关于近视眼的问卷调查
眼科近视状况调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国青少年的近视状况，预防近视的发生和发展，提高视力健康水平，我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集您的基本信息、近视情况以及近视相关的生活习惯等，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）6-12岁（2）13-18岁（3）19-25岁（4）26-35岁（5）36-45岁（6）46岁以上3. 学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）硕士及以上4. 居住地：（1）城市（2）农村二、近视情况5. 您是否有近视？（1）是（2）否6. 您的近视度数是多少？（1）100度以下（2）100-200度（3）200-300度（4）300-400度（5）400-500度（6）500度以上7. 您的近视是如何发生的？（1）遗传因素（2）用眼过度（3）坐姿不端正（4）照明不良（5）其他（请说明）8. 您是否佩戴眼镜？（1）是（2）否9. 您的配镜时间有多长？（1）1年以内（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上10. 您是否接受过近视矫正手术？（1）是（2）否三、生活习惯11. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（1）1小时以内（2）1-3小时（3）3-5小时（4）5小时以上12. 您在阅读、写字或看电脑时，是否保持正确的坐姿？（1）是（2）否13. 您在室内照明方面是否注意？（1）是（2）否14. 您的饮食习惯如何？（1）均衡饮食（2）偏食（3）挑食15. 您是否经常参加户外活动？（1）是（2）否16. 您是否知道近视的危害？（1）是（2）否17. 您是否了解如何预防近视？（1）是（2）否18. 您对近视防控有什么建议？（请在此处填写）感谢您参与本次调查！您的意见对我们非常重要，我们将认真对待并努力改进。
祝您身体健康，视力良好！。
学校近视防控调查问卷模板
尊敬的师生们：您好！为了全面了解我校学生的视力健康状况，有效预防和控制近视的发生和发展，我校特开展此次近视防控调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地制定近视防控措施，保障学生视力健康。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年级：- A. 小学- B. 初中- C. 高中- D. 其他2. 您的性别：- A. 男- B. 女3. 您的年龄：- A. 6-10岁- B. 11-14岁- C. 15-18岁二、视力状况4. 您目前的视力状况：- A. 正常- B. 近视- C. 远视- D. 散光- E. 其他（请说明）5. 您近视的度数是多少？（仅近视学生填写）- 左眼：_______度- 右眼：_______度6. 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜？- A. 是- B. 否7. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的时间有多长？（仅佩戴眼镜或隐形眼镜的学生填写） - A. 1年以内- B. 1-3年- C. 3-5年- D. 5年以上三、生活习惯8. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？- A. 1小时以内- B. 1-2小时- C. 2-3小时- D. 3小时以上9. 您每天进行户外活动的时间大约是多少？- A. 1小时以内- B. 1-2小时- C. 2-3小时- D. 3小时以上10. 您的坐姿是否正确？- A. 是- B. 否11. 您是否经常揉眼睛？- A. 是- B. 否12. 您是否有阅读时距离过近、长时间看书、使用电子产品等不良用眼习惯？ - A. 是- B. 否四、视力保健措施13. 您是否了解近视防控的相关知识？- A. 是- B. 否14. 您是否接受过视力保健方面的培训或指导？- A. 是- B. 否15. 您是否参加过学校组织的视力保健活动？- A. 是- B. 否16. 您认为学校在近视防控方面有哪些不足之处？- （请简要描述）17. 您对学校近视防控工作有哪些建议？- （请简要描述）感谢您的参与！祝您视力健康！问卷填写说明：1. 请根据您的实际情况填写问卷。
近视相关调查问卷
近视相关调查问卷背景随着现代社会对电子产品的依赖程度增加，越来越多的人长时间盯着电子屏幕，日益增加了近视人群的比例。
为了更深入了解近视发展的相关情况，我们设计了这份近视相关调查问卷，希望能够了解更多相关信息。
调查问卷关于您的基本信息1.您的性别：–男–女2.您的年龄是：–小于18岁–18-30岁–31-45岁–46-60岁–大于60岁3.您的职业是：近视状况4.您是否患有近视？–是–否5.如果是，您患近视的年龄是多少岁？6.您的近视度数是多少（如-2.00D）？近视相关行为调查7.您每天使用电子设备（手机、电脑、平板电脑等）的时间是多少？–小于1小时–1-3小时–3-6小时–大于6小时8.您是否有进行定期眼保健操或眼保健操？–是–否9.您是否每隔一段时间远离屏幕，做眼部放松运动？–是–否近视对生活的影响10.患有近视后，您的日常生活受到了哪些影响？–阅读困难–看电视不清晰–需要佩戴眼镜或隐形眼镜–其他，请注明：11.您认为近视对您的健康影响有多大程度？•很大•较大•不大•没有感受其他问题12.您认为哪些因素会影响近视的发展？•遗传因素•长时间使用电子设备•环境因素•生活习惯•其他，请注明：13.您是否在医生的指导下进行近视治疗？•是•否总结感谢您参与本次近视相关调查问卷，您的信息将有助于我们更好地了解近视的情况，并提出相应的预防和改善建议。
如果您有任何想添加的建议或意见，请在下方备注栏中填写，谢谢！以上是近视相关调查问卷，如有任何问题或需要进一步了解，请联系我们。
近视人群现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国近视人群的现状，以便我们能够提供更有效的预防和治疗措施，特此开展本次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女2. 年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 学历：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 硕士及以上4. 职业：A. 学生B. 事业单位员工C. 企业员工D. 自由职业者E. 其他二、近视情况5. 您是否近视？A. 是B. 否6. 您的近视度数是多少？A. 100度以下B. 100-200度C. 200-300度D. 300-400度E. 400-500度F. 500度以上7. 您近视的时间有多长？A. 1年以内B. 1-3年C. 3-5年D. 5-10年E. 10年以上8. 您的近视是先天遗传还是后天形成？A. 先天遗传B. 后天形成9. 您的近视是否稳定？如有变化，平均每年增长多少度？A. 稳定B. 逐年增长C. 逐年下降三、生活习惯10. 您每天使用电子产品的时间有多长？A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上11. 您的阅读姿势正确吗？A. 正确B. 不正确12. 您的睡眠时间是否充足？A. 充足B. 不充足13. 您是否定期进行眼部检查？A. 是B. 否四、治疗方法14. 您是否佩戴眼镜？A. 是B. 否15. 您是否佩戴隐形眼镜？A. 是B. 否16. 您是否尝试过近视矫正手术？A. 是B. 否17. 您对近视矫正手术的态度是怎样的？A. 支持并愿意尝试B. 不支持，担心风险C. 不确定，需要了解更多信息五、其他18. 您认为近视对您的生活和工作有哪些影响？A. 很大B. 一般C. 很小19. 您认为以下哪些因素会导致近视？A. 遗传因素B. 不良生活习惯C. 学习压力D. 环境因素E. 其他20. 您对近视防控有何建议？请您在以上问题中选择最符合您情况的选项，并在必要时填写其他相关信息。
关于眼睛近视的调查问卷
关于眼睛近视的调查问卷
1、你近视吗？【单选题】
○ 是
○ 否
2、近视多少年了？【单选题】
○ 1~2年
○ 3~5年
○ 6~10年
3、目前近视多少度？【单选题】
○ 200度以下
○ 200~400度
○ 400~600度
○ 600度以上
4、你认为你近视的原因是【单选题】
○ 遗传
○ 后天
○ 两者都有
5、你认为近视对你的生活影响如何？【单选题】
○ 影响很大
○ 一般
○ 影响较小
6、当初是怎样戴上眼镜的？【单选题】
○ 感觉眼睛模糊
○ 看周围的人戴
○ 其他
7、当初配眼镜时有咨询过专业人士吗？【单选题】
○ 有
○ 没有
8、你对现在自己戴眼镜有何看法？【单选题】
○ 觉得后悔
○ 觉得有个性
○ 无所谓
○ 其他
9、有试过视力矫正吗？【单选题】
○ 有
○ 没有
10、是否做到“三个一（眼离书本一尺，胸离桌子一拳，手离笔尖一寸。
)"? 【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
11、课余时间是否做课外活动？【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
12、你认为怎样做才能防止近视？【填空题】
________________________。
近视眼调查卷
姓名：冯煜填写日期：2010 年 5 月12 日
近视眼调查问卷
一、您的一般情况表：（将选中项字体打钩或填数字）
1、性别：男女
2、出生日期：年月或年龄：岁
2、您从何时开始近视：自小幼儿园小学
3、近视度：右眼左眼
二、近视调查：
下面是关于您近视眼的问题，在最合适您实际情况的数字上打钩。
1．你是怎么看书的：a躺着看7 b坐着看14 c其他：1
2．你每天打电脑几分钟: a0—30 11 b40-60 4 c 60—120 1 d其他：2 3．你的父母是否有近视：a无3 b爸爸有 2 c妈妈有4 d都有9 e其他：4．你看书时离书多远：a10厘米3 b20厘米2 c30厘米9 d其他：2 5．你每天几点睡觉：a 八点2 b九点8 c 十点5 d 其他：3
6．你每天做作业要几小时:a 30分钟4 b1小时3 c 2小时5 d 3小时5 7．你的握笔姿势对不对：a完全正确10 b马马虎虎8 c完全错误
8．你是否有在阳光底下读书.写字：a有3 b没有6 c 偶尔7
9．你是否在车厢里或路上看书：a有2 b没有9c偶尔7
10．你是否每次眼保健操都会认真的做：a是的15 b偶尔会4 c懒得做1 d 其他：1
1。
幼儿园近视眼调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿园幼儿的视力健康状况，预防近视眼的发生，提高幼儿的视力保护意识，我们特制定此调查问卷。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子姓名：（）2. 孩子性别：（）A. 男B. 女3. 孩子出生日期：（）4. 孩子所在班级：（）二、家庭视力状况5. 您的家庭中，是否有近视成员？A. 是B. 否6. 您的孩子的父母或直系亲属中，近视程度如何？A. 100度以下B. 100度~500度C. 500度以上7. 您认为孩子的家庭环境对视力有何影响？A. 有很大影响B. 有一定影响C. 影响不大D. 无影响三、幼儿视力状况8. 您的孩子是否患有近视？A. 是B. 否9. 您的孩子近视程度如何？A. 100度以下B. 100度~500度C. 500度以上10. 您的孩子近视眼发病时间大约是？A. 3岁以前B. 3~5岁C. 5~8岁D. 8岁以上11. 您的孩子是否因视力问题影响学习或生活？A. 是B. 否12. 您的孩子是否在日常生活中表现出以下视力问题？A. 视物模糊B. 眨眼频繁C. 头痛、眼疲劳D. 其他四、视力保护措施13. 您是否了解近视眼的预防知识？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不了解14. 您家孩子是否每天坚持做眼保健操？A. 是B. 否15. 您家孩子是否在用眼时保持正确的姿势？A. 是B. 否16. 您家孩子是否在户外活动时间充足？A. 是B. 否17. 您家孩子是否接触过多电子产品？A. 是B. 否18. 您家孩子是否在阅读、写作等用眼时，光线充足？A. 是B. 否19. 您认为以下哪些因素可能导致孩子近视？A. 家庭遗传B. 用眼过度C. 缺乏户外活动D. 其他20. 您认为幼儿园在视力保护方面应采取哪些措施？A. 定期开展视力检查B. 加强视力保护教育C. 优化教学环境D. 其他请您在填写问卷时，如有疑问，可向幼儿园教师咨询。
近视调查问卷标题
近视调查问卷标题
调查目的
本调查旨在了解近视在不同年龄群体中的发生率和影响因素，为制定预防和治疗近视的措施提供参考。
调查对象
该调查对象为各年龄段人群，包括儿童、青少年和成年人。
调查内容
个人信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
近视情况
1.是否患有近视？(选择是或否)
2.近视度数是多少？
3.近视是否在增长？
4.近视是否影响日常生活？
日常生活习惯
1.每天看手机、电脑、电视的时间？
2.是否有进行眼保健操或眼保健操？频率是多少？
3.每天户外活动的时间？
4.是否有进行定期眼睛检查？
遗传因素
1.家族中是否有近视病史？
调查结果分析
根据调查结果，将对不同年龄段人群的近视情况进行分析，探讨近视发病的主要原因和影响因素，为日后预防和治疗近视提供参考依据。
结论与建议
根据调查结果的分析，提出相应年龄段人群的近视预防和治疗建议，促进公众的眼健康意识和行为改变。
参考资料
1.WHO. The Impact of Myopia and High Myopia [Internet]. 2019.
2.Morgan IG, et al. Myopia [Internet]. The Lancet 2012; 379:1739-48.
3.Rose KA, et al. Outdoor Activity Reduces the Prevalence of Myopia in
Children [Internet]. Ophthalmol 2008; 115:1279-85.
以上是关于近视的调查问卷，希望您能如实填写，谢谢您的配合！。
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关于近视眼的问卷调查
大家好，此次我想调查一下为什么有那么多人是近视眼的原因的调查问卷。
请大家认真填写，感谢你的配合。
，
姓名性别班级年龄
1．你的近视眼多长时间了？
A 1年以上
B 1▁4年
C 1 ▁7年
D 7年以上
2. 你的家人是否是近视眼？
A 是B否
3．你家有几个近视眼？
A 1▁2个
B 2 ▁3个
C 3个以上
4.你晚上几点睡觉？
A 10点
B 11点
C 12点
D 12点以上
5.你认为每天作业多么？
A 多
B 不多
C 少
6.你晚上看书吗？
A 看B不看
7.你一般看多长时间的书？
A 1▁2小时
B 2 ▁4小时
C 4▁6小时
D 6小时以上
8你晚上玩手机吗？
A 是
B 否
9.你晚上玩手机一般多长时间？
A 1小时以上
B 2▁4小时以上
C 4▁6小时
D ▁6小时以上
10.你近视多少度？
A 左眼150度，右眼200度
B 左眼200度，右眼250度
C 左眼300度右眼350度
D 其他左眼右眼。