近视调查问卷(word版)
关于医生近视情况的调查问卷
关于医生近视情况的调查问卷
背景信息
1. 调查者姓名：[请输入你的姓名]
2. 调查日期：[请输入日期]
个人信息
1. 医生姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职称：
5. 从业年限：
6. 是否戴眼镜或隐形眼镜：
7. 最近一次验光日期：
近视情况
1. 是否患有近视：
2. 近视度数：
3. 近视方向（水平、垂直、斜角度数）：
4. 近视程度是否有逐渐加重的趋势：
5. 是否进行过近视手术或其他矫正手段：
6. 近视对工作产生的影响（例如阅读文献、手术操作等）：
7. 近视对日常生活的影响（例如看电视、开车等）：
生活惯
1. 工作时是否长时间面对电脑或手机屏幕：
2. 每天工作累计时间：
3. 是否有规律的休息眼睛的惯：
4. 是否经常户外活动：
职业环境
1. 工作场所的光照情况：
2. 工作场所的环境湿度：
3. 工作场所的噪音水平：
4. 工作场所是否有辐射源（如电磁辐射、X射线等）：
5. 工作场所是否有足够的空气流通：
健康状况
1. 是否有其他眼部疾病：
2. 是否有其他慢性疾病：
3. 是否有家族遗传性眼部疾病史：
4. 是否有定期进行身体检查的惯：
建议与意见
1. 对医生的眼睛健康有何建议：
2. 对改善工作环境的建议：
3. 对改善生活惯的建议：
4. 对近视问题的其他意见或建议：
谢谢您参与此次调查！您的回答将对我们的研究有所帮助，欢迎您在调查结果出来后与我们分享。
如果您还有其他补充或疑问，请在下面留言。
近视情况调查问卷
近视情况调查问卷
1、你近视吗？【单选题】
○ A、近视
○ B、不近视
2、你的近视属于_____? 【单选题】
○ A、先天
○ B、后天
3、你的父母近视吗？【单选题】
○ A、近视
○ B、不近视
4、你近视多少度？【单选题】
○ A、100°以下
○ B、100°~200°
○ C、200°~300°
○ D、300°~400°E、
○ E、500°~700°
○ F、700°以上（半个瞎子）
5、你近视多久了？【单选题】
○ A、3个月
○ B、半年~一年
○ C、一年~两年
○ D、两年以上
6、你平时有没有主动注意用眼？【单选题】
○ A、没有
○ B、很少几乎没有
○ C、有时会
○ D、经常或很在意眼睛的使用
7、你玩手机玩电脑的频率是？【单选题】
○ A、1小时
○ B、1到2小时
○ C、3小时以上
8、你每天学习（做作业或看书）的时间为？【单选题】
○ A、1小时
○ B、2小时
○ C、3小时
○ D、4小时以上
9、你了解一些保养眼镜的方法吗？【单选题】
○ A、不知道
○ B、懂一点点
○ C、注意眼镜的保养
10、你认为你近视的原因是？（多选）【多选题】
□ A、看书或做作业姿势不正确导致
□ B、玩手机玩电脑看电视过于频繁导致
□ C、因意外导致
□ D、经常熬夜看电视剧
□ E、其他。
近视因素调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解近视的成因，预防近视的发生，提高我国人民的视力健康水平，我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集有关近视因素的相关信息，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。
请您根据自己的实际情况，如实填写以下问卷。
感谢您的参与和支持！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 您的学历：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 研究生及以上二、生活习惯4. 您每天使用电子产品的时间（包括手机、电脑、平板等）：A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上5. 您的阅读习惯：A. 长时间阅读（如：学习、工作）B. 偶尔阅读C. 几乎不阅读6. 您的户外活动时间：A. 每天至少1小时B. 每周至少1小时C. 几乎没有户外活动7. 您的睡眠质量：A. 良好B. 一般C. 差8. 您的饮食习惯：A. 健康均衡B. 适量摄入高糖、高盐、高脂肪食物C. 偏食三、视力状况9. 您是否患有近视？A. 是B. 否10. 您的近视程度（近视度数）：A. 100度以下B. 100-300度C. 300度以上11. 您的近视发生时间：A. 小学B. 初中C. 高中D. 大学及以上12. 您的近视家族史：A. 有家族近视史B. 无家族近视史四、视力影响因素13. 您认为以下哪些因素与近视有关？（可多选）A. 遗传因素B. 使用电子产品时间过长C. 阅读姿势不正确D. 户外活动时间不足E. 睡眠不足F. 饮食习惯G. 其他（请说明：_________）14. 您是否了解近视的预防知识？A. 了解B. 不了解15. 您认为以下哪些措施有助于预防近视？（可多选）A. 控制电子产品使用时间B. 保持正确的阅读姿势C. 增加户外活动时间D. 保证充足的睡眠E. 健康饮食F. 定期进行视力检查G. 其他（请说明：_________）请您在完成问卷后，将问卷提交至我们的邮箱：_________。
近视相关调查问卷
近视相关调查问卷背景随着现代社会对电子产品的依赖程度增加，越来越多的人长时间盯着电子屏幕，日益增加了近视人群的比例。
为了更深入了解近视发展的相关情况，我们设计了这份近视相关调查问卷，希望能够了解更多相关信息。
调查问卷关于您的基本信息1.您的性别：–男–女2.您的年龄是：–小于18岁–18-30岁–31-45岁–46-60岁–大于60岁3.您的职业是：近视状况4.您是否患有近视？–是–否5.如果是，您患近视的年龄是多少岁？6.您的近视度数是多少（如-2.00D）？近视相关行为调查7.您每天使用电子设备（手机、电脑、平板电脑等）的时间是多少？–小于1小时–1-3小时–3-6小时–大于6小时8.您是否有进行定期眼保健操或眼保健操？–是–否9.您是否每隔一段时间远离屏幕，做眼部放松运动？–是–否近视对生活的影响10.患有近视后，您的日常生活受到了哪些影响？–阅读困难–看电视不清晰–需要佩戴眼镜或隐形眼镜–其他，请注明：11.您认为近视对您的健康影响有多大程度？•很大•较大•不大•没有感受其他问题12.您认为哪些因素会影响近视的发展？•遗传因素•长时间使用电子设备•环境因素•生活习惯•其他，请注明：13.您是否在医生的指导下进行近视治疗？•是•否总结感谢您参与本次近视相关调查问卷，您的信息将有助于我们更好地了解近视的情况，并提出相应的预防和改善建议。
如果您有任何想添加的建议或意见，请在下方备注栏中填写，谢谢！以上是近视相关调查问卷，如有任何问题或需要进一步了解，请联系我们。
关于视力调查问卷模板
一、前言视力是人们日常生活、学习和工作中不可或缺的重要能力。
为了了解我国中学生的视力状况，加强视力保护工作，我们特制定此视力调查问卷。
本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
二、调查对象本问卷适用于我国中学生。
三、问卷内容1. 基本信息（1）性别：男□ 女□（2）年龄：□岁（3）年级：□年级2. 视力状况（1）是否近视：是□ 否□（2）近视程度：□度以下□度以下□度以下（3）近视时间：□年以下□年以下□年以下3. 用眼习惯（1）每天看书时间：□小时以下□小时以下□小时以下（2）每天看电视时间：□小时以下□小时以下□小时以下（3）每天使用电脑时间：□小时以下□小时以下□小时以下（4）阅读距离：□厘米以下□厘米以下□厘米以下（5）书写姿势：正确□ 错误□4. 眼部保健（1）是否做过眼保健操：是□ 否□（2）是否定期检查视力：是□ 否□（3）是否了解视力保护知识：是□ 否□5. 家族视力状况（1）父母是否近视：父亲是□ 否□ 母亲是□ 否□（2）兄弟姐妹是否近视：是□ 否□6. 视力下降原因（1）长时间近距离用眼□（2）用眼姿势不正确□（3）照明条件不佳□（4）遗传因素□（5）其他：□四、结束语感谢您抽出宝贵时间填写本问卷。
您的意见和建议对我们了解中学生视力状况、加强视力保护工作具有重要意义。
请您放心填写，我们将严格保密您的个人信息。
祝您身体健康，视力良好！五、问卷填写说明1. 请根据您的实际情况填写问卷，如有疑问可向相关人员咨询。
2. 请在规定时间内完成问卷，并确保信息的真实性。
3. 问卷填写完毕后，请将问卷交至指定地点。
4. 我们将对问卷数据进行统计分析，并将结果反馈给您。
5. 如有需要，我们将根据统计分析结果，制定相应的视力保护措施。
近视人群现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国近视人群的现状，以便我们能够提供更有效的预防和治疗措施，特此开展本次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女2. 年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 学历：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 硕士及以上4. 职业：A. 学生B. 事业单位员工C. 企业员工D. 自由职业者E. 其他二、近视情况5. 您是否近视？A. 是B. 否6. 您的近视度数是多少？A. 100度以下B. 100-200度C. 200-300度D. 300-400度E. 400-500度F. 500度以上7. 您近视的时间有多长？A. 1年以内B. 1-3年C. 3-5年D. 5-10年E. 10年以上8. 您的近视是先天遗传还是后天形成？A. 先天遗传B. 后天形成9. 您的近视是否稳定？如有变化，平均每年增长多少度？A. 稳定B. 逐年增长C. 逐年下降三、生活习惯10. 您每天使用电子产品的时间有多长？A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上11. 您的阅读姿势正确吗？A. 正确B. 不正确12. 您的睡眠时间是否充足？A. 充足B. 不充足13. 您是否定期进行眼部检查？A. 是B. 否四、治疗方法14. 您是否佩戴眼镜？A. 是B. 否15. 您是否佩戴隐形眼镜？A. 是B. 否16. 您是否尝试过近视矫正手术？A. 是B. 否17. 您对近视矫正手术的态度是怎样的？A. 支持并愿意尝试B. 不支持，担心风险C. 不确定，需要了解更多信息五、其他18. 您认为近视对您的生活和工作有哪些影响？A. 很大B. 一般C. 很小19. 您认为以下哪些因素会导致近视？A. 遗传因素B. 不良生活习惯C. 学习压力D. 环境因素E. 其他20. 您对近视防控有何建议？请您在以上问题中选择最符合您情况的选项，并在必要时填写其他相关信息。
近视原因问卷调查
生活习惯，护眼知识的了解，视觉环境的污染——噪光污染。绿化有利于眼睛的维护和修养。
二、怎样保护我们的眼睛
（一）、坚持锻炼身体、做眼保健操
每天坚持1~2小时的锻炼有利于大脑神经的放松，进而缓解疲劳，做眼保健操按摩眼睛四周的穴位以增强眼眶血液循环，改善神经营养，消除眼内的过度充血，也可以达到缓解眼疲劳的目的
（1）调节学说：绝大多数近视是在青少年时代出现，由于青少年眼的调节力特别强，对近距离工作学习有高度适应性，所以看近也不易疲劳。但是睫状肌长时间过度紧张，睫状肌会发生疲劳甚至痉挛而出现调节性近视，不及时消除持续发展则可成为不可逆转的真性近视。或通过其他途径影响到眼球轴的延长。
（2）辐辏学说：近距离工作使用调节时，也需要两眼同时内转的辐辏功能加强，由此可以导致眼肌对眼球加压，而引起眼球轴的延长。
A、是B、否C、有时
6、你是否天天做眼保健操？(单选题)
A、是B、否C、偶尔
7、你是否端正地看书？(单选题)
A、是B、否C、偶尔
8、如果你近视,有无戴眼镜的习惯？(单选题)
A、有B、无C、偶尔
9、你是否已经有好的方法预防近视？(单选题)
A、是B、否C、没想过
10、你近视的原因？(单选题)
A、先天性B、后天性C、其他
研究方法
抽样调查、上网调查、收集资料。
备用课题
1.中小学生为何无法有效防止近视的调查研究
2.眼镜对近视中小学生的作用的调查研究
研究阶段
在收集资料当中，即将进入调查。
所需时间
一个月
预期成果
按时完成研究。
指导教师
建议和意见
关于中小学生近视成因的论文
高二（20）班吴春虹、符鲁幸
内容摘要：据新华网调查统计，目前我国中小学生的视力不良率为60%，其中：小学生为28%；初中生为60%；高中生为80%，并呈继续上升之势。中山学生正处于长身体长知识的时期，由于学习文化知识、生活娱乐的需要，长期进行着近距离用眼的工作，如教室采光照明不良；用眼时间过长等，均可照成近视的发生和发展，学校应该重视学生的学习环境。
关于眼睛近视的调查问卷
关于眼睛近视的调查问卷
1、你近视吗？【单选题】
○ 是
○ 否
2、近视多少年了？【单选题】
○ 1~2年
○ 3~5年
○ 6~10年
3、目前近视多少度？【单选题】
○ 200度以下
○ 200~400度
○ 400~600度
○ 600度以上
4、你认为你近视的原因是【单选题】
○ 遗传
○ 后天
○ 两者都有
5、你认为近视对你的生活影响如何？【单选题】
○ 影响很大
○ 一般
○ 影响较小
6、当初是怎样戴上眼镜的？【单选题】
○ 感觉眼睛模糊
○ 看周围的人戴
○ 其他
7、当初配眼镜时有咨询过专业人士吗？【单选题】
○ 有
○ 没有
8、你对现在自己戴眼镜有何看法？【单选题】
○ 觉得后悔
○ 觉得有个性
○ 无所谓
○ 其他
9、有试过视力矫正吗？【单选题】
○ 有
○ 没有
10、是否做到“三个一（眼离书本一尺，胸离桌子一拳，手离笔尖一寸。
)"? 【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
11、课余时间是否做课外活动？【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
12、你认为怎样做才能防止近视？【填空题】
________________________。
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②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
12
做眼保健操时，我比一般同学都认真
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
13
我经常在光线柔和的地方看书、写字。
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
14
我经常在走路或乘车时看书、玩手机。
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
15
我经常躺着看书或阅读。
③基本不同意
④完全不同意
2
做完眼保健操，按的地方要有酸胀感。
①完全同意
②基本同意
③基本不同意
④完全不同意
3
看书、写字时应该每隔多久休息一下。
①30分钟
②45分钟
③1小时
④不用刻意休息
4
看书、写字时，眼需要离书本的距离：
①20厘米以下
②20~24厘米
③25~29厘米
④30厘米以上
5
看电视时，与电视的距离应该：
杭州市小学生近视情况调查表
亲爱的同学，本调查目的在于了解杭州市小学生的视力情况。调查结果仅用作总体情况摸底，不做他用。所有调查表均是匿名的，请按照实际情况放心作答。
请你根据自己体会，准确确定哪一种程度最符合你个人的情况，在你认为最适合的答案前打“√”。
1
我觉得应该在太阳光下看书、写字
①完全同意
②基本同意
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
反面也有题目，请翻页
16
课间休息你最常做的事情是什么？
①到教室外活动
②在教室里放松
③在教室里继续看书、写字
17
平均每天完成学校布置作业所用时间
①小于1小时
②1-2小时
③2-3小时
④3小时以上
18
每周阅读课外书、报刊杂志的时间：
①无
②有，时间：大约_______小时
③基本不符合
④完全不符合
27
性别：①男 ②女
28
年级：_____________
29
我的近视眼镜度数为：
①没有近视
②50-200度
③250度-600度
④650度以上
30
三年前我的近视眼镜度数为：
①没有近视
②50-200度
③250度-600度
④650度以上
31
我的爸爸：
①有近视
②没有近视
32
我的妈妈：
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
9
玩电脑、看电视、玩手机时，经常凑得很近。
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
10
我平常看书、写字时，很注意每隔一段时间休息一会儿（如四、五十分钟）。
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
11
我平常看电视、电脑时，很注意每隔一段时间休息一会（如四、五十分钟）。
①太亮
②适中
③太暗
23
家里，我经常看书、写字的地方，照明情况（光线是否刺眼）：
①太亮
②适中
③太暗
24
平均每天室外活动时间：
①没有
②小于1小时
③1-2小时
④约2小时以上
25
近一年来，每天平均睡眠时间：
①少于8小时
②8-9小时
③9-10小时
④多于10小时
26
上课时，老师经常使用幻灯片。
①完全符合
②基本符合
19
每周完成家长布置的课外学习任务所用时间（包括各类培训班）：
①无
②有，时间：大约_______小时
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ20
每周参加的培训类型(本题可以多重选择)
①语数外课外培训班
②音乐、书法、绘画类培训班
③运动类课外培训班
21
教室的课桌椅高矮适合吗？
①太高
②合适
③太矮
22
教室里，我看书、写字的地方，照明情况（光线是否刺眼）：
①有近视
②没有近视
非常感谢您的配合！
①1米以下
②1~2米
③2~3米
④3米以上
6
玩电脑时，与电脑的距离应该：
①30厘米以下
②30~40厘米
③40~50厘米
④50厘米以上
7
我经常连续看电视或玩电脑或用手机超过1个小时。
①完全符合（几乎每天）
②基本符合（每周4~6次）
③基本不符合（每周1~3次）
④完全不符合（几乎不）
8
我平常很注意看书、写字时的坐姿。