有关青少年近视的调查问卷
关于医生近视情况的调查问卷
关于医生近视情况的调查问卷
背景信息
1. 调查者姓名：[请输入你的姓名]
2. 调查日期：[请输入日期]
个人信息
1. 医生姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职称：
5. 从业年限：
6. 是否戴眼镜或隐形眼镜：
7. 最近一次验光日期：
近视情况
1. 是否患有近视：
2. 近视度数：
3. 近视方向（水平、垂直、斜角度数）：
4. 近视程度是否有逐渐加重的趋势：
5. 是否进行过近视手术或其他矫正手段：
6. 近视对工作产生的影响（例如阅读文献、手术操作等）：
7. 近视对日常生活的影响（例如看电视、开车等）：
生活惯
1. 工作时是否长时间面对电脑或手机屏幕：
2. 每天工作累计时间：
3. 是否有规律的休息眼睛的惯：
4. 是否经常户外活动：
职业环境
1. 工作场所的光照情况：
2. 工作场所的环境湿度：
3. 工作场所的噪音水平：
4. 工作场所是否有辐射源（如电磁辐射、X射线等）：
5. 工作场所是否有足够的空气流通：
健康状况
1. 是否有其他眼部疾病：
2. 是否有其他慢性疾病：
3. 是否有家族遗传性眼部疾病史：
4. 是否有定期进行身体检查的惯：
建议与意见
1. 对医生的眼睛健康有何建议：
2. 对改善工作环境的建议：
3. 对改善生活惯的建议：
4. 对近视问题的其他意见或建议：
谢谢您参与此次调查！您的回答将对我们的研究有所帮助，欢迎您在调查结果出来后与我们分享。
如果您还有其他补充或疑问，请在下面留言。
初中生近视情况调查报告
初中生近视情况调查报告
根据对初中生近视情况的调查，以下是调查结果报告：
1. 调查对象：调查对象为初中生群体，年龄在12-15岁之间。
2. 调查时间：调查时间为一个月内进行。
3. 调查方法：采用问卷调查方式，向参与调查的初中生发放调查问卷，并要求回答问题。
4. 调查结果：
(1) 近视率：根据调查结果，初中生中的近视率较高，约为80%。
近视程度分为轻度、中度和重度近视，其中轻度近视约占60%，中度近视约占30%，重度近视约占10%。
(2) 近视成因：调查结果显示，初中生的近视主要与以下因素有关：
- 长时间看电视、手机、电脑等电子设备；
- 缺乏户外活动时间；
- 长时间做近视距离任务，如读书、写字等；
- 外界影响，如环境光线不好、近视家族史等。
(3) 近视控制措施：调查结果显示，大部分初中生和家长都存在一定的对近视进行控制的意识，采取了以下措施：
- 限制用眼时间和用眼距离；
- 定期进行眼保健操；
- 经常进行户外活动；
- 定期检查视力，配戴合适的眼镜。
(4) 学校对近视问题的关注：调查结果显示，学校对近视问题有一定的关注，采取了以下措施：
- 定期组织学生进行眼保健操；
- 推广眼保健知识，提醒学生和家长注意用眼卫生；
- 提供适当的休息和运动时间。
5. 结论：初中生的近视率较高，需要加强对近视的预防和控制。
加强学校、家庭和个人对近视问题的关注和培养良好的用眼习惯，有助于减少近视发生的风险。
同时，定期进行视力检查和配戴合适的眼镜也是保护眼睛健康的重要措施。
以上是初中生近视情况调查的报告，希望能对您有所帮助。
儿童视力现状调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国儿童青少年的视力健康状况，我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集儿童在视力保护、生活习惯、学习环境等方面的信息，以期为我国儿童视力健康教育工作提供参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子性别是：A. 男B. 女2. 您孩子的出生年月是：（格式：YYYY年MM月）3. 您孩子目前就读年级是：A. 幼儿园B. 小学C. 初中D. 高中4. 您孩子的居住地是：A. 城市B. 县镇C. 乡村二、视力状况5. 您孩子是否近视？A. 是B. 否6. 您孩子近视程度是：A. 轻度B. 中度C. 重度7. 您孩子是否佩戴眼镜？A. 是B. 否8. 您孩子戴眼镜的时间是：A. 每天B. 需要时C. 不需要时三、生活习惯9. 您孩子每天使用电子产品的时间是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时10. 您孩子每天户外活动的时间是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时11. 您孩子每天阅读时间（包括课外阅读和作业阅读）是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时12. 您孩子每天看电视、玩手机等距离是多少？A. <1米B. 1-2米C. 2-3米D. >3米四、学习环境13. 您孩子学习时使用的桌椅高度是否合适？A. 是B. 否14. 您孩子学习时所在房间的照明条件是否良好？A. 是B. 否15. 您孩子所在教室的照明条件是否良好？A. 是B. 否16. 您孩子所在学校是否定期组织视力检查？A. 是B. 否五、视力保护措施17. 您孩子是否了解保护视力的重要性？A. 是B. 否18. 您孩子是否知道如何保护视力？A. 是B. 否19. 您孩子是否定期做眼保健操？A. 是B. 否20. 您是否支持并鼓励孩子参加户外活动？A. 是B. 否请您根据实际情况认真填写以上问卷，如有疑问，请您及时与我们联系。
近视相关调查问卷
近视相关调查问卷背景随着现代社会对电子产品的依赖程度增加，越来越多的人长时间盯着电子屏幕，日益增加了近视人群的比例。
为了更深入了解近视发展的相关情况，我们设计了这份近视相关调查问卷，希望能够了解更多相关信息。
调查问卷关于您的基本信息1.您的性别：–男–女2.您的年龄是：–小于18岁–18-30岁–31-45岁–46-60岁–大于60岁3.您的职业是：近视状况4.您是否患有近视？–是–否5.如果是，您患近视的年龄是多少岁？6.您的近视度数是多少（如-2.00D）？近视相关行为调查7.您每天使用电子设备（手机、电脑、平板电脑等）的时间是多少？–小于1小时–1-3小时–3-6小时–大于6小时8.您是否有进行定期眼保健操或眼保健操？–是–否9.您是否每隔一段时间远离屏幕，做眼部放松运动？–是–否近视对生活的影响10.患有近视后，您的日常生活受到了哪些影响？–阅读困难–看电视不清晰–需要佩戴眼镜或隐形眼镜–其他，请注明：11.您认为近视对您的健康影响有多大程度？•很大•较大•不大•没有感受其他问题12.您认为哪些因素会影响近视的发展？•遗传因素•长时间使用电子设备•环境因素•生活习惯•其他，请注明：13.您是否在医生的指导下进行近视治疗？•是•否总结感谢您参与本次近视相关调查问卷，您的信息将有助于我们更好地了解近视的情况，并提出相应的预防和改善建议。
如果您有任何想添加的建议或意见，请在下方备注栏中填写，谢谢！以上是近视相关调查问卷，如有任何问题或需要进一步了解，请联系我们。
青少年近视问卷调查表
青少年近视问卷调查表请回答以下问题：
1. 你是男生还是女生？
- 男生
- 女生
2. 你的年龄是多少？
- 10岁以下
- 11-13岁
- 14-16岁
- 17岁以上
3. 你是否近视？
- 是
- 否
4. 你的视力问题是何时开始的？
- 很小的时候
- 几年前
- 最近
5. 你每天使用电子设备的时间大约有多长？- 不使用
- 少于1小时
- 1-3小时
- 3-5小时
- 5小时以上
6. 你每天在户外活动的时间大约有多长？
- 不在户外活动
- 少于1小时
- 1-3小时
- 3-5小时
- 5小时以上
7. 你是否坐在离电视或电脑屏幕很近的位置？
- 是
- 否
8. 你是否在学习或看书时常常感到眼睛疲劳或不适？- 是
- 否
9. 你的家人中是否有人有近视？
- 是
- 否
10. 你是否每年都进行眼睛检查？
- 是
- 否
11. 你认为导致近视的原因是什么？（可多选）
- 频繁使用电子设备
- 缺乏户外活动
- 长时间注视近距离物体
- 遗传因素
- 其他原因（请注明）
12. 你是否尝试过使用任何方法来预防近视？- 是
- 否
感谢您的参与！。
学生用眼卫生情况调查问卷
学生用眼卫生情况调查问卷
姓名：性别：年级：年龄：
1、你的视力情况：左眼视力：；右眼视力：
2、造成你近视的原因是？
A、遗传因素
B、用眼过度
C、眼部外伤
D、不注意用眼卫生
3、除学校组织的眼保健操外，你还采取过其他预防措施吗？
A、有
B、没有
4、你是否经常长时间看电视或玩计算机？
A、是
B、不是
5、你完成作业所需要的时间是？
A、1小时左右
B、2小时左右
C、3小时左右
6、你有躺着看书的习惯吗？
A、有
B、没有
7、看书或写字时你的眼睛离书本的距离大约有？
A、20厘米以内
B、30厘米左右
C、40厘米左右
8、你是否在学习或看电视后到室外进行适度的活动？
A、是
B、不是
9、当你发现自己视力不好时，是否及时检查和佩戴眼镜？
A、是
B、不是
10、你认为在教室和家里学习时光线是否不足？
A、光线太强
B、合适
C、光线太弱
11、你知道多吃含维生素B的食物对眼睛有利吗？
A、知道
B、知道，但没注意过
C、不知道
谢谢你接受调查，祝你学业有成。
调查人：__________________。
中学生近视的问卷调查报告
中学生近视的问卷调查报告中学生近视的问卷调查报告篇1一、问题的提出我们班有好多同学都近视了，他们常说:“戴着眼镜代表很有学问!”但是，我就是不明白他们为什么会近视?我们班有多少名同学近视了?于是，我带着问题做了一次调查。
二、调查方法1、查阅有关书籍，并且询问医生，了解普通人是怎么近视的。
2、调查询问同学，了解他们是怎么近视的。
3、通过多种途径，了解我班一共有多少人近视了。
三、调查情况和资料整理信息渠道涉及的方面具体内容书籍近视的`主要原因遗传基因;在光线太强或光线太弱的地方看书;长时间看电视或电脑等上网近视眼的人数我国近视机率已接近30%,，而我们班61人，已有18人近视了。
医生的讲述近视眼的危害会影响智力发育、影响身体健康、影响学习，甚至会导致失明。
上网、书籍近视眼的预防多做眼保健操、积极参加体育锻炼、每隔一段时间往远处望望。
四、结论1近视的主要原因:(1)看电视距离太近;(2)看电视的时间太长;(3)所看电视的画面浓度太深;(4)写作业时的姿势不正确;(5)在光线太强的阳光下看书;(6)在光线太弱的光下看书;(7)长时间的坐在电脑、电视前;(8)不合理饮食;(9)在车厢里看书(10)遗传因素。
2.近视眼还有很多危害。
(1)会影响智力发育:人对外进信息的获取有90%是通过眼睛来完成的。
青少年智力发育期更离不开外界。
(2)并发症危害:随着近视加深，会引起如视网膜脱落、青光眼、玻璃体变形等严重并发症，甚至导致失明，遗憾终生。
(3)影响身体健康:戴镜后限制了一些体育活动，使身体发育迟缓。
3、不是每个人都会得近视眼，近视眼其实可以预防的，但要做到以下几点:(1)积极参加体育锻炼(2)每隔一段时间往远处望望(3)不要在阳光集中和光线昏暗的地方看书写字(4)不要走路坐车看书(5)定时做眼保健操(6)不要离书本过近读书写字(7)不要借用他人眼镜(8)在没有任何情况下尽量不要“眯眼”(9)不要用手去触摸眼睛(10)不要用手电筒照自己或他人的眼睛中学生近视的问卷调查报告篇2一、问题的提出近视是我们青少年学生的一种常见眼病，被国家列为重点防治的6种学生常见病之一，近年中小学生健康调查显示，我国的近视率已接近30%，小学生22.7%患有近视，初中近视率猛增到55.8%高中生70.3%人戴上眼镜，大学生近视比例高达80%，而且还有上升的趋势。
关于青少年近视调查问卷
关于青少年近视调查问卷
性别：□男□女年龄：
1.您是否患有近视？
□是□否（请跳至第8题）
2.您从何时开始近视？
□小学之前□小学□初中□高中□大学
3.您左眼的度数是：
□200度以下□200度~400度□400度~600度□600度以上
4.您右眼的度数是：
□200度以下□200度~400度□400度~600度□600度以上
5.您感觉您的眼睛度数：
□已经稳定了□还会继续升高
7.您是否经常佩戴眼镜？
□从来不戴□只在看书等需要的时候佩戴□除了睡觉等时间一直佩戴□其它情况8.您的父母是否患有近视？
□父母亲都不近视□父亲近视，母亲不近视□母亲近视，父亲不近视□父母亲都近视9.下列事情中，您经常做的事情是：
□用手揉眼睛□不做眼保操□在阳光下看书□看书时保持不正确的姿势□不爱吃蔬菜□其它行为
10.你每天集中精力用眼睛看书、电视等其它一些东西的时间有多久？
□1小时以下□1~2个小时□2~3个小时□3~4个小时□多于4个小时
11.您经常做下列的那些事情来保护您的眼睛？
□用眼药水、眼保姆等产品□常看绿色□合理膳食□保证睡眠时间□经常做眼保健操□其它
12.您知道全国的爱眼日是哪天吗？
A.3月6日
B.6月6日
C.8月6日
D.不知道
非常感谢您的回答，祝您身体健康、学习进步！。
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有关青少年近视的调查问卷
1.请问您是近视眼吗？
A.是(请按顺序答题)
B.不是（请直接答第8题）
2你戴眼镜吗？
A.戴
B.不戴
3.你是什么时候开始近视的
A.上学前
B.小学
C.中学
D.高中
4你目前近视的程度
A.75~250
B.250~350
C.350~450
D.450～550
E.600以上
5带镜时间
A.1年
B.2年
C.3年
D.4年以上
6.以下哪些是您经常做的
[可多选题）
A.长时间坐电脑前上网玩游戏
B.躺着看书或长时间看书
C.昏暗灯光下或强光下看书
D.睡眠不足
E.不合理的饮食、精神不振，压抑
F.其他
7.您一般什么时候戴眼镜？A.长时间戴B.上课，上网，看电视时戴C.其他
8您认为你患近视的原因是什么？
A.遗传因素
B.看电视上网等
C.看书学习
D.其他
9.请问您认为近视与遗传有关系吗？
A.和遗传有一定的关系
B.和遗传没有任何关系
C.说不准
10.您认为近视能够预防吗？
A.能
B.也许可以
C.不能。