老年人消化性溃疡穿孔的临床特点及治疗策略
临床医学概论(消化性溃疡)
实验室和其他检查
1.胃镜检查
内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线性， 边缘整齐，底部覆盖有白色或灰白色渗出物， 周围黏膜充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。
十二指肠球部溃疡
十二指肠球部线样溃疡
胃角溃疡
胃体溃疡
幽门管溃疡
实验室和其他检查
2.X线钡餐检查
溃疡龛影—可确诊。 80%－90%有阳性发现
情绪应激可能主要起诱因作用，可能通 过神经内分泌途径影响胃十二指肠分泌、运 动、黏膜血流的调控而引起溃疡
（四）胃十二指肠运动异常
部分DU患者胃排空快 →十二指肠球部酸负荷加大 →黏膜损伤
部分GU患者胃排空延缓→十二指肠液反流↑→胃 粘膜损害 目前认为，胃十二指肠运动异不大可能是原发 病因，但可加重H.Pylori或NSAID对粘膜的损害
四、其他因素
（一）吸烟
吸烟可增加胃酸分泌
减少十二指肠及胰腺碳酸氢盐分泌
影响胃十二指肠协调运动
增加粘膜损害性氧自由基
（二）遗传因素
PU有家族史：发病率是一般人群的3倍 “O”型血人群发病率可高出40% 现“遗传因素”受到挑战，“家族史” 可能为H.Pylori感染的“家庭聚集”现象
（三）应激
3.幽门梗阻
发生率2%～4%，主要由DU或幽门管溃疡引起
表现为餐后上腹饱胀、疼痛加重，伴恶心、呕吐酸臭 隔夜食物。严重可致脱水和低氯低钾性碱中毒。体检 见胃型和胃蠕动波，空腹胃内有振水声。
功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 器质性梗阻：疤痕、粘连
4.癌变 DU不会癌变，GU癌变率<1% 长期慢性GU病史 年龄45岁以上 溃疡顽固不愈者
消化性溃疡基层诊疗指南(2023年)解读ppt课件
孕妇在消化性溃疡的治疗过程中，心理支持同样重要，应关注孕妇 心理健康，减轻焦虑、抑郁情绪。
06 消化性溃疡的预防与康复
预防策略与措施
生活方式的调整
避免过度劳累，保持充足睡眠，减少精神 压力，这些都有助于预防消化性溃疡的发
生。
戒烟限酒
烟草和酒精都会增加消化性溃疡的风险， 戒烟限酒能有效降低患病几率。
。
03 消化性溃疡的诊断与鉴别 诊断
临床表现与症状
腹痛
消化性溃疡的最常见症状 ，表现为周期性、节律性 的上腹痛，常与进食有关 。
消化不良
包括嗳气、反酸、恶心、 呕吐等症状，影响患者食 欲和营养状况。
消化道出血
溃疡侵蚀血管可导致呕血 、黑便等消化道出血症状 。
诊断方法与步骤
病史询问
详细了解患者的腹痛规律、症 状持续时间、诱发因素等，为
02
指导患者调整饮食结构，保持规律作息，适当锻炼，增强身体
抵抗力。
心理辅导
03
针对患者的心理问题，进行心理辅导，帮助患者建立积极的心
态，提高治疗信心。
07 总结与展望
指南要点总结与回顾
强调消化性溃疡的早期诊断与预 防，提高基层医生对疾病的识别
和处理能力。
规范消化性溃疡的治疗流程，包 括药物治疗、内镜治疗、手术治 疗等，确保患者得到合理有效的
并发症风险高
老年人消化性溃疡并发症（如出血 、穿孔等）的风险增加，应积极治 疗、密切随访。
儿童人群消化性溃疡的诊疗要点
病因多样
儿童消化性溃疡的病因可能与幽 门螺杆菌感染、药物、遗传等多
种因素有关，需综合评估。
症状不典型
儿童消化性溃疡的症状可能不典 型，如腹痛、呕吐、食欲不振等 ，需结合年龄、病史综合分析。
消化性溃疡临床研究进展
消化性溃疡临床研究进展消化性溃疡是一种常见的胃肠道疾病，主要发生在胃和十二指肠，给患者带来了不少痛苦和困扰。
近年来，随着医学研究的不断深入，消化性溃疡的临床研究取得了显著的进展，为疾病的诊断和治疗提供了更多的选择和可能。
一、病因和发病机制的研究过去，幽门螺杆菌（Hp）感染被认为是消化性溃疡的主要病因。
然而，如今的研究发现，除了 Hp 感染外，其他因素如胃酸和胃蛋白酶分泌异常、非甾体抗炎药（NSAIDs）的使用、遗传因素、心理社会因素以及胃黏膜防御机制减弱等，在消化性溃疡的发生发展中也起着重要作用。
胃酸和胃蛋白酶的过度分泌是导致消化性溃疡的直接原因之一。
某些生理或病理状态下，胃酸分泌过多，超过了胃黏膜的防御能力，就容易损伤胃黏膜，形成溃疡。
NSAIDs 是一类广泛使用的药物，但其通过抑制前列腺素的合成，削弱了胃黏膜的保护作用，增加了溃疡的发生风险。
遗传因素在消化性溃疡的发病中也逐渐受到关注。
一些基因的变异可能影响个体对 Hp 感染的易感性、胃酸分泌以及胃黏膜的修复能力。
心理社会因素，如长期的精神紧张、焦虑、抑郁等，可通过影响神经内分泌系统，导致胃酸分泌增加、胃黏膜血液循环障碍，从而促进溃疡的形成。
二、诊断方法的改进传统的消化性溃疡诊断方法包括胃镜检查和 X 线钡餐造影。
胃镜检查是诊断消化性溃疡的金标准，它可以直接观察溃疡的部位、大小、形态，并进行活检以明确溃疡的性质。
近年来，随着技术的进步，窄带成像（NBI）、放大内镜等新技术的应用，提高了胃镜对早期消化性溃疡及癌前病变的诊断准确性。
除了内镜检查，血清学检测也在消化性溃疡的诊断中发挥了一定作用。
例如，检测血清中 Hp 抗体、胃蛋白酶原等指标，可以辅助判断是否存在 Hp 感染以及胃黏膜的功能状态。
此外，尿素呼气试验是一种简便、无创的检测 Hp 感染的方法，在临床中得到了广泛应用。
三、治疗药物的发展（一）抗酸药和抑酸药传统的抗酸药如氢氧化铝、碳酸氢钠等，能够中和胃酸，缓解溃疡症状。
消化性溃疡
底平整、苔黄白或灰白
底凹凸不平、苔污秽
边缘整齐
边缘结节状隆起
周围粘膜充血，水肿
周围皱襞中段
胃蠕动好
胃壁僵硬，蠕动减弱
活组织检查提示炎症
活组织检查提示胃癌
胃体癌
胃角溃疡癌变
4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：
胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致， 肿瘤一般很小（<1cm)，生长缓慢， 多为恶性
临床表现 消化性溃疡的临床特点： 1、慢性过程（数年至数十年） 2、周期性发作，发作期与缓解期
交替，常有季节性 3、发作时上腹痛呈节律性 4、腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解
一、慢性节律性上腹痛
疼痛原因： 溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低 局部肌张力的增高或痉挛 胃酸刺激溃疡面的神经末梢
直接损伤胃粘膜
抑制COX-1活性，导致内源性前列腺 素的合成减少，削弱粘膜的保护作用
四、遗传因素
1、PU有家族史：发病率是一般 人群的3倍
2、“O”型血人群发病率可高出 40%
3、现“遗传因素”受到挑战，“家 族史”可能为Hp感染的“家庭
五、胃十二指肠运动异常
DU患者胃排空快 →十二指肠 酸的负荷加大→粘膜损伤 GU患者胃排空延缓→胃窦张力 ↑→G细胞分泌促胃液素↑→胃 酸分泌↑ 同时存在十二指肠-胃反流，损 伤胃粘膜，加重HP感染
8、难治性溃疡：诊断尚无统一标准，通常指经正规治疗无效， 仍有腹痛、呕吐和体重减轻等症状的消化性溃疡
9、应激性溃疡：指在严重烧伤、颅脑外 伤、脑肿瘤、颅脑神经外科手术和其他 中枢神经系统疾病、严重外伤和大手术、 严重的急性或慢性内科疾病等应急情况 下，在胃或十二指肠、食管产生的急性 粘膜糜烂和溃疡
内科学-消化性溃疡(八年制)
内镜资料显示，服用NSAIDs初始3个月内，有10％一20％患者发生胃溃 疡、4％一10％发生十二指肠溃疡。 溃疡患者可表现为上腹痛，可并发溃疡出血或溃疡穿孔。 由于NSAIDs的强力镇痛作用，NSAID溃疡常为“无痛”性，不少患者以 溃疡出血或穿孔为首发症状。 NSAID溃疡发生的危险性与NSAIDs用量、疗程有关。用量越大，发生溃 疡的危险性越高。 溃疡发生危险性在用药初始1个月内最高。 胃肠损害的危险性大小与不同的NSAIDs有关（对COX－1和COX－2选择 性抑制程度不同），初步报道特异性COX－2抑制剂的安全性最大。
3.幽门梗阻 发生率2%～4%，由DU或幽门管溃疡引起
表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食 物，营养不良和体重减轻
功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛
器质性梗阻：疤痕、粘连
4.癌变 GU癌变率〈1%
注意癌变可能：
长期慢性GU病史、年龄45岁以上 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差
二、其它症状
伴随症状： 上腹膨胀、嗳气、反酸 并发症症状： 后壁慢性穿孔 急性穿孔 出血 幽门梗阻
三、体征
缓解期：无明显体征 发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点
四、特殊类型的消化性溃疡
无症状性溃疡：约15%～35%，老年人多见 老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见 GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大 复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高 球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血 幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差， 易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔 难治性溃疡：正规治疗后内镜检查确定未愈的溃疡或愈合缓慢、 复发频繁的溃疡。
消化性溃疡穿孔治疗策略
总 而言之 ，采 用肠 内营养 方式对腹部 手术治疗后 出现胃排空 障碍 的患者进行 治疗的 临床 效果非常理想 ，患者在治疗 后机体的免疫功 能
能够 得到显著 改善 ，相 关生理指标 的变化趋 势会更加理 想 ，基本不 会 出现并发症和不 良反应现象 。
者 ，且 统计学 差异 非常 明显 （ Ｐ＜００ ） ；该 组患者 在营 养支 持过程 ． ５ 中出现 并发症 的人 数 明显少 于Ａ 患者 ，且 统计学 差异 非常 明显 （ 组 Ｐ
表 １两组 患者 手术 前后 体 重、血 清 白蛋 白、血 红蛋 白水平 变化情
况 比较
统计 学差异 并不 明显 ，在研究 过程 中可以进行 比较分析 。所 有患者在
接 受治疗前 ，均经过 相关 的临床检查后 确诊 ，并 由患者本 人或家属在 同意 书上签字 。
１ ． ２方法 表２ 两组 患者 治疗前后 转 氨酶和 淋 巴细胞 数 变化 情况 比较
养对 胃肠道 肿瘤 的疗 效［ ． 临床研 究， ０ ， （６：７—７ ． Ｊ 医学 ］ ２ ７ ４１） ４９５ ０ ２ ９ ［］ 尹 耀 兴， ， 一 飞， 术后 功 能性 胃排 空 障碍 １例 临床 分析 ４ 李海 林 等． Ｏ
国匣
曩疆同
２１ ０ ２年 ３月第 １ 卷 第 ９期 ０
・
临床 研 究 ・ １ １ ７
消化性溃疡穿孑 治疗 策略 Ｌ
金 光 灿
（ 云南省镇沅 县人 民医院外科 ，云南 镇沅 ６ ６ ０ ） ６ ５ ０
【 要】 目的 探讨 胃十二 指肠 溃疡 穿孔 的治疗 方 法。方 法 回顾 性 分 析 ６ 摘 ３例 胃十二 指肠 溃 疡 穿孔并腹 膜 炎 的外科 治疗 。结果 手术 证实 为
消化性溃疡
诊断要点及鉴别诊断
二、鉴别诊断 1.功能性消化不良：有消化不良症状，无器质性病变，X线及 内镜检查为 阴性。
2.慢性胆囊炎及胆石症：疼痛与进食油腻食物有关，位于右上腹，可伴有 发热、黄疸，B超、内镜或ERCP检查可确诊
3.胃癌：病情呈进行性、持续性进展，上腹包块，体重下降，内科药物疗 效不佳，借助内镜加活检鉴别。怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内 复查胃镜并再次活检。强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶 性溃疡 4.胃泌素瘤:肿瘤一般很小，生长缓慢，半数为恶性，多发性溃疡；溃疡发 生于不典型部位，难治；高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml
NSAID溃疡的治疗及预防
暂停或减少NSAID的剂量 检测H.Pylori感染并行根除治疗 未能终止NSAID者，选择PPI治疗 既往有PU病史或溃疡高危人群，必须用NSAID治 疗者，同时服用抗PU药 PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用
临任春香，女，年龄，因“反复上腹部不适1年余，
治疗
1.治疗目的：促进愈合、缓解疼痛、防止复发、预防并发症 2.治疗策略：抑酸、保护胃粘膜、根除HP 一般治疗 生活规律、合理饮食、戒烟酒、停服NSAID 药物治疗：根除HP、抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、 根除HP治疗 三联疗法：PPI+二种抗生素；铋剂+二种抗生素（阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、 克拉霉素、左氧氟沙星） 四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者 区分HP（+）（-）： HP（+）：抗HP治疗+抑酸治疗（PPI或H2RA） HP（-）：常规抑酸治疗或加保护胃粘膜治疗 疗程 抗HP治疗：1-2周； 抑酸治疗：DU 4-6周，GU 6-8周 确定HP是否根除：应在治疗完成后不少于4W进行 维持治疗 根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟合并其他严重疾病、溃疡并发症等 决定
消化性溃疡现行治疗策略分析
受 体 阻 断 药 最 常 用 的 是 通 过 解 释 、 励 慰 ． 鼓 安
２ １ 一般 性 心 理 治 疗 ．
保证 和暗示等方 法 使病人 增加 安全 感 减少 焦虑 和不 安 。
帮助 病 人 振 作 精 神 ． 高 与 疾 病作 斗 争 的 信 心 。 提 ２ ２ 个别 深 ＾ 的 心 理 治 疗 ． 是 由医 生 有 计划 有步 骤 地 广 泛
美拉 唑 分 别 为 ８ ％和 ８ ％ ５ ４ 均 优 于 西 米 替 丁 的 ６ ％ 和 １
７ ２％ 。 ．
●
ｌ５ 铋 鼽
此类 药 物 由 于 腔 体特 性 可 在 胃粘 膜 上形 成 牢 固
的保 护 膜并 通 过 铋离 子 对 幽 几 螺旋 杆 菌 的 系 灭 作 用 而 发 挥
间失去平衡 ． Ｐ 的发 病基础。其 治疗 手段 亦 具多样性 是 Ｕ
根据 其 病 因及 临 床 体 征 、 物 效 能 等 而 择 之 。 药
１ 药 物 治 疗
１ １ 抗 酸药
本 类 药 物 如 氯 氧 化 铝 、 硅 酸 镁 等 为 弱 酸 性 三
台 熊 用 不 仅对 ＨＰ根 除 率 可 达 ８ ％ ～９ ％ ，而 且 还 可 降 低 ０ ０ Ｈ Ｐ对 各组 分 单 独 使 用 时 的 耐 药 发生 率 ，且疗 程 短 一 般 为
集中在晚间 １ 扶服 ， 以抑制夜 间胃酸疗 效更好 ， 能减 少对 且
日间 胃 正常 消 化功 能 的影 响 。
收集 病 人 的病 史材 料 ， 分析 后 ， 取 启 发 诱 导 的 方 法 ， 助 经 采 帮 病 人弄 清 发 病原 因 和 发 病 机 制 ； 病 人 家 属 的 积 极 配 台 下 ． 在 鼓 励 病 人 建 立 信 心 强 自我 训 练 ， 服 病 态 症 状 提 高适 应 加 克
消化性溃疡急性穿孔的诊断和治疗
切开， 使用呼吸机辅助通气 ， 保证体 内的血氧供应 ， 收稿 日期 ：２ ０ － ４ １ ０ ７ ０－ ３ 使其它各项抢救措施 能够顺利进行，从而提高抢救
责 任编辑 ：林
玲
消化性 溃疡急性 穿孑 的诊 断和治疗 Ｌ
吴 坤 南 周 武 林 陈 臻
广 东东莞 ５ ３ ５ ２００ 东莞市万 江医院外科
２ ０ ，８ （ ：１ １ １ ２ ２ ０ ４） ８ － ８
资料显示重症肺结核并发 Ｍ Ｆ时均 出现呼吸衰 Ｏ 竭， 而其诱 因主要为感染 ， 故重症肺 结核早期重在 防 止呼衰的发生及提高患者机体免疫功 能。一旦发 生 ＭＦ Ｏ ，强调注重综合治疗，首先选用敏感有效、 副作 用较轻的抗痨药物 ，其次重视抗继发感染和支持治 疗， 积极防治呼吸功能衰竭、 急性心功能衰竭和脑水 肿等并发症 ；同时亦 由于 Ｍ Ｆ Ｏ 发病过程呼吸衰竭 出 现最早， 发生率最高 ， 能否保持呼吸道通 畅， 纠正呼 衰是挽救关键 。 故我们重要是采取尽早行气管插管或
降，但仍达 ４ ． ％ ３ ７ ，故对重症肺结核并发 Ｍ Ｆ 明 Ｏ在
能触发或触发频率低于备用频率时， 呼吸机 即以预先 确尽早使用机械通气抢救取得初步成功后如何巩固疗 设定 的参数完全控制通气 。 另外 ， 由于肺结核 患者肺 效 ，仍 需我们 进 一步 探 讨 。 泡壁受结核性炎症损害 以及毁损肺合并代偿性肺气 综上所述 ， 机械通气在重症肺结核并发Ｍ Ｆ Ｏ 的抢 救中发挥重要作用 ， 把握正确的机械通气策略， 掌握 相对低吸气压、 低通气量的肺保护性通气策 略， 避免 机械通气技术和气道管理方法 ，可提 高其抢救成功 发生气胸及血压下降。这与文献报道一致［。 ４ ］ 率。 通过上机前后血气 结果分析 ， 明采取该策略 说 通气能够纠正酸 中毒 ， 改善机体缺氧状态 ， 减轻 ｃ ｚ 参考文献 ０ 潴溜 ， 以重症肺结核病人决不是机械通气 的禁忌 所
消化性溃疡
老年人消化性溃疡 症状多不典型；GU 多于 DU；胃体上部、高胃溃疡、巨大溃疡多见；
需与胃癌鉴别；无症状或症状不明显者多见，疼痛无规律，贫血、体重减轻多见
无症状性溃疡
15%的消化性溃疡患者无症状，而以出血、穿孔为首发症状
可见于任何年龄，老年人多见，NSAID 引起的溃疡近半数无症状
胃泌素瘤
也称 Zollinger-Ellison 综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致
胃溃疡则否。
十二指肠溃疡患者高胃酸的特点
十二指肠溃疡患者高胃酸的原因
患者 BAO 和 MAO 增高 （MAO 增高者占 20%~50%）
壁细胞总数增加，可达正常人 1.5~2.0 倍 壁细胞对刺激的敏感性增强
MAO<10mmol／h 很少发生十二指肠溃疡
胃酸分泌的负反馈机制发生缺陷
壁细胞总数小于 10 亿个很少发生十二指肠溃疡 迷走神经张力增高
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A、 消化性溃疡的特殊类型 B、有典型的节律性症状 C、不少为穿透性 D、甲氰米胍治疗效果良好 E、病变发展较慢 三、实验室检查、诊断、鉴别诊断和并发症 1、实验室检查和其他检查 （1）胃镜检查及胃粘膜活组织检查 是确诊消化性溃疡的首选检查方法。 （2）X 线钡餐检查 适合于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。龛影是确诊溃疡的 直接征象，而局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛性切迹为间接征象， 仅提示有溃疡可能。 （3）幽门螺杆菌检查 分经胃镜的侵入性检查和不经胃镜的非侵入性检查两种。
D、14C 尿素呼气试验。
3、 诊断
慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。
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老年人消化性溃疡穿孔的临床特点及治疗策略【摘要】目的探讨老年人消化性溃疡穿孔的临床特点与治疗方法。
方法对116例老年人消化性溃疡穿孔患者的临床资料进行回顾性分析。
结果116例中胃溃疡穿孔78例(67.2%),十二指肠球部溃疡穿孔30例(25.9%),复合性溃疡穿孔8例(6.9%)。
116例均行手术治疗,其中单纯穿孔缝合术51例(44.0%),胃大部分切除术62例(53.4%),胃癌根治术3例(2.6%)。
116例中治愈或好转113例(97.4%),死亡3例(2.6%)。
结论老年人消化性溃疡穿孔具有临床表现不典型、溃疡病史长与穿孔较大、并存疾病多的特点;外科治疗应视患者具体情况和病情选择适宜的术式,重视围术期的处理,是提高老年人消化性溃疡穿孔治愈率的关键。
【关键词】老年人;消化性溃疡穿孔;临床特点;外科治疗随着我国老年化社会的到来,老年人因组织器官的机能减退,反应能力低,老年人消化性溃疡穿孔的临床表现和体征不典型,易被临床漏诊和误诊[1,2]。
我院普外科2005年1月至2009年12月收治老年人消化性溃疡穿孔116例,现将其临床资料进行总结分析,探讨其临床特点和治疗策略。
1 资料与方法1.1 一般资料116例患者中男66例,女50例。
年龄60~85岁,平均71.5岁,其中60~70岁62例,71~80岁39例,81岁以上15例。
发病至就诊时间3~48 h,其中6 h内到院就诊者18例(15.5%),7~12 h 52例(44.8%),13~48 h 46例(39.7%)。
临床表现:既往有明显溃疡病史82例(70.7%),病程6~43年,平均26.5年;突发上腹剧痛伴恶心、呕吐者61例(52.5%),隐痛和胀痛52例(44.8%);明显板状腹54例(41.5%),无明显腹膜炎体征但有上腹部轻压痛62例(53.4%);腹部叩诊60例(51.7%)有移动性浊音。
入院时体温＞38℃者61例(52.5%),心率＞90次/min者65例(56.0%),呼吸＞20次/min者68例(58.6%),WBC＞10×109/L者65例(56.0%),WBC＜10×109/L者51例(44.0%)。
X线腹部透视及腹部平片发现膈下有游离气体82例(70.7%),B超检查发现93例(80.2%)有腹水。
术前确诊103例(88.8%),误诊13例(11.2%),其中诊为急性阑尾炎4例,急性胆囊炎3例,原因不明腹膜炎6例。
并存疾病106例(91.4%),其中慢性呼吸系统疾病42例(慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、肺结核等),心血管疾病38例(高血压、冠心病、各种心律失常),糖尿病16例,其他10例(慢性肾功能不全、肝硬化、风湿病、高脂血症等),兼有2种并存病67例,3种并存病25例,4种并存病10例。
1.2 治疗方法本组患者均采取外科手术治疗,发病距手术时间在12 h以内者62例(53.4%),13~48 h者54例(46.6%)。
行单纯穿孔缝合术51例(44.0%);胃大部分切除术62例(53.4%),毕Ⅰ式58例,毕Ⅱ式4例;胃癌根治术(D2式)3例(2.6%)。
术前采取禁食、胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡、扩容、抗休克、抗生素应用、营养支持及并存病的对症治疗。
术中用温生理盐水反复冲洗腹腔,并置管引流。
术后加强对症及支持治疗。
2 结果本组患者胃溃疡穿孔78例(67.2%),其中癌性穿孔3例;十二指肠球部溃疡穿孔30例(25.9%),复合性溃疡穿孔8例(6.9%)。
穿孔直径0.5~2.0cm,＞1.0 cm者72例(62.1%),＜1.0 cm者44例(37.9%)。
腹腔积液250~2500 ml,为混浊液或脓性液。
患者入院时出现休克12例,治疗过程中发生休克4例。
本组治愈或好转113例(97.4%),死亡3例(2.6%)。
死亡原因均为中毒性休克和多器官功能衰竭,且从发病至治疗时间均超过24 h以及都是4种并存病者(肺气肿、冠心病、慢性肾功能不全、糖尿病)。
治愈或好转出院的113例均进行了6个月~5年的随访,癌性溃疡穿孔3例患者中有1例术后3年胃癌复发死亡;良性溃疡穿孔110例中,5例术后3~5年溃疡复发,1例术后3年死于心肌梗死,1例术后4年死于脑卒中,其余均生存质量良好。
3 讨论3.1 临床特点①临床表现不典型。
随着老年生理功能的下降,老年人反应迟钝,对疼痛敏感性差,当溃疡穿孔引起腹膜炎时,腹痛往往不明显,加上老年人腹肌萎缩和腹肌薄弱,不易出现板状腹。
由于机体反应能力降低,白细胞计数和体温等指标不能及时反映机体炎症改变,从而使临床表现与病情不尽相符[3,4],容易延误诊断。
本组患者腹痛明显伴恶心、呕吐者占52.5%(61/116),明显板状腹者占46.5%(54/116),体温＞38℃者占52.5%(61/116),WBC＞10×109/L者占56.0%(65/116),提示约有40%~50%的患者临床表现与病情不相符,容易造成误诊和延误治疗。
本组误诊率为11.2%(13/116),其中误诊为急性阑尾炎4例,急性胆囊炎3例,原因不明腹膜炎6例;②溃疡病史长与穿孔较大。
老年人发生溃疡后由于胃、十二指肠黏膜结构萎缩,黏膜血流量减少,胃黏膜屏障功能减退及胃黏膜修复功能减退,易导致溃疡面较大较深[5],从而使药物治疗比较棘手,不易治愈,病情往往反复,病程较长。
本组70.7%(82/116)的患者有明显溃疡病史,且平均病程达26.5年,最长者达43年。
穿孔较大则是老年溃疡穿孔的病理特点之一,与其原来溃疡大而深[4]有关,本组溃疡穿孔＞1.0 cm者占62.1%(72/116)。
穿孔大,胃、十二指肠内容物大量漏入腹腔,造成腹腔严重污染,而急性腹膜炎导致机体的低灌注、高代谢、感染、脓毒性休克等反应,常相继出现多器官功能失代偿,使病情危重甚至死亡[6]。
本组患者入院时出现休克12例,治疗过程中发生休克4例,休克总发生率为13.8%(16/116);③并存病多。
本组106例(91.4%)有并存病,其中兼有2种并存病67例,3种并存病25例,4种并存病10例。
并存心、肺、肾等重要器官疾病,在感染、休克的基础上易诱发或加重器官功能衰竭。
本组发生多器官功能衰竭5例,死亡3例。
3.2 治疗策略一般情况下,老年人胃、十二指肠溃疡急性穿孔,其溃疡面及穿孔均较大,加上网膜萎缩,即使小穿孔也不易自愈,所以只要患者病情许可,应首选外科手术治疗。
①术式选择:在选择术式时应考虑到手术的安全性、可靠性、彻底性三个因素,决定术式应根据患者的全身情况、溃疡的特点及腹膜炎病情、手术危险及术中情况决定[7]。
对伴有重要器官功能不全、严重疾病或已有明显休克,穿孔时间过长(＞24 h),腹腔污染严重者,行单纯穿孔缝合术。
术后积极辅以内科治疗,给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、抗幽门螺旋杆菌感染药物等多能痊愈。
本组患者51例(44.0%)行单纯穿孔缝合术,其中48例治愈出院。
3例因病情恶化,持续中毒性休克及多器官功能衰竭而死亡。
对全身情况尚可、腹腔内炎症和胃、十二指肠壁水肿较轻,尤其有其他胃切除指征如复杂性穿孔、疑为恶性溃疡或溃疡恶性变、顽固性溃疡、合并梗阻大出血等,应采取急诊确定性手术,经适当的术前准备,行积极的胃大部切除术。
本组患者62例(53.4%)采用此术治愈。
需要指出,对于胃溃疡穿孔者应高度注意癌性溃疡的可能,术中应仔细观察穿孔组织性状,溃疡瘢痕大小及周围淋巴结肿大情况,必要时作快速病理切片检查。
如确诊为癌变,只要病变能清除,穿孔时间短,腹腔污染轻,全身情况允许,应争取行胃癌根治术。
本组3例患者术中发现癌变,经快速病理切片确诊为胃癌(Ⅰ型),行胃癌根治术(D2式),术后恢复良好,痊愈出院;②围术期处理。
老年人消化性溃疡穿孔是危及生命的急症,围术期处理非常重要[8]。
术前应全面检查,掌握病情,根据患者的具体情况加强对症治疗,改善和维持各主要器官的功能。
合并心血管疾病者,适当给予强心剂及冠状血管扩张药,注意补液速度及补液量;合并慢性支气管炎、肺气肿患者,术中应注意充分给氧,保持呼吸道通畅,术后要注意改善通气功能,预防肺炎、肺不张等并发症;对肾功能不全患者则注意药物选择减少肾损害,注意尿量变化。
术后注意心、肺、肝、肾功能监测,积极防治并发症,加强营养支持,合理使用抗生素,以提高治愈率,降低病死率。
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