冠状动脉cta诊断报告书写的规范化
冠状动脉CTA后处置和报告规范化
冠状动脉分段原 则
冠状动脉分段图示
冠状动脉解剖和病理分析
➢ 首先应观察冠状动脉主干及次级分支，其次观察各支动脉旳开口、走 形及与周围主要构造（心腔、主动脉、肺动脉和室间隔）旳关系。
➢ 管腔旳观察应涉及直径及壁旳平滑度；应注意腔内密度旳变化，并与 邻近组织比较；应结合斑块及其部位评估致心肌缺血旳风险；应测量 斑块处旳直径评价狭窄程度。斑块旳正性重构，斑块旳成份（钙化、 非钙化斑和部分非钙化斑）等特征也应写在报告中。“非钙化斑”旳 描述较“软斑块”或“富脂斑块”更为精确。当图像质量够好时，提 议描述溃疡、夹层等斑块旳形态特征。如有冠脉动脉瘤，应提议进一 步检验其他血管病变。
曲面重建（CMPR）
cMPR是沿血管中心线形成旳弯曲旳MPR图像，可在一幅图像内显示迂曲血管旳完整走形，及任意点旳垂直切面观，是一种高度 后处理旳成像模式，也易产生假病变。cMPR应与其他重建模式相补充，不能单独用于解读。
容积再现技术（VRT）
VRT是容积三维数据重建，可呈现伪彩旳立体图像，因调整窗宽、窗位和计算参数可随意变化血管旳直径，降低血管构造，一般不
种期相均存在，而伪影会有变化 ➢ 回忆性心电门控采集数据可多期相重建，除冠状动脉解剖，应同步评价心肌强化
和心功能。动态观察有利于检出相同位置旳灌注缺损，并与“硬线束伪影”相鉴 别。需注意：冠状动脉正常或已行血运重建术者，心肌内旳不足低密度区不太可 能是真旳心肌灌注缺损
心脏外构造旳观察
➢ 钙化积分平扫和CCTA图像均可显示胸部心血管外 构造和上腹部构造 涉及纵隔 肺门 气道 肺实质 胸膜 胸壁 食道 胃 肝 脾和结肠
冠状动脉平扫解读 钙化计分
冠状动脉CT造影解读
冠状动脉CT造影图像质量评价
➢ CCTA图像伪影原因
冠状动脉CTA后处理及报告规范化
解读CCTA的图像形式
轴位图像
轴位图像是扫描和重建的基本图像，包含一系列沿血管长轴的二维图像集。主要优势是图像不变形，分辨率最大，灰阶显象，不 涉及重建；缺点是只能逐层单点观察，而血管点是跳跃的，解读者需非常了解冠脉走形。合适的窗宽窗位有助于识别强化的管腔 和高密度钙化斑，鉴别非钙化性斑块和间质也需仔细调节灰阶图像。通常设置窗宽800，窗位300观察冠状动脉，但也可适时调节
心电编辑
信噪比降低和对比剂密度不足
金属伪影
冠状动脉CT造影图像重组方案
MIP 9个标准体位 如有异常，垂直于血管的横轴位图像 VR 常规6个体位
MIP 9个标准体位
VR 常规6个体位 观察优势分布、起源及走行
冠状动脉CT造影图像摄片要求
三张 MIP 重组的横轴位 VR 窗宽设置于600～900HU
冠状动脉管腔狭窄程度的定性评价
正常：无斑块和无管腔狭窄 轻微：斑块对管腔造成轻微影响 轻度：斑块致管腔轻度狭窄 中度：斑块致管腔中度狭窄并可能引起血流动力学意义 重度：斑块引起血流受阻 闭塞
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/15
冠状动脉管腔狭窄程度计算方法
冠状动脉管腔狭窄程度的定量评价
海军总医院放射科 田树平
冠状动脉CT图像解读根本原则
采用心脏特异性三维软件观察冠状动脉 采用合适的重建方法分析图像 如有必要，应对图像进行额外重建 预先浏览图像有无伪影 首先观察冠状动脉平扫图像 全面观察整个冠状动脉树 多平面、立体观察病变 评价病变的范围、数量和斑块形态及狭窄程度 观察扫描范围内冠状动脉以外的心血管结构和胸部其它结构
静息态CT心肌灌注评价心肌梗塞是可行的 陈旧性心梗 室壁变薄 密度减低 左室重构和/
美国心血管CT协会指南冠状动脉CTA诊断报告书写规范
美国心血管CT协会指南:冠状动脉CTA诊断报告书写规范为了统一冠状动脉CT血管成像（CCTA）临床诊断报告书写的格式和内容，2009年美国心血管CT协会发布了由Raff教授牵头书写的《冠状动脉CT血管造影诠释和书写报告指南》，一份合格的CTA报告，应该包括以下内容：检查的目的（或适应证）、患者一般临床资料、图像采集信息、图像质量、扫描所见、影像解释和建议等。
该指南在诊断报告的书写方面的基本内容如下：1 图像质量和各种伪影①各种运动，主要是冠状动脉内在的运动所致，难以诊断管腔的狭窄。
②“阶梯状伪影”：该伪影可由于呼吸和身体运动、不同采集之间患者的心率不一致等造成；表现为血管层面的错开，在横断图像上拟似为狭窄。
③金属或钙化等高密度物质产生的伪影，也称为“硬线束伪影”（Beam-hardening artifact）、“晕状伪影”（Blooming artifact）或“线状伪影”（Streaking artifact）。
④信噪比的降低和对比剂密度的不足，可因为患者过于肥胖、选择采集时相不合适、心电调制选择了不合适的管电流和管电压导致。
2 观察冠状动脉的内容①多个层面观察各个冠状动脉节段。
②判断各种图像伪影。
③分析病变解剖结构和组织成分。
④冠状动脉狭窄程度。
3 冠状动脉解剖和病理①观察冠状动脉起源和走行。
②观察和描述管壁异常组织和病变，即粥样硬化斑块，描述斑块时采用“钙化斑块”、“非钙化斑块”和“混合斑块”，不建议使用“软斑块”“脂核”等，因为CT对细微病理结构的识别能力有限。
③图像质量良好时，建议描述是否有“斑块溃疡”、“夹层”、“重构”和具体形态等。
4 冠状动脉狭窄的诊断推荐的狭窄程度分级：①正常，无斑块和狭窄（狭窄率为0％）。
②轻微：指可见斑块，狭窄＜25％。
③轻度：25％－49％狭窄，但没有血流动力学意义。
④中度：50-69％，狭窄可能造成血流受阻。
⑤重度：70-99％，狭窄造成血流受阻。
⑥闭塞，100％狭窄。
冠脉CTA报告书写规范
为了统一冠状动脉CT血管成像（CCTA）临床诊断报告书写的格式和内容，2009年美国心血管CT协会发布了由Raff教授牵头书写的《冠状动脉CT血管造影诠释和书写报告指南》，一份合格的CTA报告，应该包括以下内容：检查的目的（或适应证）、患者一般临床资料、图像采集信息、图像质量、扫描所见、影像解释和建议等。
该指南在诊断报告的书写方面的基本内容如下：1 图像质量和各种伪影①各种运动，主要是冠状动脉内在的运动所致，难以诊断管腔的狭窄。
②“阶梯状伪影”：该伪影可由于呼吸和身体运动、不同采集之间患者的心率不一致等造成；表现为血管层面的错开，在横断图像上拟似为狭窄。
③金属或钙化等高密度物质产生的伪影，也称为“硬线束伪影”（Beam-hardening artifact）、“晕状伪影”（Blooming artifact）或“线状伪影”（Streaking artifact）。
④信噪比的降低和对比剂密度的不足，可因为患者过于肥胖、选择采集时相不合适、心电调制选择了不合适的管电流和管电压导致。
2 观察冠状动脉的内容①多个层面观察各个冠状动脉节段。
②判断各种图像伪影。
③分析病变解剖结构和组织成分。
④冠状动脉狭窄程度。
3 冠状动脉解剖和病理①观察冠状动脉起源和走行。
②观察和描述管壁异常组织和病变，即粥样硬化斑块，描述斑块时采用“钙化斑块”、“非钙化斑块”和“混合斑块”，不建议使用“软斑块”“脂核”等，因为CT对细微病理结构的识别能力有限。
③图像质量良好时，建议描述是否有“斑块溃疡”、“夹层”、“重构”和具体形态等。
4 冠状动脉狭窄的诊断推荐的狭窄程度分级：①正常，无斑块和狭窄（狭窄率为0％）。
②轻微：指可见斑块，狭窄<25％。
③轻度：25％－49％狭窄，但没有血流动力学意义。
④中度：50-69％，狭窄可能造成血流受阻。
⑤重度：70-99％，狭窄造成血流受阻。
⑥闭塞，100％狭窄。
5 冠状动脉搭桥血管和支架的评价①CT评估搭桥血管通畅性与造影相比准确性很高，需要对搭桥血管的狭窄准确定位，并诊断狭窄率；需要描述固有冠状动脉病变（建议参考造影）。
冠状动脉CT造影（CCTA）报告书写
冠状动脉CT造影（CCTA）报告书写读CCTA的图像形式通常设置窗宽800，窗位300观察冠状动脉。
CCTA成像前通常应先行冠状动脉平扫计算钙化计分，但无症状人群可无需经此风险评估。
平扫采用前置心电门控，辐射剂量约0.5-1.5mSv。
像素CT值超过130Hu被定义为钙化。
冠状动脉钙化计分是所有冠状动脉上钙化斑的计分总和。
钙化计分较少直接用于病变评价，应熟知钙化计分在同年龄和性别组的发生概率，并结合临床来解读。
描述斑块一般为钙化斑块、非钙化斑块、混合型斑块。
推荐狭窄程度分级：0—正常：无斑块和无管腔狭窄1—轻微：有斑块，狭窄<25%2—轻度：25%-49%狭窄3—中度：50%-69%狭窄4—重度：70%-99%狭窄5—闭塞研究表明，CCTA评价冠状动脉旁路移植物是高度准确的。
除了移植血管内狭窄的位置和程度，桥血管的走形和两端吻合口也应描述。
多数情况下，CCTA评价支架内开通是可行的，但评价支架内再狭窄则高度依赖于支架的尺寸和材质。
支架远端血管显影并不代表支架开通，支架腔内密度减低才是评价再狭窄最有用的信息。
此外，CT对生物可吸收支架和射线可穿透支架的评价值得期待。
冠状动脉以外的心血管结构包括心包、心腔、房间隔、室间隔、房室瓣、心室-动脉瓣、肺动脉、肺静脉、胸主动脉及分支和中心静脉。
CCTA诊断报告应该按以下顺序描述：（1）冠状动脉有无先天性解剖变异，如开口起源异常、走行异常和终止异常等；（2）冠状动脉供血类型：包括右优势型、左优势型和均衡型；（3）冠状动脉有无异常扩张或冠状动脉瘤；（4）各支冠状动脉钙化积分，以及患者的总体钙化积分；（5）按15节段描述≥2 mm血管节段有无斑块及其大体组织构成（非钙化斑块、钙化斑块、混合斑块以非钙化斑块为主，或混合斑块以钙化斑块为主）；同时描述该病变的分布，即局限性（＜1 cm范围）、节段性（1～3 cm）或弥漫性（＞3 cm）；软斑块CT值一般20HU，脂质斑块＜50HU，纤维斑块100HU，钙化斑块＞130HU。
冠脉CTA诊断报告书写
冠脉成像－肺癌
诊断报告书写
两部分
CTA征象的描述：阳性和所见阴性征象 印象（结论或诊断）：规范的医学名词
诊断报告书写
印象
正常：左右冠脉未见狭窄或扩张性改变（或左右冠脉未见异常）
异常：未见有意义狭窄或轻度狭窄（≦50%） 中度狭窄 50~75% 重度狭窄 ≧75% 闭塞 100%
诊断报告书写
其他象格式：
冠心病，三支病变（或双支病变累及***单支病变累及**） 冠状动脉粥样硬化改变，各主要分支未见有意义狭窄 冠状动脉粥样硬化改变，弥漫（或其他）钙化斑块形成，狭窄
程度判断受限，建议进一步检查
描述：
诊断报告
冠状动脉为右优势型。左右冠脉起源及走行未见异常。 左冠状动脉主干、前降支、对角支、回旋支、钝缘支、右冠状动脉及 后降支、左室后支管壁光滑，管腔通畅，未见明确狭窄。 心脏各房室未见增大，左心室肌壁厚度正常，心肌密度均匀。 所见主动脉管壁光滑，管腔充盈良好。 扫描范围内纵隔、肺野、肺门区域未见异常。
印象：冠心病，双支病变累及前降支、右冠状动脉。主动脉粥样硬化改变
左肺下叶支气管扩张伴炎症
支架术后：
诊断报告
冠状动脉为右优势型。 前降支近段见支架影，管腔通畅，其远心段充盈良好，近心段见（形态）非钙化 斑块管腔轻度狭窄。左主干、对角支、回旋支、钝缘支、右冠状动脉、后降支及 左室后支管壁光滑，管腔通畅，未见狭窄。 心脏各房室未见增大，左心室肌壁厚度未见异常，心肌密度均匀。 降主动脉管壁增厚并见钙化斑块。 扫描范围内纵隔、肺野、肺门区域未见异常。
印象：冠心病，单支病变。冠脉旁路术后，左乳内动脉-前降支桥血管、主动脉-对角
支桥血管通畅 左上肺泡性肺气肿。主动脉粥样硬化改变
印象：前降支支架术后，支架通畅，余各主要分支未见有意义狭窄
冠状动脉CTA后处理及报告规范化
➢ 评价冠状动脉内支架开通，应明确支架的位置、可评价性和支架内再狭窄。如图像质量充分，应描述轻度 支架内再狭窄（<50%）、有意义的支架内再狭窄（50—99%）或支架内闭塞。
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心电编辑
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信噪比降低和对比剂密度不足
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金属伪影
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冠状动脉CT造影图像重组方案
MIP 9个标准体位 如有异常，垂直于血管的横轴位图像 VR 常规6个体位
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MIP 9个标准体位
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VR 常规6个体位 观察优势分布、起源及走行
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冠状动脉CT造影图像摄片要求
➢ 三张 MIP 重组的横轴位 VR ➢ 窗宽设置于600～900HU
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THANK YOU
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窗位设置于150～350HU 一般定为：
窗位300HU 窗宽800HU
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冠状动脉CT造影图像解读原则
➢ 在多平面和轴位图像观察每一冠状动脉节段 ➢ 熟识各种图像伪影 ➢ 评价病变形态和性质 ➢ 沿血管的长轴和横轴面评价狭窄程度
冠、矢状位 有助于识别图像伪影 有经验者通常先观察轴位图像
最原始 未经重建 是最准确的
曲面重建（CMPR）
cMPR是沿血管中心线形成的弯曲的MPR图像，可在一幅图像内显示迂曲血管的完整走形，及任意点的垂直切面观，是一个高度 后处理的成像模式，也易产生假病变。cMPR应与其他重建模式相补充，不能单独用于解读。
容积再现技术（VRT）
冠状动脉CTA报告规范
盘旋支动脉终未。当右冠状动脉优势时，这一段 非常细小；而当左冠状动脉优势时或平衡型时， 它能够延伸跨过心后十字形成左房室动脉。
第一步：判断优势类型
采用Schlesinger等旳分类原则，一般根据后降支或 后室间隔旳血供旳起源人为将冠状动脉旳分布分为
• CT值>30HU,甚至50HU，提醒为纤维斑块 。
第五步：判断有无支架
支架术后断裂
支架术后再狭窄
第七步：判断有无心肌桥
前降支明显狭窄旳肌桥
第八步：判断心脏其他病变及心 脏外病变
黏液瘤
OK，目前能够开始写报告了
左冠状动脉前降支6段起始部可见不足偏心性非钙化斑块， 管腔闭塞。
左冠状动脉黔江至
右优势型
均衡型
左冠优势型
第二步：认识斑块旳类型
软斑块（非钙化性斑块） 混合密度斑块 硬斑块（钙化性斑块） 注：斑块分析，不提议描述为“易损斑块”，“
纤维斑块”，“脂核”等。
右冠混合密度斑块
冠脉硬斑块
第三步：判断斑块合计范围
• 不足狭窄：即长度<10mm旳狭窄。 • 阶段性狭窄：即长度10—20mm旳狭窄。 • 弥漫性狭窄：即长度>20mm旳狭窄。
冠状动脉CTA段原则
目前冠状动脉得划分通用旳是采用1975年WHO 推荐旳美国心脏病协会AHA划分原则：
1 、从右冠动脉开口起始到锐缘支分叉处分为 两段，近1/2段为第1段，另1/2段为第2段。从锐 缘支分叉到后降支与左室后支分叉处为第3段。后 降支为4PD，左室后支为4PL。
三型：
1、右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降 支外，并有分支分布于左室膈面旳部分或全部。
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常见伪影
呼吸运动伪影 金属“硬线束”伪影
（2）观察冠状动脉的内容： ①多个层面观察各个冠状动脉节段；
②判断各种图像伪影；
③分析病变解剖结构和组织成分；
④冠状动脉狭窄程度。
（3）冠状动脉解剖和病理： ①观察冠状动脉起源和走行；
②观察和描述管壁异常组织和病变，即粥样硬化斑块， 描述斑块时采用“钙化斑块”、“非钙化斑块”和“混合 斑块”，不建议使用“软斑块”“脂核”等，因为CT对细 微病理结构的识别能力有限；
（2）三维重组图像
多层面重组（MPR）：在冠状、矢状和类似 冠状动脉造影的多角度观察冠状动脉。
曲面重组（CPR）：在MPR的基础上，沿迂 曲的血管腔中心重建图像，并将该血管拉伸延 长，在一幅图像上展示血管全长。但是，必须 确定该中心线是准确的，否则将形成假狭窄的 错误图像。
（2）三维重组图像
最大密度投影（MIP）：选取一段厚层（Slab）（一般 5mm），该厚层的图像选取最大的密度值像素显影。MIP 图像能够显示该厚层的所有血管信息，并不能覆盖所有要 观察的血管；钙化会影响血管腔的观察。
容积再现技术（VRT）：能够形成三维立体彩色心脏和血 管的图像。VRT一般不用来评估狭窄，因为显示的阈值和 深度不依赖于实际情况。VRT对于显示病变整体外形和相 邻关系、大血管和搭桥血管，以及先心病的连接结构是有 价值的。会诊与教学，以及给患者讲解时是有用的。
（3）应该按照每支冠状动脉血管报告钙化积分，以及总积 分；冠状动脉外的钙化，如主动脉瓣、二尖瓣环和主动脉 壁等，可以进行少量、中量、大量等半定量来描述。
6、冠状动脉CTA的诠释
（1）图像质量和重建伪影： ①各种运动、钙化、金属物、噪声和对比剂注射不良等，均可
导致图像质量的降低，从而难以诊断管腔的狭窄； ②“阶梯状伪影”：该伪影可由于呼吸和身体运动、不同采集
围和大致的组织构成。 （7）心脏外，如肺部和纵隔、心包的病变要同时观察。
4、各种图像格式
（1）横断图像 原始横断图像包含一系列Z轴方向的层面，灰度最好，且伪影最 少，不受三维重建的错误影响，但是横断图像不直观、对于迂曲 结构的显示欠佳。 横断图像的观察需要调整合适的窗宽（Window width）和窗位 （Window level），从而能够区分管腔内斑块，以及钙化、管壁 内膜等组织。管电压120kV条件扫描下，合适的窗位和窗宽分别 是300Hu和800Hu左右。
③图像质量良好时，建议描述是否有“溃疡”、“夹 层”、“重构”和具体形态等。
（4）冠状动脉狭窄的诊断：推荐的狭窄程度分级： ①正常，无斑块和狭窄（狭窄率为0％）； ②轻微：指可见斑块，狭窄<25％； ③轻度：25％－49％狭窄，但没有血流动力
（SCCT guidelines for the interpretation and reporting of coronary computed tomographic angiography. J of Cardiovas Comput Tomogr 2009;3:122-136.）
冠状动脉CTA的诠释
之间患者的心率不一致等造成；表现为血管层面的错开，在横断图像 上拟似为狭窄；
③金属或钙化等高密度物质产生的伪影，也称为“硬线束伪影” （Beam-hardening artifact）、“晕状伪影”（Blooming artifact） 或“线状伪影”（Streaking artifact）；
④信噪比的降低和对比剂密度的不足，可因为患者过于肥胖、 选择采集时相不合适、心电调制选择了不合适的管电流和管电压导致。
（2）读片和书写报告的医生必须了解和掌握各种三维重组技术，并能 够对图像伪影加以分析。
（3）在阅读CTA图像前，首先阅读CT平扫图像。 （4）观察冠状动脉树应该逐个节段循序渐进进行。 （5）观察病灶应该在多个角度和体位进行，建立三维立体的概念。 （6）对病变的观察和描述不仅仅包含狭窄程度，还应包含斑块累及范
1、冠状动脉CTA与冠状动脉造影（以下简称 ICA）的比较
CTA较ICA能够提供更多的斑块信息。 CTA较ICA能够提供更多的心脏和冠状动脉以
外的信息，如心肌、心包、瓣膜、肺等。
2、冠状动脉CTA对医生的要求
经过培训考试，获得由心血管CT证书委员会（Certification Board of Cardio-vascular Computed Tomography）颁发的资质证书； 或者获得美国医学专业学会颁发的资质证书（American Board of Medical Specialty societies）。
上岗医生需要有以下知识：（1）正常心脏和冠状动脉解剖；（2）冠 心病的病理生理和其它知识，如先天性冠状动脉异常；（3）冠状动 脉和心脏在增强CT和非增强CT扫描时的表现；（4）CT技术及其限 度；（5）会使用三维后处理工作站；（6）能够识别图像伪影。
3、潜在的原则
（1）三维重组和工作站：观察图像应该在三维工作站上完成。各种三 维重建方法都是有用的，如最大密度投影（MIP）、多层面重组 （MPR）、曲面重组（CPR）、容积再现技术（VRT）。
பைடு நூலகம்
VRT图像
MIP图像
CPR图像
Images courtesy of KEIO University
5、非增强扫描：冠状动脉钙化
（1）冠状动脉钙化扫描在很多中心仍然是常规工作，放射 线剂量约为0.5－1.5mSv。
（2）传统的Agatston积分，常用的还有容积积分 （Volumetric score），质量（Mess）积分不常用，因 为缺乏足够的正常值范围可参考、没有足够的研究数据和 组织学对照。
冠状动脉CTA诊断报告 书写的规范化
中国医学科学院阜外心血管病医院 吕滨 2010.10.15
背景
临床诊断报告的格式和内容不规范 2009年美国心血管CT协会（Society of
cardiovascular computed tomography， SCCT）发布了由Raff教授牵头书写的《冠 状动脉CT血管造影诠释和书写报告指南》