰腺癌（累及十二指肠） 纵隔肿瘤 纵隔脓肿
全身性疾病
少见出血原因（血管异常活动性出血） 发现多种和多个病灶. 可观察病变形态和范围 判断是否活动性出血和预测再出血 直视下进行内镜止血治疗 直视下活检后可得到病理诊断
急症胃镜检查
注意： 急诊内镜前先纠正休克.补充血容量纠正休克 呕血者先查胃管抽吸胃内积血（影响观察） 有血凝块者，需在检查前用冰盐水灌洗 操作手法应轻柔、迅速
大便隐血试验：强阳性 HB 浓度.RBC 计数下降 WBC 计数、网织C增高
上消化道出血的诊断
2. 诊断步骤： 确定出血来源 消化道？ 出血程度的判断 出血病因的诊断 出血部位的确定
消化道出血（呕血便血）出血量症状评估判断
消化道出血（呕血便血）出血量症状评估判断消化道出血(呕血便血)出血量症状评估判断消化道出血定义：消化道出血（除外口腔的消化道即食道到肛门）可表现为呕血和便血。
可分为上消化道出血和下消化道出血。
1、上消化道出血（Upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。
2、下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。
呕血（Hematemesis）一、定义：呕血是指上消化道出血的典型症状，是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。
由鼻、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再呕出或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血。
呕血常伴有黑便，而黑便不一定都伴有呕血。
二、病因：病因很多，最常见的是1、消化性溃疡 Peptic ulcer2、食管静脉曲张破裂出血 esophageal varial hemorrhage3、急性胃粘膜病变 acute gastric muscosal lesion AGML4、胃肿瘤 tumor of stomach（一）食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管异物、反流性食管炎、食管癌、食道下段粘膜撒裂等。
（二）胃及十二指肠疾病：溃疡、胃炎、肿瘤。
（三）胆道出血：罕见。
感染、结石、肿瘤、蛔虫、手术后。
（四）胰腺疾病：胰腺炎、癌1、慢性胰腺炎→肿大的胰腺压迫脾静脉→脾静脉血栓→累及门静脉及门静脉高压→胃食管静脉曲张破裂出血。
2、急性胰腺炎→急性胃粘膜病变→出血。
3、胃泌素瘤（胰腺非β细胞瘤）→分泌大量胃泌素→刺激胃壁细胞分泌大量盐酸→溃疡→出血。
（五）全身性疾病：血液系统疾病、尿毒症、重症肝炎。
（六）急性传染病：流行性出血热、钩体病。
三、临床表现：一）消化道局部症状：恶心→呕血→黑便1、上消化道出血是否呕血取决于1）量：胃内存血300ml左右。
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如何估计消化道出血量？
大便隐血试验阳性者提示：每日出血量在5ml以上。
黑便提示：每日出血量在50-70ml以上。
胃内储积血液量达250-300ml可引起呕血。
一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。
上消化道大出血一般指在数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%，其临床主要表现为呕血和黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。
消化道大量出血，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。
随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。
血色素下降如何判断出血量？
一般血色素下降与出血量的之间没有严格的计算公式，都是凭医生的临床经验来判断。
通常血色素下降1g，失血量大约为400ml。
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