XXX小学--全国文明城市创建模拟问卷调查表
(完整版)文明创建问卷调查
创建全国文明城市模拟测评调查问卷1、您知晓社会主义核心价值观（24字）主题词吗？A. 熟悉B. 一般C. 不了解2、您是否经常看到或听到公益广告的宣传？A. 经常B. 偶尔C. 没有3、您对近年来本县评选出的道德模范、身边好人、善行义举等典型人物的事迹了解吗？A. 了解B. 一般C. 不了解4、您对本县有关家风、家训、家教建设工作的评价如何？A. 很好B. 一般C. 不好5、您对本县的政务工作（行政工作、审批程序、政务公开信息化、权力透明等）评价如何？A. 满意B. 一般C. 不满意6、本县是否公布过恪守诚信者的“红名单”和失信违法者的“黑名单”？A. 定期发布B. 偶尔发布C. 不了解7、您对本县法治建设工作（遵法、守法、学法、用法）的评价如何？A. 很好B. 一般C. 不好8、您是否愿意参加志愿服务活动？A. 愿意B. 无所谓C. 不愿意9、您身边经常看到或听到有关志愿服务的宣传和活动吗？A. 经常看到（或听到）B. 偶尔看到（或听到）C. 没有看到（或听到）10、您对本县的诚信建设评价如何？A. 很好B. 一般C. 不好11、您对本县义务教育（中小学教育）评价如何？A. 很好B. 一般C. 不好12、您对本县近年来治安状况的评价如何？A. 很好B. 一般C. 不好13、您对本县开展打击“黄、赌、毒”工作的评价如何？A. 很好B. 一般C. 不好14、您对所在社区的邻里守望相助、社会道德风尚的评价如何？A. 很好B. 一般C. 不好15、您对本县窗口单位的工作及服务评价如何？A. 满意B. 一般C. 不满意16、您对本县行政执法监管部门的工作及服务评价如何？A. 满意B. 一般C. 不满意17、您参加过本县组织开展的有关环境保护、生态文明主题活动吗？A. 经常参与B. 偶尔参与C. 没参与过18、您参加过本县组织开展的精神文明创建活动吗？A. 经常参与B. 偶尔参与C. 没参与过19、您支持本县组织开展的文明城市创建活动吗？A. 支持B. 无所谓C. 不支持20、您对本地文明创建相关工作的评价如何?A. 满意B. 一般C. 不满意。
创建全国文明城市入校问卷调查(学生)
创建全国文明城市入校问卷调查
1、是否安排中小学德育课和共青团、少先队活动？（）
A.经常安排
B.安排过
C.偶尔安排
2、对按课时进行德育课和共青团、少先队活动的评价？（）
A.非常好
B.比较好
C.还可以
3、对教师师德和师风的评价？（）
A.非常好
B.比较好
C.还可以
4、是否安排中小学校音乐、美术等艺术教育课？（）
A.经常安排
B.安排过
C.偶尔安排
5、对按课时进行音乐、美术等艺术教育课的评价？（）
A.非常好
B.比较好
C.还可以
6、你对本校文明校园创建的满意度如何？（）
A.非常好
B.比较好
C.还可以
7、是否到过我县爱国主义教育基地和公益性文化设施参观学习？（）
A.经常参观
B.参观过
C.偶尔参观
8、是否到我县的青少年校外活动场所参加过文体、娱乐、科技或其他参观学习活动？（）
A.经常参加
B.参加过
C.偶尔参加
1。
创建全国文明城市模拟调查问卷
10、本社区是否组织过未成年人的活动（指道德实践、公益服务、打扫环境卫生或外出参观等）？
□①经常组织□②偶尔组织□③没有□④不清楚
11、您对当地学校周边社会文化环境治理（包括整治学校周边的治安秩序、交通秩序、市场秩序等）的评价？
□①非常好□②好□③一般□④不知道
12、您对本市关心关爱未成年人工作的评价如何？
□①都能走到□②部分能走到□③都走不到□ ④说不清
6、最近一年，您或您的家长、亲戚、朋友、同学在本市被盗或被抢过吗？
□①有过□ ②说不清□ ③没有
7、您知道所在的城市正在创建全国文明城市建的效果满意吗？
□①不满意□②说不清□③满意
9、您对当地学校师德师风的评价？
□①非常好□②好□③一般□④不知道
调查对象的基本情况
您的性别：□ ①男 □ ②女
您的年龄： □①18-35岁 □ ②36-55岁 □ ③56-65岁
2、您和您的家人接受过新冠肺炎疫情防控知识或文明健康生活知识方面的宣传教育吗？
□①接受过□②说不清□③没有接受过
3、您知道现在正在倡导使用公筷公勺吗？
□①不知道□②说不清□③知道
4、您认为您所在社区居委会或物业公司的管理服务水平怎么样？
□①好□②一般□③不好
5、您小区周围的菜市场、文化活动场所、健身场所、医疗卫生机构能否在15分钟内走到？
XX市创建全国文明城市模拟调查问卷
市民朋友们：
您好！我们正在进行创建全国文明城市模拟问卷调查。您的意见将对XX市文明城市创建、政府部门工作改进起重要的参考作用。衷心感谢您能抽出时间支持和参与问卷调查！
请在您所选的项□内打“√”
1、以下四个词中哪一个不是社会主义核心价值观的主题词？
创建全国文明城市调查问卷模板
创建全国文明城市调查问卷
1.你的性别：
男
女
2.您是：
本市居民
外地户籍在本市工作
外来临时来本地
3.本地倡导勤俭节约，反对浪费吗？
知道
不知道
不清楚
4.本地倡导使用公筷公勺、绿色餐桌、“光盘行动”吗？
知道
不知道
不清楚
5.您知道所在社区设有新时代文明实践站吗？或您知道所在社区开展的新时代文明实践活动吗？
知道
不知道
不清楚
6.您和您身边朋友最近有没有因网络诈骗受到经济损失？
没有
有
不清楚
7.您觉得您本人或您的亲戚朋友是否敢一个人夜间在本市区散步、运动、赶路？
敢
不敢
不清楚
8.您或您的孩子是否参与过志愿服务活动？
没有
有
不清楚
9.您或您的孩子是否参加过爱国主义教育基地、公益性文化场馆或校外活动场所举办的各类活动？
没有
有
不清楚
10.您对本市开展全国文明城市创建的效果是否满意？或您认为本地创建全国文明城市改善了自己的生活环境？
是
不是
不清楚
11.您对学校师德师风的评价？
非常好
好
一般
不知道
12.您生活的社区，是否组织过未成年人的活动？
经常组织
偶尔组织
没有
不清楚
13.您对学校周边社会文化环境治理评价？（学校周边治安秩序、交通秩序等）
非常满意
满意
一般
不清楚
14.您对本市关心关爱未成年人工作的评价？
非常好
好
一般
不清楚。
全国文明城市测评调查问卷(市民问卷和小学生问卷)
全国文明城市测评调查问卷一、问卷样本（市民问卷）城市名称：___________ 发放日期：___________ 问卷编号：__________市民朋友，您好！我们正在您市进行全国文明城市测评的问卷调查。
您的意见将对全国文明城市创建、政府部门改进工作起重要的参考作用。
请您配合填写以下的问卷内容，谢谢！==========================【注意事项】============================●请调查人员严格按随机抽样的要求抽选调查样本；●所有题目均为必答题，每个选项仅选一个答案，请用“○”圈定所选项前的字母。
================================================================为了保证问卷信息的真实性，请提供以下基本信息（打“√”），以便我们对问卷的发放工作进行抽样核实：您的性别：□男□女您的年龄：□16～35岁□36～55岁□56岁以上您是：□本市居民□外地户籍在本市工作□外地临时来此地您的职业：□党政机关人员□事业单位人员□军事武警人员□企业单位人员□专业技术人员□进城务工人员□下岗失业人员□离退休人员□在校学生□其他（请注明______）我们保证您的个人信息只用于本次全国文明城市测评，且不被泄露或不正当地使用。
一、对市民素质和社会风尚的评价1、您对近年来本市或区评选出的道德模范人物的先进事迹了解吗A、非常了解B、了解一些C、不了解D、不关心2、近年来，本市开展了多种形式的宣传道德模范的活动，您知道吗A、知道B、知道一些C、不知道D、不关心3、您对近年来本市评选出的道德模范的看法A、值得崇尚表彰B、值得崇尚但不值得学习C、不值得学习宣传D、不清楚4、近年来，您是否参加过单位或社区组织的种植、认养、保护花草树木等爱绿、护绿活动A、经常参加B、有时参加C、没有参加D、想参加但没人组织5、近年来，本市各社区开展了形式多样的科教、文体、法律、卫生进社区活动，您是否知道A、知道B、知道一些C、不知道6、您每周参加文体活动的情况A、经常参加(每周不少于三次，每次1小时左右)B、有时参加C、不参加7、近年来，您是否参加过本市或单位、社区组织的以下活动：8、近年来，本市利用多种媒体、多种方式，宣传普及文明礼仪知识，开展文明礼仪活动，您知道吗A、知道B、知道一些C、不知道D、不关心9、近年来，您所在单位或社区开展过“低碳经济和低碳生活”等方面的宣传教育活动吗A、经常开展B、偶尔开展C、没有开展D、不清楚10、您认为本市宣传和践行社会主义荣辱观的实际效果如何A、好B、较好C、不好D、不清楚11、当别人遇到危险需要帮助时，您会A、直接给予帮助B、寻求其他帮助（如打110等）C、如有他人帮助，我会协助D、不采取任何行动12、对于捐献骨髓等公益行为，您的态度是A、积极支持B、支持C、不支持D、无所谓13、您对志愿服务活动的态度是A、支持并积极参与B、支持但很少参与C、理解但不参与D、不支持14、近年来本市开展文明交通、文明出行宣传活动，您认为A、有效B、偶尔有效C、无效D、不清楚15、邻里遇到困难时，大家是否会相互帮助A、会B、偶尔会C、不会D、不清楚16、在您单位同事或上下级之间是否有交流和沟通的机会A、经常有B、偶尔有C、没有D、不清楚17、您认为“尊老爱幼、男女平等、夫妻和睦、勤俭持家、邻里团结”是每个市民都必须遵循的_________A、社会公德B、职业道德C、家庭美德18、您所在的社区开展过安全用药宣传活动吗A、经常开展B、偶尔开展C、没有开展过D、不清楚19、您所在的社区开展过多种形式的邻里互助、社区联谊活动吗A、经常开展B、偶尔开展C、没有开展过D、不清楚20、在社区组织的志愿服务、邻里互助、慈善捐助等活动中，社区党、团员是否能带头参与A、都能参与B、多数人能参与C、少数人能参与D、不清楚二、对政府职能部门、“窗口”行业服务质量的评价21、您在本市乘坐公交车出行方便吗A、很方便B、较方便C、不方便D、不清楚22、您对社区卫生服务中心（站）的服务质量满意吗A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚23、在本市目前的治安条件下，您觉得安全吗A、安全B、较安全C、不安全D、不清楚24、您如何评价市政府及本市相关部门的工作A、知道B、知道一些C、不知道D、不关心26、您对本市政府所承诺的“实事工程”完成情况满意吗A满意、B、基本满意C、不清楚D、不满意27、您对本市政府开展的反腐倡廉工作满意吗A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚28、您对本市市民反映创建问题的渠道，以及市民所关心问题的处理、反馈情况满意吗A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚29、您对本市政府提供的下列公共文化服务满意吗A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚31、您是否听说或参加过本市开展的公益性文化活动A、经常参加B、偶尔参加C、听说但未参加过D、从未听说过32、您对本市的义务教育工作满意吗A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚33、您能较方便地买到外地生产的食品、日用品吗A、方便B、比较方便C、不方便D、不清楚34、您在本市的食品经营单位或集贸市场买到过变质、过期、伪劣的食品吗A、经常买到B、偶尔买到C、从未买到D、不清楚35、您所居住的社区是否遇到或听说过有人兜售具有疾病预防、治疗功效的“健康产品”A、听说并遇到过B、听说但未遇到过C、未听说也未遇到过D、不清楚36、您对本地网吧环境的总体评价是（请根据自己的所见所闻作评价）：A、满意B、基本满意C、不满意D、很不满意三、对城市形象的评价37、本市正在创建文明城市，您认为A、很有必要B、有必要C、没有必要D、无所谓38、您知道本市“城市精神”的内容吗A、知道B、知道一些C、不知道D、不关心39、您对本市未成年人的成长环境满意吗A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚40、您认为本市的社会人际关系和谐吗A、和谐B、比较和谐C、不和谐D、不清楚41、您对本市的市容环境满意吗A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚42、您对本市近年来聚众赌博、卖淫嫖娼等社会不良现象的评价A、没有B、比较严重C、不严重D、不清楚43、您对本市未来5年的发展有信心吗A、有信心B、比较有信心C、没有信心D、不清楚全国未成年人思想道德建设工作测评调查问卷（小学生卷）亲爱的同学：为了解全国小学生朋友的学习生活情况，请你配合完成以下调查问卷。
中心小学2019年创建全国文明城市调查问卷
中心小学2019年创建全国文明城市调查问卷家长朋友，你们好！我们正在进行创建文明城市测评的问卷调查，您的意见将对文明城市创很满意比较满意不太满意不满意12、您在我校生活中接触过虚假违法广告吗？没有接触偶尔接触经常接触13、您对我校服务质量评价如何？很满意比较满意不太满意不满意14、您对我校行政执法工作评价如何？很满意比较满意不太满意不满意15、您对我校义务教育的评价如何？很满意比较满意不太满意不满意16、您对我校民风和道德素质评价如何？很好比较好不太好很不好17、您对我校开展公益活动的评价如何？很好比较好不太好很不好18、您对社区日常服务管理的评价如何？很满意比较满意不太满意不满意19、您认为社区邻里相助、社会道德风尚氛围浓厚吗？很浓厚比较浓厚不太浓厚很不浓厚20、您认为社会治安防控您的自身安全感如何？很安全比较安全不太安全很不安全21、您对我校打击“黄赌毒”的评价如何？很好比较好不太好很不好22、您是否参加过环境保护、生态文明主题的活动？经常参加偶尔参加没有参加过23、您是否参加过我校组织开展的精神文明创建活动？经常参加偶尔参加没有参加过24、您支持我校创建全国文明城市吗？很支持比较支持不太支持不支持25、您对我校开展文明城市创建活动是否满意？很满意比较满意不太满意不满意被调查人学生：年级家长：村。
全国文明城市创建学生民意调查问卷
调查问卷
题号
题目
答案
1
你对我校评选出的道德模范人物的先进事迹了解吗？
A、非常了解B、了解一些C、不了解D、不关心
2
你对我校开展的道德模范宣传活动满意吗？
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
3
我校开展了多种形式的传承好家风好家训宣传活动，你了解吗？A、知道B、知道一些 C、不知道 D、不关心
A、愿意、满意B、支持但不愿意参加、基本满意
C、不愿意、不满意 D、不清楚
8
你对我校的诚信建设情况满意吗？
A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚
9
你了解全国文明城市的含义吗？
A、了解B、基Biblioteka 了解C、不了解10你了解公民基本道德规范吗？
A、了解B、基本了解C、不了解
11
你对我校社区物防、技防、人防、消防等公共安全保障的建设情况满意吗？
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
12
你认为我校“三关爱”志愿服务活动的内容有哪些？
A、关爱他人B、关爱社会C、关爱自然D、以上答案都是
13
你对我校邻里关系、社区道德氛围满意吗？
A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚
14
你了解我们的节日吗？
A、了解B、基本了解C、不了解
15
你了解“三做”活动的内容吗吗？
你对《小学生行为规范》、《小学生行为守则》内容了解吗？
A、了解B、基本了解C、不了解
A、了解B、基本了解C、不了解
16
你是否参加过环境保护、生态文明主题活动？
A、经常B、偶尔C、没有D、不清楚
17
你是否参与过我校组织开展的精神文明创建活动？
创建全国文明城市调查问卷
创建全国文明城市调查问卷1.您觉得您或您的亲戚朋友是否敢一个人夜间在本地散步、运动、赶路？(1)敢 (2)不敢 (3)说不清2.您知道本地正在倡导厉行节约、反对浪费吗？(1)知道 (2)不知道 (3)说不清3.您知道所在社区设有新时代文明实践站吗，或者您知道所在社区开展的新时代文明实践活动吗（如文化活动、志愿服务活动等）？(1)知道 (2)不知道 (3)说不清4.您知道本地正在倡导使用公筷公勺吗？(1)知道 (2)不知道 (3)说不清5.您和您的家人最近一年在文化、旅游、娱乐这些方面的开支是不是增多了，或者您和您的家人最近一年是不是在文化消费上更舍得投入了？(1)是 (2)不是 (3)说不清6.您认为您所在社区居委会或物业公司的管理服务水平怎么样？(1)好 (2)不好 (3)说不清7.您和您本地的亲戚朋友最近有没有因网络电话诈骗受到经济损失？(1)没有 (2)有 (3)说不清8.您对本地开展全国文明城市创建的效果是否满意，或者您认为本地创建文明城市是否改善了自己的生活环境？(1)是 (2)不是 (3)说不清9.您认为本市宣传普及社会主义核心价值观效果如何？（1）非常满意（2）满意（3）不满意（4）不清楚10.您对社区15分钟便民生活圈的评价？（1）非常满意（2）满意（3）比较满意（4）不满意11.您对本市食品药品安全状况的评价？（1）非常满意（2）满意（3）比较满意（4）不满意12.您对本市打击“黄赌毒“效果的评价？（1）非常满意（2）满意（3）比较满意（4）不清楚13.您是否了解本市开展环境保护、节约用水、绿色出行等倡导简约适度、绿色低碳的宣传活动？（1）非常了解（2）比较了解（3）听说过（4）不知道14.您对本市公益广告宣传覆盖面、宣传效果的评价？（1）非常满意（2）满意（3）比较满意（4）不清楚15.您对本市（区）关心关爱未成年人工作的评价？(1)非常好 (2)好 (3)一般（4）不知道16.本社区是否组织过未成年人的活动（指道德实践、公益服务、打扫环境卫生或外出参观等）？(1)经常组织 (2)偶尔组织 (3)没有（4）不清楚17.您对当地学校周边社会文化环境治理（包括整治学校周边的治安秩序、交通秩序、市场秩序等）的评价？(1)非常好 (2)好 (3)一般（4）不知道18.您对当地学校师德师风的评价？(1)非常好 (2)好 (3)一般（4）不知道19.你对本市加强和改进未成年人思想道德建设工作还有哪些建议或意见：。
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XXXX小学
2019年度创建全国文明城市测评模拟问卷调查
学校班级
亲爱的同学:
为了解全国文明城市创建相关工作情况，请你配合完成以下调查问卷。
衷心感谢你的参与和配合！
1.你是否上过团队课或主题班会、主题团（队）会？（）
A.没有
B. 有
2.你参加过学雷锋志愿服务活动（义务劳动/慈善募捐/慰问孤寡老人等）吗？（）
A.参加过
B.没有
3.你所在班级能否按时上德育课（道德与法治）？（）
A.能
B.不能
4.你的老师有在校外办辅导班的吗？（）
A.有
B.没有
5.你班的体育课是否有减少课时或被占用现象？（）
A.没有
B. 有
6.你班的音乐、美术课是否有减少课时或被占用现象？（）
A.没有
B. 有
7.你对你们学校教师师德师风的总体评价是：（）
A.满意
B. 不满意
8.学校周边200米内是否有经营性网吧、电子游戏经营场所？（）
A.没有
B. 有
9.你所在社区是否有未成年人活动场所?（）
A.没有
B. 有
10.你们学校学生中是否存在欺凌现象？（）
A.是
B.否
11.你所在社区是否组织过面向中小学生的活动?（）
A.是
B.否
12.你有没有到过爱国主义教育基地和鲁班纪念馆、汉画像石馆等公益性文化设施参观？（）
A.有
B.没有
13.你有没有到少年宫等青少年校外活动场所参加过文体、娱乐、科技或其他参观学习活动？（）
A.有
B.没有
14.你对校园周边环境满意吗？（）
A.满意
B.不满意
15.你对本市开展未成年人教育保护宣传工作满意吗？（）
A.满意
B.不满意
16.你们学校是市“文明校园”吗？（）
A.是
B.不是
17.请写出社会主义核心价值观“24字”。