康复病例模板
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
康复科病历是医生记录患者疾病情况的重要工具，它包括患者病史、体格检查、诊断和治疗计划等内容。
下面我为大家提供一个康复科病历的书写模板范文。
患者信息
姓名：张三性别：男年龄：60岁
职业：退休身高：170cm体重：75kg
过敏史：无
病史
主诉：老年人行走不便，左膝压痛。
病史：患者于半年前因重物劳损左膝，出现关节疼痛和水肿。
曾到当地医院就诊，以非类固醇消炎药和生物制剂治疗后减轻，但反复加重。
患者感到行走不便，左膝疼痛明显，无红肿，无感染症状，膝关节活动范围受限。
过去病史：高血压、糖尿病。
家族病史：无明显遗传病史。
体格检查
一般情况：神志清楚，精神状态好，自主呼吸。
外观：双下肢无明显畸形，皮肤无损伤。
生命体征：血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。
肢体运动：左膝转动困难，髌骨上压试验右侧-，左侧+。
诊断
左膝关节滑膜炎。
治疗计划
1.配合物理治疗，包括热敷、按摩、红外线治疗等。
2.对疼痛进行药物治疗，以非类固醇消炎药为主，根据需要可以考虑使用激素治疗。
3.加强关节保护，避免过度负荷和过度活动。
4.维持健康饮食和适当运动，控制高血压和糖尿病。
以上就是一个康复科病历的书写模板范文。
在书写病历时，需要
详细描述患者病史、体格检查和治疗计划等内容，以便后续医疗工作
的开展和指导。
同时，在书写时要规范化、清晰明了，做到条理分明、内容完整。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
主诉：（患者的主要不适症状）
现病史：
（详细描述患者的病情变化，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解情况，是否有伴随症状等）
既往史：
（包括既往的疾病史、手术史、外伤史等）
家族史：
（患者直系亲属中是否有相关疾病史）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、药物使用等习惯）
婚育史：
（是否已婚，有无子女）
体格检查：
（具体描述患者的身体状况，包括生命体征、一般状况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查结果）实验室检查：
（列出患者的各项实验室检查指标，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）
诊断：
（列出初步诊断结果，并进行详细解释）
治疗计划：
（包括药物治疗、物理治疗、营养支持、心理辅导等方面的治疗
计划）
住院经过：
（详细描述患者在住院期间的病情变化，以及各项治疗的效果）出院情况：
（患者在出院时的病情状况，以及出院指导和建议）
随访计划：
（根据患者的病情，制定出院后的随访计划，包括复诊时间、复查项目等）
医师签名：
时间：
以上是康复科病历书写模板的范文，模板中包括了姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，并对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史等进行了详细描述。
同时，还包括体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划、住院经过、出院情况、随访计划等内容，以及医师签名和时间。
希望能够对您有所帮助，如有不足之处，还请指正。
康复科病历模板
康复科病历模板
以下是康复科病历模板中的一些常规内容,仅供参考：
主诉：病人名称,性别,年龄。
主诉XXX天/周/月/年出现XXX症状,如XXX,伴有XXX,加重于XXX 情况下,无明显诱因/有明显诱因/诱因不清。
治疗效果不佳。
现病史：XXX疾病病程,治疗经过,治疗效果,有无并发症及治疗。
既往史：曾患有XXX疾病,如有遗传病史、手术史、外伤史、过敏史等应详细记录。
家族史：家族成员是否有相关遗传疾病、慢性病等情况。
个人史：吸烟、喝酒、药物使用史、职业情况等。
体格检查：血压,心率,呼吸,体温,神经、肌力、感觉、柔韧度等方面的检查结果。
实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、生化指标及特殊检查等结果。
影像学检查：X线、CT、MRI等检查结果。
诊断：确定主要诊断及次要诊断。
治疗方案：包括药物治疗、康复训练、营养支持、心理干预及定期随访计划。
预后评估：根据病情及治疗效果评估预后。
康复病历填写说明和病历模板(12版)
康复医学住院病历书写及说明广东省医学会物理医学与康复学分会(执笔:向云,杨万章,张鸣生,白利明)按语:本病历模板及书写说明数易其稿,并于2011年5月6日至8日由广东省医学会物理医学与康复学分会组织专家，并邀请湖南、湖北、吉林部分专家和一线医生齐聚深圳，认真分析了目前康复医学病历书写存在的问题以及对康复医学病历管理质量带来的许多现实问题，讨论了由深圳市第六人民医院康复医学科负责起草的住院康复病历模板，提出了很多宝贵的修改意见，再次修改后，已经在广东省物理医学与康复学年会宣读并提交全国相关专业年会，希望广泛征求意见，早日形成具有康复医学特点的通用病历，为考核不同医院康复医学科管理质量提供依据。
本病历书写模板严格依据卫生部2010版《病历书写基本规范》的主要原则，在不违背规范基本要求的前提下，尽量突出康复医学的特点，涵盖康复医学的各主要分支如偏瘫、截瘫、脑瘫、骨关节活动障碍等，使病历既具有共性，又具个性和使用的灵活性。
一、康复医学病历书写说明（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6.发病以来ADL能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
康复科门诊病历模板
康复科门诊病历【1】1.颈椎病主诉：颈项部疼痛1周现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。
长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：型颈椎病建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。
2.腰椎间盘突出症主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。
久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。
双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：L4/5腰椎间盘突出症建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。
适当功能锻炼。
3.双膝退行性骨性关节炎主诉：双膝部疼痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。
久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。
康复医学科病历模板(培训用)
性 别
地址
主诉：
现病史：
康复医学科病历（培训用）
年 龄
门诊号
邮编
住院号 电话
既往史：
肌康复专科评 力 RO：M ： 疼 痛： 分
浅/深感 病理征： 辅助检查：
康复诊断： 近期治疗目标：
改善肌力，改善ROM 缓解痉挛，降低肌张力 提高平衡能力 提高步行能力，矫正步态异
常 其他：
阶段治疗计划与处方： 项目
物理治疗：
上肢 手 下肢
Brunnstrom：
肌张力： 平衡能力： 认知功能： 言语/吞咽：
ADL：
其他：
促进循环，消肿止痛 促进组织修复 软化疤痕 松解粘连
部位
方法
改善协调能力 提高言语、吞咽能力 提高认知功能 提高ADL能力
剂量
时间
运动疗法：
其他治疗:
注意事项：
循 序
感
其 复诊疗效小结及评
定：
痊
显
好
无
其愈ຫໍສະໝຸດ 效转效他
医 师 ：
日 期：
康复病历模板
康复病历模板病历：XXX出生日期：XXX主诉：患者主诉右上肢麻木、无力并伴有疼痛感，并且出现不能握拳的情况，持续时间为3个月。
现病史：患者于3个月前开始出现右上肢麻木、无力并伴有疼痛感，并且出现不能握拳的情况，于2个月前就诊于当地医院，经历了一系列的检查和治疗，但症状并未缓解。
之后，患者前来我院求诊。
个人史：患者平时工作较忙，长期处于高负荷的工作状态，缺乏充足的休息时间，饮食方面较为不规律。
家族史：无检查结果：右上肢肌力明显减退，握拳困难。
神经电生理检查提示右侧上肢周围神经病变。
诊断：右侧上肢周围神经病变治疗计划：康复治疗：透过专业的物理治疗，重点以加强肢体肌力、韧带柔韧性，在进行一系列的手法疏通，以及配合特定的康复体操等方式进行训练，并且建议患者调整生活状态，避免长期处于高负荷状态，以及增加适量的体育运动，达到个体化的康复效果。
康复计划：第1周：低强度肌肉训练，力量恢复第2周：增加抗阻力运动第3周：灵敏度训练和持久性稳定性训练第4周：会通过进行特别的柔韧度训练和手法疏通进行治疗，以期达到康复治疗的目标。
建议：1.保持一个充足的休息时间，并保证一个良好的生活习惯2.增加适度的体育活动，调整自己的工作状态，以避免长期处于高负荷状态3.按照康复师的指导积极地进行物理康复治疗请患者于随访复诊时间前至医院化验室进行相关检查，并按时到医院就诊。
随访记录：在治疗期间，患者积极地配合医护人员的治疗，及时服用药物以及按时进行物理康复治疗。
经过4周的治疗，患者的右上肢肌力恢复明显，握拳困难的症状得到了改善，神经电生理检查指标符合正常范围。
康复师对患者进行了一系列的康复指导和健康教育，包括上下楼梯的注意事项、正确的姿势以及肢体伸展等，以保证患者康复后的生活、工作质量。
经过随访，患者对医院的服务表示满意，治疗效果良好，康复师对患者的指导和治疗受到了患者的认可和赞扬，患者对康复治疗的重要性有了更深的理解。
患者也意识到了个人生活、工作质量对康复的重要作用，将更为重视日常生活中的身体保健。
康复病历模板
神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。
发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。
既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。
已戒烟17年，偶少量饮酒。
婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。
家族史：有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。
发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅五官无畸形。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。
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院记录
经康复科住院病历（第次）
病史：
往史：
人史及社会史：育史：
族史：
业史：
理史：
格检查
：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg
皮肤结膜：正常，异常淋巴结：正常，异常头及器官：正常，异常
颅：正常，异常
：正常，异常
：正常，异常
：正常，异常
腔：正常，异常
：正常√，异常
部：正常√，异常
脏：正常√，异常
脏：正常√，异常
腹部：正常√，异常
肛门，直肠：正常，异常未查
外生殖器：正常，异常未查
脊柱：正常√，异常
骨盆：正常√，异常
四肢：正常√，异常
神经系统：正常√，异常
简易精神状态检查量表（MMSE）
评分标准：满分30分。
正常标准：文盲17分；小学20分；中学（包括中专）22分；大学（包括大专）24分
神经系统检查表
三、反射，病理反射，感觉，共济失调
痉挛评定（改良Ashworth法）
注：0级：无肌张力增加。
Ⅰ级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。
Ⅰ+级：肌张力稍增高，在关节活动范围50﹪之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50﹪之后均呈现最小阻力。
Ⅱ级：肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较容易的被动活动。
Ⅲ级：肌张力严重增高，被动活动困难。
Ⅳ级：挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。
肌围度评定
简化Fugl—Meyer运动功能评分法
：各项最高分2分：上肢33项，共66分；下肢17项，共34分。
上下肢合计100分ug l—Meyer平衡功能评定
结果分析：最高平衡评分14分，对训练前后平衡能力变化进行比较。
注：1.无支撑坐位时双足应着地；
2.
检查健侧伸展防护反应时，术者要从患侧向健侧轻推患者至接近失衡点，观察有无反应，同理，检查患侧，要从健侧轻推。
损伤后并发症以及手功能、下肢步行能力分级评定
注：手功能分级
五个动作包括：（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（2）患手拿钱包，健手使用钱包；（3）用患手悬空撑伞10s以上；（4）用患手剪指甲；（5）用患手系纽扣。
废用手：五个动作均不能完成。
辅助手C：五个动作能完成1个
辅助手B：五个动作能完成2个
辅助手A：五个动作能完成3个
使用手B：五个动作能完成4个
使用手A：五个动作均能完成
注：Holden功能步行分级（functional amlulation classification，FAC）
0级：病人不能行走或2人或更多的人帮助
1级：病人需1人持续有力的帮助转移重量和平衡。
2级：病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助
3级：病人需要1人口头管理或伴行而无身体上的接触
4级：病人在平面上可独立步行，但在台阶、斜面或不平的表面时需要帮助
5级：病人可独立地去任何地方。
注：并发症包括肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢静脉血栓、骨质疏松、体位性低血压、异位骨化、废用综合症等。
国国立卫生研究院卒中量表
注：按表评分，记录结果。
不要更改记分，记分所反映的是病人实际情况，而不是医生认为病人应该是什么情况。
快速检查同时记录结果。
除非必要的指点，不要训练病人（如反复要求病人作某种努力）。
如部分项目未评定，应在表格中详细说明或参考量表的详细说明。
改良巴氏指数评定表
50～70：中度功能缺陷 75～95：轻度功能缺陷 100：ADL自理
辅助检查
入院诊断：
3、
4、。